1

ACCIDENT INVESTIGATIONACCIDENT INVESTIGATION((InvestigasiInvestigasi KecelakaanKecelakaan))

By :By :

Adi Adi NugrohoNugroho

2

INDUSTRI MIGAS

• Ciri – cirinya adalah :

1. Padat Technology

2. Padat Modal

3. Padat Resiko

DIOPERASIKAN SDM – KOMPETEN(PER.MEN ESDM NO 20 – THN.2008 SKKNI MIGAS – WAJIB)

1. K

2. S

3. A

1. A

2. S

3. K

1. KOMPETENSI DASAR

2. KOMPETENSI POKOK

3. KOMPETENSI TERAPAN

4. KOMPETENSI PENUNJANG

3

KEGIATAN / AKTIFITASKEGIATAN / AKTIFITAS

RESIKORESIKORESIKORESIKO

INTRODUKSI / PENGANTARINTRODUKSI / PENGANTAR

KEGIATAN INDUSTRIKEGIATAN INDUSTRIKEGIATAN INDUSTRIKEGIATAN INDUSTRI

RESIKORESIKORESIKORESIKO

4

INDUSTRI MIGASINDUSTRI MIGASINDUSTRI MIGASINDUSTRI MIGAS

RESIKORESIKO

RESIKO RESIKO KECELAKAAN / KEBAKARANKECELAKAAN / KEBAKARAN

MENGAPA HARUS DICEGAH ?MENGAPA HARUS DICEGAH ?

RESIKO RESIKO KECELAKAAN / KEBAKARANKECELAKAAN / KEBAKARAN

MENGAPA HARUS DICEGAH ?MENGAPA HARUS DICEGAH ?

•• KERUGIANKERUGIAN

( JIWA & MATERIAL )( JIWA & MATERIAL )

(KHUSUS PERUSAHAAN)(KHUSUS PERUSAHAAN)

•• KERUGIANKERUGIAN

( JIWA & MATERIAL )( JIWA & MATERIAL )

(KHUSUS PERUSAHAAN)(KHUSUS PERUSAHAAN)

5

RESIKORESIKO

1. RESIKO MURNI

2. RESIKO SPEKULATIF

1. RESIKO MURNI

2. RESIKO SPEKULATIF

RESIKO MURNIRESIKO MURNI

• KECELAKAAN

• KEBAKARAN

• BIAYA ASURANSI

• KECELAKAAN

• KEBAKARAN

• BIAYA ASURANSI

6

RESIKO SPEKULATIFRESIKO SPEKULATIF

• KEGAGALAN USAHA

• KEGAGALAN PROMOSI

• SALAH PERHITUNGAN

• KEGAGALAN USAHA

• KEGAGALAN PROMOSI

• SALAH PERHITUNGAN

BAGAIAMAN CARA MELAKUKANNYA ?BAGAIAMAN CARA MELAKUKANNYA ?

MEMAHAMI PENYEBABNYA

(MELAKUKAN TINDAKAN)

MEMAHAMI PENYEBABNYA

(MELAKUKAN TINDAKAN)

7

PERKEMBANGAN PENANGANAN PERKEMBANGAN PENANGANAN KESELAMATAN KERJAKESELAMATAN KERJA

NASIB

(ACTS OF GOD)

KEADAAN TAK AMAN

(UNSAFE COND.)

TINDAKAN TAK

AMAN

(UNSAFE ACT,)

KETIMPANGAN

MANAJEMEN &

PEREKAYASAAN

KETIMPANGAN SISTEM

Revolusi Industri

1900Workman

CompensationLaw

1930Teori Domino

Heinrich

1960 1980

KETERANGANKETERANGAN ERAERA

SEBELUM SEBELUM REVOLUSI REVOLUSI INDUSTRIINDUSTRI

SESUDAH SESUDAH REVOLUSI REVOLUSI INDUSTRIINDUSTRI

MODERNMODERN

PERANAN AHLIKES. KERJA

Tidak ada Inspector KK,(pemasangan saranapengaman )

Inspector KK,(Polisi ditempat kerja)

- Loss ControlAdv/Mgr.

- Safety Eng.- AhliErgonomi

- Analis Sistem Kes. Kerja

- Mgr. resiko- Hazard Analyst(Safety Eng.)

PROGRAM DANTEKNIK KES. KERJA

Yang terorganisirsecara baik,belum ada

- PelindungMesin

- Saranapengaman

- Standar KK

- Promosi &Pend. KK.

- PelatihanKes. Kerja

- Peraturan &

PengawasanKes. Kerja

- LossControl &

Safety Mgm.- Loss Prev.- Product Safety

- System safety- Human Factor

- Analisa Bhy.- Penekananresiko

- Rekayasa KK.(Safety Eng.)

KONSEP SEBAB INSIDEN

KONSEP INSIDEN KONSEP INSIDEN –– PENDEKATAN SISTEMPENDEKATAN SISTEM

KERU

GIAN

TUGAS SISTEM

TERCAPAI

SISTEM MANAJEMEN

MANUSIA

PERALATAN &

LINGKUNGAN

PRESTASI

TINGGI

PENYIMPANGA

NBAHAYA

INSIDEN

8

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

� MASA LALU

1760 SEBELUM MASEHI:

RAJA HAMURABI PENDIRI DYNASTI BABYLONIA

MENYUSUN UU DAN PERATURANTENTANG HAK-HAK MILIK, HAKPERORANGAN DAN HUTANGPIUTANG.

CONTOH:

Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan tidakmembangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh danmenewaskan pemiliknya, maka pembangun harus dihukum mati.

Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak membuatnyadengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu tersebut rusak, makapembuat kapal harus memperbaikinya dengan biayanya sendiri. Kapal yang telahdiperbaiki tersebut harus diberikan kepada pemiliknya.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

400 SEBELUM MASEHI:

HYPPOCRATES AHLI FISIKA YUNANI

• BERUSAHA MENANGANI TETANUS.

• MEMBANTU MEMERIKSA WABAH DISEKITAR ATHENA.

• MEMBERIKAN PANDUAN CIDERA DIKEPALA YANG DISEBABKANKECELAKAAN.

9

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AWAL ABAD PERTENGAHAN :

BERBAGAI BAHAYA DIIDENTIFIKASI TERMASUK EFEK PAPARANTIMBAL DAN MERCURY, KEBAKARAN DALAM RUANG TERBATAS,SERTA KEBUTUHAN ALAT PELINDUNG DIRI ���� NAMUN BELUMADA STANDAR DAN PERATURAN YANG DITETAPKAN. JADIMASIH BERTANGGUNG JAWAB SENDIRI-SENDIRI.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AWAL ABAD 18 DAN PADA SAAT TERJADINYA REVOLUSI INDUSTRI :

BEARDINI RAMAZINI MENULIS “DISCOURSE ON DISEASE OF WORKERS”

DIKENAL SEBAGAI BAPAK PENGOBATANPEKERJA

• MENGGAMBARKAN PENYEBABPENYAKIT PEKERJA YANGBEKERJA DI LABORATORIUM.

• MENGGAMBARKAN RASA SAKITDI TANGAN TUKANG KETIK.

10

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AKHIR TAHUN 1700:

BANYAK RESIKO KECELAKAAN DI INDUSTRI DIANGGAPSEBAGAI BAGIAN DARI INDUSTRI KARENA PERUSAHAANHANYA MEMIKIRKAN UNTUNG – RUGI. MASALAH K3 TIDAKDIPERHATIKAN.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AKHIR TAHUN 1800:

REVOLUSI INDUSTRI MELANDA AMERIKA.

MENEKANKAN PENGURANGAN BIAYA ���� BANYAK TENAGA KERJAMIGRAN DAN ANAK-ANAK.

UNDANG-UNDANG MENGUNTUNGKAN PENGUSAHA.

TIDAK ADA KOMPENSASI UNTUK PENYAKIT ATAU CIDERA.

TIDAK ADA STANDAR KESELAMATAN KERJA.

11

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AKHIR TAHUN 1887:

KECELAKAAN MENINGKAT ���� KOMPENSASI DIMULAI, NAMUNDITOLAK DENGAN BERBAGAI ALASAN.

ABAD 20 :

AWAL PERHATIAN KESELAMATAN KERJA MASUK KE ARENAPOLITIK.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

TAHUN 1908 :

THEODORE ROOSEVELT MENGATAKAN : “JUMLAH KECELAKAANYANG MENYEBABKAN KEMATIAN PEKERJA SEMAKINMENINGKAT”. DIIKUTI DENGAN PERSYARATAN WORKERSCOMPENSATION SECARA FEDERAL. STANDAR-STANDARKESELAMATAN MENGENAI PELINDUNG MESIN MULAIDITERBITKAN.

TAHUN 1931 :

USAHA-USAHA KESELAMATAN DAN KESEHATAN DIARAHKANLANGSUNG UNTUK MENINGKATKAN KONDISI PABRIK.

H.W. HEINRICH (BAPAK SAFETY MODERN):

MENERBITKAN BUKU “INDUSTRIAL ACCIDENT PREVENTION”.

PENYEBAB KECELAKAAN DISEBABKAN OLEH MANUSIA (85%),15% PENYEBAB LAINNYA.

12

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

� SAAT INI:

TAHUN 1970 :

TAHUN 1970, OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ACT (OSHA)DISAHKAN DAN MENJADI UNDANG-UNDANG FEDERAL.

• PEMBAHARUAN PADA KESELAMATAN KENDARAAN ���� RALPH NADERMEMBUAT BUKU “UNSAFE AT ANY SPEED”.

• K3 MENJADI ELEMEN PENTING PADA SEBAGIAN BESAR INDUSTRIMANUFAKTURING.

• STANDAR-STANDAR K3 TELAH DIMULAI.

• MANAJEMEN MULAI MENGERTI BAHWA KEUNTUNGAN PERUSAHAANAKAN TERPENGARUH LANGSUNG BILA PEKERJA MENGALAMIKECELAKAAN.

• UU MEMBERIKAN SANKSI TERHADAP KETIDAKSESUAIAN DENGANPERSYARATAN MENYEDIAKAN TEMPAT KERJA YANG BEBAS BAHAYA ����

LETAK ALAT PEMADAM.

• ADANYA STANDAR MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES ���� PENAKARANRESIKO TENTANG KESELAMATAN PABRIK KIMIA.

• STANDAR KESELAMATAN LISTRIK, STANDAR PERLINDUNGANKEBAKARAN DAN STANDAR PERLENGKAPAN PERLINDUNGANPERORANGAN.

• DAN PETERSEN MENULIS JUGA TENTANG “TECHNIQUES OF SAFETYMANAGEMENT” ���� UNSAFE ACT, UNSAFE CONDITIONS DAN KECELAKAANADALAH GEJALA MENGENAI KESALAHAN SISTEM MANAJEMEN.

13

� MASA DEPAN:

PARTISIPASI PEKERJA TENTANG K3.

AUDIT NON PEMERINTAH ���� BADAN SERTIFIKASI ���� ISO 18001.

Dr. THOMAS KRAUSE MENULIS “THE BEHAVIOR BASED SAFETY PROCESS”.

PROGRAM KESELAMATAN AKAN MENCAKUP USAHA-USAHA YANGDIARAHKAN PADA PERILAKU MASING-MASING PEKERJA.

KETRAMPILAN YANG DIPERLUKAN : AHLI DI BIDANG SAFETY UNTUKMENCEGAH KECELAKAAN ���� MENGGUNAKAN ANALISA KUANTITATIF DANKUALITATIF TERHADAP PRODUK YANG SEDERHANA DAN KOMPLEKS,SISTEM, OPERASI, IDENTIFIKASI BAHAYA, FISIKA, KIMIA, BIOLOGI,MATEMATIKA, PERILAKU, BISNIS, ENGINEERING, PELATIHAN.

SEPERTI : AMERICAN INDUSTRIAL HYGIENE ASSOCIATION

AMERICAN SOCIETY OF SAFETY ENGINEER.

ORGANISASI FIRE & SAFETY DI SUATU PERUSAHAAN

KARENA KEGIATANNYA TOP – DOWN, BIASANYA DI BAWAH TOP MANAGER.

DIMANAPUN PEKERJA BERADA, SAFETY HARUS DIPERHATIKAN ���� DUDUKDI KURSI, DI PERJALANAN (CONTOH BUS BHINEKA ADA PENUMPANGMEMBAWA BAHAN PELEDAK).

ELEMEN-ELEMEN SAFETY : PLAN, DO, CHECK, ACT.

OSHA : 1. KEPEMIMPINAN, MANAJEMEN DAN PARTISIPASI PEKERJA

2. PENAKARAN BAHAYA

3. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN BAHAYA

4. PELATIHAN

5. EVALUASI KEEFEKTIFAN PROGRAM

14

• Era Sebelum Revolusi Industri

• Era Revolusi Industri (abad 18)

– Perubahan sistem kerja

– Penggunaan tenaga mesin

– Pengenalan metode baru pengolahan bahan baku

– Pengorganisasian pekerjaan

– Muncul penyakit yg berhubungan dengan pemajanan

• Era industrialisasi

– Perkembangan K3 mengikuti penggunaan teknologi

(APD, safety device dan alat-alat pengaman)

• Era Manajemen

– Heirich (1931), teori domino

– Bird and German, teori Loss Causation Model

– ISO, SMK3 dll

15

Definisi K-3Definisi K-3

FilosofiPemikiran dan upaya untuk menjaminkeutuhan dan kesempurnaan :- tenaga kerja dan manusia pada

umumnya, baik jasmani maupunrohani,

- hasil karya dan budaya menujumasyarakat adil, makmur dansejahtera;

Definisi K-3Definisi K-3

» Keilmuan

Suatu ilmu pengetahuan dan penerapannya

dalam upaya mencegah kecelakaan,

kebakaran, peledakan, pencemaran, penyakit,

dll

(ACCIDENT PREVENTION)

16

PENGERTIANPENGERTIAN

1. SAFETY (Keselamatan)

2. HAZARD (Potensi Bahaya)

3. RISK (Risiko)

KESELAMATAN (SAFETY) KESELAMATAN (SAFETY)

• PERSEPSI UMUM MENGENAI KESELAMATAN(SAFETY) ADALAH KEADAAN BEBAS DARIBAHAYA, DAN DIARTIKAN SECARA MUTLAK(ABSOLUT).

• PENGERTIAN KESELAMATAN DALAM OPERASIINDUSTRI ADALAH PENGERTIAN RELATIF.

17

Keselamatan (Safety)

1. Mengendalikan kerugian dari kecelakaan(control of accident loss)

2. Kemampuan untuk mengidentifikasikan danmenghilangkan (mengontrol) resiko yang tidakbisa diterima (the ability to identify andeliminate unacceptable risks)

Aman (safe) adalah suatu kondisi dimana atau kapan munculnya sumber bahaya

telah dapat dikendalikan ke tingkat yang memadai, dan

ini adalah lawan dari bahaya (danger).

18

Merupakan tingkat bahaya dari suatukondisi dimana atau kapan munculsumber bahaya.

Danger adalah lawan dari aman atauselamat.

Kesehatan (Health)

Derajat / tingkat keadaan fisik danpsikologi individu (the degree ofphysiological and psychological wellbeing of the individual)

19

• KESELAMATAN ADALAH

• KEADAAN RELATIF BEBAS DARI BAHAYA,KECELAKAAN MAUPUN KERUSAKAN.

• OPERASI YANG RELATIF DAPAT DITERIMA DITINJAUDARI SEGI RISIKO DAN KERUGIAN.

• PERATURAN MENGENAI KESELAMATANMENGHARUSKAN ADANYA STANDARD MINIMUMKESELAMATAN YANG DAPAT DITERIMABERDASARKAN STANDARD YANG DISEPAKATI.

KESELAMATAN KERJA

• KEBEBASAN MANUSIA DARI BAHAYA YANG

DAPAT MERUGIKAN PERUSAHAN BAIK DARI

SEGI KESELAMATAN, KESEHATAN,

KEAMANAN DAN PENCEMARAN

LINGKUNGAN.

• SEBAGAI MINIMASI KONTAK ANTARA

MANUSIA DAN BAHAYA, DAN TERUTAMA

DIHUBUNGKAN DENGAN PENCEGAHAN

ORANG TERHADAP BAHAYA YANG DAPAT

MENGAKIBATKAN PENDERITAAN FISIK.

20

BAHAYA (HAZARD)

• KONDISI ATAU AKTIVITAS ATAU

PERUBAHAN KEADAAN YANG MEMPUNYAI

POTENSI ADANYA KECELAKAAN,

KESAKITAN ATAU KERUSAKAN BANGUNAN

DAN LINGKUNGAN.

• SEMUA KEADAAN YANG MEMPUNYAI

POTENSI PENYEBAB KERUSAKAN PADA

ORANG, FASILITAS, HAK MILIK, EKONOMI,

ATAU LINGKUNGAN

RISIKO (RISK)

• MERUPAKAN KEADAAN YANG TAK

DIINGINKAN ATAU KONSEKUENSI NEGATIF

DARI SUATU KEJADIAN

• UKURAN KEBOLEHJADIAN DAN

KONSEKUENSI/AKIBAT DARI SEMUA

AKTIVITAS ATAU KONDISI BAHAYA.

• SECARA KUANTITATIF RESIKO ADALAH

BERUPA HASIL KALI ANTARA KEJADIAN DAN

BESARNYA POTENSI KERUGIAN

21

INSIDEN (INCIDENT)

• SUATU KEJADIAN / PERISTIWA YANG TIDAK

DIRENCANAKAN DENGAN KEMUNGKINAN

BESAR MENIMBULKAN KONSEKUENSI-

KONSEKUENSI YANG TIDAK DIINGINKAN DAN

DAPAT MERUGIKAN PERUSAHAAAN

KECELAKAAN (ACCIDENT)

• SEBAGAI SUATU PERISTIWA YANG TIDAKDIHARAPKAN, TIDAK DIRENCANAKAN, DAPATTERJADI KAPAN SAJA DAN DI MANA SAJA,DALAM RANGKAIAN PERISTIWA YANGTERJADI KARENA BERBAGAI SEBAB, YANGMENGAKIBATKAN KERUGIAN FISIK (LUKAATAU PENYAKIT) TERHADAP SESEORANG,RUSAKNYA HARTA MILIK PERUSAHAAN,TERJADINYA GANGGUAN USAHA ATAU SETIAPKOMBINASI DARI EFEK TERSEBUT.

22

KECELAKAAN KERJA

• KECELAKAAN YANG DIALAMI OLEH

SEORANG KARYAWAN, SEMENJAK IA

MENINGGALKAN RUMAH KEDIAMANNYA

MENUJU KE TEMPAT PEKERJAAN, SELAMA

JAM KERJA DAN ISTIRAHAT, MAUPUN

SEKEMBALINYA DARI TEMPAT KERJANYA

MENUJU RUMAH KEDIAMANANYA DENGAN

MELALUI JALAN YANG BIASA DI TEMPUH

ATAU WAJAR

KERUGIAN (LOSS)KERUGIAN (LOSS)

• DEGRADASI ATAU KERUSAKAN SUATU

SISTEM ATAU KOMPONEN

• KERUGIAN DAPAT MELIPUTI KEMATIAN

ATAU KARYAWAN YANG CACAT,

KERUSAKAN FASILITAS ATAU MESIN-MESIN

DAN PERALATAN, BAHAN BAKU YANG

TERLEPAS, DAN TERTUNDANYA PRODUKSI

YANG TAK DAPAT DIHINDARKAN.

23

SISTEM (SYSTEM)

• KESELURUHAN FAKTOR, KOMPONEN,

KEGIATAN YANG SALING TERGANTUNG

ATAU BERDIRI SENDIRI YANG BERINTERAKSI

DALAM BATASAN-BATASAN TERTENTU

SISTEM KESELAMATAN

(SAFETY SYSTEM)

• PENERAPAN REKAYASA / TEKNIK DAN

MANAJEMEN SISTEM UNTUK PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN KERUGIAN ATAU RESIKO PADA

SUATU SISTEM YANG KOMPLEKS.

24

Tujuan

1. Melindungi para pekerja dan oranglain di tempat kerja

2. Menjamin agar setiap sumberproduksi dapat dipakai secara amandan efisien

3. Menjamin proses produksi berjalanlancar

$1

$5 HINGGA $50BIAYA DALAM PEMBUKUAN:

KERUSAKAN PROPERTI(BIAYA YANG TAKDIASURANSIKAN)

$1 HINGGA $3BIAYA LAIN YANG

TAK DIASURANSIKAN

BIAYA KECELAKAAN DAN PENYAKIT• Pengobatan/ Perawatan

• Gaji (Biaya Diasuransikan)

• Kerusakan gangguan• Kerusakan peralatan dan perkakas

• Kerusakan produk dan material• Terlambat dan ganguan produksi

• Biaya legal hukum• Pengeluaran biaya untuk penyediaan

fasilitas dan peralatan gawat darurat• Sewa peralatan

• Waktu untuk penyelidikan

• Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang• Biaya pemakaian pekerja pengganti dan/

atau biaya melatih• Upah lembur

• Ekstra waktu untuk kerja administrasi• Berkurangnya hasil produksi akibat dari

sikorban• Hilangnya bisnis dan nama baik

GUNUNG ES - BIAYA KECELAKAAN

25

General Safety – rev.0 - 2008

Data dilaporkan dan tercatat

PIRAMIDA KECELAKAAN

Kematian/ Kec.Serius

Kecelakaan Ringan

Kerusakan Properti

Nyaris Celaka

• Perbuatan & Kondisi Tidak

Aman

• Bahaya

BAHAN ALAT

TENAGAKERJA

KESEHATAN KESELAMATAN

LINGKUNGAN

PROSES

26

Beberapa definisi……

• ATTITUDE• Pola Pikir, Keyakinan, Cara Pandang

• BEHAVIOUR• Perbuatan/Tindakan

• CULTURE• Cara/kebiasaan kita melakukan segala sesuatu di lingkungan

sekitar kita

If,A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Equals,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Then,K + N + O + W + L + E + D + G + E11 + 14 + 15 + 23 + 12 + 5 + 4 + 7 + 5 = 96%

And,H + A + R + D + W + O + R + K8 + 1 + 18 + 4 + 23 + 15 + 18 + 11 = 98%

Both are important, but the total falls just short of 100%

But,A + T + T + I + T + U + D + E1 + 20 + 20 + 9 + 20 + 21 + 4 + 5 = 100%

Coincident or Not ?Coincident or Not ?

HSE really is about attitude. Make 100% Safe Behavior your choiceboth ON and OFF the job

27

Triple Bottom Line concept

Economical success

Environmentally friendly

Socially acceptableSUSTAINABLE DEVELOPMENT

WCSDWorld Council for Sustainable Development

Moral Legal Financial

Foundations of the Modern Business

PERKEMBANGANPERKEMBANGAN

1949 : GORDON1967 : HADDON1970 : Frank Bird JR1972 : Wigglesworth1976 : Bird and Loftus1978 : Petersen1980 : Johnson1985 : Bird and German

28

Logika terjadinya kecelakaanSetiap kejadian kecelakaan, ada hubungan mata rantai sebab-akibat (Domino Squen)

LOSSESINSIDENT

IMMIDIATECAUSES

BASICCAUSES

LACK OFCONTROL

LEMAHNYAKONTROL

SEBABDASAR

PENYEBABLANGSUNG

INSIDEN(Kontak)

PROGRAMTAK SESUAI

STANDARTAK SESUAI

KEPATUHANPELAKSANAAN

FAKTORPERORANGAN

FAKTORKERJA

PERBUATANTAK AMAN

&KONDISITAK AMAN

<KEJADIAN>KONTAKDENGANENERGIATAU

BAHAN/ ZAT

KECELAKAAN

ATAU

KERUSAKAN

YANG TAK

DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODELBird & German, 1985

KERUGIAN

29

LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN

PENYEBABDASAR

PENYEBABLANGSUNG INSIDEN

KERUGIA

N

LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN

PENYEBABDASAR

PENYEBABLANGSUNG INSIDEN

INSID

EN

� STRUCK AGAINST ���� menabrak/bentur benda diam/bergerak� STRUCK BY ���� terpukul/tabrak oleh benda bergerak� FALL TO ���� jatuh dari tempat yang lebih tinggi� FALL ON ���� jatuh di tempat yang datar� CAUGHT IN ���� tusuk, jepit, cubit benda runcing� CAUGHT ON ���� terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar� CAUGHT BETWEEN ���� terpotong, hancur, remuk� CONTACT WITH ���� listrik, kimia, radiasi, panas, dingin� OVERSTRESS ���� terlalu berat, cepat, tinggi, besar� EQUIPMENT FAILURE ���� kegagalan mesin, peralatan� EVIRONMENTAL RELEASE ���� masalah pencemaran

30

LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN

PENYEBABDASAR

PENYEBABLANGSUNG INSIDEN

SEBAB LANGSUNG

� PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK

� APD KURANG, TIDAK LAYAK

� PERALATAN RUSAK

� RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS

� SISTEM PERINGATAN KURANG

� BAHAYA KEBAKARAN

� KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG

� KEBISINGAN

� TERPAPAR RADIASI

� TEMPERATUR EXTRIM

� PENERANGAN TIDAK LAYAK

� VENTILASI TIDAK LAYAK

� LINGKUNGAN TIDAK AMAN

� OPERASI TANPA OTORISASI� GAGAL MEMPERINGATKAN� GAGAL MENGAMANKAN� KECEPATAN TIDAK LAYAK� MEMBUAT ALAT PENGAMAN TIDAK BERFUNGSI

� PAKAI ALAT RUSAK� PAKAI APD TIDAK LAYAK� PEMUATAN TIDAK LAYAK� PENEMPATAN TIDAK LAYAK� MENGANGKAT TIDAK LAYAK� POSISI TIDAK AMAN� SERVIS ALAT BEROPERASI� BERCANDA, MAIN-MAIN� MABOK ALKOHOL, OBAT� GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR

LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN

PENYEBABDASAR

PENYEBABLANGSUNG INSIDEN

SEBAB DASAR

� PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN

� ENGINEERING

� PENGADAAN (PURCHASING)

� KURANG PERALATAN

� MAINTENANCE

� STANDAR KERJA

� SALAH PAKAI/SALAH

MENGGUNAKAN

� KEMAMPUAN FISIK ATAU

PHISIOLOGI TIDAK LAYAK

� KEMAMPUAN MENTAL TIDAK

LAYAK

� STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI

� STRESS MENTAL

� KURANG PENGETAHUAN

� KURANG KEAHLIAN

�MOTIVASI TIDAK LAYAK

31

LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN

PENYEBABDASAR

PENYEBABLANGSUNG INSIDEN

LACK OF CONTROL

� PROGRAM TIDAK SESUAI� STANDARD TIDAK SESUAI� KEPATUHAN TERHADAP STANDAR

1. KENALI

2. EVALUASI

3. RENCANAKAN

4. LAKSANAKAN

5. MONITOR

PENGENDALIAN POTENSI BAHAYA( HAZARDS )

32

1. SIKAP MANAJEMEN YG TAK PEDULIKAN K3

2. ORGANISASI YG BURUK, PELIMPAHAN

TANGGUNG JAWAB TIDAK JELAS

3. PROSEDUR KERJA YANG BERLAKU TIDAK

JELAS / TEGAS

4. SISTEM KOORDINASI TIDAK JELAS

5. INSPEKSI PERALATAN TIDAK DIJALANKAN

DOMINAND TERJADINYA KECELAKAAN KERJA

6. KURANGNYA PENGAWASAN

7. TIDAK ADA AUDIT / MONITORING SEHINGGA

TIMBUL KETIMPANGAN

8. DOKUMENTASI SEMRAWUT / TIDAK TERATUR

9. TIDAK PERNAH ADA LAPORAN KECELAKAAN ---

TAKUT KONDITE

33

AKIBAT KECELAKAAN DAPAT MENYEBABKAN

1. KEBAKARAN

2. PENCEMARAN LINGKUNGAN

3. KERUSAKAN PERALATAN

4. HILANGNYA KEPERCAYAAN

MASYARAKAT

5. DLL

POTENSI BAHAYA POTENSI BAHAYA UTAMA YANG DAPAT UTAMA YANG DAPAT

MENJADI PENYEBAB KECELAKAAN KERJA MENJADI PENYEBAB KECELAKAAN KERJA

1. BAHAYA PSIKOSOSIAL

2. BAHAYA FISIKA

3. BAHAYA KIMIA

4. BAHAYA BIOLOGI

5. BAHAYA ERGONOMI

6. BAHAYA PROSEDUR KERJA

34

KECELAKAAN

Kecelakaan dapat terjadi bilaseseorang berada padapaparan bahaya

Hazard + Exposure ���� AccidentHazard + Exposure ���� Accident

Bahaya + Paparan ���� KecelakaanBahaya + Paparan ���� Kecelakaan

10. Engineering /

Rancangbangun10-1 Rancangan Teknis

tidak memadai

•design input

kadaluarsa

•design input salah

•design input tidak

ada

•design output

tidak cukup

•design input tidak

mudah dikerjakan

•design output

tidak jelas

•design output

salah

•design output

tidak kosekwen

•design review

bukan oleh pihak

lain

10-2 Standar, spesifikasi

dan kreteria desain

tidak cukup memadai

10-3 Penilaian potensi

berbahaya tidak

memadai

10-4 Desain belum

ergonomik

10-5 Pemantauan

konstruksi belum

baik

10-6 Penilaian kesiapan

operasi tidak baik

10-7 Pemantauan

pelaksanaan operasi

tidak baik

10-8 Evaluasi dan

dokumentasi

perubahan operasi

tidak baik

10-9 Dll

���� Tidak bisa diterapkan

9. Seleksi Kontraktor

& Pengawasan99--11 Prakualifikasi

Kontraktor, tidak ada.

99--22 Prakualifikasi

Kontraktor kurang

memadai

99--33 Seleksi Kontraktor

tidak memadai

99--44 Memakai Kontraktor

yang tidak diakui

99--55 Tidak ada tgg jawab

pengawasan pek.

99--66 Kurang tgg jawab

pengawasan pek.

9-7 Dll

���� Tidak bisa diterapkan

8. Mgt / Supervisi /

Leadership8-1 Konflik tugas / tanggung

jawab

•Hubungan pelaporan

yg tdk jelas

•Hubungan pelaporan

yang bertentangan

•Tugas dari tanggung

jawab tidak jelas

•Tugas dari tanggung

jawab bertentangan

•Penyerahan wwenang

tidak jelas / cukup

8-2 Pimpinan lemah :

•Tidak ada / dibuat

standard prestasi

•Tidak cukup

pertanggung jawaban

•Tidak cukup / salah

umpan balik prestasi

•Tidak cukup inspeksi

lapangan

•Tidak cukup promosi

safety.

8-3 Koreksi bahaya kerja &

kecelakan tidak cukup

8-4 Tidak cukup identifikasi

tempat / bahaya kerja

8-5 Tidak cukup sistem

manajemen perubahan

8-6 Sistem pelaporan dan

investigasi kecelakan

tidak memadai

8-7 Tidak cukup safety

meeting

8-8 Tidak cukup pengukuran

dan penilaian prestasi

8-9 Dll

���� Tidak bisa diterapkan

11. Rencana Kerja

11-1 Rencana kerja tidak baik

11-2 Perawatan

Pemeliharaan tidak baik

• Perkiraan keperluan

• Lubrikasi / service

• Menyetel / merakit

• Penyucian

/pembersihan

11-3 Reparasi kurang baik

• Order perbaikan yg

diperlukan

• Jadwal kerja

• Pengujian parts

• Penggantian parts

11-4 Keausan, kerusakan

berlebihan

• Rencana

penggunaan kurang

baik

• Penundaan

perawatan

• Salah mengangkat

• Dipakai oleh orang

tidak ahli

• Salah penggunaan

11-5 Referensi material dan

publikasi kurang

11-6 Audit / inspeksi /

monitoring

• Tidak ada dokumen

• Tidak ada tanggung

jawab melkukan

koreksi

• Tidak ada kewajiban

mengkoreksi

11-7 Penempatan pegawai

tidak tepat

• Persyaratan orang

tidak ditentukan

• Tidak ada orang

yang memenuhi

syarat .

• Orang yang tepat

tidak ditunjuk

11-8 Dll

� Tidakbisa diterapkan

2. Kondisi

Fisik2-1 Luka / penyakit

sebelumnya

2-2 Kelelahan

•Beban kerja

•Kurang

istirahat

•Beban

pikiran

berlebihan

2-3 Kurang primaKurang prima

•Karena suhu

ekstrim

•Kekurangan

oxigen

•Karena

perubahan

tekanan

atmospher

2-4 Kekurangan

gula darah

2-5 Kelemahan

fisik akibat

alkohol dan

obat bius

2-6 Dll

���� Tidak bisa

diterapkan

1. Kemampuan

Fisik1-1 Penglihatan lemah

penglihatan

1-2 Pendengaran

lemah

1-3 Pancaindera lemah

1-4 Nafas tidak kuat

1-5 Cacat tubuh tetap

1-6 Cacat sementara

1-7 Ketidak mampuan

menopang posisi

tubuh

1-8 Kemampuan gerak

tubuh terbatas

1-9 Bahan2 sensitif

atau alergi

1-10 Ukuran / kekuatan

tubuh tidak cukup

1-11 Turun kemampuan

karena obat

1-12 Dll

���� Tidak bisa

diterapkan

KEMUNGKINAN FAKTOR AKAR PENYEBAB

DAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )

TAHAP PENERAPAN PENELITIAN: PENGUMPULAN BUKTI-BUKTI

MANUSIA

e

SOLUSI

BUKTI FISIK

POSISI DOKUMEN• Mencatat jenis / tingkat

keparahan kejadian

• Termasuk : siapa / apa / kapan /

dimana / bagaimana – yang

diketahui pada saat kejadian

URAIAN KEJADIAN

• Mengumpulkan semua bukti yang ada relevansinya dengan kejadian

• Tahap Penerapan = bukti langsung ( tempat kejadian dan saksi mata)

• Tahap Penelitian = bukti tidak langsung (sunber-sumber tertulis)

• Pertimbangan : Manusia / Bukti fisik / Posisi / Dokumen

TAHAPAN ANALISA:IDENTIFIKASI FAKTOR-2 UTAMA (KRITIKAL)

• Menyusun bahan / barang bukti

• Memetakan fakta2, bahan / barang bukti.

• Mengenali faktor-2 kritikal

• Menggunakan Daftar ini menemukan Sebab Langsung dan Sebab

Dasar.

13. Perkakas &

Peralatan13-1 Kurang kajian

terhadap kebutuhan

dan resiko

13-2 Kurang

pertimbangan pada

faktor manusia /

ergonomik

13-3 Standards /

spesifikasi tidak

memadai

13-4 Pengadan tdk cukup

13-5 Kurang penyetelan/

reparasi / perawatan

13-6 Penyelamatan &

reklamasi lemah

13-7 Tidak mencopot /

mengganti barang

yg tak cocok

13-8 Tidak ada hystory

record peralatan.

1313--99 Catatan sejarah

peralatan tidak

lengkap.

13-10Lain2

���� Tidak cocok

FAKTOR MANUSIA FAKTOR PEKERJAAN

1. Ketaatan pada Prosedure1-1 Pelanggaran oleh perorangan

1-2 Pelanggaran oleh kelompok

1-3 Pelanggaran oleh supervisor

1-4 Menggunakan peralatan tanpa wewenang

1-5 Posisi atau postur salah / tidak tepat

1-6 Memakai tenaga melebihi kapasitas

kemampuan tubuh.

1-7 Kecepatan kerja/gerak yang salah/tidak aman

1-8 Cara mengangkat yang salah/tidak tepat

1-9 Cara memuat barang salah/tidak tepat

1-10 Ambil jalan pintas

1-11 Dll.

2. Penggunaan Perkakas atau

Peralatan2-1 Salah cara menggunakan peralatan

2-2 Salah cara menggunakan perkakas

2-3 Memakai peralatan rusak ( disadari )

2-4 Memakai perkakas rusak ( disadari )

2-5 Keliru menempatkan/memilih perkakas,

peralatan atau materials

2-6 Kecepatan menjalankan peralatan tidak

wajar / tepat

2-7 Kerja perbaikan pada mesin yang hidup

2-8 Dll.

3. Penggunaan Metoda Pengamanan3-1 Kurang pengetahuan terhadap bahaya kerja

3-2 Tidak memakai alat pelindung diri

3-3 Salah memakai alat pelindung diri yang benar

3-4 Bekerja pada peralatan ber-energy (meledak,

listrik, dsb)

3-5 Peralatan or materials tidak terlindungi / terjaga

3-6 Rusak/ tidak berfungsi dari pagar/tutup

pelindung, sistem peringatan/alarm & alat2

pengaman.

3-7 Tidak ada/dicopot/hilang alat pelindung, siatem

alarm atau alat2 pengaman

3-8 Alat Pelindung Diri tidak tersedia

3-9 Dll.

4. Kelalaian / Kurang Kewaspadaan4-1 Keputusan keliru / kurang pertimbangan

4-2 Dipengaruhi oleh kepentingan yang lain.

4-3 Kurang memperhatikan lantai berpijak /

lingkungan

4-4 Berkelakar

4-5 Tindakan kekerasan / menyimpang

4-6 Kegagalan memperingatkan

4-7 Pengaruh alkohol atau obat2an / narkoba.

4-8 Bekerja rutine tanpa banyak berpikir karena

sudah biasa.

4-9 Dll

5. Sistem Pengaman5-1 Pelindung atau alat proteksi tidak sempurna

5-2 Pelindung atau alat proteksi rusak.

5-3 Alat Pelindung Diri tidak memadai / cukup

5-4 Alat Pelindung Diri rusak

5-5 Sistem peringatan bahaya tidak memadai.

5-6 Sistem peringatan rusak

5-7 Sistem Isolasi & peralatan tidak memadai /

cukup

5-8 Alat pengaman kurang semourna. p

5-9 Alat pengaman rusak/tidak berfungsi.

5-10 Dll

6. Perkakas, Peralatan &

Kendaraan6-1 Peralatan rusak

6-2 Peralatan tidak memadai

6-3 Persiapan peralatan tidak memadai

6-4 Perkakas rusak

6-5 Perkakas tidak cukup

6-6 Persiapan perkakas tidak memadai

6-7 Kendaraan rusak

6-8 Kendaraan tidak memenuhi kebutuhan

6-9 Kendaran yang dipakai tidak memadai/

6-10 Dll

7. Kegiatan terpapar oleh :7-1 Kebakaran & ledakan

7-2 Kebisingan

7-3 Energy bertenaga listrk

7-4 Sistem2 bertenaga selain listrik

7-5 Radiasi

7-6 Temperatur ekstrim

7-7 Bahan kimia berbahaya

7-8 Bahaya2 mekanis

7-9 Kekacauan, reruntuhan

7-10 Badai atau bencana alam

7-11 Lantai & gang lain

7-12 Dll

8. Lingkungan Tempat Kerja / Tata Letak8-1 Penuh sesak / ruang gerak terbatas

8-2 Penerangan tidak cukup atau berlebihan

8-3 Ventilasi tidak memadai

8-4 Tempat tinggi/puncak tak terlindung

8-5 Tata letak tempat kerja tidak memadai

• Tidak dapat dikontrol i

• Displey kurang memadai

• Label2 kurang memadai

• Lokasi tidak terjangkau atau terlihat

• Ada informasi yang saling bertentangan.

8-6 Dll

KEMUNGKINAN SEBAB-SEBAB LANGSUNG

TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN

Berikan tanda lingkaran, pada katagori faktor

kritikal (faktor utama) yang dipilih.

Jika tidak ada satu kategoripun yang cocok,

berikan tanda pada kotak “ Tidak Bisa

Diterapkan.

SEJALAN DENGAN ELEMEN-ELEMEN O I M S ( S P K O )

PHASE KOREKSI : ANJURAN TINDAK PERBAIKAN

6. Tingkat

Keahlian6-1 Kelemahan pada

menilai

kecakapan

6-2 Kelemahan

dalam praktek

keahlian

6-3 Jarang

menampilkan

keahlian

6-4 Kurang pelatihan

ketrampilan.

6-5 Kurang kajian

memantabkan

keahlian

6-6 Dll

���� Tidak bisa dipakai

12. Pembelian,

Penanganan &

Kontrol Material1212--11 Item diterima, salah

•Spesifikasi ke vendor

tidak jelas

•Spesifikasi pada

permohoan tidak

jelas

•Perubahan order

tidak terkontrol

•Penggantian tidak

resmi

•Persyaratan

penerimaan barang

lemah.

•Tidak dilakukan

pengecekan barang

yang diterima

1212--22 Penelitian terhadap

barang/alat kurang

1212--33 Cara pengiriman & route

angkutan kurang tepat.

1212--44 Penanganan material

kurang baik

1212--55 Penyimpangan material

& spare parts kurang

baik.

