analisis penyebab traffic accident menggunakan …

ANALISIS PENYEBAB TRAFFIC ACCIDENT MENGGUNAKAN

HFACS-MI PADA OPERATOR ALAT BERAT BERDASARKAN DATA

INSIDEN TAHUN 2012 DI PT PAMAPERSADA NUSANTARA JOBSITE

KIDECO BATU KAJANG, KALIMANTAN TIMUR

Mukodas* Izhar M. Fihir**

Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat

ABSTRAK

Skripsi ini membahas tentang analisis penyebab traffic accident yang terjadi sepanjang tahun 2012 di PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur dengan menggunakan metode telaah data sekunder dan diklasifikasikan ke dalam Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (HFACS-MI) untuk melihat faktor penyebab berkaitan dengan unsafe act, precondition of unsafe act, dan unsafe leadership. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar traffic accident terjadi karena unsafe act dan terdapat manifestasi juga dari precondition of unsafe act dan unsafe leadership. Faktor yang berpengaruh paling besar dalam traffic accident adalah skill-based error. Skill-based error ini sendiri merupakan manifestasi dari overconfidence para operator. Kata Kunci: Analisis penyebab kecelakaan, HFACS-MI, Traffic accident

ABSTRACT

The focus of this study is to analyze traffic accident happened in 2012 in PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur using secondary data analysis method and classify it into Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (HFACS-MI) to overview causal factor linked to unsafe act, precondition of unsafe act, and unsafe leadership. The result of this study shows that most of traffic accident caused by unsafe act and there is manifestation from precondition of unsafe act and unsafe leadership. The most influential factor that causes traffic accident is skill-based error. This skill-based error itself is a manifestation from overconfidence of the operators.

Key word: accident cause analysis, HFACS-MI, traffic accident

Analisis penyebab ..., Mukodas, FKM UI, 2013

PENDAHULUAN

Indonesia, pada tahun 2011 telah memproduksi 353 juta ton batu bara baik untuk

produksi dalam maupun luar negeri. Meningkat dari tahun sebelumnya yang berkisar di 275

juta ton (ESDM, 2012). Sementara untuk produksi tahun 2013 sendiri ditargetkan mencapai

366 juta ton (ESDM, 2013).

Besarnya target produksi ini sayangnya diiringi dengan tingginya angka kecelakaan.

Berdasarkan statistik kecelakaan kerja di United Kingdom tahun 2011/2012, telah terjadi 173

kematian dengan rasio kematian 0.6 per 100.000 pekerja, meningkat dari tahun 2010/2011

yaitu 171 kematian dengan rasio kematian 0.6 per 100.000 pekerja, dan tahun 2009/2010

yaitu 147 kematian dengan rasio kematian 0.5 per 100.000 pekerja (HSE, 2012).

Kecelakaan kerja di Indonesia sendiri, berdasarkan data dari Jamsostek meningkat dari

tahun ketahun. Pada tahun 2007, terdapat 83.714 kasus kecelakaan kerja dengan klaim

jaminan sekitar 219,7 miliar rupiah. Pada tahun 2008, terdapat 94.736 kasus kecelakaan kerja

dengan klaim jaminan sekitar 297,9 miliar rupiah. Pada tahun 2009, terdapat 96.314 kasus

kecelakaan kerja dengan jumlah klaim jaminan sekitar 328,5 miliar rupiah. Pada tahun 2010,

terdapat 98.711 kasus kecelakaan kerja dengan jumlah klaim jaminan sekitar 410,2 miliar

rupiah. Pada tahun 2011, terdapat 99.391 kasus kecelakaan kerja dengan jumlah klaim

jaminan sekita 504 miliar rupiah.

Untuk kecelakaan tambang, berdasarkan data dari MSHA (Mine Safety Health

Administrator United State Department of Labor) pada tahun 2010 terjadi 3.450 kasus

kecelakaan dan 3 kasus diantaranya menyebabkan kematian. Kemudian pada tahun 2011

terjadi 3.923 kasus kecelakaan dan 14 diantaranya berakibat kematian dengan incident rate

3.77.

Sementara data dari HSE UK menyebutkan bahwa pada tahun 2010/2011 telah terjadi

259 kasus kecelakaan tambang dan 3 diantaranya berakibat fatal.

Di Indonesia sendiri, kecelakaan tambang pada tahun 2012 yang mengakibatkan

fatality tercatat sebanyak 29 kasus. Meningkat dari tahun 2010 sebanyak 15 kasus dan tahun

2011 sebanyak 20 kasus. Diantara 29 kasus yang terjadi tahun 2012, 13 kasus diantaranya

disebabkan oleh traffic accident (ESDM, 2013).

Berdasarkan data yang dimiliki PT Pamapersada Nusantara, terdapat 1.233 accident

yang terjadi pada tahun 2011 dan 859 kasus merupakan traffic accident. Sementara pada

tahun 2012 terjadi 1.165 accident dan 855 kasus diantaranya merupakan traffic accident.

Dari segi ekonomi, tercatat kerugian yang diderita karena traffic accident di tambang

mencapai US$ 6.145 pada tahun 2011 dan US$ 4.107 pada tahun 2012.


Dari keseluruhan jobsite yang dikerjakan PT Pamapersada Nusantara, Jobsite Kideco

sendiri pada tahun 2011 terdapat 225 accident dan 180 accident pada tahun 2012 dan dari

keseluruhanaccident tersebut terdapat 136 traffic accident pada tahun 2011 dan 124 traffic

accident pada tahun 2012. Menempati posisi ketiga dari lima belas jobsite yang dikerjakan PT

Pamapersada Nusantara (Data PT Pamapersada Nusantara, 2013).

