form pengkajian form nilai observasi klinik

Format Pengkajian Keperawatan

Nama : ....................................

Umur : .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:Sumber informasi:Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul ................. Asal pasien: Poliklinik IGD RR ICU/HCU.

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: .........................................................................................................................................................................................Diagnosis Masuk : ...................................................................................................................................................................................

Riwayat kesehatan sekarang: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):Gangguan jantung Gangguan tiroidHipertensi Penyakit Autoimun .......................................Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarahStroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemihKejang demam Dialisis Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular SeksualDiabetes Lain-lain ......................................................................................

Dirawat di rumah sakit terakhir kali ............................................................................. Selama .......................... hari, dengan diagnosis penyakit ...................................................................................................................................................................

2. Riwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur3. Kebiasaan: Rokok Obat-obatanAlkohol Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan4. Riwayat alergi: Tidak Ya, ...........................................................................................................................................................

Transfusi darah: Tidak Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantongReaksi yang timbul: Tidak ada Ada, .............................................................................................................................

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: ................... mmHg P: .............. x/mnt N: ..................... x/mnt S: ..................... oC teratur tidak teraturPosisi saat diukur:.................................................................. Tinggi Badan ................ cm

2. Rambut dan kepala: bersih kotor ada benjolan mudah tercabut Lain-lain ...................................................... luka, kondisi luka .................................................................. lingkar kepala ................................... cm

3. Mata: tdk ada keluhan sekret lensa kontak kacamata sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri konjungtiva pucat konjungtiva pink foto-fobia diplopia rabun dekat rabun jauh pupil isokhor pupil anisokhor pupil reaktif pupil non-reaktif ukuran pupil ............. /...............mm glaukoma katarak riwayat keduanya kerusakan penglihatan ......................................................... Gatal penglihatan berawan nyeri pada mata edemaRefleks kornea OS : positif negatifRefleks Kornea OD : positif negatif

4. Hidung: tidak ada masalah epistaksis asimetris lain-lain ........................................................5. Telinga: bersih kotor tinitus sekret, warna .................................... Bau .............................................................

pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung kehilangan pendengaran6. Mulut: bersih kotor berbau stomatitis sakit menelan luka ............................................................

Labio: mukosa lembab mukosa kering stomatitisLidah:bersih kotor hiperemik lukaGigi: bersih kotor karies gigi palsu sakit gigi gusi berdarah .....................Faring: pembengkakan tonsil hiperemis

7. Leher: tidak ada kelainan kaku kuduk distensi vena jugularis stoma ada benjolan

Nursing Assessment Form


Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan

8. Dada: tidak ada keluhan nyeri dada berdebar-debar defisiensi trakea Batuk hemoptisis sputum, warna ........................................................ encer kentalBentuk Dada : AP/Lat = Barrel Chest Funnel Chest Pigeon ChestEkspansi Dada : Simetris Tdk simetris Kedalaman .................... Fremitus ................................................Retraksi Dada : Ya TidakPayudara : tidak ada kelainan ada benjolan puting tenggelam ...................................................Pola Napas: Cheynestokes kusmaul Apneu Normopneu otot asesoris cuping hidungBunyi Napas :Vesikuler Bronkovesikuler Ronchi/Rales wheezing StridorJantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler ireguler murmur gallop

9. Abdomen: Datar Ascites Cekung Cembung Lingkar perut: .............. cm Defans muscular Soepel Distensi abdomen Hepatomegali massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani Lain-lain ................................................................................................................................................................

Turgor: baik burukBising usus: normal tidak ada hiperaktif minimal Frek ...........x/mntStoma: tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................Vesika urinari teraba tidak teraba

10. Genitalia: kotor bersihPengeluaran cairan: tidak ada ada, jumlah ........................................ ccUretra: hipospadia sekret lain-lain ......................................................................................................................Alat bantu berkemih: tidak ada Inserted/Kondom kateter, hari ke ......................Anus: haemoroid lesi perdarahan prolaps iritasi lain-lain ......................................

