BAB I PENDAHULUAN

Penyakit Graves lazim juga disebut penyakit Basedow ( jika trias Basedow dijumpai, yaitu adanya struma berupa pembesaran tiroid difus, hipertiroid, dan eksoftalmus ) adalah hipertiroid yang sering dijumpai. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda dengan gejala seperti berkeringat berlebihan, tremor tangan, menurunnya toleransi terhadap panas, penurunan berat badan, ketidakstabilan emosi, gangguan menstruasi berupa amenore, dan polidefekasi. Klinis sering ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid, kadang terdapat juga manifestasi pada mata berupa eksoftalmus dan miopatia otot ekstrabulbi. Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran dari suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH, yang menimbulkan stimulus terhadap peningkatan produksi hormone tiroid. Penyakit ini juga ditandai dengan peningkatan absobsi yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid. Terapi penyakit Graves ditujukan pada pengendalian keadaan tirotoksikosis atau hipertiroid dengan pemberian antitiroid, seperti propil tiourasil ( PTU ) atau karbimazol. Terapi definitif dapat dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablasio dengan yodium radioaktif, atau tiroidektomi. Pembedahan terhadap tiroid dengan hipertiroid, dilakukan terutama jika pengobatan dengan medikamentosa gagal, dengan kelenjar tiroid besar. Pembedahan yang baik biasanya memberikan kesembuhan yang permanen meskipun kadang dijumpai terjadinya hipotiroid dan komplikasi yang minimal.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi & Anatomi Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua, pada garis tengah. Tempat pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur endodermal ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglosus biasanya akan mengalami obliterasi setelah usia 6 minggu menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intrauterine. 1,2

Gambar 2.1 Embriologi Tiroid 3

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fasia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Tiroid yang normal terdiri dari dua lobus, kedua lobus tersebut

2

dihubungkan oleh istmus. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan , mungkin juga jumlah kelenjar ini sering bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. 1,2 Nervus rekurens laringeal terletak di dorsal tiroid, lateral dari ligamen Berry sebelum masuk laring. Letak nervus ini bervariasi, 25 % pasien nervus rekurens laringeal masuk ke laring bersama dengan ligament. Pada sisi kanan, nervus rekurens laringeal terpisah dari nervus vagus saat melewati a. subclavian, kemudian berjalan posterior dan naik di lateral dari trakea

sepanjang tracheoesophageal groove. Nervus rekurens laringeal kanan dapat dengan mudah ditemukan karena tidak lebih dari 1 cm lateral atau bersama dengan tracheoesophageal groove pada batas bawah dari tiroid. Ketika naik kebagian tengah dari tiroid, nervus ini terbagi menjadi satu, dua, atau lebih cabang dan masuk ke cincin pertama atau kedua trakea. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevetebralis.1,2 Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat sumber, a.karotis superior kanan dan kiri, yang merupakan cabang dari a.karotis eksternus kanan dan kiri, dan kedua a.tiroidea inferior kanan dan kiri, yang merupakan cabang dari a.brakialis kanan dan kiri. Kadang kala dijumpai a.tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika, yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu melakukan trakeostomi. Adapun sistem venanya terdiri atas v.tiroidea superior berjalan bersama arterinya, v.tiroidea media berada di lateral, berdekatan dengan a.tiroidea inferior, dan v.tiroidea inferior, yang berada dalam satu arah dengan a.tiroidea ima ( jika ada ). Terdapat dua saraf yang mensarafi laring dengan pita suara, yaitu n.rekurens dan cabang dari n.laringeus superior.1

3

Gambar 2.2 Anatomi Tiroid 2

2.2. Fisiologi Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama, yaitu tiroksin ( T4 ). Bentuk aktif hormone ini adalah triyodotironin ( T3 ), yang sebagian besar berasal dari konversi hormone T 4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodine anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30 40 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodine anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin ( MIT ) atau diyodotirosin ( DIT ). Senyawa atau konjugasi DIT menjadi MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke4

sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid ( thyroid binding globulin, TBG ) atau prealbumin pengikat tiroksin ( thyroxine binding prealbumine , TBPA ) .1 Sekresi hormone tiroid dikendalikan oleh suatu hormone stimulator tiroid ( thyroid stimulating hormone, TSH ) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormone tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone ( TRH ) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan atau organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.1

