follow up

4. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Subjek Objek Assesment Planning dan TerapiHasil

Laboratorium dan konsul

19/10/2012 Pasien baru datang dengan keluhan kaki

dan tangannya lemas. Pasien

mengaku kesulitan dalam berjalan.

Menurut keterangan neneknya, pasien

perlu dituntun saat berjalan. Nyeri

tenggorokan (+), nyeri saat menelan (+) dan sariawan pada lidah dan

mulut (+). Demam (-), batuk (-), pilek

(-),mual (-), muntah (-), BAB cair (-), BAB (-), BAB

terakhir 2 hari yang lalu. BAK (+)

Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:110, Suhu: 36.2°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-), gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:

Susp. Guillain

Barré Syndrome

Inf. RLInj. Cefotaxim 3x500mg IVInj. Dexametasone 3x½amp IVCek darah rutin

WBC: 8.74 (+)RBC: 5.50HGB: 14.8HCT: 47.0

MCV:85.5 (-)PLT: 449 (+)PDW: 7.1 (-)MPV: 7.2 (-)

P-LCR: 7.2 (-)

8

lancar. Makan dan minum sedikit.

Nervus CranialisNERVUS Kanan Kiri

N I (olfaktorius)Daya Penghidu + +N II (optikus)Daya Penglihatan + +Pengenalan Warna + +Medan Penglihatan + +N III (okulomotorius)Ptosis - -Gerak bola mata

Superior + +Inferior + +Medial + +

Ukuran Pupil 3 mm 3 mmBentuk Pupil Bulat BulatReflek Cahaya Langsung + +N IV (troklearis)Gerak bola mata lateral bawah + +Diplopia - -N V (trigeminus)Menggigit + +Membuka mulut + +N VI (abdusen)Gerakan mata ke lateral + +N VII (fasialis)Kerutan kulit dahi - -Kedipan mata - -

9

Mengerutkan dahi - -Mengerutkan alis - -Menutup mata - -Lipatan nasolabial - -Sudut mulut - -Meringis - -Menggembungkan pipi - -N VIII (akustikus)Mendengar suara + +N IX (glosofaringeus)Sengau - -Tersedak - -N X (vagus)Denyut nadi 112x/menit 112x/menitBersuara + +Menelan + +N XI (asesorius)Memalingkan kepala + +Sikap bahu N NMengangkat bahu N NTrofi otot bahu Eutrofi EutrofiN XII (hipoglosus)Sikap lidah N NTremor lidah - -Menjulurkan lidah + +Trofi otot lidah Eutrofi Eutrofi

Reflek Fisiologis :

10

- Biceps (+/+)- Triceps (+/+)- Radialis (+/+)- Patella (+/+)- Achilles (+/+)

Reflek Patologis :- Babinsky (-/-)- Lassegue (-/-)- Patrick (-/-)- Kontra Patrick (-/-)

Kekuatan otot: 4-4-4 4-4-4

3-4-2 3-4-220/10/2012 Kelemahan pada

keempat ekstremitas, nyeri tenggorokan (+),

nyeri saat menelan (+) dan sariawan pada lidah dan




lancar. Makan dan

Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:110, Suhu: 36.2°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuan

Susp. Guillain

Barré Syndrome

Inf. KaEb 3B 20 tetes/menitInj. Cefotaxim 3x500mg IV

Inj. Dexametasone 3x½amp IVEncystin drop 4x1cc

Cek gula darah sewaktuCek elektrolitKonsul gizi

Gula darah sewaktu: 121Natrium: 135Kalium: 3.5Klorida: 104

11

minum sedikit.

Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :




4-4-2 4-4-221/10/2012 Kelemahan pada



Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:104, Suhu: 36.6°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).

Susp. Guillain

Barré Syndrome



12





Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :




13

3-4-2 3-4-222/10/2012 Kelemahan pada







Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:90, Suhu: 36.5°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :

- Biceps (+/+)- Triceps (+/+)- Radialis (+/+)- Patella (+/+)

Susp. Guillain

Barré Syndrome



Konsul neurologi

Hasil konsul:Para parese (+)Parese nervus VII bilateralDx: Guillain

Barré Syndrome

Tx:Inj.

Dexametasone 3x½amp IV

B1 1-1-0B12 1-1-0

- Awasi pernafasan, jika respirasi >40x/menit rawat Pediatric Intensive Care Unit (PICU)

- Usul rawat bersama neurologi

14

- Achilles (+/+)Reflek Patologis :

- Babinsky (-/-)- Lassegue (-/-)- Patrick (-/-)- Kontra Patrick (-/-)


3-3-2 3-3-223/10/2012 Kelemahan pada







Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:100, Suhu: 36.2°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)

Guillain Barré

SyndromeInf. KaEb 3B 20 tetes/menitInj. Cefotaxim 3x500mg IV


B1 1-1-0B12 1-1-0

Acc rawat bersama neurologi

Advice neurologi:Awasi pernafasan, jika respirasi

>40x/menit rawat Pediatric Intensive Care Unit (PICU)

15

Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :




4-3-2 4-3-224/10/2012 Kelemahan pada




(-),mual (-), muntah (-), BAB cair (-),

Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:100, Suhu: 36°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan

16

BAB (-), BAB terakhir 7 hari yang

lalu. BAK (+) lancar. Makan dan

minum sedikit.