11. Ekstremitas: gerak bebas gerakan terbatas, karena....................................................... .................................................. Parestesia Paralisis hemiparese Paraparese nyeri otot Kaku otot Lemah otot Nyeri sendi Inkoordinasi Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas Tremor, pada ................................... . Spider neavi tidak ada kelainan lain-lain ...............................................Bentuk: simetris asimetris Warna ................................ Tanda Hoffman’s ....................................................Punggung kuku: normal cekung cembung clubbing warna..........................................Persendian: t.a.k kontraktur pembengkakanKulit: pink pucat sianosis ikhterik elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi Ekimosis Jaringan parut Melepuh Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................Sirkulasi: hangatdingin berkeringat CRT .....dtk Edema, grade .............................

Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 512. Punggung: bentuk tulang belakang: lurus lordosis kifosis skoliosis

Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................Warna: normal kemerahan pucat nyeri punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI

1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

Gaya berjalanNormal/Bedrest /Immobile

LemahTerganggu

Status mentalOrientasi sesuai kemampuanMelupakan keterbatasan diri

Level Risiko Jatuh

01530

Tidak = 0Ya = 20

01020

015

IV/Heparin Lock

Total Skor

Bed rest /dgn bantuan perawatTongkat/walker

Perabot/Furniture

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0Ya = 25

Diagnosis sekunder Tidak = 0Ya = 15

Alat bantu berjalan

2. Pengkajian Nyeri Nyeri Tidak nyeriProvokes/Pemicu ................................................................................... Pattern/Pola: Menetap Intermitten SituasionalQuality .................................................................................... Regio ..............................................................................................Scale ......................................... Skala 0-10 Skala Wajah Time .............................................................................................Ekspresi wajah: ...................................................................................... Menjaga area yg sakit ........................................................Nyeri memengaruhi: tidur aktivitas fisik nafsu makan konsentrasi emosiCara mengatasi nyeri: .........................................................................................................................................................................

3. Pengkajian Luka Tidak ada luka saat ini

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

4. NeurosensoriRasa ingin pingsan: Ya Tidak Sakit kepala: Tidak Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................Berdengung: Ya Tidak Stroke/Cedera otak: Ya Tidak Kejang: Tidak Ya, frekuensi ..................................Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................Riwayat demam Tidak Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil: Ya TidakFacial drop Ya Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalambisep/trisep: .........................Kernig sign Ya Tidak Babinski Ya Tidak Chaddock: Ya Tidak Brudinsky: Ya TidakNursing Assessment Form

KRITERIA 0 1 2 3 SKOR

Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile

Status Mental Terjaga penuhKadang bingung

Sangat bingung Letargi/Koma

Status NutrisiBaik; habis 75% porsi

Cukup; 50-74% porsi

Buruk; <50% porsi Per selang/IV

Kondisi Kulit Secara Umum

Turgor baikAbrasi/keme-rahan

Turgor buruk, edema, eritema

Kering,atropi

Inkontinensi Tidak ada Urinari FekalUrinari dan Fekal

Kondisi Fisik Secara Umum

Baik Cukup Buruk Sangat buruk

TOTAL


Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

1. Istirahat dan Tidurtidak ada kelainan sulit tidur gelisah tidak memuaskan saat bangun sering terbangun malam hariLama tidur: Siang ......... jam Malam ........ jam dibantu obat tanpa obat Insomnia: Ya TidakHal-hal yang membantu cepat tidur:minum susu/teh hangatmembaca mematikan lampu mendengarkan musikmandi/cuci muka/kaki lain-lain ................................................................................................................Hal lain...................................................................................................................................................................................................

