Graves Disease

GRAVESDISEASE

Latarbelakang

Graves disease berasal dari nama Robert J. Graves, MD, circa tahun1830, adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisem (produksi berlebihan dari kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah. Graves disease lazim juga disebut penyakit Basedow. Struma adalah istilah lain untuk pembesaran kelenjar gondok. Gondok atau goites adalah suatu pembengkakan atau pembesaran kelanjar tiroid yang abnormal yang penyebabnya bisa bermacam-macam. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda usia 20 –40 tahun terutama wanita, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada segala umur . Kelenjar tiroid dalam keadaan normal tidak tampak, merupakan suatu kelanjar yang terletak di leher bagian depan, di bawah jakun. Kelenjar tiroid ini berfungsi untuk memproduksi hormon tiroid yang berfungsi untuk mengontrol metabolisme tubuh sehingga tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Penyebab

Penyebabnya tidak diketahui. Karenai ini merupakan penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul tiba-tiba. Tidak diketahui mekanismenya secara pasti, kebanyakan dijumpai pada wanita. Reaksi silang tubuh terhadap penyakit virus mungkin merupakan salah satu penyebabnya ( mekanisme ini sama seperti postulat terjadinya diabetes mellitus tipe I).Obat-obatan tertentu yang digunakan untuk menekan produksi hormon kelenjar tiroid dan Kurang yodium dalam diet dan air minum yang berlangsung dalam kurun waktu yang cukup lama mungkin dapat menyebabkan penyakit ini. Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibody terhadap reseptor TSH, yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini ditandai dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

Patofisiologi

Graves disease merupakan salah satu contoh dari gangguan autoimun hipersensitif tipe II. Sebagian besar gambaran klinisnya disebabkan karena produksi autoantibodi yang berikatan dengan reseptor TSH, dimana tampak pada sel folikuler tiroid ( sel yang memproduksi tiroid). Antibodi mengaktifasi sel tiroid sama seperti TSH yang menyebabkan peningkatan produksi dari hormon tiroid. Opthalmopathy infiltrat ( gangguan mata karena tiroid) sering terjadi yang tampak pada ekspresi reseptor TSH pada jaringan retroorbital. Penyebab peningkatan produksi dari antibodi tidak diketahui. Infeksi virus mungkin merangsang antibodi, dimana bereaksi silang dengan reseptor TSH manusia. Ini tampak sebagai faktor predisposisi genetik dari Graves disease, sebagian besar orang lebih banyak terkena Graves disease dengan aktivitas antibodi dari rese ptor TSH yang bersifat genetik.Yang berperan adalah HLA DR (terutama DR3).

Gambaran Klinis

Gejala dan tanda peningkatan metabolisme di segala sistem tubuh, mungkin terlihat jelas. Peningkatan metabolisme menyebabkan peningkatan kalori, karena itu masukkan kalori umumnya tidak mencukupi kebutuhan sehingga berat badan menurun. Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskuler terlihat dalam bentuk peningkatan sirkulasi darah dengan penambahan curah jantung sampai 2-3 kali normal, juga dalam istirahat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga menjadi pulses seler dan penderita mengalami takikardi dan palpitasi. Beban miokard, dan rangsangan persarafannya dapat meningkatkan kekacauan irama jantung berupa fibrilasi atriumPada saluran cerna sekresi maupun peristalsis meningkat sehingga sering timbul diare. Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor, penderita bangun di waktu malam dan sering terganggu mimpi yang tidak karuan. Selain itu, penderita mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kekacauan pikiran dan ketakutan yang tidak beralasan yang sangat mengganggu. Pada saluran nafas hipermetabolisme berupa dispnea dan takipnea yang tidak terlalu mengganggu. Kelemahan otot biasanya cukup mengganggu, demikian juga menoragia. Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun pada jaringan ikat di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan jaringan lemaknya menjadi hiperplasik sehingga bola mata terdorong keluar dan otot mata terjepit. Akibat terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat keratitis. Gangguan faal otot mata yang menyebabkan strabismus.

Diagnosis

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan dari tanda dan gejala yang ada, dan dari hasil laboratorium berupa kadar dari hormon tiroid (tiroksin/ T4, triyodotironin/ T3) dan kadar dari tiroid stimulating hormone (TSH). Free T4 dan free T3 yang tinggi merupakan suatu petanda, sambil TSH memberikan negative feedback. Peningkatan ikatan protein iodium mungkin dapat terdeteksi. Struma yang besar kadang terlihat pada foto rontgen. Tiroid stimulating antibodi mungkin dapat terlihat pada pemeriksaan serologi.

