FISIOTERAPIFISIOTERAPI pada pada

CEREBRAL PALSYCEREBRAL PALSY

LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

• Pengertian CP:– Gangguan DISTRIBUSI postural Tonus– Letak kerusakan di Otak– Terjadi pd masa Tumbang Otak

• Data Epidemiologis:– YPAC th. 2004 = 239 pend, th. 2005 = 118

pend. – RSU Dr. Moewardi, th. 2004 = 76 pend.

ANATOMI FUNGSIONALANATOMI FUNGSIONAL

• Otak sbg SSP tumbuh sejak 5 hr konsepsi• Terdiri dari : (1) cortex cerebri, (2) ganglia

basalis, (3) thalamus, (4) hypothalamus, (5) mesencephalon, (6) batang otak dan (7) cerebellum

• Cortex Cerebri:(1) lobus frontalis, area 4, area 8, (2) lobus parientalis, area 5 dan 7, (3) lobus temporalis, area 41 & 42, (4) lobus occipitalis, area 17

ETIOLOGIETIOLOGI• Periventricular leukomalacia atau hemorrhagic lesion

• Prenatal :anoksia (anemia, shock pada kehamilan, gangguan plasenta), infeksi pada ibu (misalnya cytomegalovirus, rubela, virus herpes dan syphilis), trauma, factor metabolic, malformasi congenital

• Perinatal: anoksia (obstruksi pernafasan, separasi premature plasenta, overdosis sedasi dan kelahiran sungsang)

• Postnatal: trauma kapitis, infeksi (meningitis atau enchepalitis), cerebrovascular accident, anoksia (shock, keracunan, tenggelam) dan tumor otak

Klasifikasi Cerebral PalsyKlasifikasi Cerebral Palsy Gangg. Distribusi Postural Tonus

Kurang Fluktuatif Berlebihan

CP Flaccid CP SpastikTonic Spasm Ath.-Hypo ke hyper-Merata

Sp. Athetoid-Hypo ke normal-Prox > distal

Choreo athetoid-Hypo ke normal/hyper-merata

Athetoid murni- hypo ke normal- merata

Ataxia-Hypo ke normal-Flexi > ekst

Hyperkinetik- Normal ke hyper

Klasifikasi Cerebral Palsy (scr General)Klasifikasi Cerebral Palsy (scr General)

• CP SPASTIK:– Quadriplegi– Diplegi– Hemiplegi

• CP FLACCID• CP ATHETOID• CP ATAXIA

CP SPASTIK QUADRIPLEGICP SPASTIK QUADRIPLEGI

BERAT SEDANG RINGANStiff total ekst Hyper fleksi Pola primitifSedikit gerak Gerakan lambat Malas bergerakReflek primitif (+++) Reflek primitif (++) Reflek primitif (+)

Reaksi proteksi (-) Reaksi proteksi (-) Reaksi proteksi (+)

Problem feeding, breathing, obstipasi

Problem feeding Problem feeding

Keseimbangan (- -) Keseimbangan (-) Sering jatuh

flexi – add – endo flexi – add – endo Fleksor > ekstens

Cacat sekunderTumbang lambat

Ketrampilan turunTumbang lambat

Ketrampilan turunProblem wicara

CP SPASTIK DIPLEGICP SPASTIK DIPLEGI• Tungkai : add – endo – ekstensi

Timbul reaksi assosiasi pd lengan• Berguling : fleksi kpl protraksi SG tungkai

add + ekst.• Duduk : “W” sit, kedua tangan menyangga• Merangkak : tengkurao knee stand kedua

tungkai diseret• Berdiri (dg pegangan): hip & knee semi fleksi,

kaki plantar fleksi• Berjalan (dg alat bantu): langkah pendek, kaki

plantar, hip & knee semi fleksi

CP SPASTIK HEMIPLEGICP SPASTIK HEMIPLEGIHypertonus satu sisi tubuh

Lengan: retraksi & Add bahu, fleksi siku, palmar fleksi wrist, fleksi jari2

Tungkai: add & endo hip, knee sedikit fleksi, ankle plantar, jari2 fleksi

Tumbang / reflek / aktifitas AsymetrisMerangkak : “kesot” via sisi sehatBerguling: via sisi sakitBerjalan: serong ke sisi sehat, sisi sakit diseret