Menurut Hollnagel (1993) dalam Treppes (2003) kontribusi kesalahan manusia pada

insiden yang terjadi pada tahun 1960 diperkirakan sebesar 20% dan pada tahun 1990

kontribusi kesalahan manusia meningkat hingga lebih dari 80%. Perilaku tidak aman (unsafe

act) merupakan kesalahan manusia (human error) yang menjadi faktor kontribusi terbesar

dalam kejadian suatu insiden. Selain itu, jika dilihat dari sisi cost, terdapat banyak contoh

kerugian besar yang berawal dari kesalahan manusia. Sebut saja kasus Tenerife runway

collision tahun 1977, tragedi Bhopal methyl isocianate tahun 1984, dan bencana the

Challanger dan Chernobyl pada tahun 1986. Menurut Reason (1990) dalam Wiegmann dan

Shappel (2000) dalam penyelidikan insiden, perlu dicari dasar atau penyebab terjadinya

unsafe act ataupun dapat dikatakan precondition for unsafe act.

Tingginya kasus traffic accident yang terjadi di PT Pamapersada Nusantara Jobsite

Kideco pada tahun 2012 mengakibatkan besarnya cost untuk perbaikan dan dapat

menyebabkan menurunnya produktifitas dalam bekerja. Untuk itu, perlu dilakukan penelitian

untuk melihat penyebab dari accident traffic menggunakan HFACS MI pada PT Pamapersada

Nusantara Jobsite Kideco pada tahun 2012.

Berdasarkan laporan insiden di PT Pamapersada Nusantara tahun 2012, terdapat 124

kasus traffic incident di PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco. Menempati posisi ketiga

dari lima belas jobsite yang dikerjakan PT Pamapersada Nusantara. Berdasarkan tren yang

terjadi di PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco, penurunan kasus traffic accident yang

terjadi tidak terlalu signifikan. Berdasarkan hal tersebut, perlu dilakukan penelitian untuk

melihat penyebab dari accident traffic di PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun

2012 menggunakan instrumen HFACS MI.

TINJAUAN TEORITIS

Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan industri, model HFACS mulai

diterapkan dalam industry pertambangan dengan memodifikasi serta menyesuaikan HFACS

dengan kondisi kerja industri kerja tersebut. Tokoh yang berjasa mengembangkan pendekatan

ini adalah Patterson dan Shappel (2008) pertama kali di industry pertambangan Australia


dengan lima tingkat yaitu unsafe act, precondition of unsafe act, unsafe leadership,

organizational influences, dan outside factors.

Gambar 1 Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry

(Patterson & Shappel, 2008, hal 11)

Pada dasarnya, HFACS yang dikembangkan Wiegmann dan Shappel memiliki

kerangka pikir yang sama dengan HFACS-MI yang dikembangkan Patterson dan Shappel.

Perbedaannya terletak pada ruang lingkup aplikasi dan outside factors yang hanya terdapat

pada HFACS-MI. Outside factors ini termasuk didalamnya faktor hukum dan peraturan

lainnya yang dilihat sebagai salah satu latent failure yang dapat memicu terjadinya

kecelakaan.

1. Unsafe Acts of Operators


Tingkat ini pada dasarnya merujuk pada kesalahan operator yang menjadi fokus setiap

hampir semua investigasi kecelakaan. Unsafe acts dikelompokkan menjadi dua yaitu

errors dan violation. Error merupakan kegiatan dimana hasil yang dicapai tidak sesuai

dengan apa yang diniatkan, sedangkan violation merupakan kegiatan memang sengaja

melanggar peraturan dan regulasi yang ada.

Errors

a. Decision Errors. Dapat digambarkan sebagai ‘niat benar namun salah mengambil

tindakan’. Biasanya terjadi pada pekerjaan berstruktur tinggi dan dibagi menjadi tiga

tipe, rule-based errors, knowledge-based errors, dan problem-solving errors.

b. Skill-based Errors. Juga dikenal dengan routine disruption errors yang muncul ketika

pekerja sering melakukan suatu pekerjaan yang highly automated.

c. Perception Errors. Muncul ketika input sensor mengalami penurunan fungsi.

Kesalahan yang terjadi bukanlah penggunaan input yang terdegradasi tersebut,

melainkan kesalahan interpretasi dari input yang ada.

Violatios

a. Routine violations. Merujuk pada pelanggaran yang dilakukan oleh orang yang

memang memiliki ijin dan tanggung jawab pekerjaan tersebut. Pelanggaran ini

biasanya menjadi kebiasaan dan dianggap wajar dalam sebuah organisasi.

b. Exceptional Violation. Biasanya dilakukan oleh orang yang tidak memiliki wewenang

melakukan pekerjaan yang terlibat kecelakaan. Pelanggaran seperti ini tidak dianggap

termasuk hal yang bisa dianggap wajar atau perilaku yang normal terjadi. Pelanggaran

ini sulit untuk dikoreksi karena terjadinya tidak dapat dipersiksi.

Tabel 1 Daftar Unsafe Acts of Operators

Errors Violations

Decision Errors (rule-based, Knowledge-

based, dan problem-solving errors)

• Use of defective/incorrect equipment

• Failure to report equiopment

faults/failures

• Caution/warning ignored

• Risk assessment not completed

• Improper attempt to safe time

Skill-Based Errors

• Reversed/omitted steps in a

procedure

• Failure to lower equipment

attachments

• Inadvert operation

Routine Violation

• Operating vehicle/equipment at speed

greater than the posted limit

• Failure to follow posted signs

• Improper use of PPE

• Taking shortcuts

Exceptional

• Operating/working on equipment

without authority

• Entry into unauthorized areas

• Intoxicated at work

• Operating equipment without

competency


Errors Violations

• Isolation of incorrect

equipment/machinery

• Improper lifting

Perceptual Errors

• Misjudge distance

• Misjudge surface condition

• Misinterpreted warnings

2. Preconditions for Unsafe Acts

Preconditions for unsafe acts dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu

environmental factors, conditions of operator, dan personnel factors.

a. Environmental factors

- Physical environment (lingkungan fisik) meliputi operasional (alat, mesin, dsb)

dan ambient (suhu, cuaca, dsb).

