form pengkajian emergency

FORM ASKEP

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

CS Tahun 2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An……...

DENGAN ………………………………………….

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. K

Usia : 21 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Gunung Wilis No. 48 Malang

No. Reg : 342-68-54

Diagnosa medis : Asma Bronkial

Tanggal MRS : 22 Desember 2011

Jam MRS : 03.30 WIB

Tanggal pengkajian : 22 Desember 2011

Jam pengkajian : 03.35 WIB

II. Data Subyektif

Keluha utama

Pasien mengeluh sesak nafas, batuk dan mengi

Provocative

Pasien tidur dengan menggunakan kipas angin dengan candela kamar terbuka

karena merasa kepanasan.

Quality

Pasien mengeluh batuk tetapi tidak produktif, nafas terasa sesak sekali berbunyi

ngik-ngik, merasakan adanya sekret di tenggorokan tetapi tidak bisa dibatukkan,

sesak nafas seperti diikat.

Severe-severity

Pasien mengeluh sesak nafas di dada sebelah kanan dan kiri, tidak menyebar ke

daerah yang lainnya.

Skala

Pasien merasakan sesak yang teramat sangat

Time

Sesak dirasakan sejak tadi malam jam 23.15, dan bertambah sesak hingga pagi ini

keluarga memutuskan dibawa ke UGD RSSA.

FORM ASKEP CS Tahun 2015 2

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sejak usia 12 tahun didiagnosa mempunyai rhinitis alergi. Selama ini klien rajin

berolahraga seminggu 2 kali untuk menjaga kesehatannnya. Menurut keluarganya

pasien baru saja diputus oleh pacarnay 3 hari yang lalu, sedangkan 2 hari yang akan

datang pasien akan melakukan ujian seminar hasil sekripsi. Sejak serangan tadi malam

pasien belum mengkonsumsi obar apapun.

III. Data Obyektif

Airway

Pasien masih sadar dapat diajak komunikasi, terdengar bunyi wheezing pada saat

ekspirasi, terdapat sekret kental namun pasien kesulitan untuk membatukkannya.

Breathing

RR: 32 x/menit, batuk, dispnue, ekspirasi lebih panjang dan susah dari pada inspirasi,

terdapat penggunaan otot bantu pernafasan m. sternocleidomastoideus dan pernafasan

cuping hidung.

Circulation

Nadi: 110 x/menit, regular, akral dingin dan berkeringat, sianosis pada mukosa bibir,

CTR 3“, tekanan darah: 130/90 mm Hg, Suhu: 37,5°C.

Disability

Kesadaran kualitatif : kompos mentis

Kesadaran kwalitatif: G

CS 456

Head to toe

Keadaan umum

Pasien gelisah, sesak nafas hembat, pasien duduk dengan kedua tangan memegang

tepi brankart.

Kepala dan wajah

- Kepala

Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna hitam, kulit

kepala tidak ada luka, tidak ada nyeri kepala, wajah simetris, pasien tampak

gelisah.


- Mata

Fungsi penglihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil

reaksi terhadap cahaya +/+, isokor φ 3 mm/φ 3 mm, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik.

- Telinga

Bentuk simetris, lembab, agak sianosis, tidak ada otorhoroe, tidak ada luka,

fungsi pendengaran baik, nyeri telinga tidak ada.

- Hidung

Bentuk simetris, lembab, pernafasan cuping hidung, tidak ada rinorhea, tidak ada

epistaksis, tidak ada sekret, deviasi septum nasal tidak ada, sinus frontalis dan

maksilaris tidak ada nyeri tekan.

- Mulut

Mulut bentuk simetris, mukosa bibir sianosis, terdapat sekret kental pasien

kesulitan untuk membatukkan, gigi tidak ada yang berlubang, lidah simetris.

- Leher

Distensi vena jugularis tidak ada, deviasi posisi trachea tidak ada, kaku kuduk

tidak ada,

Dada

Pergerakan dinding dada simetris, nafas dalam dan cepat, penggunaan otot bantu

pernafasan retraksi inspirasi pada area supraklavikular dan m.

sternocleidomastoideus, bentuk dada normal, pernafasan 32x/menit, tulang dada

tidak ada diformitas, tidak ada nyeri dada, wheezing terdengar keras tanpa stetoskop

di akhir ekspirasi pada kedua sisi paru, ronchi +/+ halus, ekspirasi lebih panjang

daripada inspirasi, Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis tidak tampak.