CP type spastic athetoidCP type spastic athetoid

• Fluktuasi hypo ke normal, proksimal > distal,

• Ekstremitas sering bergerak• Tjd co-kontraksi pd sendi yg > proksimal• kontraktur fleksor siku, panggul dan lutut• Gangguan keseimbangan• Sulit mulai gerak, bila gerak sulit berhenti

Tonic spasm athetoidTonic spasm athetoid

• Fluktuasi hypotonus ke hyper scr merata • Gerakan hanya sampai mid range• Co-kontraksi tidak terjadi• kelainan pada vertebrae• Gangguan keseimbangan• Gerakan patah2, kaku mirip robot

Choreo AthetoidChoreo Athetoid

• Fluktuasi hypotonus ke normal or hyper scr merata

• Gerak memutar • Co-kontraksi tidak terjadi• sub luksasi atau dislokasi bahu/jari-jari

serta kaki valgus• Gangguan keseimbangan

Pure AthetoidPure Athetoid

• Fluktuasi hypotonus ke normal secara merata

• Kemampuan bergerak sangat sedikit, sebatas mid range

• Kontraksi kejut pada otot secara individu• sub luksasi atau dislokasi bahu/jari-jari

serta kaki valgus• Gangguan keseimbangan

AtaxiaAtaxia

• Fluktuasi hypotonus ke normal secara merata

• Kadang ada spastisitas kelompok fleksor• Gerak sangat sedikit• cidera akibat mudah jatuh • Kemampuan fiksasi sendi sangat minimal

gangguan keseimbangan

FlaccidFlaccid

• Kualitas tonus otot sangat minimal• Sangat sedikit bergerak • Co-kontraksi tidak terjadi• penurunan kapasitas paru kegagalan

fungsi paru dead

Hyperkinetik Hyperkinetik

• Fluktuasi tonus, normal ke sedikit spastic• Ekstremitas selalu bergerak• Kemampuan motorik halus minimal• Timbul pola gerak primitive• Gerakan rotasi tak mampu dilakukan• Focus perhatian sulit dilakukan• Kontrol tangan dan mata minimal • mudah cidera akibat jatuh atau benturan

PEMERIKSAANPEMERIKSAAN

• Anamnesis• Gambaran umum pasien: kemamp inter dan

intrapersonal, perasaan emosional, intelegensia umum, kead umum ekstr. & togok

• Gambaran umum kecacatan: Kemamp wicara, pendengaran, penglihatan, Inter dan Intra personal, kead emosi dan mentalnya, Kontraktur dan kecacatan

• Kemamp fungsi dasar : yg bisa & tak bisa• Pemeriksaan Spesifik:

– tonus postural secara general – Pemeriksaan spastisitas – reaksi otomatis, reflek primitif, reaksi asosiasi, reaksi

keseimbangan– pola gerak – Pengukuran kemampuan fungsional kasar

TERAPITERAPI

• Normalisasi tonus• Fascilitasi gerak normal• Stimulasi aktifitas/kemampuan fungsional• Pencegahan dan pemulihan kecacatan

Konsep TumbangKonsep Tumbang(Illingworth & Dunst, 1976)(Illingworth & Dunst, 1976)

• Tumbang merupk proses kontinyu dg arah logitudinal & transversal

• Tumbang bergantung pd maturitas syaraf• Tumbang urutan sama, kecepatan beda.• Tumbang menganut azas chepalo-caudal• Gross motor fine motor• Dipengaruhi oleh genetik & lingkungan

NORMALISASI TONUS

HYPERTONUS HYPOTONUS

INHIBISI

STRETCHING N D T

KELUARPOLA SPASTIS

K o C & R I P

STIMULASI & FASC.

