form rm poliklinik
DESCRIPTION
REKAM MEDIATRANSCRIPT
LEMBARAN POLIKLINIK
Tanggal Riwayat penyakit, diagnosis dan konsultasi Tanda tangan &
Nama pasien : ……………………………………………………….……………………………………...
Tanggal lahir : ……………………………………………… Umur : …………………………….Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.
Klinik : ………………………………………………. Ruangan : ………….……..…………..
No. Rekam Medis :
NO, ���./Rev ��../FRI/20���..
Tanggal Riwayat penyakit, diagnosis dan konsultasi Tanda tangan &
nama dokter