Gambar 2.3 Fisiologi Tiroid 4

5

Gambar 2.4 Hypothalamicpituitarythyroid hormone axis 4

2.3 Epidemiologi dan Etiologi Penyakit Graves adalah penyebab dari hipertiroid tersering sekitar 60 80 % kasus. Prevalensi dari penyakit ini bervariasi, tergantung dari kebiasaan intake yodium di populasi tersebut ( intake yodium yang tinggi berhubungan dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves ). Penyakit ini adalah penyakit autoimun yang memiliki faktor predisposisi yang kuat dengan hubungan keluarga. Ratio wanita lebih tinggi yaitu 5 : 1 dibandingkan pria, diperkirakan mengenai 2 % dari populasi wanita. Insiden puncaknya pada usia 40 60 tahun.4,5 Etiologi yang menimbulkan proses autoimun pada penyakit Graves masih belum diketahui secara pasti. Namun, beberapa keadaan seperti postpartum, intake yodium yang berlebih, terapi litium, dan infeksi bakteri atau virus diduga menjadi pemicu dari proses autoimun. Faktor genetik juga memegang peranan penting, karena dari hasil penelitian, penyakit Graves berhubungan dengan human leukocyte antigen ( HLA ) haplotipe HLA B8 dan HLA DR3 dan HLADQA1*0501 pada pasien kulit putih, sedangkan HLA DRB1*0701 adalah faktor pelindung. Polimorfisme dari gen cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 ( CTLA 4 ) juga berhubungan dengan perkembangan penyakit Graves. Setelah terinisiasi, maka proses tersebut akan mensensitisasi limfosit T-helper untuk menstimulasi limfosit B, yang akan memproduksi6

antibodi yang akan bekerja pada reseptor hormone tiroid. Antibodi yang merangsang produksi tiroid akan menstimulasi tirosit untuk berkembang dan mensintesis hormone tiroid yang berlebih, yang merupakan tanda khas dari penyakit Graves. Penyakit Graves biasanya juga berhubungan dengan penyakit autoimun lainnya seperti dibetes mellitus tipe I, penyakit Addison, anemia pernisiosa, dan miastenia gravis.4 2.4 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang muncul tergantung dari keparahan tirotoksitosis, durasi dari penyakit, kemampunan individu untuk menerima kelebihan hormon tiroid, dan usia pasien. Pada pasien usia lanjut maka tanda dan gejala dari tirotoksitosis dapat tidak terlalu menonjol, dan pasien mungkin hanya merasakan mudah lelah dan mengalami penurunan berat badan, kondisi seperti ini dikenal dengan istilah apathetic thyrotoxicosis. Tirotoksitosis dapat menyebabkan penurunan berat badan tanpa sebab, disebabkan karena metabolism yang meningkat. Peningkatan berat dapat ditemukan pada 5 % pasien, namun ini disebabkan karena intake makanan yang meningkat. . Gejala lainnya yang dapat muncul seperti hiperaktifitas, cemas, iritabel, merasa mudah lelah. Insomnia dan kesulitan dalam berkonsentrasi juga sering ditemukan. Apathetic thyrotoxicosis pada orang lanjut usia dapat salah diagnosis dianggap depresi. Tremor halus juga sering ditemukan. Manifestasi neurologis yang sering termasuk hiperefleks, pengecilan otot, dan miopati proksimal tanpa disertai fasikulasi.5 Manifestasi kardiovaskular yang paling sering muncul adalah takikardi, sering disertai juga dengan palpitasi, kadang kadang dapat menyebabkan supraventrikular takikardi. Cardiac output yang tinggi menyebabkan nadi menjadi kuat, dan murmur sistolik aorta dan dapat memperburuk angina atau gagal jantung pada pasien usia lanjut yang memiliki penyakit jantung. Atrial fibrilasi lebih sering muncul pada pasien yang berusia > 50 tahun. Kulit pasien biasanya hangat dan lembab, pasien juga biasa mengeluhkan mudah berkeringat dan tidak tahan udara panas. Palmar eritem, onkilosis, yang lebih jarang seperti pruritus, urtikaria dan hiperpigmentasi difus juga dapat muncul. Rambut pasien akan menjadi tipis, alopesia difus terjadi pada lebih dari 40 % pasien, dan bertahan beberapa bulan setelah menjadi eutiroid. Waktu transit di saluran cerna menjadi lebih sebentar, menyebabkan pasien sering BAB, sering disertai diare dan kadang kadang steatorea ringan. Pasien perempuan biasanya akan mengalami oligomenorea atau7