- Technological environment (lingkungan teknis) meliputi disain alat dan interaksi

antara manusia dan mesin. Disain kontrol dan tampilan dari alat memainkan

peranan penting dalam human error.

b. Condition of operator

- Adverse mental state meliputi segala kondisi mental yang dapat memengaruhi

kinerja operator. Termasuk didalamnya fatigue, monotonitas, distraksi, tidak

perhatian / lengah, frustrasi, dan motivasi yang salah.

- Adverse physiological state merujuk kepada kondisi medis dan fisiologis yang

mempengaruhi kinerja. Termasuk dalam katagori ini keadaan sakit ringan seperti

demam, dan sakit kepala serta kondisi pemulihan pasca sakit.

- Physical/mental limitation

c. Personnel factors

- Communication and coordination. Komunikasi dan koordinasi yang buruk antar

personel, manajemen, dan kontraktor akan memunculkan confusion dalam

tanggung jawab.

- Fitness for duty merupakan kewajiban dari pekerja untuk datang bekerja dalam

kondisi yang memungkinkan mereka bekerja dalam kondisi aman. Juga

memastikan bahwa pekerja tidak berada dalam pengaruh alkohol dan obat-obatan

saat bekerja. Termasuk didalamnya bekerja dalam kondisi sudah cukup beristirahat,

juga memelihara pola makan.

Tabel 2 Daftar Preconditions for Unsafe Acts


Environmental Factors

Physical Environment

• Inadequate ventilation

• Energized electrical equipment

• Loose/falling rocks

• Slippery roadway

• Confined space

Technological Environment

• Less than adequate or devective PPE

• Defective equipment or tools

• Poor man/system interface

• SOPs not accessible/poor format

• Safety device missing/not installed

Conditions of Operators

Adverse Mental State

• Overconfidence

• Frustration

• Task fixation

• Peer pressure

• Drowsiness

Physical/Mental Limitation

• Visual limitation

• Hear deficiencies

• Respiratory incapability

• Inappropriate height, weight, size, etc

• Learning ability limitations

Adverse Physiological State

• Spatial disorientation

• Medical illness

• Previous injury or illness

• Sleep deprivation

• Dehydration

Personnel Factors

Communication and Coordination

• Lack of teamwork

• Less than adequate briefing

• Ineffective communication methods

• Standard terminology not used

Fitness for Duty

• Self medicating

• Hung-over

• Less than adequate nutrition

• Overexertion off duty

3. Unsafe Leadership

Unsafe leadership dikelompokkan dalam empat katagori seperti;

a. Inadequate leadership

Kepemimpinan bertanggungjawab untuk menyediakan kesempatan pada pekerja

untuk selalu berada dalam keadaan kerja yang aman. Selain itu, kepemimpinan juga

penting untuk mencegah pekerja melakukan pelanggaran peraturan dan regulasi.

b. Planned inappropriate operations

Katagori ini merujuk kepada situasi dimana tindakan yang diambil dimaksudkan

untuk memosisikan pekerja pada level risiko yang tidak bisa diterima. Dalam kondisi

darurat, hal ini mungkin dilakukan, namun dalam kondisi normal, hal ini tidak dapat

ditolerir.

c. Failure to correct known problem

Katagori ketiga ini merujuk pada keadaan dimana kondisi atau perilaku yang

unaccepted teridentifikasi namun tidak ada hal yang dilakukan untuk memperbaikinya.

Kebanyakan tindakan perbaikan diserahkan kepada mereka yang berwenang, dan akan


dilakukan bila orang yang berwenang tersebut ada di tempat, namun apabila orang

yang berwenang tidak berada di tempat, perilaku unaccepted ini kembali dilakukan.

d. Leadership violations

Katagori terakhir ini merujuk kepada situasi dimana peraturan dan regulasi yang

telah diterapkan dilanggar oleh mereka yang berada dalam posisi pimpinan.

Tabel 3 Daftar Unsafe Leadership

Inadequate Leadership

• No formal training provided

• Training not reinforced on the job

• Failure to ensure competency

• Lack of appropriate incentives

• Failure to provide PPE

Failure to Correct Known Problem

• Less than adequate identification

of hazard

• Failure to stop unsafe tendencies

• Failure to update SOPs

Planned Inappropriate Operations

• Excessive workload

• Poor shift turnover

• Unrealictic expectations

• Meaningless or degrading activity

• Failure to provide adequate breaks

Leadership Violations

• Violation of SOPs

• Encourage bending of rules

• Fraudulent documentation

• Authorized unqualified worker to

perform task

4. Organizational influences

Kondisi laten didalam level organisasi seringkali luput dari investigasi kecelakaan.

