FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A.    DATA UMUM

I.                   Data Geografi

b.      Lokasic.       Luas wilayah                               :……………………………Km2/Ha

d.      Batas daerah / wilayah               :e.       Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :f.       Keadaan tanah menurut jenisnya

II.                Demografi

a.  Jumlah Penduduk                        :…………………...…………….jiwaBerdasarkan jenis kelamin  Laki-laki                                  :…………………………...…….jiwa  Perempuan                              :………………………...……….jiwaBerdasarkan kelompok usia  < 1 tahun                                 :………………………….…….orang  1 – 5 tahun                              :…………………………..……orang  > 5 – 12 tahun                         :……………………………..…orang  > 12 – 18 tahun                       :……………………………..…orang  > 18 – 55 tahun                       :……………………………..…orang  > 55 tahun                               :……………………………..…orangBerdasarkan agama  Islam                                       :……………………………..…orang  Kristen                                    : ………………………….……orang  Katholik                                  : ……………………………….orang  Hindu                                      : ……………………………….orang  Budha                                     : …………………………….…orang

b. Kepadatan Penduduk                  :……………………….….orang/km2

c. Pertambahan penduduk               : …………………………………….

III.             Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minumPenyediaan air bersih  PAM                                                : ……………………………………..  Sumur                                   : ……………………………………..  Sungai                                  : ……………………………………..  Lain-lain sebutkan                : ……………………………………..

b. Kualitas fisik air bersih  Memenuhi syarat kesehatan             : ……………………………  Tidak memenuhu syarat kesehatan  : ……………………………

c. Pengelolaan air minum  Dimasak                               : ……………………………………..  Tidak dimasak                      : ……………………………………..  Lain-lain                               : ……………………………………..

d. Pembuangan limbahe. Kebiasaan membuang sampah

  Ditimbun                              : ……………………………………..  Dibakar                                : ……………………………………..  Diangkut Petugas                 : ……………………………………..  Lain-lain sebutkan               : ……………………………………..

f. Pembuangan air limbah  SPAL                                   : ……………………………………..  Sungai                                  : ……………………………………..  Kolam                                  : ……………………………………..  Sembarang tempat               : ……………………………………..

g. JambanKepemilikan jamban  Memiliki jamban                  : ……………………………………..  Tidak memiliki jamban         : ……………………………………..Macam jamban yang dimiliki  Leher angsa                          : ……………………………………..  WC cemplung                      : ……………………………………..  Sungai                                  : ……………………………………..  Kolam                                  : ……………………………………..

h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :  WC umum                            : ……………………………………..  Jamban tetangga                  : ……………………………………..  Sungai                                  : ……………………………………..  Sawah                                  : ……………………………………..

i. Keadaan rumah Jenis rumah: Permanen                           : ……………………………………..  Semi permanen                     : ……………………………………..  Darurat                                 : ……………………………………..

IV.              Pendidikan

a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)

  Penduduk sekolah                   :………………………………..orang  Penduduk tidak sekolah         : ……………………………….orang

b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal

  Tidak sekolah / buta aksara     :. ………………………………orang

  Tidak tamat SD                       : ……………………………….orang

  SD                                           : ……………………………….orang

  SLTP                                       : ……………………………….orang

  SMU                                       : ……………………………….orang

  PT                                            : …………………………….…orang

V.              Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum

a) Sarana pendidikan formal

  Jumlah TK                         : ………………………………..buah  Jumlah SD/sederajat         : ………………………………..buah  SLTP/sederajat                  : ………………………………..buah  SMU/sederajat                  : ………………………………..buah  Jumlah PT/sederajat          : ………………………………..buah

b) Organisasi socialc) Sarana ibadah

  Masjid/musolla                  : ………………………………..buah  Vihara                               : ………………………………..buah  Gereja                                : ………………………………..buah  Pura                                   : ………………………………..buah

d) Sarana olahraga  Lapangan sepak bola         : ………………………………..buah  Lapangan bola volley        : ………………………………..buah  Lapangan bulu tangkis      : ………………………………..buah  Lain-lain, sebutkan            : ………………………………..buah

e) Tempat-tempat umum dan industri  Terminal                            : ………………………………..buah  Pasar                                  : ………………………………..buah  Hotel                                 : ………………………………..buah  Industri                             : ………………………………..buah

c. Fasilitas kesehatan

d. Jenis fasilitas kesehatan

  Rumah Sakit                     : ………………………………..buah  Puskesmas                         : ………………………………..buah  Puskesmas Pembantu        : ………………………………..buah  Polindes                            : ………………………………..buah  Praktek dokter swasta       : ………………………………..buah  Praktek bidan                    : ………………………………..buah

