1

BAB I

PENDAHULUAN

Iridocorneal Endothelial Syndrome (ICE syndrome) merupakan kelompok dari

glaukoma sudut tertutup sekunder yang mengandung 3 variasi kelainan yang saling tumpang

tindih yaitu : progressive iris atrophy, iris nevus (Cogan-Reese syndrome), Chandler

syndrome.1

Pasien dengan ICE syndrome biasanya terjadi pada wanita muda. Lebih sering pada

ras kaukasia, dan tidak ada riwayat keluarga pada kelainan ini, biasanya terjadi secara

unilateral, namun pernah juga ditemukan bilateral.2

Pasien tidak menunjukkan gejala pada stadium awal. Kemudian pasien akan merasa

penglihatannya menurun pada satu mata dan tampak iregularitas iris. Seiring dengan

meningkatnya TIO, pasien akan mengeluh nyeri atau mata merah, atau keduanya.2

Dari penelitian klinis dan patologi, Campbell dan teman-teman serta Eagle dan teman-

teman mengemukakan hipotesa bahwa abnormalitas yang mendasar dari ICE syndrome

adalah tidak normalnya endotel kornea. Abnormalnya endotel inilah yang tampak sebagai

“beaten metal appearance” dengan biomikroskop slitlamp. Jika penderita diperiksa pada

stadium awal dari penyakit, tampak demarkasi antara endotel kornea normal dan abnormal.

Sejalan dengan waktu, daerah endotel abnormal ini akan membesar, sampai seluruhnya

endotel kornea terlibat. Lapisan epitel dan stroma di sekitar endotel abnormal dapat bersih

atau menjadi edematous.2

Terapi ditujukan pada edema kornea dan glukoma sekunder yang terjadi. Larutan

hipertonik dan obat-obatan digunakan untuk mengurangi TIO, bila meninggi, maka akan

efektif dengan mengontrol edema kornea yang terjadi. Glaukoma sudut tertutup yang terjadi

dapat di terapi dengan aqueous suppressants. Miotikum tidak berguna. Bila terapi obat gagal,

bedah filtrasi (trabekulektomi atau prosedur tube-shunt) dapat menjadi pilihan yang efektif.3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Iridocorneal Endothelial Syndrome (ICE syndrome) adalah suatu kelainan yang

ditandai dengan abnormalitas endotel kornea yang menyebabkan iris atropi, secondary angle-

closure glaucoma, dan edema kornea. Ada 3 perubahan klinis yang dapat digambarkan yaitu :

- Chandler syndrome

- Atropi iris progresif

- Nevus iris/ cogan-reese syndrome.1,2

Kelainan iris yang spesifik tersebut yaitu :

- Essential iris atrophy – ada daerah yang menipis dan mengakibatkan kelainan bentuk

pupil oleh karena membrane endothelial berkontraksi, menarik iris sehingga terjadi

sinekia anterior peripheral.4

Gambar 1. Essential iris atrophy yang menunjukkan kelainan dari pupil

- Chandler syndrome – mirip dengan perubahan iris pada essential iris atrophy, namun

ada derajat yang lebih berat pada edema kornea.2

3

Gambar 2. Pada chandler syndrome, kelainan iris hampir sama dengan essential iris atrophy, namun

disini terjadi edema kornea yang berat.

- Cogan-Reese syndrome – iris tampak rata dengan nodul kecil pada jaringan iris

normal yang mendorong melewati lubang pada lapisan endotel memberi penampakan

seperti “mushroom patch”.2

Gambar 3. Pigmen iris nodul pada cogan-reese syndrome.

2.2. Sejarah

Istilah ICE syndrome pertama kali ditemukan oleh Harms pada tahun 1903. Pada

tahun 1956, Chandler menemukan suatu sindrom dengan glaukoma, atropi iris dan distrofi

endothelial (chandler’s syndrome). Pada tahun 1965, ditemukan chandler’s syndrome dengan

iris atropi progresif dengan bentuk yang berbeda pada penyakit yang sama. Pada tahun 1969,

Cogan dan Reese menemukan dua orang pasien dengan nodul iris dan glaukoma.5

4

Pada tahun 1978, Campbell menyatukan semua tiga kelainan dasar ICE syndrome ini

berdasarkan patologinya. Ia memeriksa 82 pasien dengan berbagai macam manifestasi klinis

ICE syndrome dan menyimpulkan bahwa faktor yang mendasari adalah kelainan membrane

endotel kornea. Perkembangan membrane menutupi sudut dan iris, dan menyebabkan

kontraksi iris, atropi iris, iris hole dan adanya bentuk nodul, sinekia anterior perifer, dan

peningkatan TIO. Setelah dipelajari anatomi selular pada membrane ini, ditemukan sel-sel

endothelial pada membrane ini yang merupakan sel epithelial. Sel-sel tersebut mempunyai

mikrovili dan mengalami proses sitoplasmik filopoidal, sesuai dengan adanya perpindahan

membrane ke sudut dan iris.5

Alvarado dan koleganya memeriksan kornea dari pasien dengan ICE syndrome dan

membandingkannya dengan kornea yang sehat, kornea yang terinfeksi herpes simpleks, dan

kornea pasien yang mengalami kelainan kornea kronis lainnya (bullous keratopathy, keratitis

interstitial dan keratotonus).5

Penelitian polymerase chain reaction pada kornea menunjukkan bahwa pasien dengan

ICE syndrome positif virus herpes, dimana pada kornea yang sehat dan kornea dnegan

kelainan kronis lainnya tidak dijumpai. Selain itu, bila endothelium dipindahkan pada pasien

dengan ICE syndrome, tidak akan bertahan lama untuk positif virus herpes. Jadi mereka

menyimpulkan bahwa pasien dengan ICE syndrome, metaplasia dari sel-sel endothelial

kornea menjadi sel-sel epithelial disebabkan oleh virus.5

2.3. Epidemiologi

Terjadi pada usia antara 20 – 50 tahun, dan lebih sering pada wanita. Pasien dengan

ICE syndrome biasanya terjadi pada decade ketiga sampai lima kehidupan, penderita

mengeluh adanya gangguan penglihatan atau rasa tidak nyaman yang terjadi oleh karena

edema kornea atau peningkatan TIO. Terjadi secara sporadic dan hampir semuanya terjadi

pada kulit putih.6

Sindrom ini terjadi pada usia pertengahan dan hampir selalu unilateral, namun pernah

juga ditemukan bilateral. Distrofi polimorfik posterior yang asimetris, merupakan penyebab

lain dari edema kornea unilateral, yang merupakan diagnose banding ICE syndrome.7

5

2.4. Patogenesa

Patogenesa yang jelas dari ICE syndrometidak diketahui, namun tampak adanya sel-

sel endotel yang abnormal. Keadaan ini muncul dari adanya maldiferensiasi dari sejumlah

sel-sel endothelial, walaupun klon abnormal ini berasal dari sejak lahir atau sebelumnya.

Derajat endotelialisasi terjadi pada sudut bilik mata depan dan permukaan iris. DNA

Herpesvirus pernah diidentifikasi pada spesimen kornea setelah dilakukan keratoplasti dalam

akuos humor penderita. Diduga kemungkinan infeksi virus herpes simpleks menginduksi

perubahan ini.2,8

Endotel kornea tumbuh tidak normal pada sudut bilik mata anterior menutupi iris.

Sudut bilik mata depan terbuka namun oklusi (tersumbat). Membrane endotel berkontraksi,

menutup sudut dan mengubah bentuk pupil dan iris.7

Kesamaan antara 3 varian dari ICE syndrome adalah lapisan sel endothelial kornea

dalam kapasitas proliferasi dan perpindahannya sepanjang sudut ke permukaan iris. Istilah

“proliferative endotheliopathy” diduga menggambarkan kelainan ini. ICE syndrome dapat

berlanjur menjadi glaukoma, dekompensasi kornea, atau keduanya. Glaukoma timbul

sekunder oleh karena sinekia menutup sudut yang mengontraksi jaringan abnormal ini.

Polymerase chain reaction menunjukkan adanya DNA virus herpes simpleks dari spesimen

kornea ICE syndrome, diduga keadaan ini berasal dari virus.1

2.5. Gejala Klinis

Iris, kornea, dan sudut bilik amta depan akan terlibat pada pasien dengan ICE

syndrome.

