DOKUMEN KONSELOR KLINIK BERHENTI MEROKOK Catatan Klien KBM Desaint Didik S

NAMA : Nomor Registrasi : Alamat________________________________________________Umur ___________________Tahun ………..bulan Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan Daerah Asal __________________________________________ Diagnosa : ............................................................Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Janda. 4 Duda Pendidikan Terakhir______________________________________Pekerjaan: __ __ __ __*

Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn Kunjungan

___ ___ _________ ___ ___ _________ ___ ___ _________Kunjungan ke

Dirujuk oleh __ __ __ __ __ __

Alasan Konseling 1: Sakit 2: Ingin menunda 3: ingin mengurangi 4: ingin berhenti total 5:ingin tahu 6.

Lainnya : .............................

Pengetahuan tentang dampak rokok terhadap kesehatan

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 30: Tidak tahu 1: Kurang 2: Cukup 3: Baik

Informasi Edukasi yang diberikanFilm dampak rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. TidakEpidemiologi rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Mitos dan fakta rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Riwayat merokok Motivasi awal merokok

Lama merokok Jenis dan jumlah batang yg dihisap

Alasan pernah berhenti merokok Alasan kekambuhan merokok

Intervensi singkat Ask

Advist Assess

AssistArrange

RelevanceResiko

RewardRoadbloksRepetition

Analisa perilaku kesiapan klien untuk berhenti merokok

Manajemen berhenti merokok

Dukungan keluarga

Catatan hasil konseling dan kesepakatan

Evaluasi manfaat konseling

Nama Konselor

Tanda tangan

Desaint Didik Suwarsono,

01: Nelayan 02: TNI 03: Polri 04: Karyawan/Buruh 05: PNS 06: Pedagang/Wiraswasta 07: Petani 08: Entertainer 09: Karyawati 10: ibu Rumah Tangga 11: Pelajar 12: Mahasiswa 13: Lainnya