VI.             Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan

a.1. Jenis pekerjaan  PNS/ABRI                        : ……………………………………..  Pegawai swasta                 : ……………………………………..  Wiraswasta                        : ……………………………………..  Petani (sawah/tambak)      : ……………………………………..  Buruh tani/buruh pabrik    : ……………………………………..  Nelayan                             : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..

a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun  Penduduk bekerja             : ……………………………………..  Penduduk tidak bekerja    : ……………………………………..

c.       Penghasilan rata-rat perbulan  <Rp 450.000/bulan                 : ……………………………………..  Rp 450.000 – Rp 600.000       : ……………………………………..  Rp 600.000 – Rp 800.000       : ……………………………………..  >Rp 800.000                           : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan                  : ……………………………………..

d.      Pengeluaran rata-rata perbulan  < Rp 150.000                          : ……………………………………..  Rp 150.000 – Rp 300.000       : ……………………………………..  Rp 300.000 – Rp 500.000       : ……………………………………..  > Rp 500.000 / bulan              : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan                  : ……………………………………..

VII.          Keamanan dan transportasi

b.      Keamanana.1. Sarana keamanan                   

  Pemadam kebakaran         : ………………………………..buah  Instansi polisi                    : ………………………………..buah  Poskamling                        : ………………………………..buahc.       Transportasi

b.1. Fasilitas transportasi  Jalan raya                          : ……………………………….± km  Jalan tol                             : ……………………………….± km  Jalan setapak                     : ……………………………….± km

b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat  Tidak punya                      : ……………………………………..  Sepeda                              : ……………………………………..  Mobil                                 : ……………………………………..  Motor                                : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..

b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat  Angkutan / kendaraan umum        : ……………………………..  Kendaraan pribadi                                    : ……………………………..

VIII.       Komunikasi

b.      Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :  Radio                                : ……………………………………..  TV                                     : ……………………………………..  Telepon                             : ……………………………………..  Majalah/koran                   : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..c.       Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

Radio – TV

Papan pengumuman

Pengeras suara kelilingLain-lain, sebutkan

IX.             Peran serta masyarakat  Kader kesehatan                           :………………………………orang  PMR                                              : .…………………………..…orang  LSM                                              :………………………………orang

X.                Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan  Selamatan                         

  Rembung desa                 

  Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN

1.      Kesehatan Ibu dan Anak

a.      Jumlah ibu hamil                              : ………………………………orang

b.      Pemeriksaan kehamilan  Teratur                                           : ……………………………………..  Tidak teratur                                 : ……………………………………..

c.       Kelengkapan imunisasi TT    Lengkap                                        : ……………………………………..  Belum lengkap                              : ……………………………………..

d.      Jumlah balita                                     : ………………………………orang             e.       Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas

  Teratur                                           : ……………………………………..  Tidak teratur                                 : ……………………………………..

f.       Kelengkapan imunisasi balita  Lengkap                                        : ……………………………………..  Belum lengkap                              : ……………………………………..

g.      Status gizi balita berdasar KMS  Garis hijau                                     : ……………………………………..  Garis kuning                                  : ……………………………………..  Garis Merah                                  : ……………………………………..

II.  Keluarga berencana

a.Jumlah PUS                                          : …………………………………….

b.      Keikutsertaan PUS pada program KB  Ikut program KB                          : ……………………………………..  Belum ikut KB                              : ……………………………………..

c.    Jenis kontrasepsi yang diikuti   IUD                                               : ……………………………………..  Pil                                                  : ……………………………………..  Kondom                                        : ……………………………………..  Suntik                                            : ……………………………………..  Susuk                                            : ……………………………………..  MOW                                            : ……………………………………..  MOP                                             : ……………………………………..  Tidak KB                                      : ……………………………………..

III. Kesehatan gigi

a.      Anak pra sekolah       Sehat       Tidak sehat, sebutkan

b. Anak Sekolah        Sehat       Tidak sehat, sebutkan

c.       Ibu hamil       Sehat       Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja

a.      Jumlah penduduk usia remaja        : ………………………………orang

b.      Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :

  Kumpul-kumpul                            : ……………………………………..  Mengikuti kursus                          : ……………………………………..  Olahraga                                        : ……………………………………..  Remaja mesjid/gereja                    : ……………………………………..  Lain-lain, sebutkan                        : ……………………………………..