Faktor ini sulit ditemukan kecuali jika framework dari organisasi dimengerti dengan baik

oleh semua pihak dan framework investigasi kecelakaan yang digunakan konsisten. Faktor

ini dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu:

a. Resource management

Keputusan perusahaan yang paling nyata adalah yang terkait dengan alokasi

sumberdaya. Sumberdaya organisasi termasuk diantaranya alat, fasilitas, uang, dan

pekerja. Kesalahan dari pengelolaan sumberdaya ini dapat terjadi ketika terjadi rasio

yang janggal antara pekerja dan pengawas.

b. Organization climate

Kelompok ini merujuk kepada kumpulan variabel yang mempengaruhi kinerja,

termasuk struktur organisasi, budaya organisasi, dan kebijakan organisasi. Peraturan

perusahaan termasuk baik peraturan tertulis maupun tidak tertulis yang digunakan di

perusahaan.

c. Organizational process


Katagori terakhir ini merujuk kepada pembuatan keputusan yang mencakup

operasional sehari-hari perusahaan. Proses organisasi termasuk pembuatan dan

diseminasi SOP, shift dan roster kerja serta stabilitas program keselamatan yang ada.

Tabel 4 Daftar Organizational Influence

Resource Management

• Short staffed

• Less than adequate employee selection

• Use of non-approved contractor

• Excessive cost cutting

• Purchasing unsuitable equipment

Organizational Climate

• Less than adequate organizational

communication

• Unclear reporting relationship

• Less than adequate hiring, firing,

retention

• Less than adequate shift roster

• Conflict avoidance

Organizational Process

• Lack of SOPs, SWIs, JSAs

• Unclear definition of objectives

• Less than adequate risk management

• Time pressures

• Less than adequate performance measure

5. Outside factors

Elemen kelima dan terakhir dari HFACS-MI yang merupakan satu-satunya framework

yang tidak terdapat dalam HFACS Weigmann dan Shappel adalah outside factors. Terdiri

dari 2 komponen yaitu regulatory factors dan other factors.

Tabel 5 Daftar Outside Factors

Regulatory Factors

• Failure to take action regarding safety

risks

• Inspector inexperience

• Inadequate regulations

• Infrequent inspections

• Unclear regulations

Other Factors

• Economic pressure

• Legal pressure/fear

• Aging workforce

• Social obligations

• Environmental influences

Korelasi Teori Human Error dengan HFACS-MI

Dalam buku Human Error, Reason (2006) mengatakan bahwa meskipun pada awalnya

kecelakaan terlihat sebagai kerusakan mesin dan biasanya dapat ditelusuri sampai ke

kesalahan manusia. Dasar premis yang digunakan adalah bahwa sistem kecelakaan memiliki

asal berupa fallible decision yang dibuat oleh designer dan high-level manajerial serta para

pembuat keputusan. Konsekuensi dari fallible decision ini bermanifestasi dalam berbagai

departemen / lini manajemen. Ketidakkompetenan dari berbagai lini manajerial dapat


mempertajam/memperbesar efek dari keputusan yang dibuat high-level manajerial, bahkan

dapat membuat keputusan yang baik mempunyai efek yang buruk. Precondition adalah

tingkat laten dari penyebab kecelakaan. Precondition menyebabkan potensi banyaknya jenis

unsafe act yang bisa terjadi. Akibat dari precondition ini dapat menjadi fungsi kompleks dari

tugas yang dilakukan, pengaruh lingkungan, dan keberadaan dari bahaya yang memang sudah

ada. Setiap precondition dapat berkontribusi menjadi banyak sekali unsafe act, tergantung

pada kondisi prevailing. Unsafe act yang terjadi ditentukan dari interaksi kompleks antara

pengaruh sistem internal dan apa yang terjadi di lapangan.

Terdapat korelasi antara HFASC-MI dengan teori nature of error Reason dan

performance level model Rasmussen . nature of error Reason mengatakan bahwa kesalahan

yang terjadi bisa karena disengaja dan tidak disengaja. Seperti tergambar dalam bagan

berikut:

Gambar 2 Nature of Error (Reason, 2006)

Sementara untuk performance level model Rasmussen, yang secara garis besar

mengatakan bahwa kesalahan bisa dikelompokkan penyebabnya seperti ini:

Gambar 3 Performance Level Model Rasmussen (FOBN)

Ketika kedua teori tersebut dihubungkan, terciptalah faktor-faktor yang ada dalam

unsafe act HFACS-MI. penjelasannya dapat dilihat sebagai berikut:

Unintentional

Slip

Lapse

Mistake

Intentional Violation


Gambar 4 Hubungan Nature of Error, Performance Level Model, dan HFACS-MI

METODE PENELITIAN

Penelitian tentang analisis penyebab traffic accident pada operator alat berat

berdasarkan data insiden tahun 2012 di PT. Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu

Kajang, Kalimantan Timur merupakan jenis penelitian dengan desain studi cross sectional

dengan pendekatan kuantitatif deskriptif. Penelitian menggunakan data laporan insiden dari

jobsite dan kemudian dianalisis untuk mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan. Analisis

sendiri dilakukan selama bulan Juni 2013. Populasi penelitian yaitu seluruh kejadian traffic

accident yang terjadi di PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012. Sampel

penelitian ini adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi seperti terjadi di traffic

area dan hauling, melibatkan langsung pekerja, dan pekerja yang terlibat merupakan pekerja

resmi yang tercatat sebagai operator alat-alat berat. Sedangkan kriteria eksklusi yang

menyebabkan populasi keluar dari sampel adalah data laporan insiden yang ada tidak

menampilkan kronologi kejadian, insiden yang terjadi melibatkan pihak kontraktor, dan

insiden yang terjadi hanya disebabkan faktor lingkungan.

Setelah melalui proses eksklusi, dari keseluruhan kasus traffic accident sebanyak 124

kasus pada tahun 2012, terpilih 122 kasus yang akan dijadikan sampel dari penelitian ini.

Analisis data yang dilakukan adalah analisis univariat. Peneliti hanya mencari

persentase faktor penyebab accident dibandingkan dengan keseluruhan accident yang diteliti.

Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran umum mengenai faktor yang berkontribusi

dalam traffic accident PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco sepanjang tahun 2012.