FASC. FUNGSIONAL& TUMBANG

-tapping-Weight bearing,-aproksimasi traksi-quick icing, -reaksi assosiasi, -stretch reflex-cubitan

BOBATH CONCEPTBOBATH CONCEPT

• Filosofi neurodevelopmental• Dynamic• Berurutan• Cephalo caudal• Proksimo distal• Otomatik volunter• Responsif & adaptif

Basic principle:• Pattern of movement

– Arah tumbang pola gerak CP : 1) penguatan reflek primitif, (2) tumbang pola abnormal, (3) kompensasi / adaptasi ke gerak abnormal

– FT’s mengarahkan ke pola gerak normal• Use of handling

– Normalisasi tonus– Membangkitkan koordinasi gerak & postur– Develop skilled– Adaptive responses

• Pre-reuisites for movement– Tonus postural yang normal akan menahan

pengaruh gravitasi saat suatu gerak dilakukan

– Innervasi yg berlawanan dari kelompok otot memungkinkan aksi agonis & antagonis terkoordinasi & seimbang

– Fiksasi postural sangat penting agar otot mampu menggerakkan sendi yg lebih distal

Contoh Pre-requisites for moement: “menulis”

PRE-REQUISITES RESULTANT SKILLTonus postural normal Tegak independen,

duduk seimbangReciprocal innervation Fleksor & ekstensor jari2

memungkinkan tjd gerak pensil menulis.Abd-add bahu memung-kinkan tjd gerak pensil ke kanan-kiri

Postural fixation Shoulder girdle stabilWrist & elbow stabil

Konsep TerapiKonsep Terapi

Inhibit abnormalreaction

RIP

Facilitate normalreaction

KoC

Develop movementsequences

Balance & protective reaction

Develop functionalskill

Play, ADL

Contoh RIPContoh RIP

POLA SPASTIK RIP RIP SUPLEMENT

Fleksor lengan •Neck ekstensi•Spinal ekstensi•Bahu ekso•Siku ekstensi

Wrist ekst + supThumb abd

Ekstensor trunk & neck

•Hip fleksi•SG protraksi•Hip abduksi

Bahu endoTrunk fleksiNeck fleksiRahang retraksi

Ekstensor trunk & tungkai

•SG retraksi•Hip fleksi•Hip sbduksi

Hip eksoTrunk fleksiKnee fleksiJari2 & ankle dorsi

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN SAAT TERAPI

• Sequences neurodevelopmental harus diperhatikan tapi tidak harus diikuti secara kaku

• Postural mekanik dan normal postural tonus tumbang menyangkut: fiksasi postural, mekanisme antigravity, righting reaction, equilibrium reaction

• Kecacatan harus dicegah• Stimulus afferent: sentuhan, temperatur, vision,

pressure, stretch, tapping, hearing• Sensorymotor experience voluntary skilled

movement, cognition

Contoh home programContoh home program

Aproksimasi pd kepala stimulasi kepala tegak

Aproksimasi pd bahu stimulasi badan tegak

Sweap pd tangan stimulasi tangan membuka fascilitasi supporting reaction pd tangan

Fascilitasi duduk dari posisi tengkurap

Fascilitasi berdiri dari posisi duduk

Fasclitasi berguling via tungkai

Fascilitasi rotasi badan & supporting reaction ke samping

Fascilitasi reflek tegak pd kepala & supporting reaction ke depan

Fascilitasi ekstensor vertebrae & supporting reaction pd lengan ke depan

Facilitasi rotasi vertebrae

Facilitasi rotasi vertebrae & supporting reaction ke samping

Fascilitasi reaksi keseimbangan badan ke samping

Fascilitasi badan tegak ke samping

Fascilitasi reaksi keseimbangan badan ke samping

Fascilitasi reaksi keseimbangan badan ke depan belakang

SEKIANSEKIANTERIMAKASIHTERIMAKASIH