V. Kesehatan lansia

a.      Jumlah penduduk lanjut usia          : ………………………………orang

b.      Keadaan kesehatan lansia                  Ada masalah (sebutkan)                : ……………………………………..  Tidak ada masalah                                    : ……………………………………..

c.       Kegiatan yang dilakukan lansia  Ada kegiatan (sebutkan)               : ……………………………………..  Tidak ada kegiatan                        : ……………………………………..

d.      Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia  Perlu                                              : ……………………………………..  Tidak perlu                                    : ……………………………………..

e.       Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan  untuk para lansia  Perlu                                              : ……………………………………..  Tidak perlu                                    : ……………………………………..

f.       Fasilitas posyandu lansiaAda

Tidak ada

VI. Distribusi penyakit di masyarakata. ISPA                                                     : ………………………………orangb. Diare                                                     : ………………………………orangc. Demam berdarah                                   : ………………………………orangd. Penyakit kulit                                        : ………………………………orange. Penyakit gigi                                         : ………………………………orangf. Penyakit otot dan tulang                       : ………………………………orangg. Penyakit mata                                       : ………………………………orang

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

FORMAT 1.A

CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA :

PUSKESMAS : No Register Tanggal No KK             :ALAMAT       :

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKATPUSKESMAS                        :………………………..meter/KmPUSTU                       :………………………..meter/KmDicapai dengan           :1. Jalan kaki                                     2. Sepeda                                     3. Motor roda dua                                     4. Mobil

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)No Nama

Angg klgHub klg

L/P Umur Pddkn Pekerjaan Agama Kead kes

Imunisasi KB B.Indo Ket

1. TIPE KELUARGA2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI

BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSEK KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH4. Keadaan kesehatan12.    keadaan

emosi/mental19.   Hubungan dengan orang  lain 26. kebersihan dan kerapian

5. Kebersihan keluarga

13.   Koping  keluarga 20.   Kegiatan organisasi sosial 27. Penerangan

6.  penyk sering diderita

14.   Kebiasaan buruk 21.   Keadaan ekonomi

7. Penyk kronis/menular

15.   Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG22.   Ketaatan beribadah

8. Kecacatan angt klg16.   Pola     komunikasi klg

23.   Keyakinan tentang kes

9. Pola makan 17. Pengambilan     keputusan

24. Nilai dan norma

10. Pola istirahat 18. Peran informasi 25. Alat yg mempengaruhi kes

11. Reproduksi/ aksept KB

Catatan tambahan :Kemandirian keluarga:KM IKM IIKM III

                   Nama            Ttd

33. Pembuangan sampah

Kepala Klg

Petugas 34. Sumber pencemaran

KETERANGAN :KM      : Keluarga MandiriTTD     : Tanda tangan

FORMAT 1.B

CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU :

Puskesmas : No Register : No Indeks :

Nama : ( ) lk ( ) pr Tgl lahir : Agama :(1) kawin (2) tdk kawin (3) janda (4) duda

Pend terakhir

Suku bangsa :

Alamat : Pekerjaan :Alasan ke puskesmas / dikunjungi Informasi khusus :

Khusus balita

TB : BB: ( ) BCG ( ) DPT

( ) Polio…. Kali  ( ) campak….kali ( ) Hepatitis….kali Riwayat kesehatan : a. Pertumbuhan b. Perkembangan Masalah kesehatan yang pernah dialami :

Masalah kesehatan keluarga( keturunan)

Khusus wanita usia subur:

Haid: siklus….hari Lama : …….hari

Menarche………tahun

( ) teratur ( ) tidakJumlah darah : ( ) normal    ( ) tidak normal

Kebiasaan sehari-hari : b. Kehamilan Gravida :Usia anak terakhir : Partus :

abortus:Haid terakhir :

Imunisasi TT         :Kehamilan yg lalu : ….kaliKehamilan kini      : ….kali

Biologis Pola makan Pola minum Pola tidur BAB/BAK Aktivitas sehari-hari

Rekreasi

Psikologis Keadaan emosi Sosial 1. Hub antar keluarga 2. Hub dg orang lain

Spiritual/cultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan

Pemeriksaan

Tanda vital :

Tinggi badan :Berat badan   :

Keadaan umum

Kesadaran Suhu : Nadi : Pernafasan : Tensi :

Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan :

1. Pemeriksaan pandang 2. Pemeriksaan raba 3. Pemeriksaan ketuk 4. Periksa dengar

Lain-lain Terapi medik:

Informasi penunjang : Diagnosa medik Laboratorium