2. Makan dan MinumKeluhan: mual muntah anoreksia t.a.k lain-lain ........................................Makan .................. x/hr Jenis: ................................................ Pantangan ......................................................................Porsi yang dihabiskan .............................................................. Alergi .............................................................................................Diet khusus: tidak Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.......... kg Sekarang .........kgDiet per ..... oral selang/tube, jumlah ............cc / hari akses IVMinum .................. cc/hr Jenis .................................................................Akses intravena Ya Tidak Perifer, IV-cath no. .......... G Central line: CVC/PICC* Ukuran ............................. Lokasi Terapi cairan ........................ ........... tetes/menit makro/mikro*

3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: ........ x/hr keras lunak encer tdk berbentukWarna ........................................ berlendir darah segar tanpa lendir & darahTerakhir BAB ............... hari yang laluDiare Konstipasi Riw.Melena Obat laksatif ...............................Frekuensi BAK: ....... x/hr biasa rasa terbakar disuria inkontinensia urgensi keseringan nokturia putus-putus retensi tidak puas frek. berubahGangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin....... Jumlah .............Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak

4. Kebersihan DiriMandi ............ x/hari Sikat gigi ........... x/hari Keramas ..................... x/minggu

5. Olahraga: tidak jarang rutin, .................... x/minggu/bulan

6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................

7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

YA TIDAK

A. Perawatan Minimal

1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri

2. Makan dan minum dilakukan sendiri

3. Ambulasi dengan pengawasan

4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift

5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil

B. Perawatan Parsial

1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu

2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam

3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali

4. Foley kateter, input-output dicatat5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan prosedur

C. Perawatan Total

1. Semua kebutuhan klien dibantu

2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam

3. Makan melalui NGT, terapi intravena

4. Pemakaian suction

5. Gelisah/disorientasi

KRITERIA

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS gelisah menangis senang rendah diri sedih marah / tegang mudah tersinggung cemas tidak mampu menahan diri / hiperaktif acuh tak acuh tenang

2. Riwayat Sosial-EkonomiTinggal di: rumah sendiri apartemen kos kontrakan asrama/barak lain-lainTinggal bersama: suami/istri orang tua anak saudara keluarga lain-lain .......................Pekerjaan: ................................................................ Situasi kerja: memuaskan tertekan/stresful membosankanStatus pernikahan ................................... Lama pernikahan ...................... thn/blnPeran dlm struktur keluarga .......................................... Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................Kehidupan sosial: t.a.k menarik diri isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................Agama: ......................................... Menjalankan ibadah Ya Tidak Kadang-kadang Butuh bantuan pemuka agamaKeyakinan terhadap penyembuhan ....................................................................................................................................................

3. Komunikasia. Verbal: normal afasia gagap parau pelob. Non verbal: gambar isyarat tulisanc. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................

4. SeksualAktif melakukan hubungan seksual: Ya Tidak Respon thdp hubungan: Memuaskan Menakutkan Lain .................Penggunaan kondom: Ya Tidak Masalah dlm hubungan: ..............................................................................Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:Pendidikan terakhir: SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak berpendidikanBahasa utama: bahasa Indonesia bahasa daerah ............................................ Bahasa asing.........................



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

2. Tingkat Pengetahuan tentang: Penyakit yang diderita Ya Tidak Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan Ya Tidak Perencanaan Diet dan menu Ya Tidak Perubahan aktivitas sehari-hari Ya Tidak Perawatan setelah di rumah Ya Tidak

3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Penyakit saat ini Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi Rencana perawatan Kebersihan Diri/Grooming Obat/medikasi Perubahan Posisi Diet/Nutrisi Kontrol Lanjutan Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur) Sumber Komunitas Alat-alat medis/bantu Lain-lain ................................................................................................

VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA1. Riwayat Prenatal

Lama kehamilan : .............. bln/mgguKomplikasi: Tidak Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................Masalah maternal: Tidak Ya, .....................................................

2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ...................................Penyulit persalinan: ...........................................................................