Atropi Iris Esensial/ Progresif

Khas adanya atropi iris, dengan penipisan stroma iris yang akan berlanjut menjadi “full-

thickness iris hole”. Pada awalnya akan terjadi sinekia anterior perifer, dan selanjutnya akan

berlanjut mengelilingi semua lingkaran kornea. Terjadi distorsi pupil, ektropion uvea, yang

paling khas dan penting adalah adanya PAS.9

6

Gambar 4. Menunjukkan ektropion uvea pada ICE syndrome

Kadang terjadi iris berlubang yang tertarik, tampak traksi iris antara PAS pada arah

yang berlawanan dengan bola mata. Lubang oval lebih kecil akan membentuk PAS. Lubang

ini akan menyebabkan iskemia iris yang timbul dari obstruksi pembuluh darah iris di dalam

sinekia tersebut. Nodul iris multipel berbatas tegas dan pedunkulated dapat ditemukan, yang

timbul di akhir proses penyakit tersebut.9

Endotel kornea pada mata yang terlibat mengalami iregularitas yang tampak seperti

metal, yang kadang-kadang timbul di daerah setempat.9

Gambar 5. Atropi iris esensial yang lebih ekstrim.

Chandler Syndrome

Ciri utama pada varian ICE syndrome ini biasanya edema kornea, sering dengan peningkatan

TIO yang normal atau sedang. Chandler menggambarkan endotel kornea seperti “fine

hammered silver appearance”. Atropi iris kurang menonjol pada Chandler syndrome

7

dibanding dan bila terdeteksi sering terbatas pada stroma iris anterior. Pupil biasanya bulat

atau sedikit oval.10

Gambar 6. Kornea memperlihatankan “hammered silver appearance” pada endotelnya.

Cogan-Reese Syndrome

Ditandai dengan lesi yang berpigmen pada iris yang berbentuk multipel, pedunculated, lesi

nodular menjadi lebih difus, halus, perubahan beludru iris. Permukaan iris cenderung hilang

dari pada normalnya, dan tampak lebih gelap dari mata sebelahnya. Ektropion uvea, rusaknya

stroma iris, dan ektopik pupil sering muncul. PAS< edema kornea, glaukoma yang labil

merupakan ciri khusus.11

Manifestasi klinis dari atropi iris progresif, Chandler syndrome, dan Cogan-Reese

syndrome semuanya dijelaskan dengan adanya proliferasi endotel yang abnormal ini.

Penyebab proliferasi endotel ini tidak diketahui. Penilitian ultrastruktural membrane

Descemet’s pada kasus ICE syndrome memperlihatkan adanya normal anterior banded dan

posterior nonbanded zone, posterior merupakan lapisan kolagen abnormal. Transisi tiba-tiba

dari membrane Descemet’s normal menjadi lapisan kolagen posterior yang abnormal diduga

karena fungsi endotel menurun tiba-tiba setelah awalnya normal beberapa saat setelah lahir.

Kerusakan endotel ini yang mengakibatkan proliferasi. Bahn dan teman-teman menduga

bahwa abnormalitas neural crest primer merupakan penyebab proliferasi endotel ini.11

Glaukoma pada ICE syndrome timbul akibat kehilangan progresif sudut bilik mata.

PAS yang timbul bertambah berat sejalan dengan waktu. Tekanan intraocular dapat meninggi

8

oleh karena PAS yang terbentuk. Penelitian histologi menyatakan bahwa endotel abnormal

dan membrane basement sering berhimpitan dengan trabecular meshwork. Membran ini

menghalangi aliran humor aquos dan berkembang menjadi sinekhia, meningkatkan tekanan

intraokuli.7

Edema kornea timbul dari fungsi pompa endothelial yang subnormal, disebut varian

Chandler dari ICE syndrome. Batas antara endotel normal dan abnormal tampak dengan slit

lamp menggunakan reflek spekular. Bila endotel abnormal berpindah ke sudut bilik mata

depan, adanya PAS dan obstruksi aliran menimbulkan glaucoma. Bila endotel abnormal

menyebar ke permukaan iris, timbul kontraksi membran yang menyebabkan iris atropi,

korektopia, dan polikoria, merupakan tanda nyata varian iris atropi esensial dari ICE

syndrome. Cogan-Reese syndrome menunjukkan nodul pigmentasi iris yang multiple,

disebabkan oleh membrane endotel yang mengalami kontraksi.7

Secara klinis bersifat unilateral, tidak ditemukan kelainan ocular atau sistemik

lainnya. Penderita mengeluh penglihatan menurun, nyeri oleh karena edema kornea atau

glaucoma sudut tertutup sekunder, gambaran iris yang abnormal. Endotel kornea yang

abnormal menunjukkan ‘beaten bronze appearance’ yang mirip dengan corneal guttae pada

