LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

- Nama lengkap :

- Umur :

- Jenis kelamin :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Suku bangsa :

- No. RM :

- Ruangan :

- Tgl Masuk RS :

B. ANAMNESIS

Keluhan umum :

Riwayat Penyakit sekarang :

1 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO

C. STATUS PRESENT

- KU :

- Keadaan gizi :

- TB :

- BB :

- IMT :

- Kesadaran :

D. TANDA VITAL

- Tekanan Darah :

- Nadi :

- Pernapasan :

- Suhu :

E. PEMERIKSAAN FISIS

1. Kepala :

- Ekspresi :

- Muka Simetris :

- Deformitas :

- Rambut :

2. Mata :

- Eksoptalmus/ Enoptalmus :

- Kelopak mata :

2 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO

- Konjungtiva :

- Sklera :

- Kornea :

- Pupil :

3. Hidung :

- Perdarahan :

- Sekret :

4. Telinga :

- Tophi :

- Pendengaran :

- Nyeri tekan di proc. Mastoideus :

5. Mulut :

- Oral ulcer :

- Gigi geligi :

- Gusi :

- Tonsil :

- Pharynx :

- Bibir :

6. Leher :

- Kelenjar getah bening :

- Kelenjar gondok :

- JVP :

- Pembuluh darah :

3 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO

- Kaku kuduk :

- Tumor :

7. Thoraks :

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

8. Jantung:

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

- Bunyi tambahan :

9. Abdomen:

- Inspeksi :

- Auskultasi :

- Palpasi :

- Perkusi :

10. Punggung :

- Inspeksi :

- Nyeri ketok :

- Auskultasi :

4 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO

- Gerakan :

11. Ekstremitas:

- Akral dingin :

- Edema :

- Kekuatan :

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. RESUME

5 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO

H. DIAGNOSA

I. RENCANA PEMERIKSAAN

J. TERAPI

1. Terapi non-farmakologis

2. Terapi farmakologis

6 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO

K. PROGNOSIS

- Ad Functionam :

- Ad Sanationam :

- Ad Vitam :

7 Laporan Kasus Bagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov. Sultra, FK UHO