3. Riwayat Antenatal: Prematur / Matur / Post matur Pasca NICU/PICU ........ hr

4. Riwayat Imunisasi: BCG Polio I Polio II Polio III DPT I DPT II DPT III Campak Hep. A I Hep. A II Hep. B I Hep. B II Hep. B III Hep. B IV Hep. B V Typhim HiB I HiB II HiB III HiB IV Booster I Booster II Booster III ..................... MMR Varilix ................................................

5. Pertumbuhan dan PerkembanganLing. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thnBB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thnPB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thnMasalah neonatus: Tidak Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................Tengkurap .............. bln Duduk ................... blnMerangkak ............. bln Berdiri .................. blnBerjalan .................. blnLeher: lemas kaku Menangis: keras lemahFontanel anterior: Full Datar depressed

6. Area popok: merah lecet kulit retak/rusak

1. Riwayat Paparan Pengakit Chicken pox Measles Gondong/MumpsImunisasi terbaru: Oral Poliovirus (OP) Measles, Mumps, Rubella (MMR) Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT) HiB

2. Riwayat SosialKelas ................ Sibling ...................... Anak ke....... dari ......... bersaudaraKebiasaan tidur: ...................................................................Jauh dari rumah sejak .........................................................Lampu saat tidur: Ya Tidak

3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai) Merangkak Memanjat Duduk Berjalan Toilet trained Mengompol Berdiri Berbicara

4. Diet ASI Susu botol Minuman formula Makanan saring Makan di meja

5. Nafsu makan: Baik Cukup BurukMakan sendiri: Ya TidakKebiasaan makan ...............................................................

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)

1. Laboratorium:

2. Pemeriksaan Diagnostik:

3. Radiologi:



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

ANALISIS DATA (MAKS 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN KESEHATAN Manajemen Regimen Terapeutik

Efektif/Tdk Efektif*

Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif ..............................................................DOMAIN 2: NUTRISI Pola Makan Bayi Tidak Efektif Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari

Kebutuhan Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari

Kebutuhan Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih

Dari Kebutuhan Kekurangan Volume Cairan Risiko Kekurangan Cairan Kelebihan Volume Cairan ..............................................................DOMAIN 3: ELIMINASI DAN PELEPASAN Retensi Urin Inkontinensia Urin Total Inkontinensia Urin Fungsional Inkontinensia Urin Stres Inkontinensia Urin Dorongan Inkontinensia Urin Refleks Inkontinensia Usus Diare Konstipasi ..............................................................

DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT Gangguan Pola Tidur Kerusakan Mobilitas Fisik Penurunan Curah Jantung Pola Napas Tidak Efektif Intoleransi Aktivitas Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:

Renal, Serebral, Kardiopulmonal, Gastrointestinal, Perifer*)

Kurang Perawatan Diri Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan, Makan, Toileting*

..............................................................DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:

Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori, Taktil)

Kurang Pengetahuan (Spesifik) Kerusakan Komunikasi Verbal ..............................................................DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI Putus Asa Harga Diri Rendah (Kronis/Situasional) Gangguan Citra Tubuh ..............................................................DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN Konflik Peran Orang Tua Kerusakan Interaksi Sosial ..............................................................

DOMAIN 8: SEKSUALITAS Disfungsi Seksual Pola Seksual Tidak EfektifDOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI TERHADAP STRES Cemas Koping Tidak Efektif ..............................................................DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP Spritual Distress ..............................................................DOMAIN 11: KESELAMATAN/PERLINDUNGAN Risiko Infeksi Risiko Jatuh Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko) Hipotermia Hipertermia ..............................................................DOMAIN 12: KENYAMANAN Nyeri Akut Nyeri Kronik Isolasi Sosial ..............................................................DOMAIN 13: PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Keterlambatan Tumbuh Kembang..............................................................



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Tindakan Rasional



Nama : ....................................


No. RM : .....................................................................

No Hari /Tanggal/Jam

Dx Kep Implementasi dan Hasil Evaluasi


form pengkajian form nilai observasi klinik

Documents