form isnpeksi sanitasi gbp (gedung bangunan dan perusahaan ) terminal

INSPEKSI SANITASI GEDUNG/BANGUNAN DAN PERUSAHAAN

TERMINAL PENUMPANG / FERI

UMUM

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

: ……………………………………………………… M3

: ……………………………………………………… M3

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

Terhindar dari pencemaran kimia 2.5

Terhindar dari Pencemaran Fisika 2.5

Terhindar dari pencemaran bakteri 2.5

Tidak terletak di daerah banjir 2.5

Bersih 4

Tidak memungkinakan sebagai tempat berkembangbiak binatang pengganggu 3

Dapat mencegah masuk dan berkembangbiak binatang pengganggu 3

Bersih 4

Rata/tidak bergelombang, kuat dan kedap air 3

Tidak becek/ tidak berdebu 3

Terdapat pagar/tembok pembatas yang jelas 5

Pagar tembok bersih dan terpelihara 5

Kadar debu maksimal 0,26 mg/m³ udara 5

Tingkat kebisingan maksimal 70 dBA 5

5 Kualitas udara 3

52

1. Nama dan jenis prasarana angkutan umum

2. Alamat

3 Tempat/ halam parker

kendaraan

5

4 Pagar tembok 2

Lingkungan di luar bangunan

KHUSUS

3. Pemilik

4. Luas Area

a. Tertutup/ bangunan

b. T e r b u k a

A. PENYEHATAN LINGKUNGAN LUAR

1 Lokasi 5

FORM IS GBP - 03

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok, Dit.Jen PP&PL Dep.Kes. RIDasar Hukum : - KepMenKes RI No.1405/Menkes/SK/XI/02 tentang Lingkungan Kerja

- PerMenKes RI No.356/MENKES/PER/IV/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja KKP


Bersih 5

Lantai kedap air, rata dan tidak licin 5

Kuat 2

Bersih 2

Kedap air 1.5

Rata 1.5

Tidak Licin 1.5

Mudah dibersihkan 1.5

Bersih 4

Berwarna terang 1.5

Mudah dibersihkan 1.5

Bebas bercak/noda 1.5

Beabas srang laba-laba 1.5

Kuat 4

Bersih 3

Bebas serangga 3

Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 10 meter 4

Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 3

Dilengkapi dengan penntup 3

Pencahayaan minimal 100 Lux 3.5

Udara ruang tidak bau/pengap 3.5

Tingkat kebisingan 3

Kuat/utuh 2

Bersih 2

Kedap air 2

6 Kualitas udara ruang tunggu 2

4 Tempat duduk 2

5 Tempat sampah 2

Dinding dan langit-langit 1

1 Tempat

pemberangkatan/kedatangann

2

2 Lantai 1

B. PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN

C. RUANG KANTOR

1 Lantai 1

3


Rata 1.5

Tidak licin 1.5

Mudah dibersihkan 1

Kuat 3.5

Bersih 3.5

Bebas kutu busuk 3

Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada setiap adius 10 meter 4

Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 3

Dilengkapi dengan penutup 3

Tersedia air yang cukup pada setiap kegiatan 3.5

Kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik 3.5

Kualitas air bersih di laboratorium secara periodic 3

Tersedia minimal toilet dalam keadaan bersih dan tidak berbau 5

Toilet dihubungkan dengan sistim pengolahan air limbah/IPAL,septic tank 5

Tersedia minimal 1 buah tempah sampah dalam keadaan bai pada setiap radius 20 meter 5

Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat,anti karat, ringan an mudah dibersihkan 2.5

Empat sampah dilengkapai dengan penutup 2.5

Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas 2

Tidak permanent 2

Tersedia air pembersi yang cukup 2

Disekitarnya bersih,tidak becek/tidak lembab dan kedap air 2

Tidak menjadi tmpat berkembang biak serangga dan tikus 1

Sampah dbuang/diangkut < 3 hari sekali 1

Terdapat saluran pembuangan air hujan yang kedap air 4

Air dapat mengalir dengan lancar 3

Saluran air tidak menimbulkan bau 3

Saluran air hujan 3

2 Toilet 7

3 Tempat sampah diruang terbuka 5

Tempat penampungan sampah

sementara

6

5

22 Tempat duduk

D. FASILITAS SANITASI

1 Penyediaan air bersih 10

4

1 Lantai 1

3 Tempat sampah 2


≥ 100 lux 10

< 100 lux 0

≥ 55 dBA 10

< 55 dBA 0

Tidak berbau (terutama gas NH3 dan atau H2S 5

Sirkulasi udara cukup baik 5

Tersedia dalam jumlah yang cukup 2.5

Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas 2.5

Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 2.5

Ditera secar periodic oleh Dinas Pemadam Kebakaran 2.5

Tersdia kotak P3K yang bersisi obat-obatan dalam keadaan baik 10

Tidak tersedia kotak P3K 0


Penjamah makanan tidak berpenyakit kulit,mata, ISPA 4

Berprilaku sehat 3

Berpakaian bersih dan utuh/tidak sobek 3

Bahan makanan mentah baik dan segar 5

Ban makanan mentah disimpan pada tempat yang bersih dan sehat 5

Makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat 3.5

Makanan jadi tidak ditempatkan pada wadah yang terbuat dari bahan/logam beracun (cd,Pb,Cu dll) 3.5

Makanan jadi disimpan pada tempat yang bebas dari debu dan kotoran lain serta gangguan serangga 3

Peralatan makan/minum dalam keadaan bersih 4

Peralatan makan/minum tidak retak/gompel/pecah 4

Peralatan makan/minum yang siap pakai disimpan pada tempat yang bebas dari pencemaran 2

100 TOTAL SCORE :

4 Peralatan makanan dan

minuman

4

2 Bahan makanan mentah 3

3 Makanan jadi 5

TOTAL BOBOT

5 Kotak PPPK 3

F. PENYEHATAN MAKANAN

1 Penjamah makanan 5

3 Ventilasi 4

4 Alat pemadam kebakaran 2

E. KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

1 Pencahayaan 4

2 Kebisingan 4


Penanggung jawab Terminal,

(………………………..………………..)

700 s/d. 1000 = Memenuhi syarat kesehatan

Kesimpulan :

Gudang memenuhi syarat kesehatan

Gudang tidak memenui syarat kesehatan

0 s/d. 699 = Tidak memenuhi syarat kesehatan

Keterangan :

Tanjung Priok, ………………………………….…………….

Petugas Pemeriksa,

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

form isnpeksi sanitasi gbp (gedung bangunan dan perusahaan ) terminal

Documents