PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :Tanggal Pengkajian : No. RM :Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Penanggung jawab Biaya :2. Umur: Nama :3. Suku/ Bangsa : Alamat :4. Agama :5. Pendidikan :6. Pekerjaan :7. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :2. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………

Riwayat kontrol : .............................Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi ya tidak jenis……………………4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vitalS : N : T : RR :Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasana. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas Batuk produktif tidak produktif Sekret :…….. Konsistensi :...................... Warna :.......... Bau :..................................b. Irama nafas teratur tidak teraturc. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

Ronki Wheezinge. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................... Flow..............lpmLain-lain :...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

3. Sistem Kardio vaskulera. Keluhan nyeri dada ya tidakb. Irama jantung reguler ireguler S1/S2 tunggal ya tidak c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....d. CRT :.............detike. Akral hangat panas dingin kering

basahf. JVP normal meningkat menurunLain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafana. GCS : ……………..b. Refleks fisiologis patella triceps bicepsc. Refleks patologis babinsky budzinsky kernigd. Keluhan pusing ya tidake. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterusg. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................Lain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria Retensi Hesistensi Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidake. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/harif. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :............. Sejak tanggal : .........Lain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Sistem pencernaana. Mulut bersih kotor berbaub. Mukosa lembab kering stomatitisc. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekand. Abdomen tegang kembung ascites Nyeri tekan ya tidak Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Jenis operasi :.............. Lokasi : ................ Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah :........... Warna :...................Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : .............. Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak cairh. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/harii. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........Lain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Sistem muskulo skeletal dan integumena. Pergerakan sendi bebas terbatasb. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidakd. Kelainan tulang belakang ya tidake. Fraktur ya tidakf. Traksi / spalk /gips ya tidakg. Kompartemen syndrome ya tidakh. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasii. Turgor baik kurang jelekj. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotorLain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Sistem EndokrinPembesaran kelenjat tyroid ya tidakPembesaran Kelenjar getah bening ya tidakHipoglikemia ya tidakHiperglikemia ya tidakLuka gangren ya tidakLain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnyaCobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnyaMurung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidakLain-lain : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAANa. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/harib. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/haric. Memotong kuku :..................d. Merokok : ya tidake. Alkohol : ya tidak

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernahb. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :TINDAKAN OPERASI :

Surabaya, ……………..

(………………………)

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Nama : Tanggal :

No. Reg :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI

HARI/TANGGAL WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Tujuan, Kriteria Hasil) INTERVENSI RASIONAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANHARI/ TGL/

SHIFT No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANHARI/ TGL/

SHIFT No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf