ASUHAN KEPERAWATAN PADA NyDENGAN.....DI RUANG.RS..TANGGAL..A. PENGKAJIAN, PUKUL :I. IDENTITAS PASIEN

PENANGGUNG JAWABNama

: .

Nama : ..Umur

: .

Umur : ..

Pendidikan

: .

Pendidikan : ..

Pekerjaan

: .

Jenis Kelamin : ..

Penghasilan

: .

Pekerjaan : ..

Status Perkawinan: .

Penghasilan : ..

Agama

: .

Alamat : ..

Suku

: .

No. Tlp : ..

Alamat

: .

Status Perkawinan : ..

No.Tlp

: .

Agama

: ..

No CM

: .

Tanggal MRS

: .

Tanggal Pengkajian: .

Sumber Informasi: .

II. DATA KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Px datang ke ruang vk pada tanggal 1 maret pukul 17.00 wita dengan mengeluh sakit perut hilang timbul di bagian bawah dan sudah keluar air ketubansejak pukul 16.30 wita.b. Keluhan saat dikaji

Pada saat dikaji px mengatakan sakit perut hilang timbul dari pukul 16.00 wita, gerak janin aktif, djj 140x/menit.c. Riwayat keluhanPx mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 16.00 wita dan pada pukul 16.30 wita air ketuban px sudah pecah, gerak janin aktif, kemudian pukul 17.00 px diantar ke ruang VK BRSU Tabanan oleh suami, dilakukan vt bukaan 2cm, TD: 120/80 mmHg, DJJ: 140X/menitIII. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi

Menarche: umur14 tahun

Siklus: ( v ) teratur ( - ) tidak Banyaknya: 3 kali ganti pembalut Lama: 4-5 hari Keluhan

: - HPHT

: 28, juni 20142. Riwayat pernikahan

Menikah

: 1kali

Lama: 1tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak KeKehamilanPersalinanKomplikasi NifasAnak

NoThnUmur KehamilanPenyulitJenisPenolongPenyulitLaserasiInfeksiPerdarahanJKBBPJ

1

ini

4. Riwayat kehamilan saat iniStatus Obstetrikus :

G1 .P0 A0 H0

UK : 37 minggu TP: 8 maret 2015 ANC kehamilan sekarang :

Trimester I : .

....

..

..

..

..

Trimester II :

..

..

..

..

..

..Trimester III : ..

..

..

..

..

..

..5. Riwayat keluarga berencana

Akseptor KB :

Jenis : .

Lama : .. Masalah : . .

. .

. .

.

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien

2. Keluarga

V. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan...

2. Nutrisi atau metabolik

3. Pola eliminasi

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : bergantung total5. Oksigenasi

6.Pola tidur dan istirahat

7. Pola perseptual

8.Pola persepsi diri

9.Pola seksual dan reproduksi

10.Pola peran-hubungan

11.Pola manajemen koping stress

12.Sistem nilai dan keyakinan

13. Pengetahuan Ibu tentang Persalinan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: GCS

:

Tingkat kesadaran:

TTV

: Sebelum Pengkajian : TD.N

RR. S. Saat Pengkajian : TD.N

RR. S. BB

: ..TB : .LILA : .Head to toe Kepala

Wajah

Sklera

Konjungtiva

Pembesaran limpha nodhe

Pembesaran kelenjar tiroid

Telinga

Kulit

Linea nigra

: ()

Striae gravidarum: ()

Pucat

: ()Cloasma

: ()

Dada

Payudara

Areola

:

Putting

: ( menonjol / tidak )

Tanda dimpling/retraksi:

Pengeluaran ASI

:Jantung

Paru

Abdomen

Linea

:

Striae

:

Pembesaran sesuai UK:

Gerakan janin

:

Kontraksi

:

Luka bekas operasi

:

Ballottement

:

Leopod I

:

TFU

:

Leopod II

:

Leopod III

:

Leopod IV

:

Penurunan kepala: ( penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari )Kontraksi

: DJJ

: Bising usus :

Genetalia dan perineum

Kebersihan

Pengeluaran

Karakteristik

Hasil VT

Hemoroid

Ekstremitas

Atas :

Oedema: ..Varises : ..CRT

: ..Bawah :

Oedema: ..Varises : ..CRT

: ..VII. DATA PENUNJANG

VIII. DIAGNOSA MEDIS

IX. PENGOBATAN

FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV

NoHasil ObservasiKeterangan

KALA I

A. ANALISA DATA KALA I

DATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

NoTgl/JamDiagnosaRencana Keperawatan

TujuanIntervensiRasional

C. IMPLEMENTASI KALA I

NoNo.DxImplementasiEvaluasi ProsesParaf/Nama

D. EVALUASI KALA I

Tgl/JamNo.DxEvaluasi Hasil

KALA II

A. DATA FOKUS KALA II

..................................................................................................................B. ANALISA DATA KALA IIDATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IINoTgl/JamDiagnosaRencana Keperawatan

TujuanIntervensiRasional

D. IMPLEMENTASI KALA IINoNo.DxImplementasiEvaluasi ProsesParaf/Nama

E. EVALUASI KALA IITgl/JamNo.DxEvaluasi Hasil

KALA III

A. DATA FOKUS KALA III

..................................................................................................................B. ANALISA DATA KALA III

DATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

NoTgl/JamDiagnosaRencana Keperawatan

TujuanIntervensiRasional

D. IMPLEMENTASI KALA III

NoNo.DxImplementasiEvaluasi ProsesParaf/Nama

E. EVALUASI KALA III

Tgl/JamNo.DxEvaluasi Hasil

KALA IV

A. DATA FOKUS KALA IV

......................................................................................................................B. ANALISA DATA KALA II

DATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

NoTgl/JamDiagnosaRencana Keperawatan

TujuanIntervensiRasional

D. IMPLEMENTASI KALA IV

NoNo.DxImplementasiEvaluasi Proses

Paraf/Nama

E. EVALUASI KALA IV

Tgl/JamNo.DxEvaluasi Hasil