1212--66 Pengepakan material

kurang baik.

1212--77 Terlalu lama tersimpan

di rak

1212--88 Material berbahaya

tidak teridentifikasi

1212--99 Penyelamatan

/pembuangan barang

berguna / tak berguna

12-10 Data keselamatann dan

kesehatan tidak ada /

kurang

12-11 Dll

���� Tidak bisa diterapkan

7. Pelatihan / Alih

Pengetahuan7-1 Tidak cukup alih

pengetahuan

•Tidak mampu

memahami

• Instruktur tidak

memenuhi

persyaratan

•Peratan training tdk

memadai

• Instruksi tidak

dimengerti

7-2 Material training tidak

mengingatkan:

•Training tidak

memperkuat

kemahiran kerja

•Frekuensi latihan

penyegaran tidak

memadai

7-3 Upaya training tidak

memadai

•Rancangan program

tidak memadai

•Sasaran/tujuan

training tidak jelas

•Orientasi pekerja

baru tidak cukup

•Training awal tidak

memadai

•Tidak mendapatkan

pelatih ahli kerja

7-4 Tidak ada pelatihan

•Kebutuhan training

tidak diperhatikan.

•Rekod training

salah atau tidak

berlaku

•Pekerjaan baru

tanpa pelatihan

•Keputusan yg

dibuat ‘tanpa

training’

7-5 Dll

���� Tidak bisa diterapkan

4. Tekanan

Mental4-1 Terlilit masaalah

4-2 Frustrasi

4-3 Petunjuk /

permintaan yang

membingungkan

4-4 Petunjuk &

permintaan

saling

bertentangan

4-5 Kegiatan hina /

tidak

bermartabat

4-6 Emosi

berlebihan

4-7 Keputusan/

permintaan yang

sulit & berat

4-8 Konsentrasi atau

pemahaman

hebat

4-9 Sangat bosan

4-10 Dll

���� Tidak bisa dipakai

3. Kondisi

Mental3-1 Llemah membuat

keputusan

3-2 Ingatan lemah

3-3 Koordinasi lemah

/ reaksi lamban

3-4 Emosi terganggu

33--55 Kekuatiran /

penyakit

ketakutan

3-6 Kecerdasan

mekanis rendah

3-7 Kemampuan

belajar rendah

3-8 Pengaruh

obat2an

3-9 Dll

���� Tidak bisa dipakai

14. Aturan Kerja / Kebijakan /

Standard/Prosedure (PSP)14-1 Aturan & Prosedur Kerja (PSP)

lemah

• Penetapan tanggung jawab

PSP lemah.

•JSA lemah.

• JSA tidak lengkap

14-2 Pengembangan PSP lemah.

•Lemah koordinasi dgn

perlengkapan / proses.

• Lemahnya keterlibatan

pekerja pada pengembangan

• Pelaksanaan tindak

perbaikan tidak jelas.

• Tidak ada pola yang memberi

kemudahan

14-3 Kurang pelaksanaan PSP karena

kelemahan2 sbb :

•Persyaratan yg berbeda

•Pola kerja membingungkan

•Setiap langkah lebih dari satu

kegiatan

•Tidak memberi ruang gerak

•Urutan kerja tidak akurat

•Instruksi membingungkan

•Kesalahan teknis/ kehilangan

langkah

•Referensi berlebihan

•Situasi poptensial tidak

tertangkap

14-4 Lemah penekanan PSP

•Pemantauan kerja lemah

•Pengetahuan kepemimpinan

kurang

•Penekanan kurang

•Penyimpangan tidak dikoreksi

14-5 Lemahnya komuniikasi PSP

•Kurang sosialisai

•Bahasa tuidak cocok

•Revisi kadaluarsa tetap

dipakai

14-6 Lain2.

•Tidak cukup terintegrasi

dengan training

���� Tidak bisa diterapkan

15. Komunikasi

15-1 Komunikasi horizontal

individu lemah.

15-2 Komunikasi vertikal,

pimpinan bawahan lemah.

15-3 Komunikasi antar

organisasi berbeda

setara lemah.

15-4 Komunikasi antar

kelompok kerja lemah

15-5 Komunikasi antar shift

kerja lemah.

15-6 Metoda komunikasi tidak

memadai.

15-7 Samasekali tidak ada

metoda komunikasi.

15-8 Instruksi salah.

15-9 Tidak ada komunikasi

timbang terima kerja.

15-10 Lemahnya komunikasi

SHE, peraturan &

petunjuk

15-11 Istilah2 standard tidak

dipakai.

15-12 Verifikasi / teknik check

ulang tidak dilakukan.

15-13 Pesan terlalu panjang

15-14 Percakapan terganggu

15-15 Lain2

���� Tidak bisa diterapkan.

5.Perilaku

5-1 Memberi penghargaan

kepada penampilan

yang tidak patut

• Pokoknya jadi

• Kerja seenaknya

•Minta perhatian

5-2 Contoh pengawasan

yang tidak baik

5-3 Mengidentifikasi

prilaku2 aman yang

kritikal, lemah.

5-4 Penguatan prilaku2

aman kritikal tidak

memadai.

• Tindakan/prestasi

yang benar malah

dicela/dikritik

• Tekanan dari

pimpinan tidak

tepat

• Umpan balik

prestasi tidak baik

• Proses disiplin

tidak baik

55--55 Bertindak agresif

tidak pada

tempatnya/tepat.

5-6 Penggunaan insentip

produksi kurang tepat.

5-7 Pengawas yang

terburu-buru

5-8 Pekerja merasa

terburu-buru

5-9 Dll

���� Tidak bisa diterapkan.

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

Pengkajian & Pengelolaan Resiko

Rancang Bangun & Konstruksi

Informasi & Dokumentasi

SDM & Pelatihan 1 2 543Operasi &

PemeliharaanManajemn Perubahan

Jasa Pihak ke III Kesadaran Masyarakat & Keadaan Darurat

Penyelidikan & Analisa Insiden

Pengkajian & Perbaikan

6 7 9 10 118

35

MottoMotto

One minutes to write a safety rule

One hour to hold a safety meeting

One week to plan a safety program

One month to put it in operating

One year to win a safety award

One life time to make a safety worker

But it takes only : But it takes only :

TakesTakes

One second to destroy it all with an accidentOne second to destroy it all with an accident

CARA MENGHADAPI BAHAYA

1. HILANGKAN BAHAYA SEDINI MUNGKIN

2. PASANG ALAT PENGAMAN PADA MESIN

3. PASANG ALAT PELINDUNG PADA

PERSONIL

36

THREE STAGES OF CONTROL

PRE-CONTACTLack of control - Management.

Basic cause - OriginImmediate cause - Symptoms

CONTACTIncident

POST-CONTACTLoss - P. E. M. E.

FOUR MAJOR SOURCES OF LOSS & CONTROLFOUR MAJOR SOURCES OF LOSS & CONTROL

Management

SystemSystem

� Equipment

� Material

� Environment

� People

37

DASAR DASAR –– DASAR KESELAMATAN KERJA MIGASDASAR KESELAMATAN KERJA MIGAS

1.1. PANCASILAPANCASILA

2.2. UU..UU..DD.. 19451945

3.3. MIJNMIJN POLITIEPOLITIE REGLEMENTREGLEMENT (MPR)(MPR) L/NL/N ## ThnThn..19301930..

4.4. UNDANGUNDANG –– UNDANGUNDANG NN00..11 TAHUNTAHUN 19701970TENTANGTENTANG KESELAMATANKESELAMATAN KERJAKERJA..

5.5. UNDANGUNDANG –– UNDANGUNDANG 11 TAHUNTAHUN 19731973 TENTANGTENTANGLANDASLANDAS KONTINGENKONTINGEN INDONESIAINDONESIA..

6.6. PERATURANPERATURAN PEMERINTAHPEMERINTAH NONO.. 1919 TAHUNTAHUN 19731973TENTANGTENTANG PENGATURANPENGATURAN DANDAN PENGAWASANPENGAWASANKK--33 DIDI BIDANGBIDANG PERTAMBANAGANPERTAMBANAGAN..

7.7. PERATURANPERATURAN PEMERINTAHPEMERINTAH NONO.. 1717 TAHUNTAHUN 19741974TENTANGTENTANG PENGAWASANPENGAWASAN PELAKSANAANPELAKSANAANEKSPLORASIEKSPLORASI DANDAN EKSPLOATASIEKSPLOATASI MINYAKMINYAK DANDANGASGAS BUMIBUMI DIDI DAERAHDAERAH LEPASLEPAS PANTAIPANTAI..

8.8. PP..PP.. NONO.. 1111 TAHUNTAHUN 19791979 TENTANGTENTANG KK--33 PADAPADAPEMURNIANPEMURNIAN DANDAN PENGOLAHANPENGOLAHAN MINYAKMINYAK DANDANGASGAS BUMIBUMI..

9. Per.Menaker No. 186/1999 - PelaporanKecelakaan..

38

1.1. VEILIGHEIDSVEILIGHEIDS REGLEMENTREGLEMENT 19101910 (VR(VR 19101910,, StblStbl NoNo.. 406406))

sudahsudah tidaktidak sesuaisesuai lagilagi

2.2. PerlindunganPerlindungan tenagatenaga kerjakerja tidaktidak hanyahanya didi industri/industri/

pabrikpabrik

3.3. PerkembanganPerkembangan teknologi/teknologi/ IPTEKIPTEK sertaserta kondisikondisi dandan

situasisituasi ketenagakerjaanketenagakerjaan

4.4. SifatSifat refresifrefresif dandan polisionalpolisional padapada VRVR.. 19101910 sudahsudah tidaktidak

sesuaisesuai lagilagi

LATAR BELAKANG

Memberikan upaya perlindungan yang ditujukan agar tenaga

kerja dan orang lain di tempat kerja selalu dalam keadaan

selamat dan sehat dan agar setiap sumber produksi perlu

dipakai dan digunakan secara aman dan efisien

PENGERTIAN

Secara Etimologis :Secara Etimologis :

Suatu konsep berfikir dan upaya nyata untuk menjamin

kelestarian tenaga kerja dan setiap insan pada umumnya

beserta hasil karya dan budaya dalam upaya mencapai adil,

makmur dan sejahtera

Secara Filosofi :Secara Filosofi :

Suatu cabang ilmu pengetahuan dan penerapan yang

mempelajari tentang cara penanggulangan kecelakaan di

tempat kerja

Secara Keilmuan :Secara Keilmuan :

39

DASAR HUKUM - 1

Peraturan Pelaksanaan

Peraturan Khusus PP; Per.Men ; SE;

Pasal 5, 20 dan 27 ayat (2) UUD 1945

Pasal 86, 87 Paragraf 5 UU Ketenagakerjaan

UU No.1 Tahun 1970

PENGENDALIANENERGI

SARANA PROTEKSIKEBAKARAN

MANAJEMENK3

PERATURAN PERATURAN PERATURAN PERATURAN

K3 K3 K3 K3 PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN

KEBAKARANKEBAKARANKEBAKARANKEBAKARAN

UU NO 1 TH 1970UU NO 1 TH 1970UU NO 1 TH 1970UU NO 1 TH 1970

40

A. Bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapatperlindungan atas keselamatannya dalam melakukanpekerjaan untuk kesejahteraan hidup danmeningkatkan produksi serta produktivitasNasional;

B. Bahwa setiap orang lainnya yang berada di tempatkerja perlu terjamin pula keselamatannya;

C. Bahwa setiap sumber produksi perlu dipakai dandipergunakan secara aman dan effisien;

•• PasalPasal 2727 ayatayat ((22)) UUDUUD 19451945 ::

Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak

bagi kemanusiaan

•• UUUU NoNo..1414 TahunTahun 19691969 tentangtentang KetentuanKetentuan--ketentuanketentuan PokokPokok MengenaiMengenaiketenagakerjaanketenagakerjaan

PasalPasal 33

Tiap tenaga kerja berhak atas pekerjaan dan penghasilan yang layak bagi

kemanusiaan

PasalPasal 99Tiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan,

kesehatan, kesusilaan, pemeliharaan moril kerja serta perlakuan yang sesuai

dengan martabat manusia dan moral agama

PasalPasal 1010Pemerintah membina norma perlindunggan tenaga kerja yang meliputi norma

keselamatan kerja, norma kesehatan kerja, norma kerja, pemberian ganti

kerugian, perawatan dan rehabilitasi dalam hal kecelakaan kerja

DASAR HUKUM

41

• Pasal 86

(1) Setiap pekerja/buruh mempunyai hak untuk memperolehperlindungan atas :

• a. keselamatan dan kesehatan kerja;

• b. moral dan kesusilaan; dan

• c. perlakuan yang sesuai dengan harkat dan martabatmanusia

• serta nilai-nilai agama;

• (2) Untuk melindungi keselamatan pekerja/buruh gunamewujudkan produktivitas kerja yang optimal diselenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja

• (3) Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danayat (2) dilaksanakan

Paragraf 5Keselamatan dan Kesehatan Kerja

UU Ke-TK-an (baru)

• Pasal 86

(1) Cukup jelas

• (2) Upaya keselamatan dan kesehatan kerjadimaksudkan untuk memberikan jaminan keselamatandan meningkatkan derajat kesehatan parapekerja/buruh dengan cara pencegahan kecelakaandan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya ditempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan danrehabilitasi.