(-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :




4-3-2 4-3-2

Guillain Barré

Syndrome



B1 1-1-0B12 1-1-0



25/10/2012 Kelemahan pada keempat

ekstremitas, nyeri

Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:100, Suhu: 36°C, Berat badan: 20kg

17

tenggorokan (+), nyeri saat menelan (+) dan sariawan pada lidah dan

mulut (+). Nyeri kepala (+), demam (-), batuk (-), pilek


BAB (+). BAK (+) lancar. Makan dan

minum sedikit.

Kepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :


Reflek Patologis :- Babinsky (-/-)- Lassegue (-/-)

Guillain Barré

Syndrome


Inj. Dexametasone 3x½amp IVParacetamol 3x250mg

Inj. Ranitidin 2x ½ amp IVEncystin drop 4x1cc

B1 1-1-0B12 1-1-0



Konsul FisioterapiBesok tappering off

dexametasone menjadiInj. Dexametasone 2x½amp IV

Konsul dr.Anto Artsanto, Sp.A, advice:

acc terapi tambahan dan acc tappering off dexametasone

Hasil konsul fisioterapi:

Posisioning, active dan

passive excercise,

latihan duduk

18

- Patrick (-/-)- Kontra Patrick (-/-)


4-3-2 4-3-226/10/2012 Kelemahan pada

keempat ekstremitas berkurang, nyeri tenggorokan (+),


mulut (+). Nyeri kepala (+), demam (-), batuk (-), pilek


BAB(+). BAK (+) lancar. Makan dan

minum sedikit.


Guillain Barré

Syndrome




B1 1-1-0B12 1-1-0



fisioterapi:Posisioning, active dan passive

excercise, latihan duduk

19




4-3-3 4-3-327/10/2012 Kelemahan pada

keempat ekstremitas, nyeri

tenggorokan berkurang, nyeri

saat menelan (-) dan sariawan pada lidah

dan mulut berkurang. Nyeri

kepala (+), demam (-), batuk (-), pilek


BAB(+). BAK (+) lancar. Makan dan

Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:100, Suhu: 36.7°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuan

Guillain Barré

Syndrome




B1 1-1-0B12 1-1-0

cek EKGPengawasan

20

minum sedikit.

Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :




4-4-3 4-4-3





28/10/2012 Kelemahan pada keempat ekstremitas

berkurang, nyeri tenggorokan (-),

nyeri saat menelan (-) dan sariawan pada lidah dan

Keadaan umum: anak tampak tenangKesadaran: Compos mentis GCS : E4 M6 V5 = 15Vital Sign: Nadi:98, Suhu: 36.4°C, Berat badan: 20kgKepala: mesocephal, ubun-ubun datar, rambut hitam.Leher: normocolli, limfonodi tak teraba.Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (-), retraksi suprasternal (-), nyeri dada (-), sesak (-).

21

mulut berkurang. Nyeri kepala (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), mual

(-), muntah (-), BAB cair (-), BAB(+). BAK (+) lancar.

Makan dan minum sedikit.

Paru: SD: vesikuler (+/+), ST:wheezing (-/-), ronchi (-/-), sonor (+/+)Cor: S1-S2 reguler`, bising (-)Abdomen: supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), asites (-), hepar/lien:tak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, sianosis (-), CTR<2dtk, edema (-),gloves and stocking parestesia (+)Genitalia: Jenis kelamin:perempuanMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-/-), serumen (-/-)Mulut: sianosis (-), bibir basah(+), stomatitis(+)Pemeriksaan neurologis:Nervus VII (facialis): (-/-) Reflek Fisiologis :




Guillain Barré

Syndrome




B1 1-1-0B12 1-1-0



Fisioterapi



22

4-4-3 4-4-329/10/2012 Kelemahan pada

keempat ekstremitas berkurang, nyeri tenggorokan (-),

nyeri saat menelan (-) dan sariawan pada lidah dan

mulut berkurang. Nyeri kepala (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), mual

(-), muntah (-), BAB cair (-), BAB(+). BAK (+) lancar.

Makan dan minum mau.


- Biceps (+/+)- Triceps (+/+)- Radialis (+/+)- Patella (+/+)

Guillain Barré

Syndrome




B1 1-1-0B12 1-1-0

Advice neurologi:BLPL

Obat pulang:B1 1-1-0B12 1-1-0

Dexametasone tab 2x ½

Konsul dr.Anto Artsanto, Sp.A:Acc BLPL

23

- Achilles (+/+)Reflek Patologis :

- Babinsky (-/-)- Lassegue (-/-)- Patrick (-/-)- Kontra Patrick (-/-)


4-4-3 4-4-3

Hasil EKG:

24

TANGGAL 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29SUHU NADI P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

40 140

39 120

38 100

37 80

36 60

25

follow up

Documents