emergency diabetes mellitus

Penatalaksanaan Terkini Kegawatdaruratan pada DiabetesSarwono WaspadjiPusat Diabetes dan Lipid, Divisi Metabolik-Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Diabetic Complications

Acute

Chronic :

Microangiopathy

Macroangiopathy

HypoglycemiaRetinopathy Nephropathy Neuropathy CAD PVD Stroke

Diabetic Ketoacidosis = DKA

Hyperosmolar Hyperglycemia Nonketoric Coma = HHNC

Metabolic Decompensation

Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus

Ketoasidosis Diabetik Hiperosmolar non Ketotik Asidosis Laktat Hipoglikemia Sebab Lain - Trauma - Obat - Penyakit Lain : Stroke Koma hepatik Uremik

Diagnosis Banding KomaGlukosa mg/d LDKA HONK >300 >500

Keton+s/d4+ 0 s/d+

Hipervent. Dehid.++ 0 ++ +++

TDN/ N/

Kulithngt N

HipoglikAsidosis Laktat Non Metab

< 50

0

0

0

N

lmb

20-200 N/

trc s/d + 0 s/d trc

+++ 0 s/d +

0

Rnd

hngt

0 s/d + Variasi N

HipoglikemiaSimtom:Efek adrenergik alfa: sekresi insulin menurun, cerebral blood flow meningkat peripheral vasoconstriction Efek adrenergik beta: glycogenolisis otot dan hati stimulasi release glukagon lipolisis uptake glukosa otot menurun increase c.o.p, cerebral flow Efek adrenomedullary discharge of Catecholamine augmentasi efek adrenergik alfa dan beta

Gejala neuroglikopenik, gejala adrenergik Hipoglikemia kronik berkepanjangan - demensia

Kadar Glukosa Darah dan Gejala Hipoglikemik Akutg 72 l ................................................................. Neuroglikopenia u Disfungsi Kognitif ringan k 54 o ................................................................ Aktivasi gejala s Keringat autonomik a 36 GemetarBerdebar ...... Neuroglikopenia berat d Kejang a 18 ............................................................... Koma r .....................................

a h

Waktu

Respons Perubahan Hormonal pada Hipoglikemia:Penurunan sekresi insulin Peningkatan katekolamin dan epinefrin Peningkatan sekresi glukagon Peningkatan sekresi kortisol Peningkatan hormon pertumbuhan

Diagnosis Relatif mudah: pemeriksaan GDTrias Whipple:Keluhan dan gejala hipoglikemia s/d kesadaran menurun, Kadar Glukosa < 45 mg/dL (pada wanita dapat < 30 mg/dL), Bangun kembali setelah diberikan glukosa

Perlu pemantauan yang lama jika pasien memakai obat long acting Jika hipoglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan kerusakan otak permanen, demensia

Penatalaksanaan HipoglikemiaRingan: Berikan gula murni (bukan pemanis) yang cukup sampai keluhan hilang Pastikan pemberian makanan / kalori cukup untuk selanjutnya, terutama jika OAD long acting

Berat: Berikan glukosa 40 % IV sampai pasien sadarBerikan infus rumatan D10 6-8 jam perkolf cek glukosa darah setiap jam jika < 100 mg/dL berikan kembali bolus D40 Jika sudah 2 kali berturut-turut >100 mg/dL, setiap 2 jam Jika sudah 2 kali berturut-turut > 100 md/dL, setiap 4 jam, dst sampai yakin bahwa kadar glukosa darah stabil aman Perhatikan obat hipoglikemik yang dipakai: Obat kerja panjang, pemantauan dapat lama, berhari Perhatikan pula fungsi ginjal dan hati dan usia pasien

Oral Antidiabetic Agents: side effects

Risk of hypoglycaemiaWeight gain Gastrointestinal side-effects Lactic acidosis Oedema Anaemia*Observed in patients with renal impairment

*

Adapted from DeFronzo RA. Ann Int Med. 1999; 131: 281303.