• (3) Cukup jelas

Penjelasan

42

• Pasal 87

(1) Setiap perusahaan wajib menerapkan sistemmanajemen keselamatan dan kesehatan kerja yangterintegrasi dengan sistem manajemen perusahaan

(2) Ketentuan mengenai penerapan sistem manajemenkeselamatan dan kesehatan kerja sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diatur dengan PeraturanPemerintah

• Pasal 87

(1) Yang dimaksud dengan sistem manajemenkeselamatan dan kesehatan kerja adalah bagian darisistem manajemen perusahaan secara keseluruhanyang meliputi struktur organisasi, perencanaan,pelaksanaan, tanggung jawab, prosedur, proses dansumber daya yang dibutuhkan bagi pengembanganpenerapan, pencapaian, pengkajian, dan pemeliharaankebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalamrangka pengendalian risiko yang berkaiatan dengankegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yangaman, efisien, dan produktif.

(2) Cukup Jelas

Penjelasan

43

• Pasal 190

(1) Menteri atau pejabat yang ditunjuk mengenai sanksiadministratif atas pelanggaran ketentuan-ketentuansebagaimana diatur dalam Pasal 5, Pasal 6, Pasal 15,Pasal 25, Pasal 38 ayat (2), Pasal 45 ayat (1), pasal 47ayat (1), Pasal 48, Pasal 87, Pasal 106, Pasal 126ayat (3), dan Pasal 160 ayat (1) dan ayat (2) Undang-undang ini serta peraturan pelaksanaannya.

BAB XVIBagiaan Kedua

Sanksi Administratif

Pasal 190

(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)berupa :

a. teguran;

b. peringatan tertulis;

c. pembatasan kegiatan usaha;

d. pembekuan kegiatan usaha;

e. pembatalan persetujuan;

f. pembatalan pendaftaran;

g. penghentian sementara ssebagian atau seluruh alatproduksi;

h. pencabutan ijin.

(3) Ketentuan mengenai sanksi administratif sebagaimanadimaksud ayat (1) dan ayat (2) diatur lebih lanjut olehMenteri

44

•• Tenaga kerja berhak mendapatkan perlindungan Tenaga kerja berhak mendapatkan perlindungan

atas keselamatan dalam pekerjaannyaatas keselamatan dalam pekerjaannya

•• Orang lain yang berada di tempat kerja perlu Orang lain yang berada di tempat kerja perlu

menjamin keselamatannyamenjamin keselamatannya

•• SumberSumber--sumber produksi dapat dipakai secara sumber produksi dapat dipakai secara

aman dan efisienaman dan efisien

TUJUAN

1.1. KampanyeKampanye

2.2. PemasyarakatanPemasyarakatan

3.3. PembudayaanPembudayaan

4.4. Kesadaran dan kedisiplinanKesadaran dan kedisiplinan

Untuk melaksanakan tujuan dengan melalui :

(1)(1) Tempat kerjaTempat kerja

1.1. Ruangan/ lapanganRuangan/ lapangan

2.2. Tertutup/ terbukaTertutup/ terbuka

3.3. Bergerak/ tetapBergerak/ tetap

(2)(2) Pengurus Pengurus →→ pucuk pimpinan (bertanggung jawab/ kewajiban)pucuk pimpinan (bertanggung jawab/ kewajiban)

(3)(3) PengusahaPengusaha

orang/ badan hukum yg menjalankan usaha atau tempat orang/ badan hukum yg menjalankan usaha atau tempat

kerjakerja

(4)(4) Direktur Direktur

pelaksana UU No. 1/1970 (Kepmen No. 79/Men/1977)pelaksana UU No. 1/1970 (Kepmen No. 79/Men/1977)

(5)(5) Pegawai pengawasPegawai pengawas

-- peg. Pengawas ketenagakerjaan dan spesialispeg. Pengawas ketenagakerjaan dan spesialis

(6)(6) Ahli Keselamatan KerjaAhli Keselamatan Kerja

tenaga teknis berkeahlian khusus dari luar Depnakertenaga teknis berkeahlian khusus dari luar Depnaker

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

BAB I - ISTILAHPasal 1

Unsur tempat kerja, ada :

(1) Pengurus

(2) Sumer bahaya

(3) usaha

45

(1)(1) Tempat kerja, dalam wilayah hukum R.I :Tempat kerja, dalam wilayah hukum R.I :

a.a. Darat, dalam tanahDarat, dalam tanah

b.b. Permukaan air, dalam airPermukaan air, dalam air

c.c. Udara Udara

(2)(2) Rincian tempat kerja, terdapat sumber bahaya yg berkaitan Rincian tempat kerja, terdapat sumber bahaya yg berkaitan

dengan :dengan :

a.a. Keadaan mesin/ alat/ bahanKeadaan mesin/ alat/ bahan

b.b. Lingkungan kerjaLingkungan kerja

c.c. Sifat pekerjaanSifat pekerjaan

d.d. Cara kerjaCara kerja

e.e. Proses produksiProses produksi

(3)(3) Kemungkinan untuk perubahan atas rincian tempat kerjaKemungkinan untuk perubahan atas rincian tempat kerja

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

BAB II - RUANG LINGKUPPasal 2

Catatan : peraturan pelaksana digolongkan untuk bidang teknis dan sektoral

(1)(1) Arah dan sasaran yang akan dicapai melalui syaratArah dan sasaran yang akan dicapai melalui syarat--syarat K3syarat K3

(2)(2) Pengembangan syaratPengembangan syarat--syarat K3 di luar ayat (1) syarat K3 di luar ayat (1) →→ IPTEKIPTEK

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

Pasal 3Pasal 3

(1)(1) Penerapan syaratPenerapan syarat--syarat K3 syarat K3 →→ sejak tahap perencanaan s/d sejak tahap perencanaan s/d

pemeliharaanpemeliharaan

(2)(2) Mengatur prinsipMengatur prinsip--prinsip teknis tentang bahan dan produksi prinsip teknis tentang bahan dan produksi

teknisteknis

(3)(3) Kecuali ayat (1) dan (2) bila terjadi perkembangan IPTEK Kecuali ayat (1) dan (2) bila terjadi perkembangan IPTEK

dapat ditetapkan lebih lanjutdapat ditetapkan lebih lanjut

Pasal 4Pasal 4

Syarat-syarat K3

46

Pasal 3 ayat (1).

Dengan peraturan perundangan

ditetapkan syarat syarat

keselamatan kerja untuk:

DASAR HUKUM

K3 PENANGGULANGAN

KEBAKARAN

• mencegah, mengurangi, dan

memadamkan kebakaran,

• mencegah, mengurangi peledakan

• memberikan kesempatan

jalan menyelamatkan diri

dalam bahaya kebakaran

• pengendalian penyebaran

asap, gas dan suhu

UU NO 1 TH 1970

(1)(1) Direktur sebagai pelaksana umumDirektur sebagai pelaksana umum

(2)(2) Wewenang dan kewajiban :Wewenang dan kewajiban :

–– direktur (Kepmen No. 79/Men/1977)direktur (Kepmen No. 79/Men/1977)

–– Peg. Pengawas (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No. Peg. Pengawas (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No.

03/Men/1984)03/Men/1984)

–– Ahli K3 (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No. Ahli K3 (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No.

4/Men/1992)4/Men/1992)

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

Pasal 5Pasal 5

PasalPasal 6 6 PanitiaPanitia banding (banding (belumbelum didi aturatur))

Pasal 7 Pasal 7 RetribusiRetribusi

Pasal 8Pasal 8

(1)(1) Pengurus diwajibkan memeriksakan kesehatan TKPengurus diwajibkan memeriksakan kesehatan TK

(2)(2) Berkala Berkala →→ (permen No. 02/Men/1980 dan Permen No. (permen No. 02/Men/1980 dan Permen No.

03/Men/1983)03/Men/1983)

47

(1)(1) Pengurus wajib menunjukan dan menjelaskan Pengurus wajib menunjukan dan menjelaskan →→ TK baruTK baru

(2)(2) Dinyatakan mampu dan memahami Dinyatakan mampu dan memahami →→ pekerjapekerja

(3)(3) Pengurus wajib Pengurus wajib →→ pembinaanpembinaan

(4)(4) Pengurus wajib memenuhi dan mentaati syaratPengurus wajib memenuhi dan mentaati syarat--syarat K3syarat K3

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

Pasal 9 Pasal 9 -- PembinaanPembinaan

Pasal 10 Pasal 10 -- Panitia Pembina K3 (Permenaker No. 04/Men/1984)Panitia Pembina K3 (Permenaker No. 04/Men/1984)

Pasal 11 Pasal 11 -- KecelakaanKecelakaan

(1)(1) Kewajiban pengurus untuk melaporkan kecelakaanKewajiban pengurus untuk melaporkan kecelakaan

(2)(2) Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan (permen No. (permen No.

03/Men/1998)03/Men/1998)

a.a. Memberi keterangan yang benar (peg. Pengawas dan ahli K3)Memberi keterangan yang benar (peg. Pengawas dan ahli K3)

b.b. Memakai APDMemakai APD

c.c. Memenuhi dan mentaati semua syaratMemenuhi dan mentaati semua syarat--syarat K3syarat K3

d.d. Meminta kepada pengurus agar dilaksanakan syaratMeminta kepada pengurus agar dilaksanakan syarat--syarat K3syarat K3

e.e. Menyatakan keberatan kerja bila syaratMenyatakan keberatan kerja bila syarat--syarat K3 tidak syarat K3 tidak

dipenuhi dan APD yang wajib diragukandipenuhi dan APD yang wajib diragukan

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

Pasal 12 Pasal 12 –– Hak dan Kewajiban TKHak dan Kewajiban TK

Pasal 13 Pasal 13 –– Kewajiban memasuki tempat kerjaKewajiban memasuki tempat kerja

Barangsiapa akan memasuki suatu tempat kerja diwajibkan Barangsiapa akan memasuki suatu tempat kerja diwajibkan

mentaati K3 dan APDmentaati K3 dan APD

Pasal 14 Pasal 14 –– Kewajiban pengurusKewajiban pengurus

a.a. Menempatkan syaratMenempatkan syarat--syarat K3 di tempat kerja (UU No. syarat K3 di tempat kerja (UU No.

1/1970 dan peraturan pelaksananya)1/1970 dan peraturan pelaksananya)

b.b. Memasang poster K3 dan bahan pembinaan K3Memasang poster K3 dan bahan pembinaan K3

c.c. Menyediakan APD secara cumaMenyediakan APD secara cuma--cumacuma

48

(1)(1) Pelaksanaan ketentuan pasalPelaksanaan ketentuan pasal--pasal di atur lebih lanjut pasal di atur lebih lanjut

dengan peraturan perundangandengan peraturan perundangan

(2)(2) Ancaman pidana atas pelanggaran :Ancaman pidana atas pelanggaran :

•• Maksimum 3 bulan kurungan atauMaksimum 3 bulan kurungan atau

•• Denda maksimum Rp. 100.000Denda maksimum Rp. 100.000

(3)(3) Tindak pindana tersebut adalah pelanggaranTindak pindana tersebut adalah pelanggaran

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

PasalPasal 15 15 –– KetentuanKetentuan PenutupPenutup

PasalPasal 1616KewajibanKewajiban pengusahapengusaha memenuhimemenuhi ketentuanketentuan undangundang--undangundang iniini paling paling

lama lama setahunsetahun (12 (12 JanuariJanuari 1970)1970)

PasalPasal 1717AturanAturan peralihanperalihan untukuntuk memenuhimemenuhi keselamatankeselamatan kerjakerja →→ VR 1910 VR 1910

tetaptetap berlakuberlaku selamaselama tidaktidak bertentanganbertentangan

PasalPasal 1818MenetapkanMenetapkan UU No. 1/ 1970 UU No. 1/ 1970 sebagaisebagai undangundang--undangundang keselamatankeselamatan

kerjakerja dalamdalam LNRI No. : 1918 LNRI No. : 1918 mulaimulai tanggaltanggal 12 12 JanuariJanuari 19701970

BAB VIIKECELAKAAN

Pasal 11 :

1) Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaanyang terjadi dalam tempat kerja yang dipimpinnyapada pejabat yang ditunjuk oleh Menteri TenagaKerja.

2) Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaanoleh pegawai termaksud ayat (1) diatur denganperaturan perundangan.

49

BAB VIIIKEWAJIBAN DAN HAK TENAGA KERJA

Pasal 12 :

Dengan Peraturan Perundangan diatur kewajiban dan atau hak tenaga kerja untuk

a. Memberikan keterangan yang benar bila dimintaoleh pegawai pengawas dan atau ahli keselamatankerja.

b. Memakai alat-alat pelindung diri yang diwajibkan.

c. Memenuhi dan mentaati syarat-syarat keselamatankerja dan kesehatan kerja yang diwajibkan.

d. Meminta kepada pengurus agar dilaksanakan semuasyarat keselamatan dan kesehatan kerja yangdiwajibkan.

e. Menyatakan keberatan kerja pada pekerjaan dimanasyarat keselamatan dan kesehatan kerja serta alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan diragukanolehnya kecuali dalam hal-hal khusus ditentukan lainoleh pegawai pengawas dalam batas-batas yangmasih dipertanggungjawabkan.

50

BAB IXKEWAJIBAN BILA MEMASUKI TEMPAT KERJA

Pasal 13 :

Barang siapa akan memasuki suatu tempat kerja, diwajibkan mentaati semua petunjuk keselamatan kerja dan memakai alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan.

BAB XKEWAJIBAN PENGURUS

Pasal 14 :

Pengurus diwajibkan :

a. Secara tertulis menempatkan dalam tempat kerjayang dipimpinnya, semua syarat-syarat keselamatankerja yang diwajibkan, sehelai Undang-undang inidan semua peraturan pelaksanaannya yang berlakubagi tempat kerja yang bersangkutan, pada tempat-tempat yang mudah dilihat dan terbaca dan menurutpetunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatankerja.

51

b. Memasang dalam tempat kerja yang dipimpinnyasemua gambar keselamatan kerja yang diwajibkandan semua bahan pembinaan lainnya, pada tempat-tempat yang mudah dilihat dan terbaca menurutpetunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatankerja.

c. Menyediakan secara cuma-cma, semua alatperlindungan diri yang diwajibkan pada tenaga kerjaberada di bawah pimpinannya dan menyediakan bagisetiap orang lain yang memasuki tempat kerjatersebut, disertai dengan petunjuk-petunjuk yangdiperlukan menurut pegawai pengawas dan ahlikeselamatan kerja.

UU No. 1 Tahun 1970

TEMPAT KERJA

SDM

BAHAN

PERALATAN

PROSES PRODUKSI

CARA KERJA

SIFAT PEKERJAAN

LINGKUNGAN KERJA

FAKTORPENYEBAB

AMAN

SEHAT

ANALISIS

MGT

Prod’s

KECELAKAAN

52

ACCIDENT / INCIDENT ACCIDENT / INCIDENT

INVESTIGATIONINVESTIGATION

ACCIDENT / INCIDENT ACCIDENT / INCIDENT

INVESTIGATIONINVESTIGATION

PENDAHULUAN

• Obyektif Pelatihan untuk materi ini :

� Memberikan dasar-dasar teknis untuk investigasi

kecelakaan (Accident/Incident Investigation) secara

sistematis sehingga dapat dicegah terulangnya insiden

sejenis.

53

PENDAHULUAN

� Dari kasus insiden kecelakaan, masih ada yang dapat diambilhikmahnya, yaitu seperti dikatakan oleh Ichak Adizes denganmotto berikut :

“Smart people learn from experience, wise people learnfrom experience of others”(Ichak Adizes, Word Executives Digest framable No. 115).

� Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alamai, tetapi akanlebih baik lagi jika kita dapat belajar dari kejadian yangdialami orang lain, terutama jika dikaitkan dengan kejadianinsiden atau kecelakaan yang merugikan.

� Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi ????

� Banyak kasus insiden di kilang minyak dan petrokimiaBidang Pengolahan dengan penyebab yang sama telahterulang berkali kali.

� Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secarakomprehensif.

PENDAHULUAN

� DEFINISI.

� Insiden (Incident) adalah :

suatu kejadian yang tidak direncanakan dengan

disertai konsekwensi yang tidak diinginkan.

Insiden mencakup kasus hampir celaka (near-miss

events), kebakaran (fires), ledakan (explosions),

penyebaran uap beracun (releases of toxic or

hazardous substances).

� Kecelakaan (Accident) adalah :

suatu kejadian yang tidak diinginkan yang

mengakibatkan cidera fisik pada manusia (personel

injury) dan / atau kerusakan harta benda (property

damage).

54

PENDAHULUAN

� DEFINISI.

� Incident Investigation adalah :

proses penyelidikan kejadian dengan tujuan untuk

mengungkap penyebab-penyebabnya sehingga dapat

ditetapkan langkah-langkah pencegahan agar kejadian

sejenis tidak terulang.

� Cause (Penyebab) adalah :

suatu kejadian (event, situation, or condition) yang

merupakan penyebab baik secara langsung atau tidak

langsung terhadap terjadinya suatu ‘incident’.

DEFINISI INCIDENT INVESTIGATION.

� Penyebab Dasar (Root Causes) adalah :

• alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu ‘incident’, seperti

kelemahan sistem manajemen (pekerja kurang trampil, prosedur kerja

yang tidak memadai) yang mengarah pada munculnya tindakan tak

aman (unsafe act) dan kondisi tak aman (unsafe condition).

• akar Penyebab (Root Causes) disebut juga dengan istilah lain seperti :

Penyebab Dasar (Basic Causes), Sebab tersembunyi (Underlying

Causes).

Jika ‘root causes’ disingkirkan, maka suatu insiden mungkin tidak

akan terjadi.

55

PENDAHULUAN

� Accident / Incident Investigation adalah salah satu bagian dari

kegiatan safety program.

� Tujuan melakukan Accident/Incident Investigation sering kali

kurang dimengerti.

� Ada yang mencari kesalahan pekerja.

� Ada yang mencari penyebab langsung (bukan penyebab

sesungguhnya). dll.

� Accident akan terjadi dan terjadi lagi, kecuali ada investigasi

yang baik untuk memperbaiki penyebab dasarnya (basic

causes).

PENDAHULUAN

Prinsip Dasar (Principle)

Penyelidikan kejadian/kecelakaan yang efektip,pelaporan dan tindak lanjutnya sangat diperlukanuntuk meningkatkan keselamatan unit operasi. Darilaporan penyelidikan kecelakaan akan diperolehpelajaran sehingga dapat dilakukan koreksi untukmencegah terulangnya kecelakaan sejenis.

Yang Diharapkan (Expectations).

56

� Terdapat sistem untuk melaporkan, menginvestigasi kecelakaan,hampir celaka (incident and near-misses) serta tindak lanjutnya(follow up actions).

� Terdapat prosedur untuk mengivestigasi, menganalisa danmemberikan rekomendasi jika terjadi kecelakaan dan hampircelaka, serta menindak lanjuti rekomendasi hasil investigasikecelakaan.

� Hasil investigasi kecelakaan mencakup identifikasi penyebabdasar dan faktor pendukung (identify root causes and contributingfactors) dan rekomendasi yang harus dilakukan untukmengurangi risiko atau mencegah terjadinya insiden sejenis.

� Terdapat sistem untuk menyebar luaskan hasil investigasisehingga pekerja terkait dapat belajar dari kasus insiden tersebut(tukar menukar informasi hasil investigasi kecelakaan/hampircelaka antar unit operasi).

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

� Investigasi yang efektif dapat :

1. Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.

2. Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).

3. Mencegah terulangnya kejadian sejenis di masa datang.

4. Mengembangkan langkah-langkah pengendalian untuk mengoreksi

penyebab sesungguhnya (merupakan kesempatan untuk memperbaiki

sistem manajemen, bukan untuk menyalahkan seseorang).

5. Menetapkan trend accident/incident dari analisa laporan kecelakaan.

6. Menunjukkan perhatian/concern tentang bahaya yang dapat terjadi pada

pekerja.

57

PROACTIVE VS REACTIVE PROCESSES

Tindakan ataukondisi Tak Aman(Unsafe Acts orConditions

Hampir Celaka(Near Misses)

Kecelakaan (Accidents)

Proaktif(Proactive Processes)

Kecelakaan (Accidents)

• Pre-Job Planning.• Pre-Job Inspection.• Pre-Employment.• Training.• Drug/Accohol Testing.• Preventive Maintenance.• Job Safety Analysis.• Engineering.• Auditing.

• Accident Investigation.

• Workman’s Compensation.

58

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

� Obyektif tersebut dapat dicapai melalui penerapan sistem

manajemen, yaitu :

� Mengidentifikasi dan mengevaluasi penyebab (root causes

and contributing causes).

� Mengidentifikasi dan mengevaluasi rekomendasi untuk

mencegah terulangnya kejadian sejenis (probabilitas dan

akibatnya).

� Melaksanakan rekomendasi hasil incident investigation.

APA YANG DIINVESTIGASI

Hal – hal yang diinvestigasi adalah :

� Setiap ‘serious loss, injury, occupational illness,

damage, spill, fire, theft, vandalism, etc’.

� Setiap ‘accident and incident’ yang dapat

menimbulkan ‘potential losses’ terhadap suatu

perusahaan.

59

URUT-URUTAN INCIDENT INVESTIGATION.

Kebutuhan

Persiapan

Pengumpulan

Fakta

Analisa

Perumusan

Kesimpulan

Analisa

Pelaporan

Rekomendasi

Koreksi

Tindak Lanjut(Follow Up)

Kritik

Pemeriksaan(Check)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

MELAPORKAN INCIDENT/ACCIDENT

� Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap

‘incident & accident’.

� Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap

‘incident/accident’ yang dilaporkan.

� Kasus-kasus kecelakaan dengan potensi kerugian

(loss petential) terjadi karena sebelumnya tidak

pernah dilaporkan oleh pekerja.

60

ALASAN TIDAK MELAPORKAN

‘INCIDENT & ACCIDENT’

1. Takut mendapat sanksi disiplin.

Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk

mencari kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).

2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).

Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus

incident & accident yang terjadi.

3. Perhatian terhadap reputasi.

Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai

indikasi akan jeleknya reputasi.

4. Takut akan perawatan medis.

Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan

kasus incident /accident yang dialami.

TEAM INVESTIGASI

� Pengawas (Supervisors).

� Team Manajemen.

� Safety Personel.

� Health Personel.

� Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical,

Process Engineer).

� Lain-Lain :

� Wakil Pemerintah.

� Wakil Pekerja.

61

KUALIFIKASI TEAM INVESTIGASI

� Mempunyai pengetahuan teknis.

� Obyektip dalam investigasi.

� Mempunyai rasa ingin tahu.

� Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan

dengan subjek yang diinvestigasi.

� Dapat berkomunikasi dengan baik.

� Jujur.

� Mampu menganalisa secara analitis.

KETUA TEAM INVESTIGASI

� Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua

harus :

- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).

� Tugas Ketua :

- Menetapkan ruang lingkup investigasi.

- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.

- Menyusun rencana kerja / schedule.

- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak

terlihat.

- Memimpin penyusunan laporan investigasi.

62

TIM PENYELIDIKAN KEJADIAN.

Tim Penyelidikan Kejadian ditetapkan oleh Man. Kil/GM, dengan

susunan anggota Tim adalah sebagai berikut :

Ketua : Manajer Eng & Bang.

Wakil Ketua : Manajer Reliability.

Sekretaris : Ka. Bid. LKKK.

Anggota : - Wakil dari PE-Eng & Bang.

- Wakil dari INP-Rel.

- Wakil dari Fas – Eng & Bang.

- Wakil dari JPK.

- Wakil dari Produksi.

- Wakil dari Proy-Eng & Bang.

- Wakil dari RKKSP – Rel.

- Wakil dari TPT – Eng & Bang.

- Wakil dari luar UP bila diperlukan.

FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI

‘INCIDENT & ACCIDENT’

Umumnya perusahaan menggunakan standar formulir laporan

investigasi ‘incident & accident’ (contoh pada Gambar 1).

Manfaat standar formulir tersebut.

o Mengajukan pertanyaan-pertanyaan dasar yang harus dijawab

(Apa kerugiannya..?, Apa sebabnya ..?, Apa yang terjadi…?,

Dimana …? Bagaimana..?, Apa yang dilakukan untuk

mengendalikan kecelakaan..?, Apa yang perlu dikoreksi ..?,

Apakah laporan sudah lengkap dan akurat ..? ).

o Menjelaskan data yang harus dilaporkan.

o Menjelaskan tindak lanjut dari hasil-hasil investigasi.

o Memudahkan pelaksanaan investigasi.

63

ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.

Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart ofIncident Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :

Mulai(Star)

Perencanaan(Planning)

Tim Investigasi(Team Organization)

Terjadi Insiden(Incident Occurs

Lakukan Investigasi(On-site Investigation)-Tentukan Penyebab Dasar(Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi(RecommendationDevelopment)

Tulis Laporan(Report Writing)

Implementasi dan Pemantauan(Implementation andFollow –up)

- Review Proses Investigasi(Critique Investigation Process)

- Belajar dari Insiden (Capture Learning For Improvement).

Selesai (Finish)

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION

o Perencanaan (Planning).

o Pembentukan Tim (Team Organization).

o Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

o Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

o Penyampaian Rekomendasi (Recommendation

Development).

o Penulisan Laporan (Report Writing).

o Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and

Follow – Up).

64

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATIONo Perencanaan (Planning).

Perencanaan diawali oleh manajemen, yaitu dengan memahami

faktor-faktor penyebab terjadinya ‘incidents’, dan menetapkan

obyektif ‘incident investigation’.

o Pembentukan Tim (Team Organization).

Sistem investigasi insiden ditetapkan yang mencakup tugas

dan tanggung jawab tim investigasi, persiapan-persiapan, dan

organisasi tim.

o Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

Ketika terjadi suatu incident, maka tim melakukan penyelidikan

lapangan dan pengumpulan data.

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION

o Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

Tim investigasi menentukan penyebab dasar (root cause) dari suatu

incident.

o Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

Dari hasil investigasi, maka dapat disampaikan rekomendasi untuk

mengoreksi kekurangan atau penyimpangan yang ditemui.

o Penulisan Laporan (Report Writing).

Hasil Investigasi beserta Penyebab Dasar dan Rekomendasi yang

disampaikan dituliskan dalam Laporan Incident Investigation.

o Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).

Rekomendasi direview agar dapat ditindak lanjuti. Komentar terhadap

Laporan Incident Investigation dijadikan sebagai umpan balik untuk

menyempurnakan proses incident investigation.

65

MATRIK TANGGUNG JAWAB INSIDENT INVESTIGATION

No. K E G I A T A NTANGGUNG

JAWABDOKUMENTASI

LOKASI FILE

1. Laporkan kepada Supervisor setiap kejadian yang memerlukan investigasi,

Semua Karyawan

2. Penentuan Kebutuhan Investigasi Pengawas

Utama Unit

3. Pembentukan Tim Investigasi Kepala

Operasi

4. Pelaksanaan Investigasi

(Metode Investigasi)

Tim

Investigasi

5. Penyusunan Laporan Tim

Investigasi

Laporan Investigasi Bidang

LK3

6. Pembahasan Temuan & Rekomendasi Kepala

Operasi

7. Pelaksanaan Rekomendasi Kepala Bagian Terkait

Dokumen Manajemen Perubahan.

8. Laporan Perkembangan Pelaksanaan Rekomendasi

Fungsi LK-3

9. Pembahasan Laporan Dengan BagianTerkait

Kepala Operasi /

Pimpinan Unit

IDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB DAN PENYUSUNAN RENCANA AKSI.

Petunjuk untuk identifikasi faktor penyebab dan penyusunan rencana aksi

(corrective actions)

o Identifikasi penyebab (Causal factors).

- Faktor Manajemen, Pekerja, Peralatan, Lingkungan.

o Identifikasi Rencana Aksi (Identifying Corrective Action).

- Rekomendasi yang mungkin dilakukan untuk mengoreksi penyebab.

o Seleksi Rencana Aksi (Selecting Corrective Actions).

� Faktor efektivitas dan Biaya (Cost).

� Dapat dilaksanakan (Feasibility).

� Bermanfaat terhadap produktivitas.

� Dapat diterima oleh pekerja dan manajemen.

� Fokusnya untuk meningkatkan ‘safety program & management system’.

66

SEBAB-SEBAB INCIDENT & ACCIDENT

Sebab-sebab incident & accident :

o Incident & accident ada penyebabnya, tidak terjadi

begitu saja.

o Sebab-sebab incident & accident dapat diketahui dan

dikendalikan.

o Kombinasi sebab-sebab incident & accident datang

bersamaan.

o Jarang terjadi incident & accident yang berkaitan

dengan sebab tunggal (single cause).

MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

Heinrich menjelaskan dalam teori Domino urut-urutan

sebab terjadinya suatu incident & accident :

67

MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

o Teori Domino dari Heinrich

MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

o Teori Domino dari Heinrich

68

KELEMAHAN KONTROL-MANAJEMEN (Lack of Control-

Management).

Domino pertama dari urut-urutan kejadian yang mengarah

terhadap terjadinya suatu incident / accident adalah :

o Kelemahan kontrol oleh Manajemen, yang mencakup :

- Program tidak sesuai (Inadequate Program).

- Standar program tidak sesuai (Inadequate Program

Standards).

- Gagal memenuhi standar (Failure To Comply With

Standards).

� Kelemahan kontrol mencakup aspek perencanaan (planning), pengorganisasian

(organizing), pengerahan (actuating, leading) dan pengendalian (controlling).

� Kelemahan kontrol manajemen berarti gagal menjaga ‘Work Performance

Standards, seperti :

- Seleksi pekerja (Hiring and Selection).

- Pengendalian Enjiniring (Engineering Controls).

- Pengawasan Pembelian (Purchasing Controls).

- Inspeksi yang Terencana (Planned Inspection).

- Pertemuan Kelompok (Group Meetings).

- Supervisory Training.

- Pelatihan Special Skill Training.

- Analisa Pekerjaan (Proper Job Analysis).

- Standar Prosedur Kerja (Standard Job Procedures).

- Alat Pelindung Diri (Protective Equipment).

- Analisa Kecelakaan (Incident Analysis).

KELEMAHAN KONTROL-MANAJEMEN (Lack of Control-

Management).

69

Jatuhnya domino pertama (kelemahan kontrol manajemen), maka akan

dapat menjatuhkan domino berikutnya (penyebab dasar).

� Penyebab dasar (basic causes) dari suatu ‘incident dikenal juga

dengan sebutan lain, yaitu akar penyebab (root causes), penyebab

tidak langsung (indirect causes / underlying causes), atau penyebab

sesungguhnya (real causes).

� Penyebab dasar merupakan asal mula terjadinya kerugian (the

origins of loss).

� Penyebab dasar terdiri dari 2 kelompok :

� Faktor Personil (Personal Factors), seperti :

- Kurang pengetahuan atau keahlian

- Kurang motivasi.

- Pemasalahan fisik atau mental (penglihatan kurang).

PENYEBAB DASAR (BASIC CAUSES – ORIGIN)

PENYEBAB DASAR (BASIC CAUSES – ORIGIN)

� Faktor Pekerjaan (Job Factors), seperti :

- Standard kerja yang kurang memadai.

- Rancangan atau pemeliharaan yang kurang.

- Standar pembelian yang kurang memadai.

- Peralatan rusak yang tidak diketahui.

- Penggunaan yang tidak sesuai / normal.

70

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).

Bila domino kedua (penyebab dasar) dari incident (basic causes of

incident) jatuh, maka memungkinkan jatuhnya domino ketiga

(penyebab langsung) yang berupa :

� Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices), seperti :

� Mengoperasikan tanpa izin (Operating without authority).

� Gagal mengamankan (Failure to warn or secure).

� Mengoperasikan dengan kecepatan tidak sesuai

(Operating at improper speed).

� Membuat alat pengaman tidak berfungsi

(Making safety devices inoperable).

� Menggunakan peralatan yang rusak

(Using defective equipment).

� Lalai menggunakan alat pelindung diri

(Failure to use personal protective equipment).

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).

� Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices), seperti =

(lanjutan)

� Salah memuat atau meletakkan (Improper loading or placement).

� Salah mengangkat (Improper lifting).

� Posisi tidak tepat (Taking improper position).

� Merawat peralatan yang sedang bekerja

(Servicing equipment in motion).

� Bercanda (Horseplay).

� Mabuk (Drinking or drugs).

71

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).

� Kondisi Tak Aman (Unsafe Conditions), seperti :

� Pengaman tidak memadai (Inadequate guards or protection).

� Perkakas dan peralatan rusak dibiarkan untuk dipakai

(Defective tools, equipment, substances).

� Tempat kerja yang tidak memadai (Congestion).

� Sistem peringatan dini kurang memadai

(Inadequate warning system).

� Bahaya kebakaran dan ledakan

� Housekeeping yang tidak memadai.

� Lingkungan atmosfir yang berbahaya

(gases, dusts, fumes, vapors).

� Kebisingan.

� Radiasi.

� Penerangan atau ventilasi yang tidak memadai.

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).

�Tindakan tak aman dan kondisi tak

aman merupakan gejala (symptoms)

yang menunjukkan adanya kelemahan

pada penyebab dasar (basic causes).

�Jika kita gagal mengendalikan apa

penyebab dasar (basic causes), maka

kita akan gagal mencegah jatuhnya

domino ‘immediate causes’.

72

� Jika terdapat tindakan tak aman dan kondisi tak aman, maka terbuka

peluang untuk terjadinya insiden.

� Jatuhnya domino ketiga akan memungkinkan jatuhnya domino keempat.

� Jenis-jenis Insiden antara lain :

- Tertimpa (struck against).

- Tersandung (struck by).

- Jatuh ke bawah (Fall to below).

- Jatuh pada level yang sama (Fall on same level).

- Terjepit (Caught in, Caught on, Caught between).

- Kontak dengan listrik, suhu panas, suhu dingin, radiasi, bahan kimia,

bahan beracun, bahan mudah terbakar, dll.

- Mendapat beban yang berlebihan (Overexertion, Overload).

INSIDENT (Incident – Contact).

KERUGIAN (People-Property-Loss)

Insident yang terjadi dapat menimbulkan kerugian (jatuhnya domino

terakhir), yang dapat berupa :

� Kerugian Bagi Manusia :

� Luka atau Sakit (Injury or Illness) :

- Serious.

- Reportable.

- Compensable.

- Disabling, Lost Time or Major.

- Death.

- Catastrophic (Multiple Deaths).

� Kerusakan Harta Benda (Property Damage).

� Minor.

� Serious.

� Major.

� Catastrophic.

73

METODA INVESTIGASI

Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untukpenelusuran dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian yangdiperkenalkan.

Salah satu model yang dapat dipakai untuk penyelidikan kecelakaan(incident & accident investigation) adalah yang disajikan oleh ILCI(International Loss Control Institute) seperti pada gambar - 1.

Kelamahan kendali(Lack Of Control)

Penyebab Dasar(Basic Causes)

Penyebab Lansung(Immediate Cause)

Insiden(Incident)

Kerugian(Loss)

Inadequate :• Program

• Program Standards.

• Compliance to Standards

• Personal Factocs

• Job Factors

Substandard Acts

&

Conditions

Contact With Energy Or Subsantce

• People.

• Property.

• Process

Kerugian (Loss)

Akibat dari suatu kecelakaan adalah ‘Loss’ atau kerugian. Kerugiantersebut dapat berupa; Cedera atau sakit pada manusia, kerusakanharta benda (property damage ) kehilangan atau terhentinya aktivitas( process loss) dan kerugian lingkungan (environment loss) . Adapunjenis-jenis loss dapat dilihat pada Tabel-1LOSS

PERSONAL HARM PROPERTY DAMAGE

PROCESS LOSS ENVIRONMENT LOSS

1. Catastrophic.

2. Dealth.

3. Sisabling, Lost Time or Major.

4. Major Injury or Mnass

5. Serious Injury or Mnass

6. Minor Injury or lllness

1. Catastrophic

2. Major

3. Serious4.

4. Minor.

1. Catastrophic

2. Major

3. Serious

4. Minor

1. Catastrophic.

2. Major

3. Serious.

4. Minor.

74

Insiden (Incident)

Kejadian yang mendahului kasus kerugian (Loss)

adalah terjadinya persinggungan (contact) dengan

sumber energi atau bahan melebihi kekuatan manusia

atau struktur peralatan. Energi yang dimaksud disini

dapat berupa energi ; kinetic, panas, radiasi, maupun

kimia.

Transfer energy ini dapat melalui beberapamekanisme, antar lain yang sudah distandarkandalam ANZI Z16.2-1969, seperti tercantum dalamTabel-2.

INCIDENT 1. Struk Against (Running or Bumping Into) : Tersandung.2. Struck By (Hit By Moving Object). : Tertimpa.3. Fall to Lower Level : Jatuh ke bawah.4. Fal on Same Level (Slip and Fall, Tip Over) : Jatuh pada level yang

sama.5. Caught In (Pinch and Nip Points) : Tertarik di antara roda yang

beputar.6. Caught On (Snagged. Hung) : Tersangkut.7. Caught Between (Crushed or Amputated) : Terjepit.8. Contact With (Etectridty. Heat. Cold) : Kontak dengan (Listrik,

Panas, Dingin.9. Radiation, Caustics. Toxics, Biological, Noise).10.Overstress,Overexertlon, Overload, Overexposure, Ergonomic).

75

Penyebab Langsung (Immediate Cause)

Penyebab Langusn atau Immediate cause atau Direct Causes dari

suatu kecelakan adalah situasi atau kondisi yang secara langsung

menyebabkan terjadinya insiden (incident). Situasi ini biasanya dapat

dirasakan dan dilihat sebagai ‘unsafe act’

(sifat/perilaku yang dapat menimbulkan terjadinya kecelakan) dan

‘unsafe condition’ (situasi yang dapat menimbulkan terjadinya

kecelakaan). Dalam arti yang lebih luas, manajemen modern lebih

memilih istilah ‘substandart practices’ dan ‘substandard condition’ (

deviasi terhadap standard dan kondisi yang telah ditetapkan ). Cara

berpikir ini memberikan beberapa kelebihan, antara lain ;

1. Mengkaitkan antara praktek dan kondisi dengan standar, basis

untuk pengukuran, evaluasi dan koreksi.

2. Memperkecil konotasi langsung terhadap istilah ‘unsafe act’

3. Memperluas pengertian dari pengendalian kecelakaan menjadi

pengendalian kerugian,

Bentuk-bentuk dari substandard practices dansubstandard condition ditabelkan seperti pada Tabel– 3.

IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)SUBSTANDARD PRACTICES

1. Operating equipment without authority : Mengoperai tanpa izin2. Failure to warn : Gagal mengingatkan.3. Failure to secure : Gagal mengamankan.4. Operating at improper speed : Mengoperasikan dengan

kecepatan berlebihan.5. Making safety devices inoperable : Membuat alat pengaman tidak

berfungsi.6. Removing safety devices : Melepas alat keselamatan7. Using defective equipment : Menggunakan peralatan

yang rusak8. Using equipment improperly : Menggunakan peralatan

yang salah.9. Failing to use personal protective equipment properly : Tidak mengunakan alat

pelindung dri.10. Improper loading : Salah memuat.11. Improper placement : Salah meletakkan.12. Improper lifting : Salah mengangkat.13. Improper position for task : Posisi yang salah.14. Servicing equipment in operation : Merawat peralatan yang sedang

beroperasi.15. Horseplay : Mabuk

16. Under influence of alcohol and or other drugs :

76

Bentuk-bentuk dari substandard practices dansubstandard condition ditabelkan seperti padaTabel – 3. IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)

SUBSTANDARD PRACTICES

1. Inadequate guards or barriers : Pengaman tidak memadai.2. Inadequate or improper protective equipment : Peralatan pelindung yang tidak sesuai.3. Defective tools, equipment, or materials : Perkakas, Peralatan, atau

material yang rusak.4. Congestion or restricted action : Tempat/Ruang gerak

terbatas.5. Inadequate warning systems : Sistem peringatan dini tidak

memadai.6. Fire and explosion hazards : Bahaya kebakaran dan

ledakan.7. Poor housekeeping: disorderly workplace : Housekeeping yang jelek.8. Hazardous environmental conditions: gases, dusts, : Lingkungan atmosfir yang

berbahayasmokes.fumes, vapors

9. Noise exposures. : Kebisingan.10. Radiation exposures. : Paparan radiasi.11. High or low temperature exposures. : Paparan temperatur tinggi/rendah12. Inadequate or excessive illumination. : Penerangan yang kurang.13. Inadequate ventilation. : Ventilasi yang kurang.

Penyebab Dasar (Basic Cause)

Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka perlu dicari

penyebab dasar atau akar penyebab mengapa terjadi tindakan dan

kondisi tak aman.

Basic cause menjelaskan mengapa seseorang menjalankan

substandard practices, dan mengapa subsatandard condition terjadi.