amenorea, pada pria akan mengalami disfungsi seksual, pada kasus yang jarang muncul ginekomastia. Efek langsung dari hormone tiroid pada resopsi tulang menyebabkan osteopenia, hiperkalsemia ringan muncul pada lebih dari 20 % pasien, namun hiperkalsiuria lebih sering muncul.5 Retaksi kelopak mata, menyebabkan penampilan pasien seperti melotot, disebabkan karena aktivitas simpatis yang berlebih. Pada penyakit Graves memiliki tanda pada mata yang spesifik yang disebut Graves' ophthalmopathy, kondisi ini juga disebut thyroid-associated ophthalmopathy. Onset dari Graves' ophthalmopathy muncul beberapa tahun sebelum atau sesudah diagnosis tirotoksitosis pada 75 % pasien. Manifestasi awal pada mata biasanya adalah sensai tidak nyaman di mata, dan produksi air mata yang berlebih. Sekitar sepertiga pasien mengalami proptosis, dideteksi dengan baik dengan visualisasi dari sklera diantara batas bawah iris dan kelopak mata bawah. Proptosis dapat diukur menggunakan exophthalmometer. Pada kasus yang berat proptosis menyebabkan ekposure dan cedera dari kornea, terutama jika kelopak mata tidak dapat menutup saat tidur. Edema periorbital, injeksi sclera, dan kemosis juga sering ditemukan. Pada 5 10 % pasien, pembengkakan otot yang berat dapat menyebabkan diplopia, tipikalnya namun tidak khas saat pasien melihat ke sisi atas dan lateral. Manifestasi yang paling berbahaya adalah kompresi dari nervus optikus pada apeks dari orbita, menyebabkan papiledema, defek pada lapangan pandang perifer dan jika tidak segera diterapi dapat menyebabkan hilangnya penglihatan yang permanen.5

Gambar 2.5 Penarikan kelopak mata, edema periorbital, injeksi konjungtiva, dan proptosis

8

Tabel 2.1 Tanda dan Gejala Tirotoksitosis

2.5 Diagnosis Pembesaran massa tiroid disertai dengan adanya tanda dan gejala tirotoksitosis dapat membantu diagnosis. Namun masih diperlukan pemeriksaan penunjang, yang paling murah adalah tes fungsi tiroid. Kadar TSH akan menurun sedangkan kadar hormone tiroid total dan yang bebas akan meningkat. Pada 2 5% pasien, ditemukan hanya T3 yang meningkat ( T3 toksikosis ). Pada hipertiroid yang disebabkan karena intake yodium yang berlebih sehingga substrat untuk sintesis hormone tiroid berlebih akan didapatkan peningkatan dari kadar total dan bebas dari T4 ( T4 toksikosis ) dan kadar T3 yang normal. Anti-Tg dan antibodi anti-TPO meningkat pada lebih dari 75 % pasien, namun tidak spesifik. Peningkatan reseptor thyroid stimulating hormone atau TSAb merupakan pemeriksaan diagnostik untuk penyakit Graves dan meningkat pada sekitar 90 % pasien. Pengukuran TBII atau TSI akan semakin menegakkan diagnosis namun biasanya tidak rutin dilakukan. Beberapa keadaan yang dapat membingungkan diagnosis tirotoksitosis seperti peningkatan bilirubin, enzim hati, dan feritin. Pada

pemeriksaan radionukletida akan didapatkan uptake difus pada kelenjar tiroid yang membesar. USG atau CT scan leher dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien. MRI orbita dapat bermanfaat untuk mengevaluasi Graves' ophthalmopathy. 2,4,5

9

Gambar 2.6 Algoritma Evaluasi Tirotoksitosis

2.6 Diagnosis Banding Diagnosis penyakit Graves langsung dapat ditegakkan pada pasien dengan pemeriksaan fisik pada palpasi didapatkan pembesaran tiroid yang difus, ophthalmopathy, fungsi tiroid didapatkan tirotoksitosis, dan TPO atau antibody TSH R positif, dan terdapat riwayat yang memiliki penyakit autoimun. Pada pasien dengan tirotoksitosis namun tanda tanda lainnya kurang jelas, pemeriksaan diagnostic yang paling reliable adalah dengan radionukletida (123 99m

Tc,

I, atau

131

I ), yang dapat membedakan penyakit Graves dengan penyakit tiroid nodular,

tiroiditis destruktif, jaringan tiroid ektopik. Pada hipertiroid sekunder yang disebabkan karena sekresi TSH karena tumor pituitary, juga dapat ditemukan pembesaran tiroid difus, namun tidak

10

disertai dengan peningkatan kadar TSH dan pada pemeriksaan CT atau MRI scan dapat dengan mudah ditemukan tumot pituitary pada pasien tersebut. Manifestasi klinis tirotoksitosis dapat menyerupai pasien dengan serangan panik, mania, feokromatositoma, dan penurunan berat badan yang disebabkan karena keganasan. Diagnosis tirotoksikosis dapat dengan mudah disingkirkan jika kadar TSH dan T3 bebas normal. Kadar TSH yang normal juga dapat menyingkirkan penyakit Graves sebagai penyebab dari pembesaran tiroid. 2.7 Tatalaksana Non- Operatif Tatalaksana penyakit Graves dapat dilakukan dengan tiga cara: obat antitiroid, ablasi tiroid dengan radioaktif131

I, dan tiroidektomi. Pilihan terapi tergantung dari beberapa faktor

termasuk usia pasien, keparahan penyakit, ukuran dari tiroid, adanya patologi lain yang menyertai, ada tidaknya ophthalmopathy, keinginan pasien, dan keinginan untuk mengandung.4 a. Obat Antitiroid Obat antitiroid umumnya diberikan sebagai persiapan pasien sebelum dilakukan ablasi tiroid dengan radioaktif atau operasi. Obat yang banyak digunakan adalah propiltiourasil ( PTU, 100 sampai 300 mg tiga kali sehari ) dan methimazole ( 10 30 mg tiga kali sehari ). Methimazole memiliki waktu paruh yang lebih panjang sehingga dapat diberikan satu kali sehari. Kedua obat tersebut dapat menurunkan produksi hormone tiroid dengan menghambat pengikatan iodine organik dan pengikatan dari iodotirosin ( dimediasi oleh tiroid peroksidase ). Sebagai tambahan, PTU juga menghambat konversi perifer T4 menjadi T3, sehingga berguna untuk terapi badai tiroid. Kedua obat tersebut dapat menembus sawar plasenta, menghambat fungsi tiroid fetus, dan diekskresikan dalam ASI, risiko PTU menembus sawar plasenta lebih rendah dibandingkan dengan methimazole. Methimazole juga berhubungan dengan aplasia congenital, oleh karena itu PTU lebih dipilih untuk terapi pada wanita hamil dan menyusui. Efek samping dari obat antitiroid antara lain granulositopenia yang reversibel, kemerahan pada kulit, demam, neuritis perifer, poliarteritis, vaskulitis, dan efek samping yang jarang seperti agralunositosis dan anemia aplastik. Pasien harus dimonitor untuk adanya kemungkinan dari komplikasi tersebut dan harus diperingatkan untuk menghentikan penggunaan PTU atau methimazole segera dan mencari pertolongan medis jika muncul komplikasi tersebut. Terapi agranulositosis termasuk dirawat

11

dalam bangsal, menghentikan konsumsi obat antitiroid, antibiotic spektrum luas. Operasi harus ditunda hingga granulosit mencapai 1000 sel/m3. 4 Dosis obat antitiroid dititrasi sesuai dengan kadar TSH dan T4. Kebanyakan pasien menunjukkan perbaikan gejala dalam waktu 2 minggu dan kembali mencapai eutiroid dalam waktu 6 minggu. Beberapa dokter menambahkan tirosin ( 0.05 sampai 0.10 mg ) untuk mencegah hipotiroid dan penekanan sekresi TSH. Lamanya pemberian antirioid masih diperdebatkan. Jika obat antitiorid dihentikan maka ada kemungkinan untuk rekuren kembali. Sekitar 40 80 % pasien kembali rekuren setelah menghentikan pengobatan antitiroid satu hingga dua tahun. Tirotoksitosis dapat meningkatkan kadar katekolamin, efek pada jantung dapat diatasi dengan pemberian obat blocker. Obat ini juga memiliki efek menurunkan konversi perifer T4 menjadi T3. Propanolol adalah obat yang sering digunakan dengan dosis sekitar 20 sampai 40 mg empat kali sehari.4 Keuntungan dari terapi obat antitioid adalah tidak diperlukannya tindakan operatif dan juga tidak terpapar oleh zat radioaktif, namun kekurangan dari terapi ini adalah pengobatan harus dilakukan dalam jangka waktu yang panjang dan angka kekambuhan yang cukup tinggi jika obat antitiroid dihentikan.3 b. Terapi Iodine Radioaktif Radioiodine menimbulkan kerusakan pada sel tiroid dan dapat digunakan sebagai terapi awal setelah terapi antitiroid gagal. Radioiodine memiliki risiko kecil untuk menimbulkan krisis tirositoksis, namun dapat diminimalisir dengan terapi obat antitiroid sekitar satu bulan sebelum terapi radioiodine.Methimazole atau carbimazole harus dihentikan tiga hari sebelum terapi radioiodine untuk mencapai uptake iodine yang optimal. Sedangkan PTU memiliki efek radioprotektif yang lebih panjang sehingga harus dihentikan penggunaannya beberapa minggu sebelum terapi radioiodine, atau dapat menggunakan dosis radioiodine yang lebih besar. 5 Dosis radioiodine yang optimal untuk mencapai eutiroid tanpa insiden rekurensi yang tinggi atau justru menyebabkan hipotiroid masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa pasien muncul rekurensi setelah pemberian dosis tunggal karena efek biologik dari radiasi bervariasi antar individu. Cara yang dapat digunakan untuk penentuan dosis yang tetap berdasarkan gejala12

klinis, seperti keparahan dari tirotoksitosis, ukuran dari pembesaraan kelenjar tiroid ( meningkatkan dosis yang dibutuhkan ), dan kadar penyerapan radioiodine ( menurunkan dosis yang dibutuhkan ). Dosis131

I umumnya antara 185 MBq ( 5 mCi ) hingga 555 MBq ( 15mCi ).

Setelah mendapatkan radiasi pasien sebaiknya menghindari dekat dengan anak anak dan wanita yang sedang mengandung untuk beberapa hari karena ada kemungkinan transmisi dari sisa isotop radiasi. Pada kasus yang jarang dapat terjadi nyeri pada tiroid sebagai akibat dari radiasi selama 1 2 minggu setelah terapi. Hipertiroidisme dapat bertahan selama 2 3 bulan sebelum radioiodine mencapai efek maksimal. Karena itu adrenergik blocker atau obat antitiroid dapat digunakan untuk mengontrol gejala selama masa interval ini. Hipertiroid persisten dapat diatasi dengan pemberian radioiodine dosis kedua, biasanya 6 bulan setelah dosis pertama. Risiko menjadi hipotiroid setelah pemberian radioiodine tergantung dari dosis, sekitar 10 20 % terjadi pada tahun pertama dan 5 % setiap tahun berikutnya dan lebih dari 70 % setelah tahun ke 11, sehingga membutuhkan terapi pengganti tiroksin. Pasien harus diberitahukan kemungkinan ini sebelum dimulainya terapi dan membutuhkan pemantauan yang ketat selama tahun pertama dan perlu dilakukan tes fungsi tiroid setiap tahunnya. Wanita hamil dan menyusui adalah kontraindikasi absolute untuk terapi radioiodine. Pasien dengan ophthalmopati yang berat memerlukan perhatian khusus, beberapa ahli memberikan prednisone 40 mg/ hari, pada saat pasien mendapatkan terapi radioiodine, kemudian dosis diturunkan sedikit demi sedikit selama 2 3 bulan untuk mencegah eksaserbasi ophthalmopati.4,5 2.8 Tatalaksana Operatif Di Amerika Utara, tindakan operatif direkomendasikan jika terapi radioiodine adalah kontraindikasi, seperti pada pasien (1) yang sudah dikonfirmasi keganasan atau suspek nodul tiroid. (2) usia muda, (3) hamil atau berencana hamil dalam waktu dekat setelah terapi, (4) alergi terhadap obat antitiroid, (5) goiter yang besar menyebabkan gejala kompresi, dan (6) menolak terapi dengan radioiodine. Indikasi relative untuk tiroidektomi adalah pasien dengan Graves ophthalmopati sedang hingga berat, pasien yang menginginkan kontol hipertiroid yang cepat, dan pasien yang sedikit memberikan perbaikan dengan obat antiroid. Tujuan dari tiroidektomi pada penyakit Graves harus sempurna dan permanen dengan morbiditas minimal yang

berhubungan dengan cedera nervus rekuren laryngeal atau hipotiroidisme. Pasien harus mencapai eutiroid sebelum tindakan operasi dengan obat obatan antitiroid. Larutan Lugols13

iodine atau supersaturasi kalium iodine ( SSKI ) harus diberikan sebelum operasi, 3 tetes 2 kali sehari, dimulai 10 hari sebelum operasi, yang bertujuan untuk mengurangi vaskularisasi dari kelenjar tiroid dan menurunkan risiko badai tiroid. Mekanisme aksi dari iodine pada keadaan ini adalah dengan menghambat pelepasan dari hormone tiroid.4 Pasien yang menderita penyakit penyerta kanker tiroid, dan pasien yang menolak terapi radioiodine, menderita ophthalmopati berat, atau adanya reaksi dari obat antiroid yang mengancam jiwa seperti, vaskulitis, agranulositosis, atau gagal hati, harus dilakukan total atau Inear total tiroidektomi. Tiroidektomi subtotal dengan menyisakan jaringan tiroid 4 7 g, direkomendasikan untuk semua pasien. Sisa jaringan yang lebih kecil dari 3 g berhubungan dengan risiko rekurensi 2 10 %, namun risiko hipotiroid cukup tinggi (> 40 % ). Pada stiroidektomi subtotal, maka jaringan tiroid disisakan 1 2 g pada setiap sisi tiroid ( tiroidektomi subtotal bilateral ), atau dapat dilakukan lobektomi total pada satu sisi sedangkan sisi lainnya dilakukan tiroidektomi subtotal ( prosedur Hartley Dunhill ). Tirotpksikosis rekuren, biasanya diterapi dengan radioiodine, dibutuhkan follow up jangka panjang dan dilakukan pemeriksaan kadar TSH untuk mendeteksi kemungkinan hipotiroid onset lama atau rekuren hipertiroid.4Tabel 2.2 Indikasi, Keuntungan dan Kerugian TIndakan Intervensional

Prosedur Aspirasi Jarum Halus ( AJH )

Keuntungan Akurat untuk mendiagnosis keganasan

Kerugian atau Komplikasi Tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis jinak Perdarahan kapsular Membutuhkan ruang operasi, dan mungkin dibutuhkan anestesi umum Jika diagnosis kanker maka diperlukan tindakan operasi kedua yang sulit untuk melakukan lobektomi komplit Jika diagnosis kanker maka perlu dilakukan

Indikasi Nodul padat yang didiagnosis dengan USG

Biopsi Terbuka

Visualisasi langsung

Nodulektomi ( lebih sedikit dari lobektomi )

Tidak ada

Kasus yang kompleks dimana dengan AJH gagal memberikan diagnosis Tidak ada

Lobektomi ( dengan istmektomi )

Risiko hipokalsemia dan cedera nervus

Curiga kuat lesi jinak

14

lebih rendah Near total Tiroidektomi Risiko hipokalsemia dan cedera nervus lebih rendah

tindakan tiroidektomi Ada kemungkinan rekurensi dari jaringan tiroid yang tersisa

Kanker diferensiasi baik < 1 cm Multinodul yang jinak Nodul < 2 cm pada sisi yang pernah dilakukan lobektomi komplit Hipertiroidisme Multinodul yang meluas Hipertiroidisme

Tiroidektomi total

Paling efektif jika menggunakan I131 post operasi

Risiko hipokalsemia dan cedera nervus lebih tinggi

Diseksi KGB radikal modifikasi

Menurunkan angka rekurensi

Kanker tiroid > 2 cm ( tidak teraba KGB ) Cedera Nervus cranial Adenopati yang teraba XII dengan diagnosis kanker papilari, Kehilangan sensasi folikular, atau disekitar telingan dan medular leher bagian lateral Sindrom Horner Perdarahan Nonunion sternum Memerlukan waktu perawatan di rumah sakit lebih lama Risiko hipokalsemia dan cedera nervus lebih tinggi

Sternotomi median

Dapat melihat daerah mediastinal

Perluasan keganasan hingga ke mediastinal anterior Tidak mampu menggerakan goiter substernal yang besar Karsinoma medular yang membutuhkan pengangkatan KGB di kompartemen servikal sentral

Diseksi KGB sentral

Menurunkan risiko rekurensi

15

2.9 Komplikasi Tatalaksana Bedah a. Hipokalsemia Hipokalsemia baik sementara atau permanen adalah komplikasi operasi yang paling sering yang berhubungan dengan tiroidektomi.. Rasio hipokalsemia sementara setelah dilakukan tindakan operatif sekitar 50 % sedangkan hipokalsemia permanen sekitar 3 25 %, pada 80 % kasus akan sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu 12 bulan. Hipokalsemia disebabkan karena cedera atau sekunder dari devaskularisasi dari kelenjar paratiroid. Insiden hipokalsemia berhubungan dengan pengalaman ahli bedah, teknik operasi, kelainan patologi yang mendasari, penyakit yang sudah meluas atau merupakan tindakan operasi ulang. Devaskularisasi kelenjar paratiroid terjadi karena ligasi dari arteri tiroidea inferior pada saat mengidentifikasi nervus rekuren laryngeal. Aliran darah ini mensuplai 80 % dari peredaran darah pada kelenjar paratiroid. Untuk mencegah hipokalsemia dapat dilakukan autotransplantasi paratiroid 1 mm fragmen jaringan saline beku ditanam di otot sternokleidomastoideus atau dapat juga dilakukan di otot brachiradialis.2,6 b. Cedera Nervus Rekuren Laringeal Nervus rekuren laryngeal merupakan cabang dari nervus vagus yang merupakan gabungan dari sensorik , motorik, dan otonom yang mempersarafi seluruh otot laring kecuali krikotiroid, dan sensorik dari laring dibawah pita suara . Cedera pada nervus ini dapat memberi gambaran sulit menelan atau perubahan suara. Faktor yang berhubungan dengan komplikasi ini adalah penyakit yang mendasari ( goiter vs keganasan ), reseksi tiroidektomi yang luas, pengalam ahli bedah, kelainan anatomi, dan tindakan operasi ulang. Cedera nervus rekuren laryngeal biasanya terjadi pada saat ligasi ateri tiroidea inferior dan diseksi dekat ligament Berry. Insiden palsi nervus rekuren laryngeal sekitar 0 17 %. Identifikasi rutin dari nervus rekuren laryngeal

selama tiroidektomi dapat menurunkan risiko dari cedera nervus ini. Goiter retrosternal membutuhkan perhatian khusus dalam mengidentifikasi nervus ini. Monitor nervus rekuren laryngeal dengan stumulasi nervus intraoperatif dapat menurunkan angka insidensi paralisis nervus ini. Kebanyakan cedera nervus ini bersifat sementara dan hanya membutuhkan terapi suportif jika tidak ada gangguan pernafasan dan perubahan suara masih dapat ditolerir.

16

Penyembuhan nervus rekuren laryngeal biasanya membutuhkan waktu beberapa hari setelah operasi.2,6 c. Cedera Nervus Laringeal Superior Nervus laryngeal superior pada setinggi tulang hyoid akan bercabang menjadi dua, cabang internal yang memiliki serabut sensorik yang menuju laring, cedera pada bagian ini terjadi jika terjadi pembesaran kutub superior dari kelenjar tiroid yang meluas hingga batas atas kartilago tiroid dan ahli bedah melakukan diseksi di area tersebut. Cedera pada cabang internal akan menyebabkan hilangnya sensasi di setengah bagian atas laring dan faring posterior, sehingga menimbulkan disfagia, aspirasi dan pneumonitis. Cabang eksternal yang memiliki serabut motorik menuju otot krikotiroid dan pita suara. Cabang eksternal berjalan dekat dengan arteri tiroidea superior. Cabang eksternal ini dikenal juga dengan nama nervus Amelita Galli Curci. Cedera pada nervus ini menyebabkan perubahan suara, volume suara yang kecil dan monoton, dan tidak mampu menyanyi dengan nada tinggi. 2,6 d. Perdarahan Komplikasi perdarahan dan hematom membutuhkan eksplorasi ulang secepatnya. Saat perdarahan terjadi harus segera ditekan, klem pembuluh darah dilakukan jika dapat menidentifikasi dengan pasti nervus rekuren laryngeal. Perdarahan pasca operasi dapat tertimbun di daerah servikal menyebabkan hematom dan edem laring, penekanan trakea dan dapat mengancam jiwa karena menekan saluran nafas. Perdarahan massif biasanya disebabkan arteri dan dalam kebanyakan kasus terjadi 4 jam setelah operasi, namun dapat juga terjadi dalam 24 jam pertama pasca operasi. Perdarahan vena dapat baru terjadi setelah beberapa hari, namun tidak terlalu berbahaya dan dapat diterapi dengan aspirasi atau evakuasi bekuan darah. Perdarahan dapat dihindari dengan melakukan penilaian sebelum menutup luka, penilaian dapat dilakukan dengan memposisikan pasien dengan posisi Trendelenberg atau dengan maneuver Valsalva, untuk meningkatkan tekanan vena. 2,6

17

BAB III KESIMPULAN

Penyakit Graves adalah penyebab dari hipertiroid tersering sekitar 60 80 % kasus. Penyakit ini adalah penyakit autoimun yang memiliki faktor predisposisi yang kuat dengan hubungan keluarga. Ratio wanita lebih tinggi yaitu 5 : 1 dibandingkan pria, diperkirakan mengenai 2 % dari populasi wanita. Insiden puncaknya pada usia 40 60 tahun. Manifestasi klinis yang muncul tergantung dari keparahan tirotoksitosis, durasi dari penyakit, kemampunan individu untuk menerima kelebihan hormon tiroid, dan usia pasien. Tirotoksitosis dapat menyebabkan penurunan berat badan tanpa sebab ,hiperaktifitas, cemas, iritabel, merasa mudah lelah, insomnia, kesulitan dalam berkonsentrasi, tremor halus, hiperefleks, pengecilan otot, takikardi, sering disertai juga dengan palpitasi, kulit biasanya hangat dan lembab, mudah berkeringat dan tidak tahan udara panas, rambut akan menjadi tipis, alopesia difus, diare, retaksi kelopak mata. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kadar TSH akan menurun sedangkan kadar hormone tiroid total dan yang bebas akan meningkat, peningkatan reseptor thyroid stimulating hormone atau TSAb merupakan pemeriksaan diagnostik untuk penyakit Graves dan meningkat pada sekitar 90 % pasien Tatalaksana penyakit Graves dapat dilakukan dengan tiga cara: obat antitiroid, ablasi tiroid dengan radioaktif131

I, dan tiroidektomi. Pilihan terapi tergantung dari beberapa faktor

termasuk usia pasien, keparahan penyakit, ukuran dari tiroid, adanya patologi lain yang menyertai, ada tidaknya ophthalmopathy, keinginan pasien, dan keinginan untuk mengandung. Komplikasi yang dapat terjadi dalam tindakan operatif seperti hipokalsemia, cedera nervus rekuren laryngeal, nervus laringeal superior dan perdarahan.

18