Fuchs corneal endothelial dystrophy. Edema kornea mikrosistik dapat terjadi tanpa

peningkatan tekanan intra okuli, kornea tanpa manifestasi lain dari kelainan tersebut.7

PAS (peripheral anterior sinechyae) yang tinggi merupakan ciri khas ICE syndrome

sindrom, dan sering meluas anterior ke Schwalbe’s line.

Gambar 7. Menunjukkan PAS yang meluas ke Scwalbe’s line, dengan sudut yang tertutup, terjadi

glaukoma sekunder.

PAS tersebut disebabkan oleh kontraksi lapisan sel-sel endotel dan sekitar jaringan

fibril kolagen yang meluas dari perifer kornea trabecular meshwork dan iris. PAS tersebut

9

menimbulkan penutupan pada kamera okuli anterior yang kemudian menimbulkan galukoma

sudut tertutup. Serupa dengan glaukoma neovaskular, derajat penutupan sudut tidak selalu

berhubungan dengan peningkatan TIO, karena beberapa sudut secara fungsional ditutup oleh

membrane endothelial tanpa adanya sinekhia.4

Beragam derajat iris atropi dan perubahan kornea membedakan klinisnya. Irirs atropi

progresif khas dengan adanya atropi iris berat yang menimbulkan heterokromia, korektopia,

ektropion uvea, atropi epitel pigmen dan stroma iris, dan adanya hole formation. Pada

Chandler syndrome, iris atropi minimal dan adanya korektopia, serta kelainan kornea dan

sudut lebih menonjol. Chandler syndrome adalah yang paling banyak menunjukkan

kelainannya pada hampir 50% kasus ICE syndrome. Iris atropi cenderung kurang berat pada

Cogan-Reese syndrome. Keadaan ini dibedakan oleh nodul coklat atau lesi pigmen difus pada

permukaan iris anterior.9

Glaukoma terjadi pada 50% penderita dengan ICE syndrome, dan glaukoma yang

terjadi cenderung lebih berat pada atropi iris progresif dan Cogan-Reese syndrome. Keadaan

klinisnya adalah abnormalitas endotel kornea yang tampak nyata, serta gambaran metal pada

kornea posterior. Pda keadaan ini endotel kornea berpinddah posterior ke Membran

Descement’s. Dengan mikroskop electron menunjukkan lapisan endotel yang berbeda

ketebalannya. Tidak seperti endotel kornea normal, disini tampak proses filopodial dan

filament aktin sitoplasmik. Viral diduga merupakan mekanisme dari ICE syndrome setelah

ditemukannya limfosit yang tampak pada endotel kornea penderita. Berdasarkan hasil

serologis, diduga virus Epstein-Barr dan herpes simpleks turut terlibat.7

2.5. Pemeriksaan

Biomikroskop Slitlamp

• Korektopia (malposisi pupil)

Gambar 8. Menunjukkan adanya malposisi pupil pada pasien ICE syndrome

10

• Pseudopolikoria (pupil tambahan) pada iris normal sebelumnya.

Gambar 9. Menunjukkan pseudopolikoria pada pasien ICE syndrome.

• Iris atropi dengan berbagai macam bentuk.

Gambar 10. Menunjukkan stromal iris atrophy pada ICE syndrome

• Abnormalitas endotel kornea khas dengan bentuk “hammered-silver” yang mirip

dengan Fuchs dystrophy bila dilihat dengan refleksi cahaya specular. Edema

kornea sekunder menjadi dekompensasi endothelial pada kasus yang lanjut.

Lapisan endotel kornea tampak seperti “beaten metal appearance” pada mata

unilateral.

Gambar 11. Menunjukkan perubahan endothelial “hammered silver” pada pasien ICE

syndrome.

11

Gonioskopi

Pada awal kelainan dari penyakit, gonioskopi menunjukkan sudut kamera okuli anterior yang

normal. Kemudian terjadi PAS dan tampak menutupi semua sudut. Polus posterior tampak

normal namun terjadi ‘glaucomatous optic nerve cupping’ dan terjadi peningkatan

intraocular. Gonioskopi menunjukkan sinekhia perifer anterior yang meluas sampai Scwalbe

line.3,6

Mikroskop specular

Dengan mikroskop specular, dengan jelas dapat membedakan keadaan endotel kornea pada

ICE syndrome dengan keadaan endotel pada kelainan lainnya. Perubahan yang paling awal

tampak adalah hilangnya bentuk hexagonal sel-sel endothelial.7

Daerah yang gelap mulai tampak pada sel-sel tunggal. Pada kornea yang terkena

terjadi peningkatan pleomorfisme selular dan daerah gelap pada sel-sel tunggal tadi meluas.

Daerah yang tampak normal pada mata yang terkena, dengan mikroskop specular

menunjukkan mosaic endothelial yang normal namun ukuran sel lebih kecil dari biasanya.

Penyebab ini belum diketahui. Pada beberapa kasus mata yang tidak terlibat menunjukkan

pleomorfik sel endothelial yang abnormal dengan hitung sel yang lebih rendah. Endotel

kornea dan membrane basement menyebar dari kornea menuju trabekular meshwork dan

permukaan iris. Kontraksi membrane ini mencetus munculnya PAS apda daerah yang

sebelumnya sudutnya terbuka dan menimbulkan uvea ektropion. Atropi iris dan “ full

thickness hole” timbul karena ada tarikan antara iris dan sinekhia. Nodul iris timbul pada

daerah yang terlibat dengan kompleks endotel-membran basement. Diduga bahwa bentuk

nodul timbul dari kepungan dan “jepitan” iris oleh membrane seluler. Nodul tersebut

merupakan tanda dari daerah endotelialisasi iris.

Diagnosis ICE syndrome selalu diduga pada pasien usia pertengahan dengan

glaukoma sudut tertutup unilateral. Dengan mikroskop specular dapat memastikan diagnosis

dengan adanya sel-sel endotel yang hilang dan morfologi sel endotel yang atipikal pada mata

yang terlibat.6

2.6. Diagnosia Banding

12

• Axenfeld-Rieger syndrome (yang paling penting perpindahan Schwalbe’s line ke

anterior, iris perifer meluas ke Schwalbe’s line, iris menipis dengan lubang atropi,

dapat disertai dengan kelainan gigi, kraniofasial, dan tulang. Cersifat bilateral dan

congenital. Diturunkan secara autosomal dominan).

• Posterior polymorphous dystrophy (Bilateral, vesikel endothelial atau bandlike

lesion, kadang-kadang disertai dengan iridocorneal adhesions, edema kornea dan

glaukoma. Diturunkan secara autosomal dominan).

• Fuch’s endothelial dystrophy (edema kornea bilateral dan endothelial gutata, iris

dan sudut bilik mata depan normal).

• Melanoma iris (lesi pigmen iris atau ditandai dengan lesi tersebut yang makin

lama makin membesar).7

2.7. Penanganan

Pada stadium awal, glaucoma diatasi dengan obat-obatan. Peningkatan TIO

bertambah parah oleh sinekhia yang terjadi atau tertutup oleh membrane abnormal, obat yang

menurunkan produksi aquos lebih efektif dari pada miotikum. Laser trabekuloplasti juga

tidak sepenuhnya efektif. Dengan demikian, tekanan intraokuli tidak dapat dikontrol dengan

obat-obatan, maka dilakukan bedah filtrasi.2

Keberhasilan trabekulektomi pada ICE syndrome sebanding dengan trabekulektomi

pada glaukoma sudut terbuka primer. Kegagalan terjadi bila proliferasi endotel abnormal

memasuki filtering bleb. Pada kasus seperti ini, prosedur filtrasi dianjurkan pada lokasi

berbeda yang tepat. Trabekulektomi berulang inipun angka kesuksesannya sebanding dengan

