Pembedahan pada penyakit GravesPembedahan pada penyakit Graves

Sunarto ReksoprawiroSunarto Reksoprawiro

Divisi Bedah Kepala Leher, Bagian Ilmu BedahDivisi Bedah Kepala Leher, Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Univ.Airlangga/RSU Dr.SoetomoFakultas Kedokteran Univ.Airlangga/RSU Dr.Soetomo

SurabayaSurabaya

PendahuluanPendahuluan

Akhir abad 16Akhir abad 16 : pembedahan tiroid: pembedahan tiroid

18671867 : antiseptik (Lister): antiseptik (Lister)

18701870 : forsep hemostatik: forsep hemostatik

19221922 : jodium : jodium

19431943 : tiokarbamid (Astwood): tiokarbamid (Astwood)

: propanolol: propanolol

Modalitas terapi penyakit GravesModalitas terapi penyakit Graves

Indikasi & kontra indikasi pembedahanIndikasi & kontra indikasi pembedahan

Persiapan pra-bedahPersiapan pra-bedah

Prinsip pembedahanPrinsip pembedahan

Komplikasi pembedahanKomplikasi pembedahan

Perawatan pasca bedahPerawatan pasca bedah

Follow-upFollow-up

Modalitas terapi penyakit GravesModalitas terapi penyakit Graves

1. Obat anti tiroid (OAT)1. Obat anti tiroid (OAT)

2. I2. I131131

3. Operasi3. OperasiCepat Cepat

Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT)Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT)

Komplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi IKomplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi I131131))

Resiko komplikasi - lesi n.rekurenResiko komplikasi - lesi n.rekuren

- hipoparatiroidi- hipoparatiroidi

Indikasi & kontra indikasi pembedahanIndikasi & kontra indikasi pembedahan

IndikasiIndikasi– Usia < 40 tahunUsia < 40 tahun– Disertai nodul tiroidDisertai nodul tiroid– Anak-anakAnak-anak– Wanita hamilWanita hamil– Problem kardiologis akibat penyakit GravesProblem kardiologis akibat penyakit Graves

ExopthalmusExopthalmus

Medikamentosa gagalMedikamentosa gagal

Kontra indikasiKontra indikasi– Penyakit Graves rekurenPenyakit Graves rekuren– Alergi OATAlergi OAT– Resiko tinggi untuk bedah/ anestesi Resiko tinggi untuk bedah/ anestesi

Persiapan pra-bedahPersiapan pra-bedah

1. USG tiroid1. USG tiroid

2. OAT -2. OAT - eutiroidi eutiroidi

( 1-3 bulan)( 1-3 bulan)

3. Lugolisasi 7-14 hari3. Lugolisasi 7-14 hari

Prinsip pembedahanPrinsip pembedahan

1. 1. ExsposureExsposure harus cukup harus cukup2. Manipulasi harus 2. Manipulasi harus gentlegentle3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 33. . Ligasi pembuluh darah tiroidLigasi pembuluh darah tiroid4. Preservasi n.laringikus superior4. Preservasi n.laringikus superior5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi7. Kontrol perdarahan7. Kontrol perdarahan8. Pasang drain8. Pasang drain9. 9. Overtight dressingOvertight dressing

n.Laringikus superior

vasa tiroidea superior

kutub atas tiroid

kel. paratiroid n. rekuren

a. tiroidea inferior

Komplikasi pembedahanKomplikasi pembedahan

1. Perdarahan & hematoma1. Perdarahan & hematoma

2. Lesi n. rekuren2. Lesi n. rekuren

3. Hipoparatiroidism3. Hipoparatiroidism

4. Hipotiroidism4. Hipotiroidism

5. Hipertiroidism rekuren5. Hipertiroidism rekuren

6. Krisis tiroid6. Krisis tiroid

n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh dalam beberapa minggu atau bulandalam beberapa minggu atau bulan

Wheeler, Wheeler, Surgery 1988; 3:1480‑1485Surgery 1988; 3:1480‑1485

Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th)Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th)

Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30 th) th)

SugrueSugrue Br J Surg 1983;70:408-411Br J Surg 1983;70:408-411

Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g)Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g)

Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g)Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g)

Takai, Takai, Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71: Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71:

27‑3827‑38

Perawatan pasca-bedahPerawatan pasca-bedah

Pasca-bedah dirawat di ICU 1 malamPasca-bedah dirawat di ICU 1 malam

OAT diteruskan 2 hariOAT diteruskan 2 hari

Lugol distopLugol distop

Propanolol Propanolol tapering offtapering off

Drain dilepas bila produksi <10 ml/hrDrain dilepas bila produksi <10 ml/hr

Angkat jahitan hr 7Angkat jahitan hr 7

Follow-upFollow-upWaktuWaktu

Tahun ITahun I : tiap 3 bulan: tiap 3 bulan

Tahun IITahun II : tiap 4 bulan: tiap 4 bulan

Tahun IIITahun III : tiap 6 bulan: tiap 6 bulan

Tahun IV dstTahun IV dst : tiap tahun: tiap tahun

PeriksaPeriksaLeher : nodulLeher : nodul

Komplikasi : hipoparatiroidi, hipotiroidi, hipertiroidiKomplikasi : hipoparatiroidi, hipotiroidi, hipertiroidi

rekurenrekuren

Pembedahan penyakit GravesPembedahan penyakit Gravesdi SMF Ilmu Bedah RSU Dr Soetomo di SMF Ilmu Bedah RSU Dr Soetomo

(Juli 1984-Juli 2004)(Juli 1984-Juli 2004)

Pria Pria : 21 penderita: 21 penderita

WanitaWanita : 90 penderita: 90 penderita

121 penderita121 penderita

Tabel 1.Distribusi umur dan jenis kelamin

Umur (tahun)Umur (tahun) JumlahJumlah (%)(%)

01-1001-10 00 00

11-2011-20 1010 9,019,01

21-3021-30 4040 36,0436,04

31-4031-40 3232 28,8328,83

41-5041-50 1919 17,1217,12

51-6051-60 66 5,405,40

TotalTotal 111111 100100

Tabel 2. Komplikasi pembedahan

Macam komplikasiMacam komplikasiJumlahJumlah %%

PerdarahanPerdarahan 22 1,801,80

Lesi n.rekurenLesi n.rekuren temporer temporer 55 4,504,50

Hipoparatiroidi Hipoparatiroidi 22 1,801,80

PenuPenullisis LamaLamafollow-upfollow-up

(bl)(bl)

JumlahJumlahoperasioperasi

LLesi esi n.n.rrekurenekuren

(%)(%)

HHipotiroidiipotiroidi(%)(%)

HHipoparaipoparatiroiditiroidi (%)(%)

HipertiroidiHipertiroidiresidif (%)residif (%)

DeTomaDeToma2525 7272 122 ts122 ts 00 9.8 t9.8 t

5.7 p5.7 p

79 tt79 tt 00 13.9 t13.9 t

7.5 p7.5 p

NicolosiNicolosi2626 1616 70 ts70 ts 00 31.531.5 9.4 t9.4 t 5.55.5

1.8 p1.8 p

33 tt33 tt 33 3333 24 t24 t 00

3.0 p3.0 p

PatwardanPatwardan2727 8181 00 5959 00 1.21.2

SuginoSugino2828 216216 9.89.8 11.511.5

41.1141.11 6.5 s6.5 s

Tabel 3. Komplikasi operasi

KontroversiKontroversi

Hipertiroidi rekuren (-)Hipertiroidi rekuren (-)

Hipotiroidi 100%Hipotiroidi 100%

Konsumsi ekstrak tiroid Konsumsi ekstrak tiroid selama hidupselama hidup

Komplikasi lesi n.rekuren Komplikasi lesi n.rekuren dan hipoparatiroidi >dan hipoparatiroidi >

Bila bersamaan adanya Bila bersamaan adanya karsinoma, sekaligus karsinoma, sekaligus sudah terangkatsudah terangkat

Hipertiroidi rekuren (+)Hipertiroidi rekuren (+)

Hipotiroidi (+)Hipotiroidi (+)

Tidak harus konsumsi Tidak harus konsumsi obat selama hidupobat selama hidup

Komplikasi lesi n.rekuren Komplikasi lesi n.rekuren dan hipoparatiroidi <dan hipoparatiroidi <

Total thyroidectomy Subtotal thyroidectomy

Total thyroidectomyTotal thyroidectomy

Preservasi kelenjar Preservasi kelenjar paratiroidparatiroid

Kelenjar paratiroid dieksisi Kelenjar paratiroid dieksisi dan autotransplantasi dan autotransplantasi kedalam kedalam m.sternokleidomastoideus m.sternokleidomastoideus

Lama lugolisasiLama lugolisasi

Regulasi cepat preoperatifRegulasi cepat preoperatifPropanolol 40-320 mg (rata-rata 160 mg) po.1 hariPropanolol 40-320 mg (rata-rata 160 mg) po.1 hari

LeeLee, , Ann Surg Ann Surg 1982;195:766-7731982;195:766-773