Laporan investigasi kecelakaan dianalisis dan penyebabnya dikelompokkan sesuai dengan

Human Factor Analysis Classification System for Mining Industry.

HASIL PENELITIAN

Tabel 6 Hasil Penelitian

Katagori HFACS Frekuensi (Persentase)

Perilaku Tidak Aman

Salah mengambil keputusan Kesalahan berdasarkan kemampuan Salah persepsi Pelanggaran - Pelanggaran rutin - Pelanggaran pengecualian

114 (93.44%)

44 (36.07%) 60 (49.12%) 51 (41.80%) 32 (26.23%) 26 (21.31%) 6 (4.92%)

Prekondisi Perilaku yang Tidak Aman

Kondisi lingkungan - Lingkungan teknis

- Lingkungan fisik

Kondisi operator - Kondisi mental akut - Kondisi fisiologis akut - Keterbatasan fisik/mental

Faktor personal - Komunikasi dan koordinasi - Kesiapan dalam bekerja

111 (90.98%)

29 (23.77%) 53 (43.44%)

48 (39.34%) 14 (11.48%) 2 (1.64%)

39 (31.97%) 21 (17.21%)

Kepemimpinan yang Tidak Aman

Kepemimpinan yang tidak adekuat Operasional yang tidak direncanakan dengan baik Gagal mengoreksi tindakan yang salah Pelanggaran kepemimpinan

85 (69.67%)

28 (22.95%) 22 (18.03%) 35 (28.69%) 14 (11.48%)

PEMBAHASAN

Secara keseluruhan, terlihat hasil dari penelitian adalah bahwa penyebab kecelakaan

mayoritas melibatkan manusia dan lingkungan. dalam hampir setiap kasus (114 dari 122)

terdapat faktor perilaku tidak aman.prakondisi perilaku yang tidak aman teridentifikasi

menyebabkan 90.98% kasus yang diteliti. Faktor kepemimpinan yang tidak aman

teridentifikasi menyebabkan 85 dari 122 kasus yang diteliti.

Perilaku Tidak Aman

Dalam faktor perilaku tidak aman, terlihat yang mayoritas menyebabkan kecelakaan

adalah kesalahan berdasarkan kemampuan. Kesalahan berdasarkan kemampuan yang

dimaksud termasuk kedalam kondisi pekerja terlalu terbiasa dengan pekerjaan yang dilakukan


sehingga kewaspadaan dari pekerja tersebut pada kondisi bahaya berkurang dan akhirnya

menyebabkan accident. Sikap terlalu percaya diri ini, jika diteliti lebih dalam, ternyata

dibiasakan sejak pelatihan. Saat pelatihan, operator dibiasakan untuk memiliki self-confidence

yang tinggi untuk menangani situasi di lapangan yang cenderung keras dan penuh persaingan.

Selain itu, keterbiasaan mengerjakan satu pekerjaan terus menerus menimbulkan indikasi

pekerja melompat-lompati prosedur yang ada karena menurut mereka ketika mereka

melakukan pekerjaan tidak sesuai prosedur dan masih baik-baik saja bahkan lebih cepat

selesai.

Untuk faktor salah persepsi yang menrupakan penyebab kedua terbanyak perilaku

tidak aman termasuk di dalamnya salah dalam memperkirakan jarak, kondisi permukaan, dan

arti dari rambu yang ada. Penyebabnya bisa berasal dari adanya blind-spot unit yang

dikendarai, kurangnya kewaspadaan, dan kondisi fisik yang kurang prima.

Faktor selanjutnya adalah salah mengambil keputusan yang menyebabkan 44 dari 122

kasus yang diteliti. Kesalahan yang paling banyak terjadi berkaitan dengan salah mengambil

keputusan ini adalah melakukan sesuatu di luar prosedur untuk menghemat waktu. Trend

yang terjadi, banyak kasus kecelakaan yang terjadi karena terburu-buru ingin change-shift

atau istirahat atau beribadah. Apabila diruntut lebih dalam, kesalahan ini dapat merupakan

manifestasi dari kurang rapinya jadwal ritasi dari operator yang ada. Hal ini juga berkaitan

dengan faktor melompat-lompati prosedur. Road process safety management sudah

menghitung berapa lama waktu ritasi per unit bila mengikuti prosedur yang ada, namun

karena pekerja melompat-lompati prosedur, estimasi waktu yang ada menjadi tidak sesuai lagi

dan akhirnya menimbulkan pekerja terlambat change-shift. Karena tidak ingin terlambat

change-shift, pekerja menjadi terburu-buru dan akhirnya melakukan tindakan yang tidak

sesuai untuk menghemat waktu. Selain itu sistem ritasi yang ada sesungguhnya dibuat untuk

keteraturan dan pencatatan prestasi dan kinerja operator, namun dampak lain dari sistem ritasi

ini adalah para operator akhirnya sangat berorientasi pada memperbanyak ritasi yang

dilakukan hingga mengesampingkan keselamatan.

Faktor terakhir adalah pelanggaran/violence. Pelanggaran yang paling sering terjadi

adalah melanggar kecepatan, tidak mengikuti rambu, dan mengemudikan unit tanpa

wewenang yang diperlukan. Kembali, melanggar kecepatan dan rambu dikarenakan pekerja

terbiasa melakukan pekerjaan tanpa mengikuti dengan baik prosedur yang ada.

Dapat disimpulkan, penyebab dari perilaku tidak aman adalah faktor pribadi para

operator yang terlalu percaya diri dan terbiasa melakukan pekerjaan namun tidak terjadi hal

yang tidak diinginkan hingga merasa tidak masalah mengabaikan sedikit prosedur yang ada.


Semua penjelasan dan analisa hasil ini sebagaimana yang tercantum dalam laporan

penyelidikan insiden PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012.

Prekondisi Perilaku Tidak Aman

Dalam faktor perilaku tidak aman, terlihat yang mayoritas menyebabkan kecelakaan

adalah faktor lingkungan fisik. Lingkungan fisik yang dimaksud termasuk material yang

licin/lembek, ruang gerak yang terbatas, dan terdapat material yang terpecah-pecah dan

menghalangi jalan. Material yang licin banyak disebabkan oleh penyiraman untuk

mengurangi intensitas debu yang ada di jalan. Penyiraman yang dilakukan oleh water truck

untuk mengurangi intensitas debu mempunyai dampak menyebabkan kontur jalan menjadi

lebih lunak dan licin. Hal ini menyebabkan banyak unit yang terperosok dan rebah karena

operator tidak bisa mengendalikan unit yang dikendarai. Demikian juga ketika terdapat

material yang menghalangi jalan seperti boulder sisa peledakan. Terdapat kemungkinan

operator tidak dapat mengendalikan unit karena tidak dapat memperkirakan kondisi jalan.

Keadaan tidak dapat memperkirakan kondisi jalan bisa disebabkan blind spot dan

kemungkinan terbatasnya ruang gerak karena terdapat unit di jalur lain dan gangguan di jalur

sendiri.

Untuk faktor keadaan mental akut yang merupakan faktor kedua terbanyak

preconditions of unsafe act termasuk didalamnya terlalu percaya diri, mengantuk, dan

pekerjaan yang terlalu ‘fixed’. Untuk faktor terlalu percaya diri dan pekerjaan yang terlalu

‘fixed’ berhubungan dengan faktor dalam perilaku tidak aman yaitu kesalahan berdasarkan

kemampuan yang disebabkan terlalu terbiasa melakukan suatu pekerjaan hingga kewaspadaan

turun. Sementara untuk faktor mengantuk berkaitan dengan isu fatigue. Fatigue ini sendiri

disebabkan banyak faktor seperti pengaturan shift kerja, jarak antara lokasi kerja dan

rumah/mess, dan kegiatan lain di luar pekerjaan yang mengganggu waktu istirahat pekerja.

Faktor selanjutnya adalah komunikasi dan koordinasi yang menyebabkan 39 dari 122

kasus yang diteliti. Faktor yang paling banyak terjadi berkaitan dengan komunikasi dan

koordinasi adalah kerja tim yang tidak adekuat. Yang terjadi di lapangan berdasarkan data

investigasi kecelakaan yang diteliti adalah radio komunikasi tidak diindahkan keberadaannya.

Terjadi beberapa kasus mendahului unit yang lebih besar tanpa komunikasi dan konfirmasi

hingga masuk ke blind spot unit yang lebih besar dan operator unit yang lebih besar tidak tahu

menahu adanya kendaraan yang sedang menyalip hingga saat kendaraan yang lebih kecil

masuk kembali ke area pandang operator unit yang lebih besar, operator tersebut kaget dan

akhirnya tidak dapat mengendalikan unit yang dikendarainya. Sering juga terjadi miss-


komunikasi karena seringnya melakukan pekerjaan yang sama hingga merasa tidak perlu lagi

saling memberitahu antar operator. Terdapat dalam satu kasus miss-komunikasi antara

operator DT dengan operator excavator karena operator DT mempunyai persepsi operator

excavator sudah tahu bahwa operator DT akan loading, padahal operator excavator tidak

memiliki persepsi yang sama hingga terjadi kecelakaan.

Faktor selanjutnya adalah faktor lingkungan teknis yang menyebabkan 29 dari 122

kasus yang diteliti. Faktor yang paling banyak terjadi berkaitan dengan peralatan dan

perlengkapan. Sudah ada sistem pemeriksaan secara berkala menyangkut kelayakan unit

untuk beroperasi dan kinerjanya. Pemeriksaan ini pun dilakukan secara berkala oleh pihak

HSE dan setiap hari oleh operator. Namun, kembali terjadi, karena operator sudah terbiasa

melakukan hal yang sama setiap hari, seringkali operator melewati proses pemeriksaan

kendaraan harian ini. Baru setelah dirasa ada kerusakan yang mengganggu mereka pergi ke

workshop untuk memeriksakan kondisi unit secara menyeluruh. Hal ini juga mempengaruhi

ritasi dari unit dan pekerja hingga banyak pekerja yang memaksakan unitnya tetap beroperasi

meskipun terdapat gangguan selama belum terjadi breakdown atau kecelakaan.

Faktor selanjutnya adalah kesiapan personal yang menyebabkan 21 dari 122 kasus

yang diteliti. Faktor yang paling banyak terjadi berkaitan dengan kesiapan kerja ini adalah

kondisi pekerja yang berada antara siap dan tidak siap serta pekerja menyatakan sendiri (self

proclamate) kesiapan kerja mereka. Sistem yang ada di perusahaan ini adalah sistem self

proclamate kesiapan bekerja dimana pekerja mengisi jumlah waktu tidur dalam 24-48 jam

terakhir dan nanti sistem akan melakukan kalkulasi dan hasilnya adalah pekerja siap bekerja,

pekerja siap bekerja namun dengan pengawasan, dan pekerja tidak siap bekerja. Kelemahan

dari sistem ini adalah, karena pekerja sudah terbiasa mengisi sistem ini sehingga mereka

sudah bisa memperkirakan angka berapa yang harus mereka isi untuk mendapatkan hasil siap

bekerja. Padahal sistem ini dibuat untuk mengurangi kemungkinan kecelakaan yang

disebabkan fatigue.

