form pengkajian igd+icu

FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas KlienNama : Alamat : Umur : Tanggal Masuk : Jenis Kelamin : No. MR : Agama : Penanggung jawab :Suku / Bangsa : Hubungan dengan Pasien :Pendidikan : Ruang :Pekerjaan : Diagnosa Medis :Keluhan Utama / Alasan Masuk :

Riwayat Alergi :A (Allergi) :M (Medication) :P (Past Illness) :L (Last Meal) :E (Environment):

Tingkat Kesadaran :

Pengkajian PrimerAirway Sumbatan

1. Benda asing :2. Darah :3. Sputum /Lendir :

Lain-lain:

Breathing Sesak nafas dengan :1. Aktifitas : 2. Tanpa aktifitas :3. Nafas Cuping Hidung :4. Menggunakan otot tambahan :5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit6. Irama : 7. Kedalaman : 8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :

Lain-lain:

Circulation 1. Nadi :...........................x/menit 2. Irama : 3. Denyut : 4. Tekanan Darah : / mmHg 5. Eksterimitas (hangat/dingan) :6. Warna Kulit : 7. Pengisian kapiler : 8. Edema :

Lain-lain:

Disability 1. Alert / Perhatian :2. Voice respon / respon terhadap suara :3. Pain respon / respon terhadap nyeri :4. Unresponsive / tidak berespon :5. Reaksi Pupil :6. GCS : E........M.........V..........

Lain-lain:

Eksposure 1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :

3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to ToeKepala Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga : Mulut :

Leher

Dada dan Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi MedisRadiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

a. Data Fokus :


b. Diagnosa Keperawatan :

c. Rencana Intervensi :

d. Implementasi :

e. Evaluasi :

f. Rencana Tindak Lanjut :

…………………………………….20….

Perawat / mahasiswa

(…………………………………………..)

FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN)

DI HCU/ICU/ICCU

Identitas KlienNama : Agama : Umur : Alamat Rumah : Status : No RM :Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :


Tanggal Pengkajian : Hari Rawat Ke :Riwayat Sakit dan KesehatanAlasan dirawat di HCU/ICU/ICCU:

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System1. Keadaan Umum : 2. Kesadaran : 3. TTV : TD : / mmHg , Nadi : x/mnt , Suhu : °C , Pernafasan : x/mnt4. Berat Badan : Kg. Tinggi Badan : cm IMT : kg/m2

Sistem Pernafasan1. Pola Nafas :2. Tipe Pernafasa : 3. Retraksi dada : 4. Nafas Cuping Hidung :5. Nyeri Saat Bernafas :6. Ekspansi Dada :7. Sesak Nafas : 8. Batuk : 9. Sumbatan Jalan Nafas :10. Bunyi Nafas : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Cardiovaskuler1. Nyeri Dada :2. Irama Jantung :3. CRT :4. Akral :5. Peningkatan JVP :6. Nyeri Dada :7. Bunyi Jantung :Lain-lain :


Sistem Neurologis1. GCS : Eyes : Motorik : Verbal : 2. Kesadaran :3. Pupil : 4. Refleks

Bisep : Trisep :


Patella : Achilles : Babinsky : Lainnya :

5. Koordinasi gerak :6. Pelo : 7. Parese dan Plegia : 8. Aphasia 9. Kejang :Lain-lain :


Sistem Persepsi Sensori1.Mata

Sklera : Konjungtiva : Gangguan Penglihatan : Alat Bantu Penglihatan : Lain-lain :

2.Hidung Epistaksis : Polip : Gangguan penciuman : Lain-lain :

3.Telinga Gangguan pendengaran : Alat Bantu Pendengaran : Sumbatan : Lain-lain :

Lain-lain :


Sistem Perkemihan1. Urine Frekuensi : …………Jumlah : cc Warna : Bau : 2. Kateter :3. Nyeri Tekan :4. Gangguan berkemih :Lain-lain :


Sistem Pencernaan1. Bibir :2. Tenggorokan :3. Abdomen :4. Acites :5. Peristaltik usus :6. Nyeri :7. Massa :8. Makan : 9. Minum :

10. BAB : …… x/hari , Konsistensi : …………… Warna : ……… Bau : ……11. Gangguan rectum :Lain-lain :



Sistem Muskuloskeletal1.ROM :2.Keseimbangan :3. Nyeri Otot/Tulang : 4.Kaku Sendi : 5.Alat Bantu Gerak

6.Kekuatan Otot :

Lain-lain :


Sistem Integumen1. Warna Kulit : 2. Turgor : 3. Edema : 4. Lesi :Lain-lain :


Sistem ReproduksiLaki – Laki / Perempuan (coret salah satu)1. Kemerahan :2. Gatal – Gatal :3. Bengkak : 4. Pus : 5. Kelainan Bawaan : 6. Nyeri :7. Gangguan Payudara :8. Masalah Haid dan reproduksi : Lain-lain :


Tidur & Istirahat1. Waktu Tidur : , Lama Tidur : , Kualitas Tidur : 2. Pengantar Tidur : 3. Pola Tidur Siang : 4. Gangguan Tidur : Lain-lain :


Personal Hyegiene

Mandi : x/hari Sikat Gigi : x/hari Keramas : hari/sekali

Ganti Pakaian : x/hari Menyisir Rambut : x/hari Potong Kuku :

Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4Makan / MinumToiletingBerpakaian


Mobilisasi Dari Tempat TidurBerpindahAmbulasi / ROMKet. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung TotalLain lain :


Psiko – Sosio – Spiritual Hubungan dengan orang lain : Penampilan :Mood : Konsep Diri : Proses Pikir : Orientasi : Kegiatan Ibadah :

Terapi / Program Medis

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang Tgl

Jenis Pemeriksaan Result Range Interpretasi Hasil

Tgl Nama obat Dosis Rute


Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Nama Pemeriksaan Tanggal Hasil Kesan/Kesimpulan1. EKG

2. Foto Ro-Thorax

3.Head CT-Scan

DATA ANALYSIS

Hari/tgl/jam Data focus Etiologi Masalah Kode NANDA

Nama/paraf


Prioritas Diagnosa:1…………………………………………………………………..2……………………………………………………………………3…………………………………………………………………….4……………………………………………………………………

NURSING CARE PLANNo Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi Nama/paraf


NURSING IMPLEMENTATIONHari/tgl/jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif/Respon pasien Nama/paraf

NURSING EVALUATIONHari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama/Paraf

form pengkajian igd+icu

Documents