435488_copy of form form rainas 2012 fix
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
1/13
Kwartir Cabang
Jenis Kelamin
Tgl, bulan, tahun
Gol. Darah NTA
Kota/Kab: Kode Pos:
Handphone:
Kota/Kab : Kode Pos:
Handphone:
Bantara Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Laksana Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Pandega Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
1. Asma Ya Tidak Keterangan :2. Epillepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :
Catatan : Pengisian data.harus jelas tulisannya *) Coret yang tidak perlu
Pas Photo 3 X 4
L/P
FORM No A/ 2012
BIODATA PESERTA
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Daerah
Nama Lengkap
Telp.Rumah
Tempat Lahir
Alamat Rumah
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Agama
Alamat Rumah
Telp.Rumah
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SMA
SD
KEPRAMUKAAN
PERGURUAN TINGGI
------------------------------------------------- -------------------------------------------------
SMP
RIWAYAT KESEHATAN
Ketua Dewan Kerja Daerah Peserta,
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
2/13
Kode Pos
Catatan :
Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110
Telepon : (021) 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647
Ditembuskan ke Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Papua Jl. Pramuka No. 42, Jayapura 599351
Telepon dan Fax : (0967)-582645
Kwartir Daerah
Alamat Kwarcab
Pandega Pa
Pandega Pi
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Cabang
FORM No C 01/2012
Telp. Kwarcab Fax :
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA
PADA KEGIATAN RAIMUNA NASIONAL 2012
JUMLAH PESERTA
Penegak Pa Orang
. 2012
Orang
Orang
Kwartir Cabang
Ketua,
(. )
Penegak Pi Orang
Jumlah Orang
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
3/13
Kode Pos:
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
2
3
4
56
7
8
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
2
3
4
5
6
78
Catatan :
Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110
Telepon : (021) 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647
Ditembuskan ke Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Papua Jl. Pramuka No. 42, Jayapura 599351
Telepon dan Fax : (0967)-582645
(. )
Kwartir Cabang ..
Ketua DKC,
Keterangan
... 2012
Nama Lengkap
Peserta Putri
FORM No C 02/2012
FORM PENDAFTARAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Cabang
Kwartir Daerah
Alamat Kwarcab
Telp. Kwarcab Fax :
DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR
UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA KEGIATAN RAIMUNA NASIONAL 2012
Peserta Putra
Nama Lengkap Keterangan
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
4/13
Catatan :
Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110
Telepon : (021) 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647
Ditembuskan ke Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Papua Jl. Pramuka No. 42, Jayapura 599351
Telepon dan Fax : (0967)-582645
Pandega Putera
Pandega Puteri
FORM No D 01/2012
KESEDIAAN KWARTIR DAERAH
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Daerah
Bindamping Pi
Alamat
Telp.
Orang
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA
PADA KEGIATAN RAIMUNA NASIONAL 2012
OrangOrang
Orang
Jumlah Orang
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU
JUMLAH PESERTA
Penegak Putera Orang Pinkonda Putera Orang
Bindamping Putera
Jakarta, 2012
Kwartir Daerah
Ketua,
( )
Panegak Puteri Orang Pinkonda Pi Orang
Jumlah
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
5/13
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
2
3
4
5
67
8
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
2
3
4
5
6
7
8
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
2
3
4
5
6
7
8
Pinkonda Putra
Nama Lengkap Keterangan
Nama Lengkap Keterangan
Nama Lengkap Keterangan
Kwartir Daerah
Kode Pos:
Alamat
FORM No D 02/2012
FORM PENDAFTARAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI
RAIMUNA NASIONAL 2012
Fax :Telepon
DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR
UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA KEGIATAN RAIMUNA NASIONAL 2012
Peserta Putra
Peserta Putri
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
6/13
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
2
3
4
5
6
7
8
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
No Tempat Tanggal Lahir Golongan
1
Catatan :
Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110
Telepon : (021) 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647
Ditembuskan ke Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Papua Jl. Pramuka No. 42, Jayapura 599351
Telepon dan Fax : (0967)-582645
Nama Lengkap Keterangan
Petugas Kesehatan
Nama Lengkap Keterangan
Bindamping Putri
Nama Lengkap Keterangan
Petugas Anjungan Pameran
Bindamping Putra
Nama Lengkap Keterangan
Pinkonda Putri
Nama Lengkap Keterangan
( . )
, . 2012
Pimpinan Kontingen Daerah
( . )
Ketua,
Kwartir Daerah Gerakan Pramuka.
