Download - FORM Konseling KBM
DOKUMEN KONSELOR KLINIK BERHENTI MEROKOK Catatan Klien KBM Desaint Didik S
NAMA : Nomor Registrasi : Alamat________________________________________________Umur ___________________Tahun ………..bulan Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan Daerah Asal __________________________________________ Diagnosa : ............................................................Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Janda. 4 Duda Pendidikan Terakhir______________________________________Pekerjaan: __ __ __ __*
Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn Kunjungan
___ ___ _________ ___ ___ _________ ___ ___ _________Kunjungan ke
Dirujuk oleh __ __ __ __ __ __
Alasan Konseling 1: Sakit 2: Ingin menunda 3: ingin mengurangi 4: ingin berhenti total 5:ingin tahu 6.
Lainnya : .............................
Pengetahuan tentang dampak rokok terhadap kesehatan
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 30: Tidak tahu 1: Kurang 2: Cukup 3: Baik
Informasi Edukasi yang diberikanFilm dampak rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. TidakEpidemiologi rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Mitos dan fakta rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Riwayat merokok Motivasi awal merokok
Lama merokok Jenis dan jumlah batang yg dihisap
Alasan pernah berhenti merokok Alasan kekambuhan merokok
Intervensi singkat Ask
Advist Assess
AssistArrange
RelevanceResiko
RewardRoadbloksRepetition
Analisa perilaku kesiapan klien untuk berhenti merokok
Manajemen berhenti merokok
Dukungan keluarga
Catatan hasil konseling dan kesepakatan
Evaluasi manfaat konseling
Nama Konselor
Tanda tangan
Desaint Didik Suwarsono,
01: Nelayan 02: TNI 03: Polri 04: Karyawan/Buruh 05: PNS 06: Pedagang/Wiraswasta 07: Petani 08: Entertainer 09: Karyawati 10: ibu Rumah Tangga 11: Pelajar 12: Mahasiswa 13: Lainnya