Perut dan pinggang

Abdomen bentuk simetris, asites tidak ada, nyeri abdomen tidak ada, lesi tidak ada,

distensi tidak ada, bising usus +, peristaltik 13x/menit.

Pelvis dan perineum

Pelvis bentuk simetris, tidak ada penonjolan tulang yang abnormal, genetalia tidak

terkaji.


Ekstremitas

Akral dingin dan lembab, diaphoresis, CRT 3”, keluatan otot 5/5/5/5, Nadi radialis

110x/menit.

IV. Pemeriksaan Penunjang

ECG

Gelombang normal, sinus takikardi

Ro Toraks

Hyperlucent, dengan pelebaran antar iga, diafragma letak rendah, penumpukan udara

daerah retropsinal, jantung dalam batas normal.

BGA :

Pa CO2: 52 mm Hg

Pa O2: 78 mmHg

Sa O2: 79%

PH: 7,25

H CO3 - : 20 mEq/L

(Asidosis respiratori akut)

V. Therapi

IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit

Amofilin 250 mg IV (5 mg/kg BB)

Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)

Nebulizer: Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% = 1:1:2

Masker Non Rebreathing 12 ml


VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

22/12/2011

1 03.40 Pemberian Masker Non Rebreathing 12 L/min

2 03.45 Pasang monitor TTV, Pulse OksimetriTD : 130/90, HR:110 x/mnt,

RR:32x/mnt, SaO2: 78%

3 03.53 Pemasangan IV LineNA CL 0,9% 20 tts/menit

4 04.03 Pemberian obat bronkodilatorAmofilin 250 mg IV

5 04.05 Pemberian obat kortokosteroidMetilpredisolon 260 mg IV

6 04.08 Pemberian NebulezerVentolin : Bisolvon : Na CL 0,9% =

1:1:2

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem

1 Subyektif

Pasien mengeluh batuk

tetapi tidak produktif, nafas

terasa sesak sekali berbunyi

ngik-ngik, merasakan

adanya sekret di

tenggorokan tetapi tidak bisa

dibatukkan

Obyektif

Wheezing terdengar keras

tanpa stetoskop di akhir

ekspirasi kedua sisi paru

Sekret kental dan berbuih

pasien kesulitan untuk

membatukkan

TTV

RR: 32x/menit 7,5°C

Spasme jalan nafas,

hipersekresi mukus oleh sel

goblet.

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

2 Subyektif Hiperventilasi Ketidakefektifan pola


Pasien mengatakan sesak

nafasnya seperti ikat

Pasien mengeluh sesak

nafas dalam dada sebelah

kanan dan kiri

Pasien mengatakan sesak

sejak tadi malam jam 23.15,

dan bertambah sesak hingga

pagi hari

Obyektif

RR: 32 x/menit, dispnue

Pernafas dalam dan cepat

Ekspirasi lebih panjang dan

susah daripada inspirasi

Terdapat penggunaan otot

bantu pernafasan retraksi

otot area supraklavikular dan

sternocleidomastoideus

nafas

3 Subyektif

Pasien merasakan sesak

yang teramat sangat

Obyektif

Pasien tampak gelisah

Sesak nafas hembat

Pernafasan cuping hidung

Mukosa bibir sianosis

Akral dingin dan diaphoresis

CTR: 3“

TTV

R: 32x/menit

Nadi : 110 x/menit,

regular

TD: 130/90 mm Hg

Suhu: 37,5°C

BGA

Pa CO2: 52 mm - : 20 m

Gangguan ventilasi dan

perfusi

Gangguan pertukaran

gas

VIII. Prioritas Dx Keperawatan


No Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas,

hipersekresi mukus oleh sel goblet.

