KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama Mahasiswa : Jonathan Karel GunawanNIM : 11 2013 132Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Amrul Yunardi S, Sp.PD....................

I. IDENTITAS OSNama : Ny. SFJenis kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahunStatus perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : SDAgama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Kebonsari RT01/RW01 Kebonsari, Dempet, Demak

No CM : 395224Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2014

Tanggal dikasuskan : 30 Oktober 2014Dokter yang memeriksa : dr. Amrul Yunardi S, Sp.PD

OS DATANG KE RSSendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantuDiantar oleh keluarga : Ya / Tidak

A. ANAMNESISAutoanamnesis, tanggal 30 Oktober 2014, pukul: 13.00 WIB.Keluhan utama : DemamRiwayat Penyakit SekarangSejak 2 minggu, OS mengeluh demam. Demam naik turun dan meningkat terutama pada sore hari. Demam tanpa disertai keringat dingin. Demam tanpa disertai keluarnya bintik merah pada tangan maupun kaki. Riwayat gusi berdarah ataupun mimisan selama 2 minggu ini disangkal OS. Riwayat berpergian keluar pulau Jawa juga disangkal OS.OS mengeluh nyeri kepala, Nyeri kepala dirasakan menjalar dari belakang mata hingga ke belakang kepala disertai penglihatan kabur. OS juga mengeluh pegal-pegal pada seluruh tubuh.Dalam 2 minggu terakhir OS juga merasa nyeri ulu hati. Nyeri lulu hati disertai dengan rasa mual namun tidak sampai muntah. Nafsu makan OS menurun, rasa mual dan nyeri ulu hati bertambah ketika OS makan. Nyeri ulu hati tidak disertai dengan sesak ataupun rasa terbakar di dada. BAB lancar, tidak ada kelainan. BAK lancar, tidak ada kelainan. Selama 7 tahun terakhir ini OS mengalami peningkatan nafsu makan. OS mudah lapar dan makan dalam porsi besar lebih dari empat kali sehari. OS juga sering merasa haus dan banyak minum air. OS dapat minum lima belas gelas air sehari. OS menjadi sering buang air kecil, lebih dari sepuluh kali sehari. OS juga terbangun dua sampai tiga kali di malam hari untuk buang air kecil. Penurunan berat badan juga dialami OS selama dua tahun ini. OS juga mengeluh rasa kesemutan pada kedua kaki dan tangan. OS mengaku tidak pernah mengalami bisul atau luka yang lama sembuh. Riwayat gatal-gatal pada seluruh badan juga disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluOS mengaku belum pernah mengalami hal yang serupa. OS mengaku memiliki riwayat kencing manis. OS mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan juga penyakit jantung.

Riwayat Penyakit KeluargaOS mengaku di keluarganya belum pernah ada yang mengalami hal serupa dengan OS. OS tidak mengetahui di keluarganya ada yang menderita kencing manis atau tidak.

B. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 114x/menitNafas: 22x/menitSuhu: 38,5C (Axilla)Berat badan: 52 kgTinggi badan: 155 cm

Kepala: T.A.KMata: Konjungtiva anemis -/-; Visus l/60 / 4/60 Mulut: Coated tongue (+), tepi lidah hiperemis (-), tremor lidah (-)Hidung: T.A.K.Leher: T.A.K.Thorax (Pulmo)DepanBelakang

InspeksiKiriKanan Simetris Retraksi sela iga (-) Simetris Retraksi sela iga (-)

PalpasiKiriKanan Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri

Kanan Sonor pada seluruh lapang paru.

Sonor pada seluruh lapang paru. Batas paru-hati linea midklavikula dextra, sela iga IV, peranjakan 2 cm ke arah distal. Sonor pada seluruh lapang paru.

Sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi Kiri

Kanan Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas dasar vesikuler

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikula kiriPerkusi:Batas kiri : ICS IV linea midklavikula kiriBatas atas: ICS II linea sternalis kiriBatas kanan : ICS IV linea sternalis kananAuskultasi : BJ I-II murni reguler

AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar: Tidak teraba Lien: Tidak teraba, ruang traube kosongPerkusi: Timpani seluruh lapang perut, ketuk CVA -/-Auskultasi: Bising usus (+)

Extremitas: Atas (Dextra dan Sinistra): T.A.K, petekie (-) Bawah (Dextra dan Sinistra): T.A.K.

C. MasalahDaftar masalahAnamnesis1. Febris 2 minggu2. Epigastric pain3. Mialgia4. Sefalgia5. Nausea6. Polifagi7. Polidipsi8. Poliuri9. Weight loss

Pemeriksaan fisik1. Febris 38,5C (Axilla)2. Mata: Visus l/60 / 4/60 3. Mulut: Coated tongue (+)4. Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+)

D. Diagnosis Banding1. Demam tifoid2. Malaria3. Demam dengue4. Gastritis5. Dispepsia6. Diabetes melitus tipe 2 dengan neuropati diabetik dan retinopati diabetik

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang1. Darah rutin Leukosit, hematokrit, trombosit2. Kimia Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, HbA1c, kolesterol, trigliserid.3. Hematologi Malaria4. Imunoserologi Tes Widal

F. Diagnosa Klinis- Demam tifoid- Diabetes melitus tipe 2 dengan neuropati diabetik dan retinopati diabetik

G. Penatalaksanaan- Suportif: Diet DM 1700 kkal rendah kolesterol- Non medika mentosa: Infus Ringer laktat 20 tetes per menit- Medika mentosa: - Antibiotik (levofloxacin per iv 2 x 500mg)- Antipiretik (paracetamol peroral 3 x 500mg)- Antidiabetik (glimepiride 1 x 1mg + metformin 1 x 500mg peroral)- Antilipemic (simvastatin 1 x 20mg)

H. Prognosis- Ad vitam : Bonam- Ad functionam: Dubia ad bonam- Ad sanationam: Dubia ad malam

I. KesimpulanDari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terhadap OS. Kemungkinan OS menderita demam tifoid dengan diabetes melitus tipe 2 disertai neuropati dan retinopati diabetik.

Daftar Pustaka1. Mubin H. Panduan praktis ilmu penyakit dalam. 2nd ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2013.h.31-490.2. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.1877-2825.3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's manual of medicine. 18th ed. New York : Mc Graw Hill; 2013.h.209-1143.4. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta: Perkeni; 2006.h.1-58.

8