EVANS SYNDROME

PENDAHULUAN

Pada tahun 1951, Evans dan rekannya menjelaskan sekelompok pasien yang

secara klinis ditandai dengan imun trombositopenia dan autoimun anemia hemolitik

(AIHA). Anemia dan trombositopenia yang terjadi bervariasi dalam hal waktu onset

dan durasi. Terjadi remisi spontan dan eksaserbasi umum, dan beberapa pasien

tersebut mengalami neutropenia.

Evans syndrome adalah suatu kondisi yang jarang ditandai dengan adanya

kombinasi imun trobositopenia (ITP) dan autoimun haemolytic anemia baik terjadi

bersamaan atau sekuensial dengan tes direk antiglobulin (DAT) positif tanpa etiologi

yang jelas. Kondisi ini biasanya berlangsung kronis dengan karakteristik terjadi

eksaserbasi dan remisi.

Berdasarkan review data pasien dewasa dengan imunositopenia dari tahun

1950 samapi 1958 terdiri dari 369 kasus AIHA dan 367 kasus trombositopenia

hanya 6 dari 766 pasien yang menderita evans syndrome. Tidak ada predileksi seks

untuk evans syndrome, dan ditemukan pada semua etnik dan segala usia. Anak-anak

dengan evans syndrome ditemukan pada usia rata-rata 5-7 tahun.

DEFENISI.

Evan syndrome didefinisikan sebagai kombinasi (baik simultan atau

sekuensial) autoimun haemolitic anemia (AIHA) dan imun trombositopenia (ITP),

terkadang dengan imun netropenia tanpa mengetahui etiologi dasar. Dengan demikian

diagnosis pasti evans syndrome adalah diagnosis enkslusi dengan menyingkirkan

faktor perancu lainya.

EPIDEMIOLOGI

Evans syndrome adalah diagnosis yang jarang dan frekuensi yang tepat tidak

diketahui. Sebuah review pasien dewasa dari tahun 1950 sampai 1958 terdiri dari

399 kasus dengan immunocytopenia dan 367 kasus AIHA, hanya enam dari 766

pasien mengalami evans syndrome. Berdasarkan laporan dari Malaysia 12 dari 220

pasien dewasa dengan trombositopenia dan 102 dengan AIHA didiagnosis sebagai

evans syndrome.

Tidak ada predileksi sex terhadap evans syndrome. Evan syndrome ditemukan

pada semua etnik dan segala usia. Anak-anak dengan evans syndrome ditemukan

pada usia rata-rata 5-7 tahun.

PATOFISIOLOGI.

Etiologi sindrom Evans tidak diketahui. Autoantibodi Noncrossreacting

diarahkan terhadap antigen spesifik terhadap sel darah merah, trombosit, atau

neutrofil.Wang et al menunjukkan penurunan kadar imunoglobulin serum (Ig) G,

IgM, IgA dan pada pasien. Sitopenia yang terjadi pada sindrom Evans mungkin

terkait dengan kelainan sel T karena penurunan T-helper sel dan meningkatkan T-

supresor sel yang ada pada pasien ini.

Dari sebuah penelitian terhadap 6 orang anak dengan evan syndrome wang et al

menemukan penurunan presentasi sel T4 (T helper), penigkatan presentasi sel T 8 (T-

supresor) , dan peurunan rasio T4 : T8 yang nyata, dibandingkan dengan pasien normal

(kontrol) dan pasien dengan ITP kronis. Kelainan ini tetap bertahan selama periode follow

up pasien rata-rata 1 tahun. Hal yang serupa oleh Karakantza et al, menemukan rasio CD

4/CD 8 pada anak usia 12 tahun dengan evan syndrome meskipun pada pasien ini jumlah

CD4 dan CD8 limfosit berkurang, menariknya, penurunan rasio CD4/CD8 bertahan

postsplenectomy. Mereka juga menemukan produksi peningkatan interleukin-10 dan

interferon-c ,sehingga mereka menduga hal ini disebabkan aktivasi autoreaktif, antibodi yang

memproduksi sel B. Akan tetapi, signifikansi dari kelainan imunitas seluler ini belum jelas

seperti yang terlihat pada kondisi autoimun lainnya maupun berkaitan dengan infeksi virus

dan tidak spesifik untuk sindrom Evans.

Meskipun evans syndrome tampaknya merupakan gangguan regulasi iumun,

patofisiologi pasti evans syndrome belum diketahui. Sebagian besar penelitian

melibatkan pasien yang sedikit dan interpretasi hasilnya menjadi lebih sulit dengan

adanya pemahaman baru bahwa beberapa kasus evans syndrome mungkin memiliki

sitopenia autoimun sekunder terhadap sindrom limfoproliferatif autoimun (ALPS)

Namun, secara keseluruhan, terdapat bukti yang mendukung bahwa terdapat kelainan baik

imunitas seluler dan humoral pada sindrom evans.

Savasan et al mengamati bahwa lebih dari setengah dari pasien dengan sindrom

Evans memiliki bukti hiperaktif limfoid. Teachey et al menunjukkan bahwa banyak pasien

(58%) dengan sindrom Evans mungkin memiliki sindrom limfoproliferatif autoimun, sebuah

temuan baru yang mungkin penting implikasinya untuk terapi.

