7/26/2019 Form KP4 2012

1/2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NIG. / /

NPWP.Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap (dengan gelar) : NIP.

2. Tempat tgl lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. A g a m a :

. !tat"s Kepegawaian : ( #N! )

$. Jabatan !tr"kt"ral%&"ngsi'nal :

. #angkat % 'l'ngan :

*. #ada +nstansi%,epartemen : Kant'r K'pertis -ilaah /++ Jatim % K0,+KNA!

. ,ipekerakan pada :

1. asa Kera 'l'ngan :

11. Alamat d'misili sekarang :

12. N'm'r Telp.r"mah % 5# :

13. 6ersama ini menerangkan dengan ses"ngg"hna bahwa saa :

N'. Nama +stri% Anak Tanggal Pekerjaan

KeteranganKelahiran #erkawinan Sekolah AK, AT, AA

e. J"mlah anak sel"r"hna 'rang anak (termas"k ang tidak ter7ant"m dalam da8tar gai)

!"rat Keterangan ini saa b"at dengan ses"ngg"hna9 apabila ternata terb"kti ada

keterangan ang salah (pals") saa bersedia dit"nt"t dim"ka pengadilan berdasarkan

ndang;"ndang ang berlak" dan bersedia mengembalikan sem"a penghasilan ang telah

saa terima ang sehar"sna b"kan menadi hak saa.

MENGETAHUI :A.n. Koordinator Koerti! Wila"ah #II$ %%%%...............%.,

Sekretari! Pelak!ana$ &ang 'enerangkan,

U.(. Keala )agian Tata U!aha,

S*lak!ono, SH. .................................................

NIP. +-0+12+++ NIP. ........................................

3atatan :

AK < Anak Kand"ng

AT < Anak Tiri< na ng at

45 6 3oret "ang tidak erl*

a. ,isamping Jabatan terseb"t9 bekera p"la sebagai =.......========.....

b. #enghasilan setiap b"lan sebesar >p===========....====......

7. emp"nai #ensi"n%#ensi"n Janda ,"da tiap b"lan sebesar >p===..==..

d. emp"nai !"s"nan Kel"arga sbb :

7/26/2019 Form KP4 2012

2/2