Principles in Selecting Antihyperglycemic Interventions Effectiveness in lowering blood glucose

Extraglycemic effect that may reduce longterm complications Safety profile Tolerability Ease of use CostNathan DM et al. Clinical Diabetes. 2009; 27 (1): 4-16

Algorithm for Management of Type 2 DM without Metabolic Decompensation Indonesian Society of Endocrinology 2007Diagnosis Type 2 DM Lifestyle changes

A1C (%)*

Blood Glucose Monitoring (FPG, PPG, Bed time)

10

Continue

Monotherapy* : Metformin AGI TZD Specific Condition: SU Meglitinides Short/Rapid-acting Insulin analog

Target Achieved

Target not Achieved

Oral Combination Oral# : SU Metformin AGI TZD Meglitinides Specific condition: Short/Rapid-acting Insulin analog Pre-mixed Insulin analog

Combination Oral+Insulin : Metformin TZD SU Long-acting Insulin Short/Rapid-acting Insulin analog Pre-mixed Insulin analog NPH Other Combination

Insulin Therapy: Short/Rapid-acting Insulin analog NPH or Long-acting Insulin Pre-mixed Insulin analog In selected Patients with A1C> 10% OHO Combination might be effective

Continue Treatment

Intensification Therapy OR

Target Achieved

Target not Achieved

Target Achieved

Target not Achieeved

Target Achieved

Target not Achieved

Continue Treatment

Intensification Therapy OR

*surrogate average blood glucose might be used

Continue Treatment

Continue Treatment Intensification Therapy OR Intensification of Insulin Treatment Basal+bolus

Management of Hyperglycemia In PatientsGeneral Principles:Maximal blood glucose control, avoiding hypoglycemia Meticulous, Prudent, Individualized Management of T2DM synchronized with other disease management

In critically ill patients, more over in metabolic decompensation, the blood glucose target should be more aggressive and achieved quicker

Sasaran Glukosa darah yang dianjurkanPasien Tidak Kritis : Senormal mungkin (110 180 mg/dL) Insulin mungkin diperlukan Sedekat mungkin dengan 130 mg/dL Pasien Kritis: Senormal mungkin (110 180 mg/dL) Umumnya memerlukan insulin Sedekat mungkin dengan 110 mg/dL* Beberapa Institusi mungkin menganggap nilai ini terlalu over agresif karena kepedulian akan risiko hipoglikemia

A D A Clinical Practice Recommendation Diabetes Care. 2007;3(suppl 1): S 32-33

The Nice-Sugar StudyICU setting 3 or more consecutive daysIntensive (81-108 mg/dL) Conventional ( 4 mmol/L petanda prognostik buruk Jika disertai kesadaran menurun prognostik buruk Perlu pengelolaan yang ketat sejak awal Pasang CVP segera Hidrasi dicapai dengan lebih cepat

Prevention (1) Better access to medical care Intensive patients education Effective communication acute illness

Review sick-day management Insulin treatment Blood glucose goal Treat fever and infection Start easy digestible liquid diet

Do not stop insulin or oral anti diabetes

Prevention

(2)

Increase BG monitoring during acute illness Check ketone bodies (either urine or blood) when BG > 300 mg/dL

Peran Dokter UmumPencegahan terjadinya Hiperglikemia dengan mengelola DM sebaik-baiknyamencegah komplikasi kronik mencegah komplikasi akut DKA menghindari komplikasi hipoglikemia

Jika menjumpai pasien tersangka komplikasi akut:Pastikan bukan hipoglikemia, kalau ragu, jangan takut memberikan D40 Jika bukan hipoglikemia, tetapi KAD: Infus NaCl dan segera kirim ke RS Jikalau ada (misal di RS primer) dapat diberikan insulin, kemudian rujuk Memerlukan perawatan yang cermat, segera di RS dengan peralatan yang memadai

Hatur Nuhun

Hibiscus rosasinensis