yang dilakukan pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer. Bedah filtrasi tidak

ditujukan pada edema kornea oleh pengurangan TIO. Namun edema kornea dapat berkurang

dengan TIO pada tingkat yang rendah. Tetes larutan hipertonis dapat bermanfaat pada edema

epitel ringan. Jika edema kornea masih tampak secara signifikan walaupun TIO sudah

diturunkan dengan obat-obatan, maka dianjurkan penetrating keratoplasty. TIO yang

terkontrol menentukan keberhasilan graft corneal. Rekurensi abnormalitas endotel pada ICE

syndrome tidak berarti juga terjadi pada kornea donor.3,6

Penetrating keratoplasti merupakan terapi yang efektif untuk kornea pada sindrom ini.

Glaukoma merupakan gejala yang penting pada ICE syndrome. Graft jangka panjang

tergantung pada penanganan TIO, yang dapat menyulitkan keberhasilannya.3,6

13

Terapi dengan obat-obatan tidak adekuat untuk menangani TIO. Diperlukan intervensi

pembedahan. Pilihannya termasuk trabekulektomi dengan agen antifibrotik, glaucoma

drainage implant device, dan prosedur siklodestruktif. Transplantasi kornea juga menolong

untuk memperbaiki edema kornea yang sangat menggangu penglihatan penderita.3

Glaukoma sudut tertutup yang terjadi dapat di terapi dengan aqueous suppressants.

Miotikum tidak berguna. Bila terapi obat gagal, bedah filtrasi (trabekulektomi atau prosedur

tube-shunt) dapat efektif. Follow up dilakukan setiap 3-12 bulan, kemudian setiap 1-3 bulan

tergantung beratnya glaukoma.3

Penanganan glaukoma

1. Obat-obatan, sering tidak efektif

2. Trabekulektomi, bila dikombinasi dengan terapi metabolit sering tidak berhasil karena

pada akhirnya terjadi bleb.

3. Artificial filtering shunts sering berhasil.

DAFTAR RUJUKAN

1. EyeWiki. Iridocorneal Endothelial Syndrome and Secondary Glaucoma. Updated : 15

July 2012. Available from :

http://eyewiki.aao.org/Iridocorneal_Endothelial_Syndrome_and_Secondary_Glaucoma

2. Handbook of ocular disease management. Iridocorneal endothelial syndromes (ICE).

Updated : 2012. Available from :

http://cms.revoptom.com/handbook/march_2004/sec4_5.htm

14

3. Salim S, Shields B, Scott IU, Fekrat S. iridocorneal Endothelial Syndrome and Glaucoma.

Opthalmic pearls. Glaucoma.

4. Doan A. iridocorneal endothelial syndrome (ICE)-essential iris atrophy : 63-year-old

female with PAS, ‘iris mass”, corectopia, and increased IOP OS. Updated : 21 february

2005. Available from : http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/case14.htm

5. Krishnan C. man presents with unilateral elevated IOP. Updated : 2012. Available from :

http://www.healio.com/ophthalmology/glaucoma/news/print/ocular-surgery-news/

%7Bfc0b799c-7621-4b5b-8398-8413e9283c46%7D/man-presents-with-unilateral-

elevated-iop.

6. Aung T. iridocorneal endothelial syndrome. Singapore National Eye Centre. Asian

journal of ophthalmology and Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. Volume 2,

Numbers 1,2,2000.

7. Scott IU. Unilateral glaucoma. Updated : 3 december 2013. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/1207362-overview#showall

8. Kupfer C, Chan CC, Burnier M, Kupfer MIK. Histopathology of the ICE syndrome.

National Eye Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. Tr. Am. Ophth.

Soc. Vol. LXXXX, 1992.

9. Boberg J. essential progressive iris atrophy. Brit. J. Ophthal. 1969. 23,649. Received for

publication March 17, 1969. Denmark.

10. NORD. Chandler’s syndrome. Updated : 2012. Available from :

http://www.rarediseases.org/rare-disease-information/rare-diseases/byID/949/

viewFullReport

11. Wagle RC, Font RL, Yanoff M, Fine BS. The iris naevus (cogan-reese) syndrome. British

journal of ophthalmology, 1980, 64, 446-452.