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
7/13
Kota/Kab: Kode Pos:
Handphone:
Catatan : Pengisian data. Minimal di tik. *) coret yang tidak perlu
BIODATA
PIMPINAN KONTINGEN DAERAH
RAIMUNA NASIONAL 2012
L/PKwartir Daerah
FORM No D 03/2012
Pandega Tahun Jumlah Poin SKU TKK
Pembina Tahun
Pas Photo 3 X 4Alamat Rumah
PENDIDIKAN FORMAL
Tgl, bulan, tahun
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Jabatan di Kwarda
Tempat Lahir
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
Agama Gol. Darah: NTA :
Telp.Rumah
SMPSD
PERGURUAN TINGGI
SMA
Penggalang Tahun Jumlah Poin SKU TKK
Penegak Tahun Jumlah Poin SKU TKK
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Jumlah Poin SKU TKK
1. KMD
2. KML
3. KPD
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
4. KPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
( .. ) ( .. )
Ketua Dewan Kerja Daerah Pimpinan Kontingen Daerah
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
8/13
Tgl, bulan, tahunGol. Darah: NTA:
Kota/Kab: Kode Pos:
HP:
Siaga Tahun: TKK:
Penggalang Tahun: TKK:
Penegak Tahun: TKK:
Pandega Tahun: TKK:
Pembina :
1. Mahir Siaga Tahun:
2. Mahir Penggalang Tahun:
3. Mahir Penegak Tahun:
Catatan : Pengisian data. Minimal di tik. *) coret yang tidak perlu
BIODATA
PEMBINA PENDAMPING
Kwartir Daerah
RAIMUNA NASIONAL 2012
FORM No.D 04/2012
Nama Lengkap L/PJenis Kelamin
Jumlah Poin SKU:
Jabatan di Kwarcab
Tempat LahirAgama
Alamat Rumah
Telp.Rumah
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
Pas Photo 3 X 4
SMP
SD
PERGURUAN TINGGI
SMA
KEPRAMUKAAN
Tempat
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Keterangan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
Nama Tahun Tempat
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Keterangan
(.) (.)
Jumlah Poin SKU:
Jumlah Poin SKU:
Jumlah Poin SKU:
Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Pembina Pendamping
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
9/13
Kota/Kab: Kode Pos:
Handphone:
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Pembina
Telp.Rumah
Kwartir Daerah
Tempat Lahir
FORM No D 05/2012
BIODATA
PETUGAS ANJUNGAN PAMERAN
RAIMUNA NASIONAL 2012
L/P
PENDIDIKAN FORMAL
Tgl, bulan, tahun
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Jabatan di Kwarda
Pas Photo 3 X 4
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
Agama Gol. Darah: NTA :
Alamat Rumah
SMP
SD
PERGURUAN TINGGISMA
KEPRAMUKAAN
Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
KMDKML
K e t u a,
KPD
KPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
Petugas AnjunganDewan Kerja Daerah
( .. ) ( . )
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
10/13
Kota/Kab: Kode Pos:
Handphone:
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Pembina
KPL
Nama Tahun Tempat
Nama Golongan PangkalanTahun Nomor Gudep
KEPRAMUKAAN
PERGURUAN TINGGISMA
SMP
SD
Telp.Rumah
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Tahun Lulus
Pas Photo 3 X 4
FORM No D 06/2012
BIODATA
PETUGAS KESEHATAN
RAIMUNA NASIONAL 2012
L/P
Kwartir Daerah
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Jabatan di Kwarda
Agama
Alamat Rumah
Gol. Darah: NTA:
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Nama Sekolah Kota Keterangan
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun
KPD
Tempat Keterangan
KMD
Keterangan
Petugas Kesehatan
(..)
KML
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
(.)
Ketua Dewan Kerja Daerah
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
11/13
1 5 9 13
2 6 10 14
3 7 11 15
4 8 12 16
Instruktur
FORM No D 07/2012
PENTAS SENI
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Daerah
PENTAS SENI BUDAYA
Kwartir Daerah
Berasal dari Daerah
Alat Musik
Lama Pementasan
PESERTA YANG TAMPIL
1. 6.2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Dewan Kerja Daerah
Ketua,
(. )
Cerita dari seni budaya yang ditampilkan
Pimpinan Kontingen Daerah
(. )
.. 2012
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
12/13
Kota/Kab: Kode Pos:
Handphone:
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Pembina
FORM No D 08/2012
Ketua Dewan Kerja Daerah Peninjau
Nama Tahun Tempat Keterangan
KMD
KML
KPDKPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
KEPRAMUKAAN
Pangkalan
SMP
PENDIDIKAN FORMAL
Keterangan
Pas Photo 3 X 4
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun
Nama Golongan Tahun Nomor Gudep
Tempat Keterangan
PERGURUAN TINGGI
SMA
Sekolah
SD
Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
BIODATA PENINJAU
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Daerah
Alamat Rumah
Gol. Darah: NTA:
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Jabatan di Kwarda
Tempat Lahir
Telp.Rumah
(.) (..)
Tgl, bulan, tahun
Agama
-
7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix
13/13
Kota/Kab: Kode Pos:
Handphone:
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Pembina
FORM No D 09/2012
Tamu
(..)
Tahun Tempat Keterangan
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
PERGURUAN TINGGI
KEPRAMUKAAN
SMP
SMA
PENDIDIKAN FORMAL
Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
BIODATA TAMU
RAIMUNA NASIONAL 2012
Kwartir Daerah
NTA:
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Jabatan di Kwarda
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Telp.Rumah
Pas Photo 3 X 4
Sekolah
SD
Agama
Alamat Rumah
Gol. Darah:
Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan
KMDKML
KPD
KPL
Ketua Dewan Kerja Daerah
.
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama