7/25/2019 Form Hasil Investigasi Sederhana

1/3

FORM HASIL INVESTIGASI SEDERHANA

1. Insiden

Pasien Jatuh Di Ruang Observasi

2. Kronologi Masalah

Ny. B (!"hn# dengan d$. %.&' ) DM *asien dr. D+arot dan dr. Benny

JM K,JDIN

!-.!! Pasien ter*asang ,& Monitor ("D/ N %PO2#

"D0 11!!/ N0 / %PO20 /&%0 345/ !2 3 l*6/ dile*as sendiri/ a7ral dingin/

terpasang bed pengaman kanan dan kiri/ ter*asang in8use R9 2! t*6.

!-.15 Pasien 6inta 7e 7a6ar 6andi/ *osisi 7a7i sudah 6enggantung di te*i te6*at tidur/

Perawat !ni memberi "IE !nt!k tidak t!r!n dari tempat tid!r dan ditawarkan

!nt!k dipasang D# dan pen!ngg! men$%ak/ 7e6udian *era:at ;eni 6e6asang7an

*is*ot.

!-.45 dr. Deddy visite

"D0 121!/ N0 /%PO0 /&%0 ,3'4M5

Pen!ngg! meng&endaki P!%ang Paksa

!-.5! Keluarga la*or 7e ruang *era:at bah:a *asien tida7 sadar. Pera:at segera 7e ruang

observasi dan dite6u7an *asien dala6 *osisi di ba:ah (lantai# dengan 7e*ala

6enyandar di dinding. Pera:at segera 6engang7at *asien 7e6bali 7e te6*at tidur.

Kondisi *asien saat itu 7esadaran 6enurun/nadi 7e.1! dr.D+arot visite/ tida7 ada advis ta6bahan/ "D0?/ N0?

!>.3! Dr.@ul8i7ar visite

Pasien a*nue/ RJP (=#/

Pasien din'atakan meningga% d!nia

3. Penyebab

3.1 Pasien sudah 6e6a7ai gelang resi7o +atuh

7/25/2019 Form Hasil Investigasi Sederhana

2/3

3.2 Keluarga *asien tida7 ada yang 6enunggu (*asien tida7 6e6*unyai ana7#/ yang

6enunggu tetangga yang sa6a=sa6a usia lan+ut.

3.3 Pera:at yang tida7 6engetahui +i7a *asien sendirian 7arena 7eluarga tida7 6eniti*7an

*asien 7e *era:at +aga.

3.4 %aat 6au turun 7e 7a6ar 6andi *asien tida7 6e6anggil atau 6e6inta bantuan 7e

*era:at.

3.5 %aat 7e+adian *era:at baru sa+a visite dengan do7ter dan 6asih 6enulis advis.

3. Ruang observasi terlalu +auh dari ruang *era:at sehingga +ang7auan dan observasi *asien

tida7 6a7si6al 7arena adanya *e6benahanrenovasi.

3. "ida7 ada sarana *enghubung *asien di RO 7e ruang *era:atan.

3.- "ida7 adanya *era:at yang stanbay di ruang observasi.

4. lternati8 Penyebab Masalah0

P10 Provider Pela7sana Petugas

1. Kurangnya *era:ar +aga di ruang

7/25/2019 Form Hasil Investigasi Sederhana

3/3

P40 Peralatan %arana

1. Ruang RO 7urang 7ondusi8 untu7 6enangani *asien 7ritis.

2. ,& 6onitor di RO *erlu *erbai7an se