Kematian sel terprogram (apoptosis) dari limfosit diaktifkan penting untuk

homeostasis imune. Permukaan sel protein Fas (CD95) dan ligan memainkan peran

penting dalam mengatur apoptosis limfosit, dan defek pada ekspresi baik Fas atau

ligan Fas menghasilkan akumulasi-berlebih limfosit mature dan penyakit autoimun

pada tikus. Hasil studi terbaru menunjukkan bahwa defek apoptosis limfosit yang

disebabkan oleh mutasi dari gen Fas dapat mengakibatkan sindrom limfoproliferatif

autoimun yang parah pada manusia.

Teachey et al menskiring 12 anak menggunakan flow cytometry untuk

CD4/CD8 (double negatif) sel T dan menggunakan tes definitif untuk sindrom

limfoproliferatif autoimun (yaitu, defek apoptosis Fas-dimediasi in vitro). Enam

pasien memiliki jumlah peningkatan sel T double negatif tersebut dan defek apoptosis

Fas-dimediasi dan satu pasien memiliki elevasi yang borderline, ini menunjukkan

bahwa 7 pasien dengan sindrom Evans (58%) memiliki bukti sugestif sindrom

limfoproliferatif autoimun. Temuan ini menunjukkan Evans syndrome dan sindrom

limfoproliferatif autoimun mungkin tumpang tindih.

MANIFETASI KLINIK

Pasien dapat datang dengan AIHA atau ITP baik secara terpisah maupun

bersamaan. Neutropenia terjadi sampai 55% dari presentasi pasien (Evans et al,

1951; Pui et al, 1980; Wang, 1988; Mathew et al, 1997; Savasan et al, 1997).

Sehingga manifestasi klinis mencakup gambaran yang biasa dari anemia hemolitik:

pucat, lesu, sakit kuning, gagal jantung pada kasus yang berat dan trombositopenia:

petechiae, memar, perdarahan mukokutan.

Pemeriksaan bisa menunjukkan adanya limfadenopati, hepatomegali dan atau

splenomegali (Pui et al, 1980; Savasan et al, 1997; Teachey et al, 2005).

Limfadenopati dan organomegali mungkin kronis atau intermiten dan dalam beberapa

kasus hanya terlihat selama episode eksaserbasi akut (Savasan et al, 1997; Teachey et

al, 2005). Evans syndrome adalah diagnosis eksklusi. Gangguan perancu, seperti

infeksi, penyakit rheumatologic, dan keganasan dapat hadir pada sitopenia autoimun,

dan hal ini harus dikesampingkan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah lengkap dan jumlah retikulosit menunjukkan anemia,

trombositopenia, neutropenia, atau gabungan sitopenia pada pasien dengan sindrom

Evans, jumlah retikulosit meningkat jika pasien menderita anemia. Gambaran dari

hemolisis meliputi jumlah retikulosit meningkat, peningkatan bilirubin tak

terkonjugasi, dan penurunan haptoglobins. Hapusan darah harus diperiksa untuk

melihat gambaran dari AIHA (polikromasi, sferosit).

Pada evans syndrome tes antiglobulin langsung (DAT) hampir selalu positif

(seringkali lemah), bahkan tanpa adanya anemia hemolitik, dan mungkin positif

untuk IgG dan atau komplemen (C3) (Pui et al, 1980; Pegels et al, 1982, Wang, 1988;

Mathew et al, 1997; Savasan et al, 1997). Tes antiglobulin tidak langsung dapat juga

positif (pasien% 52-83, Pegels et al, 1982; Mathew et al, 1997).

Dianjurkan untuk mengukur serum imunoglobulin dan subclass

imunoglobulin pada semua pasien, tidak hanya untuk menyingkirkan diagnosis

diferensial, seperti immunodefisiensi umum dan kekurangan IgA yang telah diketahui

dapat berkembang menjadi sitopenias (Hansen et al, 1982; Sneller et al, 1993), dan

juga sebagai dasar sebelum terapi imunomodulator. Selain itu, kondisi autoimun

lainnya, terutama sistemik lupus erythematosis (SLE), harus dicari dengan mengukur

antibodi antinuclear (ANA), DNA rantai ganda (dsDNA) dan faktor rheumatoid.

Diagnosis diferensial yang paling penting adalah ALPS. Oleh karena itu pemeriksaan

subset sel-T darah perifer dengan sitometri sangat penting dalam semua kasus

sindrom Evans. Kehadiran doublenegatif (CD4) / CD8), CD3 +, TCRab +) sel T

telah terbukti menjadi yang lini pertama yang paling sensitif tes skrining untuk ALPS

(dan memungkinkan diferensiasi dari kasus Evans syndrome) (Teachey et al, 2005).

Pemeriksaaan sumsum tulang mungkin digunakan dalam evaluasi sindrom Evans di

mana perlu untuk mengeksklusikan proses infiltrasi pada pasien-pasien dengan

pansitopenia tetapi biasanya tidak selalu membantu karena tidak spesifik (Pui et al,

1980; Mathew et al, 1997).