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi dan perfusi


IX. Intervensi Keperawatan

Dx

Kep

Tgl/

Jam

Tujuan Intervensi Keperawatan &

Rasionalisasi

Ttd

1 22/12/

2011

03.35

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan klien menunjukkan kepatenan jalan

nafas, dengan kriteria hasil:

Jalan nafas efektif

Sekret bisa dikeluarkan

Pasien tidak ada kesulitan bernafas

Dipsnea tidak ada

Tidak ada sianosis

RR dalam batas normal 12-20x/menit

Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,

irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris.

R: Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui

trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,

mukus, atauobstr uksi aliran udara. Mengi dapat

menunjukkan bukti konstriksi bronkus atau

penyempitan jalan nafas sehubungan dengan

oedem. Ronki dapat jelas terdengar tanpa batuk

menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan nafas

Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/

batuk efektif, catat karakter jumlah sputum

R: Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.

Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh

kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan

intervensi lanjut.

Kaji ketidaknyamanan pasien dan lakukan latihan

pernafasan dalam.

R: Dapat mensupport klien untuk bergerak, batuk

efektif dan melakukan nafas dalam untuk mencegah

kegagalan pernafasan.

Berikan pasien posisi semi fowler

R: Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru

dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksi


2 22/12/

2011

03.35


diharapkan klien menunjukkan pola nafas

normal/efektif, dengan kriteria hasil:

RR daalam batas normal: 12-20x/menit

Ekspansi dada simetris

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada bunyi nafas tambahan

Nafas pendek tidak ada

Pantau adanya pucat dan sianosis

R: Sianosis menunjukkan tanda-tanda terjadinya

syok karena hipoksia

Pantau kecepatan irama, kedalaman dan usaha

respirasi

R: Distres pernafasan dan perubahan TTV dapat

terjadi sebagai akibat stres pernafasan

Perhatikan pergerakan dinding dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,

serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal

R: kebutuhan O2 yang tidak terpenuhi akan

menyebabkan hiperventilasi yang melibatkan otot-

otot bantu pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area

penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi

nafas tambahan.

R: Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada sama

sekali pada lobus, segmen paru, atau seluruh area

paru (unilateral). Pada area atelektasis tidak ada

bunyi nafas dan paru bisa kolaps menurun bunyinya.

Catat pengembangan dada dan posisi trakea

R: Pengembangan dada sama dengan ekspansi

paru. Deviasi trakea dapat terjadi pada sisi area

tegangan yang mengalami pneumothorak.

Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk

“kontrol diri” dengan menggunakan pernafasan

dalam menggunakan abdomen setukntinyu.


3 22/12/

2011

03.35


diharapkan gangguan pertukaran gas akan

terkurangi, dengan kriteria hasil:

Gelisah, sianosis dan keletihan tidak ada

Dispnue tidak ada

Pa O2, CO2, pH arteri dan Sa O2 dalam

batas normal

Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman bernafas,

usaha dan produksi sputum

R: Takipnue adalah mekanisme kompensasi untuk

hiopoksia dan peningkatan upaya pernafasan dapat

menunjukkan derajat hipoksia

Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan

oksimetri

R: Melakukan pemantauan terhadap Sa O2

Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,

gelisah, bingung dan somnolen).

R: Dapat menunjukkan berlangsungnya hipoksemia

dan atau asidosis.

Observasi terhadap sianosis terutama membran

mukosa mulut

R: Penurunan oksigen bermakna terjadi sebelum

sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh

lidah, bibir dan daun telinga adalah paling indikatif

dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer pada

daerah kuku atau ekstremitas sehubungan dengan

vasokonstriksi.

Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA

R: Sebagai dasar indikator kebutuhan perubahan

terapi atau dasar evaluasi keefektifan terapi.


X. Implementasi

Dx

Kep

Tgl/

JamImplementasi Respon Pasien Ttd

1 22/12/

2011

03.35

Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,

irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris

dan tanda-tanmda vital lainnya

RR: 30x/menit, Wheezing ++, ronchi halus, dispnue,

bernafas cuping hidung, menggunakan otot

supraklavikular dan interkosta, Tensi 130/90 mmHg, °C.

