LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BAKN NOMOR : SE-1. 38/DJA/1.0/7/80 (NO.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/80 TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNOMOR: /J01.1.28/PP.03.06/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : Mohammad Nurkusuma, S.I.P.2.  NIP : 195812291987031004 3. Pangkat, golongan ruang : Penata, gol. III/c4. Jabatan : Kepala Kantor Administrasi5. Unit Kerja : Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

6. Nama : 7. Nomor Mahasiswa : 8. Jurusan : 9. Program Studi :

adalah mahasiswa

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-12-001

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

10. Pada : Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam11. Program : 12. Pada Tahun Akademik :

dan bahwa orang tua/wali anak tersebut adalah

13. Nama : 14. NIP / NRP : 15. Pangkat / gol. ruang : 16. Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat

pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik

Indonesia maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta,

Kepala Kantor AdministrasiFakultas MIPA UGM

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-12-001

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Mohammad Nurkusuma, S.I.P.NIP. 195812291987031004 

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410FORM: FO-UGM-PA-12-001

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM