refeeding syndrome

REFEEDING SYNDROME

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma Refeeding pertama kali ditemukan di antara tawanan perang

dunia ke 2. Memulai makan kembali setelah keadaan kelaparan yang lama

tampaknya mencetuskan gagal jantung. Hal ini berkembang pada pasien

malnutrisi yang menerima nutrisi setelah asupan yang non adekuat dalam jangka

waktu yang lama. 1

Sindroma Refeeding sendiri dapat dilihat sebagai beberapa kejadian

metabolik dan perubahan biokimia yang terjadi akibat mulainya makan kembali

setelah periode kelaparan ataupun berpuasa. Respon metabolik yang tidak

menguntungkan ini menyebabkan kerusakan non imunologi terhadap tubuh dari

ringan, sedang, sampai berat. 2

Dewasa ini, anorexia nervosa adalah salah satu presentasi klinis tersering

pada pasien yang beresiko mengalami Sindroma Refeeding, akan tetapi, pasien

lanjut usia dalam keadaan malnutrisi, pasien onkologi yang menerima kemoterapi,

dan pasien post operasi juga dalam keadaan beresiko. Mengenali individu yang

cenderung mengalami Sindroma Refeeding, memahami mekanisme kompensasi

fisiologis tubuh, dan membuat terapi nutrisi sangat penting dalam menghindari

morbiditas dan mortalitas pada fenomena ini.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu GiziFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode Kepaniteraan 16 April 2012 – 27 April 2012 1

REFEEDING SYNDROME

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Sindroma Refeeding adalah keadaan medis yang memiliki potensi fatal

yang dapat terjadi pada pasien sakit/malnutrisi sebagai respon terhadap asupan

inadekuat dari kalori-protein yang tinggi sehingga mengganggu sistem

kardiovaskuler, pulmonal, hati, ginjal, neuromuskular, metabolik, dan

hematologi. Hal ini biasanya terjadi setelah pasien mendapat terapi nutrisi pada

sebuah institusi, baik parenteran, enteral, ataupun asupan oral yang tidak

dibatasi.3,4

Perubahan fisiologis yang terjadi selama makan kembali dapat

menghasilkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien. Deplesi mineral

intraseluler, perubahan cairan tubuh, defisiensi vitamin, arithmia jantung, gagal

nafas dan gagal jantung adalah kasus yang paling sering dilaporkan sehubungan

dengan Sindroma Refeeding. 4

PATOFISIOLOGI

Pengetahuan tentang fisiologi kelaparan sangat penting untuk memahami

patofisiologi Refeedin syndrom. Penurunan Glukosa darah di mulai dari 24-72

jam pada awal puasa. Konsentrasi Insulin menurun sebagai respon terhadap

berkurangnya asupan karbohidrat dan level glukagon meningkat (terutama

glikogen). Karena kurangnya glukosa-6-fosfatase dan GLUT-2 pengangkut,


REFEEDING SYNDROME

glikogen pada otot rangka hanya dapat mensuplai glukosa ke miosit, sedangkan

glikogen hati mengalami katabolisme dan menyediakan glukosa untuk seluruh

tubuh. Glukosa dengan demikian dapat diberikan kepada jaringan yang

bergantung pada glukosa seperti otak, ginjal medula, dan sel darah merah.

Sebanyak 100 – 150 gram glukosa per hari dibutuhkan untuk menyediakan

glukosa ke otak dan mencegah pemecahan protein untuk pembentukan glukosa.

Setelah 72 jam, glukoneogenesis terjadi terutama dari produk pemecahan lemak

dan protein. Beta-oksidasi dari asam lemak hepatik menyebabkan pembentukan

badan keton, yang dikonversi ke asetil-koenzim A untuk menghasilkan energi

melalui siklus Krebs. Energi juga disintesis dari gliserol endogen, asam amino

gluconeogenic (alanin, glutamin) serta dari laktat dan piruvat (diproduksi oleh

glikolisis melalui Cori siklus). 1,3,5,7

Pada individu yang kekurangan gizi parah, akan terjadi

katabolisme lemak dan otot sehingga akan terjadi kehilangan massa otot, air dan

mineral. Konsentrasi serum ini habis komponen termasuk fosfat, umumnya tetap

normal karena penyesuaian ekskresi ginjal. Dengan karbohidrat sebagai sumber

utama energi selama refeeding, insulin dirangsang. Karbohidrat bersama dengan

insulin meningkatkan penyerapan glukosa,fosfat, air dan komponen untuk

kompartemen intraseluler sehingga sering mengakibatkan edema(misalnya paru).

Kombinasi dari menipisnya Total fosfat dalam tubuh selama kelaparan

katabolik dan peningkatan fosfat seluler selama Refeedinganabolik menyebabkan

hypophosphatemia berat. Jatuhnya kadar serum fosfat dapat terlihat dalam 24 – 72

jam setelah mulainya terapi. Tetapi dapat pula terjadi lambat (5 – 10 hari) pada

pasien yang mempunyai simpanan fosfat normal di dalam tubuh. Sebagai respon

terhadap refeeding, terjadi pergerakan fosfat anorganik dari ekstraseluler ke

intraseluler karena penggunaan fosfat. Rendahnya kadar serum fosfat yang

berhubungan langsung dengan fosforilasi senyawa, seperti sel darah merah 2,3-

DPG, ATP, G-3-PD dll yang penting untuk metabolisme.


REFEEDING SYNDROME

Refeedingsindrom dapat mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Fosfat

sangat penting untuk respirasi selular. Langkah pertama yaitu glikolisis yang

melibatkan fosforilasi glukosa. Respirasi seluler juga mebutuhkan persediaan

fosfat yang cukup untuk membentuk energi yang tersimpan dalam bentuk molekul

adenosin trifosfat (ATP), yang terdiri dari tiga gugus fosfat. Fosfat juga

memegang peranan penting dalam mempertahankan fungsi enzim intraseluler

termasuk sintesis 2,3 diphosphoglycerate (DPG) yang mengatur disosiasi oksigen

dari hemoglobin. Penurunan fosfat yang berlebih mengganggu setiap proses

fisiologis selular. Penurunan tingkat ATP menyebabkan penurunan kontraksi otot

pernafasan yang disebut gagal nafas akut. Penurunan sel darah putih mengganggu

kemotaksis dan aktivitas fagositik yang mengakibatkan terjadinya infeksi.

Refeedingjuga menyebabkan pergeseran kalium ke dalam sel dan

menghasilkan hipokalemia juga suplai kalium tidak cukup disediakan di dalam

diet. Kalium bergerak masuk ke dalam sel bersamaan glukosa dan zat lainnya.

Magnesium bergeser intraselular bersamaan dengan Refeedingdan pembentukan

jaringan baru. Walaupun bukan hal utama dari Sindroma Refeeding, kekurangan

tiamin juga dapat menjadi perhatian pada pasien malnutrisi. Tiamin adalah

prekursor dari metabolit aktif yakni tiamin pirofosfat (TPP), yang esensial bagi

penggunaan dan metabolisme glukosa yang omptimum. TPP merupakan kofaktor

dari enzim penting, piruvat dehidrogenase. Pada kekurangan tiamin, konversi

piruvat ke asetilkoenzim A terhambat dan penumpukan piruvat akan diubah

menjadi laktat. Hal ini akan menyebabkan produksi berlebih dari laktat yang

kemudian diikuti asidosis laktat.

Sekresi insulin yang dikaitkan dengan masuknya karbohidrat mendadak

juga menyebabkan retensi cairan natrium. Hal ini diperkirakan karena efek insulin

pada tubulus ginjal yang menyebabkan efek anti natriuresis. Efek antidiuretik

tersebut akan menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraseluler.

MANIFESTASI KLINIS


REFEEDING SYNDROME

Gejala klinis dari Sindroma Refeeding sangat bervariasi, tidak bisa

diprediksi, dapat terjadi tanpa ada peringatan sebelumnya, dan dapat terjadi

belakangan. Hal ini terjadi karena perubahan pada elektrolit serum mempengaruhi

potensial membran sel sehingga mengganggu fungsi pada sel saraf, jantung, dan

otot.3

Variasi pada gambaran klinis pada Sindroma Refeeding merefleksikan tipe

dan keparahan dari keadaan abnormal biokimia tubuh. Gejala yang terjadi sering

beragam mulai dari mual, muntah, dan letargi, sampai insufisiensi nafas, gagal

jantung, hipotensi, aritmia, delirium, koma, dan kematian. Perburukan klinis dapat

terjadi sh bn bt4radsaewfdtt4t4r444gt54gtrgtrtrtrDe54 x becara cepat jika

tindakan yang sesuai tidak segera dilakukan. 2,3

Manifestasi klinis dari RFS terjadi dengan adanya pemberian

karbohidrat. Hasil dari lonjakan sekresi insulin menyebabkan perubahan glukosa

intraselular glukosa serta pengambilan fosfat, magnesium, dan kalium selular. Hal

ini menyebabkan berkurangnya ekskresi air dan natrium, menyebabkan overload

cairan, edema paru, dan dekompensasi jantung. Manifestasi dari

hypophosphatemia, hypomagnesemia hipokalemia, hiperglikemia, serta defisiensi

tiamin terjadi.5

Hypophosphatemia sering terjadi dan dapat menyebabkan aritmia jantung,

gagal napas, rhabdomyolysis dan konvusi. Kadar fosfat yang normal dapat terjadi

pada pasien dengan kegagalan multi-organ atau gangguan fungsi ginjal. Pada

hipokalemia berat menyebabkan otot lemah, kompromi pernapasan,

rhabdomyolysis,nekrosis otot, dan perubahan kontraktilitas miokard. Dari sedang

hingga terjadi hipomagnesemia berat menyebabkan perubahan elektrokardiografi,

tetani, konvulsi, dan kejang.5

Berkurang nya sekresi insulin menyebabkan terjadinya Hiperglikemia.

Berkurang nya vitamin yang larut dalam air karena asupan yang tidak memadai

dan berlangsung lama.5


REFEEDING SYNDROME

Dalam menghadapi karbohidrat refeeding, ensefalopati Wernicke, ditandai

dengan perubahan status mental dan disfungsi mata, dan gait ataksia, dapat terjadi

karena cadangan thiamin tidak memadai dan peran thiamin sebagai

kofaktor dalam metabolisme karbohidrat. Seluruh perubahan metabolik

akut tersebut dapat menyebabkan gejala sisa, bahkan sampai kematian.5

Mengenali pasien yang beresiko terkena Sindroma Refeeding adalah faktor

penting dalam mencegah terjadinya fenomena tersebut. Individu yang secara

makan secara agresif, baik oral, enteral, atau parenteral, setelah keadaan asupan

nutrisi buruk yang kronis sangat mungkin menunjukan gejala dan tanda dari

Sindroma Refeeding. Sebagai patokan umum, pasien yang kehilangan berat badan

≥ 10% dalam 2 – 3 bukan atau individu yang memiliki berat badan < 70% dari

berat badan ideal berada dalam kelompok resiko besar. 3

Perubahan elektrolit yang terjadi pada Sindroma Refeedingadalah sebagai

berikut. 2,4,6

Phospate (PO42-)

Hipofosfatemia (range normal 0.8 – 1.45 mmol/l) menyebabkan

Kardiovaskuler : gagal jantung, aritmia, hipotensi, shock kardiomiopati,

kontraktilitas jantung menurun, kematian

Respirasi : gagal nafas akut

Hepar : disfungsi hati

Ginjal : nekrosis tubular akut, asidosis metabolik

Kerangka : rhabdomyolisis, myalgia, paralisis, diafragma melemah

Neurologi : delirium, koma, kejang, perubahan status mental

Endokrin : hiperglikemi, resistensi insulin, osteomalasia

Hematologi : anemia hemolitik, trombositopeni, disfungsi leukosit, fungsi

platelet menurun, perubahan morfologi sel darah merah, pelepasan oksigen

menurun dari oksihemoglobin


REFEEDING SYNDROME

Potassium (K+)

Hipokalemi (range normal 3.5 – 5.1 mmol/l) menyebabkan

Kardiovaskuler : hipotensi, aritmia ventrikel, cardiac arrest, bradikardi

atau takikardi, toksisitas digoksin, perubahan EKG

Respirasi : hipoventilasi, respiratory distress, gagal respirasi

Kerangka : melemah, fatigue, paralisis, rhabdomyolisis

Gastrointestinal : diare, mual, muntah, anoreksia, ileus paralitik, konstipasi

Urinaria : poliuria, disuria

Neurologis : melemah, paralisis, rhabdomyolisis, letargi

Metabolisme : alkalosis metabolik

Magnesium (Mg2+)

Hipomagnesemia (range normal 0.77 – 1.33 mmol/l) menyebabkan

Kardiovaskuler : aritmia paroksismal atrium atau ventrikel, repolarisasi

alternans, takikardi

Respirasi : hipoventilasi, respiratory distress, gagal nafas

Neuromuskuler : melemah, fatigue, kram pada otot (Trousseau dan

Chvostek) melemah, ataksia, vertigo, parestesi, halusinasi, depresi,

konvulsi, perubahan status mental, tremor,

Gastrointestinal : nyeri abdomen, diare, muntah, hilang nafsu makan, dan

konstipasi

Lain – lain : anemia, hipokalsemi, hipokalemia

Sodium (Na+)

Hiponatremia (range normal 136 – 145 mmol/l) menyebabkan

Kardiovaskuler : gagal jantung dan aritmia

Respirasi : gagal nafas, udem pulmonal


REFEEDING SYNDROME

Ginjal : gagal ginjal

Kerangka : kram otot, fatigue, retensi cairan dan bengkak (udem)

Vitamin

Defisiensi thiamin (terutama pada alkoholisme) menyebabkan

Neurologi : sindrom Wernicke – Korsakoff, karsakoff’s psikosis

Kardiovaskuler : gagal jantung kongestif dan asidosis laktat, penyakit

beriberi

Kerangka : otot melemah

Retensi cairan

Sekresi insulin dihubungkan dengan pemberian karbohidrat secara tiba –

tiba juga menyebabkan retensi cairan dan natrium. Ini dipikirkan akibat efek

insulin di tubulus renal meningkatkan anti natriuresis. Anti dieuretik ini

menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraseluler. Oleh karena itu, cairan

yang berlebihan menyebabkan terjadinya udem, atau pada kasus yang berat,

kombinasi peningkatan volume cairan ekstraseluler dan kardiomiopati sering

ditemui dan dapat menyebabkan udem pulmoner, respiratory kompromais, dan

gagal jantung.

PENGELOLAAN SINDROM REFEEDING 6,7

Meningkatkan kesadaran di semua tenaga kesehatan

Memperhatikan pasien yang berisiko

Memberikan penilaian yang memadai, interdisipliner rencana perawatan,

dan menindak lanjuti.

Menghargai bahwa risiko berlaku apakah pasien diberi makan melalui

oral,enteral atau parentera.


REFEEDING SYNDROME

hati-hati mengembalikan volume sirkuliasi: Monitor denyut nadi dan

keseimbangan cairan

asupan Energi harus diberikan secara hati-hati dan bertahap meningkat

selama 4-10 hari

Suplemen empiris dari elektrolit dan vitamin dapat

dimulai sebelum pemberian makanan

1. Identifikasi dan pengobatan sepsis:

Mungkin tidak tampak secara klinis tetapi dapat menjelaskan suatu kerusakan

akut. Menggunakan antibiotik spektrum luas (oral atau melalui NGT jika

mungkin).

2. Pemantauan cairan resusitasi dan keseimbangan cairan.

Menilai dan hati-hati mengembalikan volume sirkulasi, monitor denyut

nadi, asupan cairan dan pengeluaran.

Pasien malnutrisi memiliki toleransi penurunan cairan infus sedang

sampai tinggi (yaitu lebih dari 2 liter per 24 jam) yang dapat

menyebabkan gagal jantung.

pemantauan cairan intravena mungkin diperlukan dalam 72 jam awal

sampai asupan oral yang cukup dicapai.

Jika terbukti dehidrasi,hati-hati untuk rehidrasi yaitu 1-2 liter dalam

24 jam pertama tergantung dari respon.

Total asupan cairan (termasuk infus, enteral dan oral) bertujuan untuk

maksimal 30ml/kg per hari (Yaitu kurang lebih 1,5 liter).

Setidaknya 6-jam pemantauan tekanan darah, nadi dan laju pernafasan

diperlukan untuk mendeteksi bukti gagal jantung atau volume

intravaskuler yang tidak adekuat.

3. Koreksi kelainan elektrolit

Pastikan terakhir (terakhir 48 jam) kadar elektrolit yang tersedia. Ini

harus mencakup: urea dan elektrolit, fosfat, kalsium, magnesium

( menambahkanan profil darah standar), tes fungsi hati, Hitung jenis.

Lakukan EKG jika: Kalium kurang dari 3.5mmol / l atau fosfat kurang

dari 0.80mmol / l.


REFEEDING SYNDROME

Magnesium adalah kurang dari 0.5mmol / l atau Kalsium disesuaikan

kurang dari 2.0mmol /l.

Perhatian harus digunakan pada pasien ginjal karena berkurang

ekskresi dari elektrolit.

4. Koreksi Hipoglikemia / Kontrol Gula Darah:

Monitor glukosa darah sekali untuk dua kali sehari kecuali tes lebih

sering ditunjukkan (yaitu untuk pasien-pasien dengan tahu diabetes

atau IGT).

.Jika hipoglikemik menggantikan cairan intravena dengan glukosa 5%.

5. Manajemen hipotermia

Memantau suhu tubuh. Hipotermia umumnya terkait dengan

malnutrisi. Koreksi harus simultan dengan cairan

rehidrasi dan dapat termasuk penyediaan minuman panas dan selimut.

6. Koreksi / Pencegahan defisiensi mikronutrien

Tambahan Tiamin 100mg secara oral atau dihancurkan melalui selang

makan tiga kali sehari selama 10 hari atau sampai direkomendasikan

pemberian makanan yang dicapai dengan dosis pertama yang

diberikan minimal 30 menit sebelum makan.

Jika rute enteral tidak tersedia, pasien memiliki anoreksia nervosa

atau memiliki alkoholisme kronis.

Pabrinex IVHP * -1 sepasang ampul 30 menit sebelum melakukan

makan dan kemudian setiap hari sampai direkomendasikan tercapai.

Administer vitamin B kompleks yang kuat (satu tablet tiga kali sehari)

dan Sanatogen Gold (satu tablet sehari) secara oral.


REFEEDING SYNDROME

hari 1-3

1. Energi : mulai dari 10-15 kkal / kg / hari; karbohidrat 50-60%,

30-40% lemak, dan protein 15-20%.

2. Elektrolit: mengukur konsentrasi serum basal, 4-6 jam kemudian, dan

setiap hari selama pemberian makan (lihat di bawah).

Tambahan profilaksis (kecuali pra menyusui kadar plasma

tinggi), dalam banyak kasus biasanya melalui intravena. Jumlah

tergantung pada ukuran pasien dan konsentrasi plasma, sesuai dengan

kebutuhan sehari-hari

persyaratan adalah:

Fosfat 0,5-0,8 mmol / kg / hari

Kalium 1-3 mmol / kg / hari

Magnesium 0,3-0,4 mmol / kg / hari. Peningkatan pantau dan

peningkatan suplemen sesuai kebutuhan.

3. cairan: pemberian dibatasi untuk mempertahankan fungsi ginjal, untuk

menggantikan deficit atau kehilangan, dan menghindari kenaikan berat

badan, yang mencapai keseimbangan. Pasien biasanya perlu 20-30 ml /

kg / hari.

4. Garam: membatasi natrium <1 mmol / kg / hari. Jika edema bertambah,

batasi lebih lanjut.

5. Mineral dan trace elemen: 100% DRI. Besi tidak dianjurkan ditambah

pada minggu pertama.

6. Vitamin 200% DRI. Berikan 200-300mg tiamin i.v. setidaknya 30 menit

sebelum menyusui, dan 200-300mg sehari i.v atau secara oral sampai hari

ke-3.

7. Memantau setiap hari

Bobot tubuh (keseimbangan cairan).

Pemeriksaan klinis: edema, tekanan darah, denyut nadi,

kardiovaskular dan sistem pernapasan.


REFEEDING SYNDROME

Biokimia: fosfat, magnesium, kalium, natrium, kalsium,

glukosa, urea, kreatinin, (tiamin).

dengan EKG - pemantauan pada kasus berat

Hari 4-6

1. Energi :15-20 kkal / kg / hari; 50-60% karbohidrat, 30-40% lemak, dan

protein 15-20%.

2. Elektrolit: lanjutkan suplementasi seperti di atas, diberikan lebih atau

kurang tergantung konsentrasi plasma. Jika sindrom Refeedingsudah

cukup teratasi, pertahankan tingkat normal. Jika

PO <0.6 mmol / l - berikan 30-50 mmol fosfat (misalnya Fosfat

Polyfusor) i.v. lebih dari 12 jam.

Mg2 <0.5 mmol / l-24 mmol berikan MgSO4 i.v. lebih dari 12 jam.

K <3.5 mmol / l-berikan 420-40 mmol KCl i.v. lebih dari 4 jam

Menilai kembali dan ulangi jika perlu.

3. Mineral dan vitamin: sebagai selama 1-3 hari.

4. cairan: tergantung pada hidrasi, perubahan berat dan kehilangan

cairan. Pasien biasanya perlu 25-30 ml / kg / hari.

5. Memantau harian: sebagai selama 1-3 hari.

7-10 hari

1. Energi : 20-30 kkal / kg / hari; 50-60% karbohidrat, 30-40% lemak, dan

protein 15-20%.

2. Elektrolit, mineral dan vitamin: seperti di atas. Besi harus

ditambah dari hari ke-7 dan seterusnya

3. cairan: untuk menjaga keseimbangan. Sekitar 30 ml / kg / hari

4. Memantau:

Berat badan dan biokimia: dua kali seminggu

Pemeriksaan klinis: harian


REFEEDING SYNDROME


Malnutrisi

Gluconeogenesis, Katabolisme protein, balans nitrogen negatif

Hilangnya air ( sering >10% hilang berat badan dalam 1 bulan)

Deplesi air, vitamin, dan mineral

Refeeding

Sumber energi utama : glukosa

Pelepasan insulin (dari pankreas)

Ambilan glukosa sel meningkat,Sintesis protein meningkat

perubahan fosfat, magnesium, kalium intraseluler

peningkatan penggunaan tiamin yang persediannya sudah rendah

gejala klinis Refeeding Syndrome

REFEEDING SYNDROME

BAB III

KESIMPULAN

Pada kebanyakan kasus, terapi nutrisi dapat menjadi penyelamat hidup.

Akan tetapi, bila nutrisi tidak diberikan secara adekuat makan Sindroma

Refeeding akan menjadi faktor resiko yang besar pada morbiditas dan mortalitas

pasien malnutrisi.

Perhatian lebih perlu diberikan pada penggantian elektrolit di dalam tubuh

serta pemberian kalori – protein yang lambat akan menurunkan resiko gagal

jantung dan pernafasan.

Kontrol kadar serum fosfat dan elektrolit yang ketat dapat membantu

dalam mencegah terjadinya sindroma ini pada saat pemberian kembali nutrisi.


REFEEDING SYNDROME

DAFTAR PUSTAKA

1. Alam A.S, et al. Refeeding Syndrome :A Review. Bangladesh J Child Health

2009; vol 33(1) : 27 – 30

2. Khan L.U, et al. Refeeding Syndrome : A Literature Review. Hindawi Publishing

Corporation, Gastroenterology research and Practice; vol 2011, Article ID

410971.

3. Tresley J, et al. Refeeding Syndrome : Recognition Is The Key to Prevention and

Management. Journal of the AMERICAN DIETIC ASSOCIATION 002-

8223/08/10812-0016. 2008.

4. Choudhary R, et al. Physiology of Starvation and Refeeding Syndrome. J.

Bangladesh Physiology. 2010 December; 5(2): 101-110

5. Prabhakarani S. Refeeding Syndrome. Opus 12 Scientist 2010 vol. 4 no. 1. 2011

6. Portsmouth Hospitals NHS Trust, Formulary and Medicines Group. Guidelines

for the Prevention and Treatment of Adult Patients at Risk of Developing

Refeeding Syndrome. Drug Therapy Guideline No: 46.00. 2007

7. Stanga Z. Et al. Nutrition in Clinical Practice – the Refeeding Syndrome:

Ilustrative Cases and Guidelines for Prevention and Treatment. European Journal

of Clinical Nutrition 62, 687 – 694. 2008.


refeeding syndrome

Documents