1 03.36 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/

batuk efektif, catat karakter jumlah sputum

Sekret kental pasien sulit mengeluarkan

1 03.37 Kaji ketidaknyamanan dan lakukan latihan

pernafasan dalam

Pasien kesulitan melakukan nafas dalam

2 03.40 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha

bernafas, dan produksi sputum

RR: 25x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa

dibatukkan

2 03.44 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,

serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung

berkurang

2 03.46 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area

penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi

nafas tambahan.

Wheezing berkurang, ronchi halus masih terdengar

2 03.48 Catat pengembangan dada dan posisi trakea Pergerakan dinding dada simetris posisi trachea normal

tidak ada deviasi.

3 03.50 Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan Sa O2: 80%


oksimetri

1 03.53 Kolaborasi pemasangan IV Line Na CL 0,9% 20 tts/menit

1 04.03

Kolaborasi pemberian obat bronkodilator

Amofilin 250 mg

IV

1 04.05

Kolaborasi pemberian obat kortokosteroid

Metilpredisolon 26

0 mg IV

1

04.08 Kolaborasi pemberian Nebulezer

Ventolin : Bisolvon : N

a CL 0,9% = 1:1:2

2 04.10 Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk

“kontrol diri” dengan menggunakan pernafasan

dalam menggunakan abdomen selam periode

Pasien mulai bisa mengendalikan diri sedikit lebih

tenang

3 04.12 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,

gelisah, bingung dan somnolen)

Gelisah m

ulai berkurang

3 04.14 Observasi terhadap sianosis terutama membrane

mukosa mulut, hidung, ujung telinga dan ujung

daerah ekstremitas

Bibir masih telihat sianosis, hidung lembab dan ujung

ekstre

mitas terasa dingin

3 04.15 Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA Pa CO2 : 52 mm Hg

Pa O2 : 78 mmHg

Sa O2: 79%


XI. Evaluasi

Dx

Kep

Tgl/

JamEvaluasi Ttd

1 22/12/

2011

04.15

S:

Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang

Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya

O:

Pasien bisa melakukan batuk efektif

Poasien mempraktekkan nafas dalam

RR: 17x/menit, nafas dalam, nadi: 92x/menit, TD; 125/80

mmHg, suhu: 37°C

A:

Masalah sebagian teratasi

P:

Pertahankan intervensi

2 22/12/

2011

04.15

S:

Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang

Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya

O:

RR: 17x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa

dibatukkan

Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung berkurang

Pasien tidak lagi menggunakan otot bantu pernafasan

A:


P:


3 22/12/

2011

04.15

S:

Pasien mengatakan cemasnya sedikit berkurang

Pasien mengatakan sekarang sedikit lebih tenang setelah diberi

obat dan nebulizer

O:

Sianosis pada mukosa bibir berkurang

Hidung tidak begitu lembab

Ujung ekstremitas masih terasa dingin

CRT: 3”

Sa O2: 85%


A:


P:


XII. Diacharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

S Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang

Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali

O

RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C

Sa O2: 85%, CRT: 3”

Pernafasan cuping hidung

Wheezing berkuang

Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada

Pasien bisa melakukan batuk efektif

Sianosis pada mukosa bibir berkurang

Ujung hidung dan telinga lembab

Akral mulai hangat

A Masalah sebagian teratasi

P Pertahankan intervensi

I

Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan

otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya

Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah

sputum

Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu

pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga

dan ujung daerah ekstremitas

Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)

Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.

E



Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 22 Desember

2011, jam 03.30 WIB dengan diagnosa medis Asma Bronkial telah diberikan tindakan

di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di kunjungan rutin ke

mulai tanggal .

Terapi obat yang diberikan.

IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit

Amofilin 250 mg IV (5 mg/kg BB)

Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)

Nebulizer: Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% = 1:1:2

Masker Non Rebreathing 12 L/min

Anjuran

Jaga kepatenan jalan nafas

Observasi kemampuan batuk efektif dan nafas dalam

Observasi fungsi pernafasan

Observasi pemasangan Masker Non Rebreathing 12 L/min

Observasi serangan ststus asmatikus

Malang, ………………………….

ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )


form pengkajian emergency

Documents