Basi Cause dikelompokan dalam dua kategori, yaitu : Faktor Personil

(Personal factor) dan Faktor Pekerjaan (Job factor). Adapun

perincianya faktor-faktor tersebut seperti dalam Tabel-4. Basic cause

adalah asal muasal dari substandard practices dan substandard

condition.akan tetapi mereka bukanlah asal mula dari rangkaian

sebab akibat. Awal dari rangkaian yang berakhir pada kerugian atau

kecelakaan adalah ‘lack of control’

77

BASIC CAUSES OF LOSSPERSONAL FACTORS

1. Inadequate Physical/ Physiological Capability1.1. Inappropriate (Hight, weight, size, strength,

reach, etc.1.2. Restricted range of body movement1.3. Limited ability to sustain body positions1.4. Substance sensitivities or allergies.1.5. Sensitivities to sensory extremes

(temperature, sound, etc.).1.6. Vision deficiency.1.7. Hearing deficiency.1.8. Other sensory deficiency (touch, taste,

smell. balance)1.9. Respiratory Incapacity1.10. Other permanent physical disabilities.1.11. Temporary disabilities.

2. Inadequate Mental / PsychologicalCapability.2.1. Fears and phobias2.2. Emotional disturbance2.3. Mental illness.2.4. Intelligence level.2.5. Inability to comprehend2.6. Poor Judgment2.7. Poor coordination.2.8. Slow reaction time2.9. Low mechanical aptitude2.10. Low leaming aptitude2.11. Memory failure.

3. Mental or Psychological Stress3.1. Emotional overload.3.2. Fatigue due to mental task load or speed3.3. Extreme judgment/ decisions demands3.4. Routine, monotony, demand for

uneventful vigilance3.5. Extreme concentration /perception

demands3.6. ‘Meaningless’ or "degrading* activities3.7. Confusing directions/demands.3.8. Conflicting demands/directions3.9. Trust ration demand3.10. Mental illness3.11. Preoccupation with problems

4. Lack of Knowledge4.1. Lack of experience4.2. Inadequate orientation4.3. Inadequate Initial training training4.3. Inadequate update training.4.4. Misunderstood directions (due to

knowledge)

5. a Lack of Skill5.1. Inadequate initial instruction5.2. Inadequate practice5.3. Infrequent performance5.4. Lack of coaching5.5. Inadequate review instruction.

PERSONAL FACTORS

6. Physical or Physiological Stress6.1. Injury or illness.6.2. Fatigue due to task toad or duration6.3. Fatigue due to lack of rest6.4. Fatigue due to sensory overload6.5. Exposure to heath hazard.6.6. Exposure to temperature extremes6.7. Oxygen deficiency6.8. Constrained movement6.9. Blood sugar insufficiency6.10. Drugs

8. Inadequate Leadership and/or Supervision.8.1. Unclear or conflicting reporting relation ships.8.2. Unclear or confecting assignment of responsibility. 8.3. Improper or insufficient delegations.8.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or

guidelines.8.5. Giving objectives, goals or standards that conflict8.6. Inadequate work planning or programming8.6. Inadequate instructions, orientation and/or training8.7. Providing inadequate reference documents, directives

and guidance publication.8.8. Inadequate monitoring of constructions.8.9. Inadequate identification and evaluation of loss

exposures.8.10. Lack of supervisor /management knowledge.8.11. Inadequate matching of individual qualification and

job / task requirements.8.12. Inadequate performance measurement and

evaluation8.13. Inadequate of incorrect performance feedback.

7. Improper Motivation7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)

7.2. Improper performance is punished

7.3. Lack of incentives.

7.4. Excessive frustration.

7.5. Inappropriate aggression

7.6. Improper attempt to save time or effort

7.7. Improper attempt to avoid discomfort

7.8. Improper attempt to gain attention

7.9. Inadequate performance feedback

7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior

7.11. Improper production Incentives

7.12. Inadequate discipline.

7.13. Inappropriate peer pressure.

7.14. Improper supervisory example.

9. Inadequate Engineering9.1. Inadequate assessment of loss exposures..9.2. Inadequate consideration of human factors/

equipment. 9.3. Inadequate standards, specification and/or design

criteria9.4. Inadequate monitoring of construction9.5. Inadequate assessment of operational readiness9.6. Inadequate monitoring of initial operation9.7. Inadequate evaluation of changes9.8. Inadequate of improper controls

78

10. Inadequate reparative 10.1. Commucation of needs.10.2. Scheduling of work.10.3. Examination of units.10.4. Part substitution.

11. Inadequate Tools and Equipment.11.1. Inadequate assessment of needs

and risks.11.2.inadequate human

factors/ergonomicsconsiderations.

11.3.Inadequate standards orspecifications

11.4. Inadequate availability.11.5. Inadequate adjustment repair/

mainte nance11.6. inadequate salvage and

reclamation.11.7. Inadequate removal and

replacement of unsuitableitems.

12. Inadequate Work Standards.12.1. Inadequate development of standards for.

- inventory and evaluation of exposures and needs.- coordination with process design,- employee involvement.- procedures/practices/rules.

12.2. Inadequate communicationofstandards- publication.- distribution.- translation to appropriate languages.- training.- reinforcing with signs, color codes and job aids.

12.3. Inadequate maintenance of standards for :- tracking of work flow- updating- monitoring use of standards/ procedures/rules

12.4. Inadequate Monitoring of compliance.

JOB FACTORS

JOB FACTORS

13. Inadequate Purchasing

13.1. Inadequate specification on requisitions13.2. Inadequate research on materials / equipment13.3. Inadequate specification to vendors.13.4. Inadequate mode or route of shipment.13.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.13.6. Inadequate communication of safety and health data.13.7. Improper handling of materials.13.8. Improper storage of materials.13.9. Improper transporting of materials.13.10. Inadequate identification of hazardous material.13.11. Improper salvage and/or waste disposal.13.12. Inadequate contractor selection.

14. Inadequate Maintenance.14.1. Inadequate preventive.

- Assessment of needs.- Lubrication and servicing.- Adjustment/ assembly.- Cleaning or resurfacing.

14.2. Inadequate reparative.- Communication of needs- Scheduling of work.- Examination of units.- Part substitution.

15. Wear and Tear

15.1. Inadequate planning of use15.2. Improper extension of service life.15.3. Inadequate Inspection and/or monitoring15.4. Improper loading or rate of use15.5. Inadequate maintenance15.6. Use by unqualified or untrained people15.7. Use for wrong purpose

16. Abuse or Misuse.16.1. Improper conduct that is condoned :

- Intentional.- Unintentional

16.2. Improper conduct that is not condoned :- Intentional.- Unintentional.

79

Kelemahan Pengendalian (Lack of Control)

‘Control’ merupakan salah satu dari empat fungsi utama manajemen

yakni; ‘plan’, ‘organize’, ‘lead’ dan ‘control’. Fungsi-fungsi ini selalu

berkaitan dengan kerja dari manajemen, tanpa melihat level atau title.

Apapun fungsinya; administrasi, enjinering, produksi ataupun safety,

suprviso/leader/manajer harus merencanakan, mengorganisasikan,

melaksanakan dan mengontrol agar efektif.

Tanpa manajemen control yang memadai, rangkaian sebab dan

akibat dari kecelakaan dimulai, dan jika tidak saat itu juga diperbaiki

maka akan berakibat kerugian/loss. Lack of control dikelompokan

dalam 3 kategori ; Inadequte program, inadequate program standard,

dan inadequate compliance with standard. Element dari lack of control

ditabelkan pada Tabel-5.

LOSS CAUSATION MODEL

1. Leadership and Administration2. Management Tralning3. Planned Inspections4. Task Analysis And Procedures5. Aodctoiitrincident Investigation6. Task Observations7. Emergency Preparedness8. Pulse & Work Permit9. Accident /Incident Analysis.10. Employee Training

11. Personal Protective Equipment12. Health Control13. Program Evaluation System14. Engineering Controls15. Parsonal Communications16. Group Meetings17. General Promotion18. Hiring and Placement19. Purchasing Controls20. On-the-Job Safety

80

81

LACK OF CONTROL

INADEQUATE PROGRAM PROGRAM STANOAROS COMPLIANCE TO STANOAROS

1. Leadership and Administration2. Management Tralning3. Planned Inspections4. Task Analysis And Procedures5. Aodctoiitrincident Investigation6. Task Observations7. Emergency Preparedness8. Organizational RUm9. AoddanVincMant Analysis 10. Employee Training

11. Personal Protective Equipment12. Health Control13. Program Evaluation System14. Engineering Controls15. Parsonal Communications16. Group Meetings17. General Promotion18. Hiring and Placement19. Purchasing Controls20. On-the-Job Safety

PERSONAL FACTORS1. Inadequate CapabMty

- Physical/Physiological- Mental/Psychological

2. Lack of Knowledge3. Lack of SMI4. Stress

- Physical/Physiological- Mental/Psychological

5. Improper Motivation

JOB FACTORS1. Inadequate Leadership or Supervision2. Inadequate Engineering3. inaooquaie Purchasing 4. Inadequate Maintenance5. Inaaequats Tools, Equipment, Materials6. Inadequate Work Standards7. Abuse or Misuse8. Wear and Tear

BASIC CAUSES

PERSONAL FACTORS

JOBFACTORS

BASIC CAUSES

FAILURE TO MAINTAIN COMPlIANCE WITH ADEQUATE STANDARD FOR

LOSS CAUSATION MODEL

IMMEDIATE CAUSES

SUBSTANDARD PRACTICES1. Operating Equipment Without Authority2. FaluretoWam3. Falure to Secure4. Operating at Improper Spaed6. Removing Safety Devioes7. Using Defective Equipment8. Failling to Use PPE Property9. improper Loading.10. Improper Placement11. Improper Lifting.12. Improper Position tor Task13. Servicing Equipment In Operation14. Horseplay.15. Under Influence of Alcohol and/or

Other Drugs

SUBSTANDARD CONDITIONS1. Inadequate Guards or Banters2. Inadequate or Improper Protective

Equtoment3. Defective Tools, Equipment or Materials

or hvsviciqo acdoo4. Congestion or Restrical Action.5. Indequate Warning System.6. Fire and Explosion Hazards7. Poor Housekeeping, Disorder8. Noise Exposure9. Radiation Exposure10. Temperature Extremes11. Inadequate or Excess IIIumination 12. Inaclequate Ventilation

IMMEDIATECAUSE

SUBSTANDARD ACTS

&

CONDITIONS

1. Struck Against (Running or Bumping Into).2 Struck By (Hit By Moving Object).3. Fsi to Lower Level4. Fal on Same Level (Slip and Fall, Tip Over)5. Caught In (Pinch and Nip Points)

6. Caught On (Snagged. Hung) 7. Caught Between (Crushed or Amputated)8. Contact With (Etectridty. Heat. Cold.

Radiation, Caustics. Toxics. Noise)9. Overstress,Overexertlon, Overload

LOSS

INCIDENT

CONTACTWITH ENERGY

OR SUBSTANCE

PERSONAL HARM1. Major Injury or Mnass2. Serious Injury or Mnass3. Minor Injury or lllness

PROPERTY DAMAGE1. Catastrophic2. Major3. Serious4. Minor.

PROCESS LOSS1. Catastrophic2. Major3. Serious4. Minor

LOSS

PEOPLE PROPERTYPROCESS

INCIDENT

82

BIAYA DARI SUATU INSIDEN (Cost of Incident)

� Kerugian yang ditimbulkan dari suatu insiden dapat dicegah atau dikurangi melalui

kegiatan ‘loss control & loss prevention’ yang efektip.

� Pada tabel berikut ditunjukkan penjualan (sales) yang diperlukan untuk mengkompensasi

kerugian biaya akibat suatu insiden.

� Contoh : Untuk mengkompensasi kerugian insiden sebesar US$ 50,000/tahun, maka

dibutuhkan tambahan nilai penjualan (sales) sebesar US$ 1,667,000/tahun dengan asumsi

‘profit on sales’ sebesar 3%.

Tabel 1 Keuntungan Penjualan Vs Biaya Insiden(Sales Profit Vs Incident Costs)

YEARLY

INCIDENT

COSTS

PROFIT MARGIN

1 % 2 % 3 % 4 % 5 %

$ 1,000

5,000

10,000

25,000

50,000

100,000

150,000

200,000

100,000

500,000

1,000,000

2,500,000

5,000,000

10,000,000

15,000,000

20,000,000

50,000

250,000

500,000

1,250,000

2,500,000

5,000,000

7,500,000

10,000,000

33,000

167,000

333,000

833,000

1,667,000

3,333,000

5,000,000

6,666,000

25,000

125,000

250,000

625,000

1,250,000

2,500,000

3,750,000

5,000,000

25,000

100,000

200,000

500,000

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

SALES REQUIRED TO COVER LOSSES

Tabel 1. Matrik Tanggung Jawab Penyelidikan Kejadian Sesuai STK UP

No.K E G I A T A N

TANGGUNG

JAWABDOKUMENTASI

LOKASI

FILE

1. Melaporkan kepada Supervisor setiap kejadianyang memerlukan investigasi,

Semua Karyawan

2. Menentukan Kebutuhan Investigasi Pengawas Utama Unit

3. Membentuk Tim Investigasi Manajer Kilang

4. Melaksanakan Investigasi(Metode Investigasi ditentukan oleh Tim)

Tim Investigasi

5. Menginvestigasi penyebab dasar dan factorpendukung (identify root causes andcontributing factors).

Tim Investigasi

6. Menyusun Laporan (Temuan & Rekomendasi) Tim Investigasi Laporan Investigasi Bidang LK3

7. Membahas Temuan & Rekomendasi Manajer Kilang

8. Melaksanakan Rekomendasi Kepala Bagian Terkait Hasil Tindak LanjutRekomendasi Investigasi.

LK3

9. Melaporkan Perkembangan PelaksanaanRekomendasi

Fungsi LK-3 Pemantauan TindakLanjut RekomendasiInvestigasi.

LK3

10. Membahas Laporan Dengan Bagian Terkait Manajer Kilang /General Manajer

83

TERIMA KASIH