Penatalaksanaan

Pengobatan terhadap Graves disease termasuk penggunaan obat-obat anti tiroid (OAT), yodium radioaktif dan tiroidektomi (eksisi pembedahan dari kelenjar tiroid). Pengobatan hipertiroid pada graves disease adalah dengan obat-obatan seperti methimazole atau propylthiouracil (PTU), yang akan menghambat produksi dari hormon tiroid, atau juga dengan yodium radioaktif . Pembedahan merupakan salah satu pilihan pengobatan, sebelum pembedahan pasien diobati dengan methimazole atau propylthiouracil (PTU). Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama terapi dengan OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroid.Pengobatan dengan iodium radioaktif diindikasikan pada : pasien umur 35 tahun atau lebih, hipertiroid yang kambuh setelah dioperasi, gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT, tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT dan pada adenoma toksik, goiter multinodular toksik. Digunakan I131 dengan dosis 5-12mCi per oral.

Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :1. Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis tinggi.3. Alergi terhadap OAT, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif.4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.5. Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

Tag

disease, endokrin, gondok, grave disease, hipotiroidisme, metablisme, penyakit, tiroid, tiroiditis, tiroksin, tirotoksikosis, TSH

Ditulis oleh Carko Budiyanto, Kategori Kedokteran, Tutor : dr. Yoseph Indrayanto

Grave Disease Sebagai Pencetus Hipertiroidisme

A. Latar Belakang Masalah

Kelenjar tiroid mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi oksigen pada sebagaian besar sel di tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal. Kelenjar tiroid tidak essensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardi, tremor, dan kelebihan pembentukan panas. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid stimulating hormon = TSH) dari hipofisis anterior. Sebaliknya, sekresi hormon tropik ini sebagian diatur oleh umpan balik inhibitorik langsung kadar hormon tiroid yang tinggi pada hipofisis serta hipotalamus dan sebagian lagi melalui mekanisme neural yang bekerja melalui hipotalamus. Dengan cara ini, perubahan-perubahan pada lingkungan internal dan eksternal menyebabkan penyesuaian kecepatan sekresi tiroid.

B. Definisi Masalah

Wanita, 28 tahun, dengan keluhan benjolan di leher depan sejak 5 tahun yang lalu. Dua tahun yang lalu, benjolan makin besar, badan panas, lemah, leher tidak nyeri dan didiagnosis oleh dokter radang tiroid. Satu bulan ini, banyak berkeringat, suka hawa dingin, sering berdebar, tremor. Hasil pemeriksaan : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 110 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, mata exoftalmus, benjolan lunak, tidak nyeri, mudah digerakan, TSHs < 0,005 IU/ml, FT4 20 g/dl, FT3 15 ng/ml.Mendapat obat propiltiourasil 3 X 200 mg dan propanolol 3X10 mg.

Tetangga pasien juga ada benjolan di leher dan memiliki anak yang terganggu pertumbuhan dan sering tidak naik kelas.

C. Tujuan Penulisan

1. menyelesaikan tugas tutorial2. mengenal dan mengetahui gangguan sekresi tiroid3. menyelesaikan kasus-kasus yang berkaitan dengan penyakit grave.

D. Manfaat Penulisan

1. Mahasiswa dapat memahami konsep dasar sistem endokrinologi.2. Mahasiswa dapat menerapkan konsep dan prinsip ilmu biomedik, klinik, perilaku, dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan pelayanan kesehatan tingkat primer pada penyakit akibat gangguan sekresi hormon tiroid.

TINJAUAN PUATAKA

Metabolisme dan biosintesis hormon tiroid

skema biosintesis hormon tiroid

Pembentukan hormon tiroid dibagi menjadi 6 tahap1. penangkapan iodida, proses ini adalah proses aktif yang membutuhkan energi.2. oksidasi yodida menjadi yodium, oleh enzim yodida peroksidase.3. organifikation, pada tahap ini tirosin pada tiroglobulin digabungkan denngan yodium membentuk monoyodotironin dan diyodotironin.4. coupling, tahap ini terjadi penggabungan monoyodotironin dengan diyodotironin membentuk triidotironin (T3) dan diyodotironin dengan diyodotironin membentuk tiroksin (T4).5. penyimpanan, setelah proses coupling, hormon tiroid disimpan di masa koloid.6. pelepasan hormon, dengan proses pinositosis.Dalam plasma tiroid hormon diikat oleh TBG, TBPA dan TBA.

Hipertiroidisme

Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis menandai temuan klinis, fisiologik, dan biokimiawi yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan respon terhadap horon tiroid yang berlebihan. Ada bebeapa variasi yang dapat menyebabkan tirotoksikosis :

Berkaitan dengan hiperfungsi tiroid

A. produksi TSH yang berlebihanB. stimulator tiroid abnormal1. penyakit grave2. tumor trofoblastikC. autonomi tiroid intrinsik1. adenoma yang hiperfungsi2. struma multinoduler toksik

Tidak berkaitan dengan hiperfungsi tiroid

A. kelainan penyimpanan hormon1. tiroidis subakut2. tiroidis kronikB. sumber hormon ekstra tiroid1. tirotoksikosis faktilia2. toksikosis hamburger3. jaringan tiroid ektopik

Dari kasus-kasus hipertiroidisme yang paling banyak adalah penyakit grave. Insidensi tertinggi pada kelompok usia 15-40 tahun. Terdapat kecenderungan familial dan hubungan dengan antigen histokompatibilitas HLA-DR3 dan B8 pada ras Kaukasia, HLA-Bw36 pada orang Jepang, dan HLA-Bw46 pada orang Cina.

Penderita penyakit grave sering menderita penyakit autoimun lain (misal, anemia pernisiosa) dan terjadi tumpang tindih dengan penyakit hashimoto.Penyakit grave adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan adanya autoantibodi kelas IgG dalam serum yang ditujukan untuk melawn reseptor Tsh pada sel tiroid. Kombinasi antibodi dengan reseptor TSH menyebabkan stimulasi sel untuk menghasilkan hormon tiroid.

Manifestasi tirotoksikosis antara lain : gelisah, sulit tidur, tremor, motilitas usus, keringat berlebih, intoleransi panas, kehilangan berat badan, kelemahan otot. Manifestasi penyakit grave : struma hiperfungsi difusa, eksoftalmus, miksedema pratibia. Pada uji laboratorium didapatkan TSH yang tidak terdeteksi, peningkatan RAIU, T4 serum dan T3.

Pengobatan dengan obat antitiroid, ablasi (pembedahan), dan propanolol untuk mengendalikan efek-efek tirotoksikosis.

Hipotiroidisme

Hipotiroidisme dapat dihasilakan dari berbagai variasi abnormalitas yang mengarah pada sintesis hormon tiroid yang insufisien. Klasifikasi hipotiroidisme berdasakan penyebabnya :

Dari tiroid

A. Tirotrivika. Defek perkembangan kongenitalb. Idiopatik primerc. Pascaablasid. PascaradiasiB. Goitrousa. Defisiensi yodiumb. Dielisitasi oleh obatc. Tiroiditis akronik

Dari supratiroid (di luar tiroid)

A. Hipofisisa. Panhipopituitarismeb. Defisiensi TSH terisolasiB. Hipotalamusa. Defek kongenitalb. Infeksic. Neoplasmad. Infiltratif (sarkoidosis)

Penampakan dari hipotiroidisme tergantung pada usia saat desisiensi. Kretinisme dapat termanifestasi pada saat lahir tetapi biasanya menjadi nyata dalam beberap bulan pertam, tergantung derajat kegagalan tiroid. Manifestasi berupa : ikterus, tangisan parau, konstipasi, somnolen; pada bulan selanjutnya : bentuk tubuh pendek, lidah kasar menjulur keluar, hidung lebar dan rata, mata melebar, rambut dan mata kering, abdomen buncit, retardasi mental.

Pada anak yang lebuh tua bermanifestasi dengan pendeknya tubuh, retardasi maturasi seksual. Pada orang dewasa dapat menyebabkan miksedema.

Hormon yang tersedia untuk terapi hipotiroidisme adalah hormon sintetik levotiroksin, liotironin, dan liotrix.

PEMBAHASAN

Pada skenario, pasien dua tahun yang lalu didiagnosis radang tiroid oleh dokter. Ada perbedaan yang nyata antara radang tiroid dengan penyakit tiroid yang lainnya.

Radang tiroid sendiri dibedakan menjadi tiga, yaitu akut, subakut, dan kronis. Radang tiroid disebabkan oleh infeksi, baik itu oleh virus, maupun oleh bakteri dan jamur. Secara umum gejala peradangan adalah dolor, rubor, kalor, tumor, dan fungsiolesa.

Berdasar data, pasien tidak merasakan nyeri di lehernya. Berarti ini bukanlah suatu gejala radang. Namun, kita tidak bisa menyimpulkan dengan pasti karena tidak didapatkan data lain berupa pemeriksaan penunjang.

Bukti kedua, penyakit pasien bukanlah radang adalah sampai sekarang (sudah lima tahun) penyakit tersebut belum juga sembuh, bahkan menimbulkan gejala lain. Sedangkan bila radang, khususnya radang akut seharusnya bisa sembuh sendiri, apalagi pada skenario pasien sudah berobat ke dokter.

Berdasarkan pemeriksaan, didapatkan tekanan darah normal, nadi tinggi / takikardia, respirasi normal, mata exoptalmus, benjolan leher dengan konsistensi lunak dan tidak nyeri, TSHs turun (N= 2-5,4 µIU/ml),FT3 naik (N= 0,8-2 ng/ml), FT4 naik (N= 4,5-13 µg/dl). Dari data ini, diagnosis yang tepat adalah hipertiroidisme berupa penyakit grave.

Gejala klinis penyakit grave adalah banyak berkeringat, suka dingin, sering berdebar, kedua tangan sering bergetar, nadi cepat adalah konsekuensi dari hipertiroidisme. Hormon tiroid berfungsi untuk meningkatkan metabolisme. Metabolisme yang cepat menghasilkan banyak panas sehingga tubuh akan banyak berkeringat, karena berkeringat tubuh lebih suka pada keadaan dingin. Metabolisme yang cepat membutuhkan lebih banyak oksigen sehingga jantung memompa lebih banyak dan cepat sehingga jantung akan terasa berdebar-debar. Hormon tiroid juga mempengaruhi saraf simpatis. Ketika keadaan berlebih timbul gerakan tidak terkontrol berupa gemetar/ tremor.

Exoptalmus pada penyakit grave disebabkan oleh pembengkakan otot-otot ekstraokulus dan pada jaringan retroorbital. Hal ini mendorong mata ke depan. Pembengkakan disebabkan oleh infiltrasi limfositik pada jaringan orbital disertai cairan edema dan mukopolisakarida.Pada skenario, pasien diberi pengobatan dengan propiltiourasil dan propanolol. Propiltiourasil adalah salah satu obat anti tiroid yang mempunyai kerja imunosupresif, dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating imunoglobulin (TSI) sebagai penyebab penyakit grave.

Perbaikan gejala biasanya terjadi 3 minggu dan eutiroidisme dapat terjadi 6-8 minggu. Selama pengobatan, pasien dipantau tiap bulan selama 3-4 bulan pertama, kemudian tiap 3-4 bulan, yaitu dengan pemeriksaan FT4. pemeriksaan TSH sangat membantu untuk mengetahui pengobatan yang berlebihan. Lama pengobatan umumnya 18-24 bulan.

Apabila operasi, ini sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroidisme. Namun harus dengan yang benar-benar ahli melakukannya. Bila dalam tindakan operasi, kelenjar yang tertinggal terlalu besar biasanya kambuh kembali, sedang bila terlalu kecil, terjadi hipotiroidisme. Selain itu, karena kelenjar paratiroid yang kecil dan menempel pada tiroid, ada kemungkinan ikut terangkat sehingga mengakibatkan hipoparatiroid.

Mengenai tetangga pasien yang juga mengalami benjolan di leher dan anaknya yang kretinisme, kemungkinan akibat hipotiroidisme. Kemungkinan pertama, si ibu ketika hamil terkena tiroiditis hashimoto, dimana diyakini disebabkan oleh autoimun. Sel IgG yang ada pada ibu, tertransfer ke janin lewat plasenta sehingga anaknya juga terkena hipotiroidisme, yang akhirnya kretinisme. Kemungkinan kedua, keluarga tersebut mengalami kekurangan yodium dalam pola makan atau makan memakan bahan goitrogenik. Pada kondisi kekurangan yodium, pembentukan hormon tiroid terganggu sehingga hipotiroidisme, akhirnyasi anak mengalami kretinisme. Inilah kemungkinan terkuat.

PENUTUP

SIMPULAN

1. Pasien pada skenario di atas menderita penyakit grave dengan gejala berupa manisfestasi dari hipertiroidisme.2. Pasien harus mendapat perawatan yang teratur selama 18-24 bulan untuk menjadi normal kembali.3. Tetangga pasien menderita hipotiroidisme dan anaknya mengalami kretinisme sebagai akibat hipotiroidisme dengan kemungkinan terbesar keluarga tersebut kekurangan yodium.

SARAN

1. Pasien harus sabar menjalani perawatan, dan jika berani menanggung resiko, pasien bisa menjalani operasi dengan syarat mencari dokter yang ahli di bidangnya.2. Sebaiknya tetangga pasien mengkonsumsi makanan yang diberi garam beryodium dan menghindari makanan goitrogenik.