FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi*) sebagai anggota IDI dan saya bersedia

mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI

Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK)

1 Nama (Lengkap dg.gelar) :

2 Warga Negara : Wanita

3 Agama :

4 Tempat lahir : Tgl/Bln/Thn

5 Alamat Rumah :

RT/RW

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota

Provinsi :

Kode Pos : Telepon

6 Alamat Praktek :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Kode Pos : Telepon

7 Alamat Kantor :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Kode Pos : Telepon

8 Jabatan di Kantor :

9 Guru Besar/Prof : Ya Gelar Akademik Tertinggi S1 S2 S3

10 Ijajah DU di FK Univ : Tgl/Bln/Thn

11 Ijazah Spesialis di FK : Tgl/Bln/Thn

12 Spesialis dibidang ilmu:

13 Ijazah Doktor diUniv : Tgl/Bln/Thn

14 No. Handphon :

15 Nama Suami/Istri*) :

16 NPA IDI :

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Pengurus IDI Cabang Pengurus Besar IDI

( ) ( ) ( )

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KODYA/KABUPATEN JAKARTA TIMUR

Wilayah JAKARTA TIMUR

Jln. Condet Raya No. 9E Tlp/fax.87799687, Telp. 70738255

FORMULIR

Pria

Tidak

JAKARTA TIMUR

Lampiran :1. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar2. Foto Copy KTP 1 Lembar3. Foto Copy Ijazah dokter umum 1 Lembar4. Foto Copy Ijazah dokter spesialis 1 Lembar5. Surat Ket. Pindah dari Cabang 1 Lembar6. Foto Copy STR 1 Lembar7. Foto Copy SIP 1 Lembar8 . Foto Copy KTA 1 Lembar