Faktor terakhir adalah kondisi fisiologis akut dan keterbatasan fisik dan mental. Faktor

penyebab yang sering ditemukan dari dua hal ini adalah kurang tidur yang disebabkan oleh

fatigue. Jika ditelaah, fatigue mempengaruhi banyak faktor dalam HFACS MI, seperti kondisi

fifik dan mental, kesiapan dalam bekerja, hingga nanti mempengaruhi supervisi atau

pengawasan.

Dapat disimpulkan, penyebab dari prekondisi adalah faktor pribadi para operator yang

terlalu percaya diri dan terbiasa melakukan pekerjaan namun tidak terjadi hal yang tidak

diinginkan hingga merasa tidak masalah mengabaikan sedikit prosedur yang ada serta fatigue


yang mempengaruhi banyak aspek dari HFACS MI. Semua penjelasan dan analisa hasil ini

sebagaimana yang tercantum dalam laporan penyelidikan insiden PT Pamapersada Nusantara

Jobsite Kideco tahun 2012.

Kepemimpinan yang Tidak Aman

Dalam faktor kepemimpinan yang tidak aman, terlihat yang mayoritas menyebabkan

kecelakaan adalah gagal mengoreksi tindakan yang salah. Gagal mengoreksi tindakan yang

dimaksud termasuk kurangnya identifikasi bahaya, gagal dalam menghentikan

kecenderungan-kecenderungan yang tidak aman, dan gagal memperbaharui SOP. Ketiga hal

ini mempengaruhi pelaksanaan SOP oleh operator. Telah disebutkan sebelumnya bahwa

banyak kecelakaan terjadi karena terlalu terbiasa melakukan pekerjaan hingga SOP yang ada

tidak dilakukan seperti yang tertulis namun menjadi seperti yang biasa dilakukan. Hal seperti

ini mencerminkan kegagalan pengawas dalam mengantisipasi kecenderungan-kecenderungan

yang tidak aman, baik dari lingkungan dan terutama dari perilaku. Kurangnya antisipasi ini

juga mempengaruhi rekognisis dan identifikasi bahaya yang dilakukan sehingga hal ini bisa

menjadi latent cause dari suatu accident.

Untuk faktor kepemimpinan yang tidak adekuat yang merupakan faktor kedua

terbanyak kepemimpinan yang tidak aman termasuk didalamnya gagal memastikan

kompetensi dan kurangnya penyediaan APD. Gagal memastikan kompetensi maksudnya

adalah pengawasan yang kurang baik pada sistem pelatihan operator baru. Dalam praktek

pelatihan terdapat waktu-waktu operator baru diberikan kesempatan untuk mengemudikan

unit untuk membiasakan operator baru tersebut dengan kondisi di lapangan, namun pada

kesempatan-kesempatan ini, beberapa operator baru tidak terlihat dari pengawasan dan

menyebabkan accident. Dalam penyediaan APD sendiri, terdapat regulasi yang harus dipatuhi

untuk mendapatankan pengganti APD yang rusak atau hilang. APD yang digunakan pun

memiliki standar, namun beberapa operator menganggap penggunaan APD ini kurang

nyaman dan mengganggu pekerjaan, sehingga ada beberapa operator yang membeli sendiri di

luar APD yang mereka kenakan, tidak diketahui apakah APD yang digunakan tersebut sesuai

dengan standar yang telah ditentukan hingga dapat menjadi accident.

Faktor selanjutnya adalah operasional yang tidak direncanakan dengan baik yang

menyebabkan 22 dari 122 kasus yang diteliti. Kesalahan yang paling banyak terjadi berkaitan

dengan faktor ini adalah gagal menyediakan waktu istirahat yang cukup. Hal ini berkaitan

kembali dengan isu fatigue yang telah disebabkan sebelumnya. Kegagalan ini disebabkan


banyak hal, seperti sistem shift yang kurang baik, jauhnya jarak yang harus ditempuh dari

lokasi tambang ke mess/rumah tempat beristirahat, dan sebagainya.

Faktor terakhir adalah pelanggaran kepemimpinan. Pelanggaran yang pernah

dilakukan supervisor yang dapat diteliti kali ini berkisar pada mengijinkan orang yang tidak

memiliki otoritas dan kompetensi untuk melakukan suatu hal. Misalnya, membiarkan orang

yang tidak memiliki SIM khusus pertambangan membawa light vehicle.

Dapat disimpulkan, kepemimpinan yang tidak aman sebagai latent cause dari accident.

Hal-hal yang terdapat di faktor ini bukan merupakan penyebab yang langsung menyebabkan

accident, tapi kesalahan yang terdapat pada bagian ini akan bermanifestasi pada lingkungan

kerja dan perilaku yang buruk dan akhirnya menyebabkan kecelakaan. Semua penjelasan dan

analisa hasil ini sebagaimana yang tercantum dalam laporan penyelidikan insiden PT

Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012.

Setelah penelitian ini, persepsi awal bahwa banyak traffic accident yang disebabkan

kurangnya pengawasan belum terbukti benar. Karena hanya sekitar 69% saja accident yang

disebabkan pengawasan. Namun hasil dari penelitian ini bisa dipengaruhi banyak faktor

seperti kurangnya kelengkapan investigasi. Investigasi yang terjadi seringkali berhenti ketika

menemukan penyebab manusia dan penyebab lingkungan/mesin. Setelah itu tidak dipikirkan

kembali bahwa kedua penyebab langsung tersebut mungkin adalah manifestasi dari latent

cause seperti kurangnya pengawasan.

KESIMPULAN

1. Kesalahan manusia pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun

2012 sebanyak 93.44% disebabkan oleh perilaku tidak aman, 90.98% disebabkan oleh

preconditions of perilaku tidak aman, dan 69.67% disebabkan oleh kepemimpinan yang

tidak aman.

