..................................................................................................................................................................................................................................................

RSUD. SOREANGTGL/PARAF CI KLINIKNILAITGL/PARAF CI AKADEMIKNILAINILAI RATA-RATA

I. PENGKAJIANA. IDENTITAS1. KlienNama: .Umur: .Suku / Kebangsaan: .Agama: .Pendidikan: .Pekerjaan: .Alamat: .No. Medrec: .Diagnosa Medis: . ..2. Penanggung JawabNama Suami: .Umur: .Suku / Kebangsaan: .Agama: .Pendidikan: .Pekerjaan: .Alamat: .

B. SATUS KESEHATAN1. Datang pada tanggal: 2. Alasan kunjungan ini: 3. Keluhan keluhan: 4. Riwayat kehamilan, persalinanNoTgl / Thn Persalinan Tempat PersalianJenis PersalinanUsia KehamilanPenolongPenyulit PersalinanAnak

TB/BBUmurJK

5. Riwayat Menstruasia. Amenore umur: Tahunb. Siklus: Hari c. Banyaknya: .d. Keluhan dismenore: e. Teratur / tidak: f. Lamanya: g. Sifat darah: h. Keluhan keputihan: 6. Imunisasi TTa. Imunisasi TT I: b. Imunisasi TT II: 7. Kontrasepsi yang pernah digunakan8. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita9. Riwayat penyakit keluarga10. Riwayat sosialKehamilan ini: Direncanakan / TidakPerasaan Tentang Kehamilan ini :Status Perkawinan: .Kawin I: .Kawin II: .11. Riwayat kehamilan inia. HPHT: b. Kehamilan yang ke-: c. HPL: d. Keluhan keluhan Trimester I: Trimester II: Trimester III: e. Pergerakan anak Kapan: Berapa kali: f. Keluhan yang dirasakan Rasa lelah Mual dan muntah yang lama Panas, menggigil .. Sakit kepala berat / terus-menerus Penglihatan kabur . Rasa nyeri / panas waktu BAK ... Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya Pengeluaran cairan pervaginam Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai ... Oedema .

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: .2. Tanda Tanda Vital a. Tekanan darah: .. mm/Hgb. Denyut nadi: .. x/menitc. Respirasi: .. x/menitd. Temperatur: .. o C3. Tinggi Badan: ..4. BB Sekarang: ..5. BB Sebelum hamil: ..6. Kepalaa. Rambut: .b. Muka: .c. Mata: .d. Telinga: .e. Hidung: .f. Mulut dan Gigi: .7. Lehera. JVP: .b. Kelenjar getah bening: c. Kelenjar tyroid: .8. Dadaa. Jantung: .b. Paru: ...9. Payudaraa. Bentuk: .b. Putting susu: .c. Pengeluaran: .d. Rasa nyeri: .e. Striae: .f. Kebersihan: .g. Kelainan: .10. Abdomena. Inspeksi Membesar: . Striae: . Bekas luka : Ada / tidak Oedema: Ada / tidak Acites: Ada / tidak Kelainan lain: .b. Palpasi TFU: .. Cm Leopod I: . ... Leopod II: .... Leopod III: .... Leopod IV: . Taksiran berat badan anak (TBA): c. Auskultasi DJA: Frekuensi .................teratur / tidak Tempat: .6. Punggung dan Pingganga. Posisi tulang belakang : b. Pinggang nyeri: 7. Ekstremitas Atas dan Bawaha. Ekstremitas Atas Kebersihan: Reflek bisep/trisep: Pergerakan: . Kekuatan otot: .

b. Ekstremitas Bawah Oedema: . Reflek patella: . Reflek babinski : Pergerakan: . Kekuatan otot: .8. Genitaliaa. Vulva /Vagina Keadaan: . Oedema: . Pengeluaran pervaginam: ...b. Kelenjar bartolini Pembengkakan: Rasa nyeri: c. Perineum: ada luka / tidakd. Kelainan lain: .9. Anus: Haemoroid ada / tidak 10. Pola kebutuhan sehari hari NoPola sehari -hariSebelum hamilSetelah hamil

1Pola NutrisiMakan Frekuensi Jenis makanan Pantangan KeluhanMinum Jenis minum Frekuensi Keluhan

....

...

..........

.......

2EliminasiBAK Frekuensi Warna KeluhanBAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan

...

....

.......

..........

3Pola Istirahat dan tidur Siang Malam Keluhan..........

4Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva Keluhan ........................

5Pola Aktivitas Mandiri Dibantu sebagian Tergantung penuh Keluhan.............

6Pola Seksual Frekuensi Keluhan..

....

11. Data Psikis12. Data Pengetahuana. Tanda bahaya kehamilan: ...b. Pola hubungan seksual: ...c. Kebutuhan nutrisi: ...d. Senam hamil: ...e. Personal Hygiene: ..13. Data Penunjang14. Terapi Medik