2. Perilaku tidak aman pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun

2012 sebanyak 36.07% disebabkan oleh salah mengambil keputusan, 49.12% disebabkan

oleh kesalahan berdasarkan kemampuan, 41.80% disebabkan oleh salah persepsi, dan

4.92% disebabkan oleh pelanggaran.

3. Prekondisi perilaku tidak aman pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite

Kideco tahun 2012 sebanyak 23.77% disebabkan oleh faktor teknis, 43.44% disebabkan

oleh lingkungan fisik, 39.34% disebabkan oleh kondisi mental akut, 11.48% disebabkan

oleh kondisi fisiologis akut, 1.64% disebabkan oleh keterbatasan fisik/mental, 31.97%


disebabkan oleh komunikasi dan koordinasi, dan 17.21% disebabkan oleh kesiapan

bekerja.

4. Kepemimpinan yang tidak aman pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite

Kideco tahun 2012 sebanyak 22.95% disebabkan oleh kepemimpinan yang tidak adekuat,

18.03% disebabkan oleh operasional yang tidak direncanakan dengan baik, 28.69%

disebabkan oleh gagal mengoreksi tindakan yang salah, dan 11.48% disebabkan oleh

pelanggaran kepemimpinan.

5. Beberapa penyebab seperti fatigue dan over-confidence akan masuk ke beberapa katagori

sekaligus dalam HFACS. Seperti fatigue akan masuk ke salah mengambil keputusan,

salah persepsi, kondisi mental akut, kondisi fisiologis akut, kesiapan bekerja, dan

operasional tang tidak direncanakan dengan baik. Over-confidence juga akan masuk ke

beberapa katagori diantaranya kesalahan berdasarkan kemampuan, pelanggaran rutin, dan

gagal mengoreksi tindakan yang salah.

SARAN

Berdasarkan analisa yang dibuat oleh penulis, saran yang dapat penulis sampaikan

adalah:

1. Perbaiki investigasi kecelakaan yang dilakukan. Saat ini investigasi kecelakaan sudah

cukup puas bila sudah ditemukan active failure dari sebuah insiden. Sebaiknya

diperdalam lagi investigasi yang dilakukan untuk menemukan latent failure seperti

pengaruh organisasi dan manajemen, faktor lingkungan dan personal pekerja, serta

fungsi pengawasan.

2. Lebih memperketat pengawasan terhadap implementasi aspek K3 dalam setiap

aktifitas.

3. Memberikan pelatihan berkelanjutan untuk mengubah attitude pekerja, khususnya

operator, dan pengawas supaya menjadi lebih baik lagi, berupa soft competency dan

hard competency.

4. Melakukan pengawasan untuk perilaku operator, misalnya memalui Observation in

Car Camera sehingga akan mencegah perilaku tidak aman seperti overspeed dan

melompati prosedur.

5. Memperbaiki sistem perawatan dan pemeliharaan lingkungan kerja, terutama area-area

kritis seperti kondisi front, jalan, persimpangan, dan lain-lain.

6. Menjaga komunikasi yang baik antara manajemen, supervisor, dan operator.


7. Memastikan pekerja dalam kondisi fit to work dengan mengelola kondisi fatigue

sampai ke tingkat keluarga pekerja.

KEPUSTAKAAN

Confederation of UK Coal Producers (CoalPro). 2012. Surface Mining Traffic Management.

Data dan statistik PT. Pamapersada Nusantara tahun 2012

ESDM, 2013. (http://www.esdm.go.id/berita/batubara/44-batubara/6010-tahun-2013-2030-

produksi-batubara-untuk-dalam-negeri.html)

Flight Operation Briefing Notes (FOBN), Human Performance Error Management. Airbus

Customer Services, Flight Operations Support and Services, France.

http://www.hse.gov.uk/mining/statistics.htm

Keputusan Menteri Pertambangan dan energy no. 555.K/26/M.PE/1995 tentang Keselamatan

dan Kesehatan Kerja di Pertambangan

Patterson, Jessica M. dan Scott Shappel. 2010. Operator Error and System Deficiencies:

Analysis of 506 Mining Incidents and Accidents from Queensland, Australia using

HFACS. Accident Analysis and Prevention 42, hlm. 1379-1385.

PSMS Handbook for Group Leader. SHE Division PT Pamapersada Nusantara

PSMS Handbook for Operator. SHE Division PT Papapersada Nusantara

Patterson, Jessica M. dan Scott Shappel. 2008. Analysis of Mining Incidents and Accidents in

Queensland, Australia from 2004-2008 using the HFACS-MI Framework. Queensland,

Simtars

Reason, James. 2006. Human Error ed. 17. Department of Psychology University of

Manchester. California: Cambridge University Press.

Reason, James. 2000. Human Error: Models and Management.

Shappell, Scott. A. dan Douglass A Wiegmann. 2000. The Human Factors Analysis and

Classification System – HFACS. Virginia: National Technical Information Service.

Wiegmann, Douglas A., dan Scott Shappell. 2001. Human Factor Analysis of Commercial

Aviation Accidents: Application of the HFACS. Original Research Aviation, Space,

and Environmental Medicine, Vol. 72, No. 11. Hlm. 1006-1016.

Wiegmann, Douglas A., dan Scott Shappell. 2003. A Human Error Approach to Aviation

Accident Analysis: The Human Factor Analysis and Classification System. England:

Ashgate.

Statistik Pasokan Batubara 2004-2012, ESDM

Traffic Management System. SHE Division PT Pamapersada Nusantara


analisis penyebab traffic accident menggunakan …

Documents