Laporan Kasus IIOftalmopati Graves ODS + suspek Systemic Lupus Erythematosus (SLE)Kadek Manu Smerti R.H1A 006 021

Ringkasan AwalPasien, perempuan, 24 tahun datang ke Poli Mata RSUP NTB pada tanggal 12 April 2011 dgn keluhan utama kedua mata terasa perih dan gatal sejak 1 minggu yg lalu. Kedua mata terasa bengkak dan makin menonjol sejak 1 tahun yg lalu. Pasien jg mengeluh adanya ruam pada daerah di bawah kedua mata sejak 1 bln yg lalu. Rambut rontok (+).Pasien didiagnosis Hipertiroid oleh bagian penyakit dalam sejak 1 thn yg lalu. Sejak itu pasien rutin kontrol setiap minggu dan mengkonsumsi obat protiouracil (PTU) 3x100mg setiap hari. Namun sejak pasien melahirkan anaknya 8 bulan yg lalu, pasien tidak pernah kontrol maupun mengkonsumsi obat.

Inspeksi kepala: ruam pada daerah malar (butterfly rash), alopesia (+)Pemeriksaan mata:OD: visus naturalis normal, palpebra superior edema, konjungtiva palpebra superior hiperemi, tampak benjolan di sebelah lateral berwarna kekuningan berukuran 1 mm, injeksi konjungtiva (+), lid retraction (-), lid lag (-), eksoftalmus (-)OS: visus naturalis normal, palpebra superior edema, konjungtiva palpepra superior hiperemi, injeksi konjungtiva (+), lid retraction (-), lid lag (-), eksoftalmus (-)Palpasi Leher: struma difus (+)

Diagnosis: Oftalmopati graves ODS dengan suspek SLEPlanning: Menangani pajanan kornea dan rasa tidak nyaman di permukaan mata dgn pelumas topikal atau tetes mata, melanjutkan terapi hipertiroid sesuai anjuran bagian penyakit dalam dan KIE pasien.Prognosis: dubia ad bonam

Identitas pasien

Nama : Ny. YUmur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama: IslamAlamat : Gn.Sari, LobarPekerjaan: IRTTanggal pemeriksaan : 12 April 2011

AnamnesisKeluhan utama : kedua mata perih dan gatalRiwayat Penyakit Sekarang: kedua mata terasa perih dan gatal sejak 1 minggu yg lalu, terasa bengkak, berair dan makin menonjol sejak 1 thn yg lalu. Pasien mengeluhkan rambutnya rontok sejak 1 bln yg lalu. Pasien mengeluh gatal pada daerah di bawah kedua mata sehingga timbul ruam sejak 1 bln yg lalu. Gatal dan ruam jg timbul pada beberapa daerah disekitar leher dan kedua lengannya.Pasien didiagnosis Hipertiroid oleh bagian penyakit dalam sejak 1 thn yg lalu. Sejak itu pasien rutin kontrol setiap minggu dan mengkonsumsi obat protiouracil (PTU) 3x100mg setiap hari. Namun sejak pasien melahirkan anaknya 8 bulan yg lalu, pasien tidak pernah kontrol maupun mengkonsumsi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma pada mata dan riwayat penyakit mata disangkal oleh pasienRiwayat Pengobatan: PTU 3x100 mg sejak 1 thn yang lalu, namun terhenti sejak pasien melahirkan anaknya 8 bulan yg laluRiwayat Penyakit Keluarga dan Sosial: Pasien mengakui tidak ada keluarga dan tetangganya yang memiliki keluhan serupa.Riwayat alergi: Riwayat alergi makanan (-) dan alergi obat-obatan (-)

Status GeneralisKU : BaikKesadaran/GCS:Composmentis/E4V5M6Keadaan gizi : CukupPemeriksaan Tanda VitalTekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 96 kali/menitNapas: 18 kali/menitInspeksi kepala: ruam pada daerah malar, alopesia (+)Palpasi Leher: struma difus (+)

Status localis

PemeriksaanODOSVisus6/66/6Fotofobia(-)(-)Kedudukan bola matanormalnormalGerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arahPalpebra SuperiorEdema(+) terdapat pembengkakan(+) terdapat pembengkakanHiperemi(-)(-)SiliaNormalnormalMargo palpebraKrusta (-)Krusta (-)Nyeri tekan(-)(-)Lid retraction(-)(-)Lid lag(-)(-)Stellwag signFrekuensi kedipan

pemeriksaanODOSPalpebra InferiorEdema(-)(-)Hiperemi(-)(-)SilianormalnormalMargo palpebraKrusta (-)Krusta (-)Nyeri tekan(-)(-)Lid retraction(-)(-)Konjungtiva Palpebra SuperiorHiperemi(+) tampak kemerahan(+) tampak kemerahanbenjolan(+) ukuran +/- 1 mm di sebelah lateral(-)Konjungtiva Palpebra InferiorHiperemi(-)(-)

pemeriksaanODOSKonjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(+)(+)Injeksi Silier(-)(-)Sekret(-)(-)Corpus allienum(-)(-)Kemosis(-)(-)KorneaJernihJernihCOANormalNormalIrisWarna coklatBentuk normalWarna coklatBentuk normalPupilBentuk normalDiameter 3 mmReflek langsung (+)Reflek tak langsung (+)IsokorBentuk normalDiameter 3 mmReflek langsung (+)Reflek tak langsung (+)IsokorLensaJernihJernih

PemeriksaanODOSPalpasi TIOKesan normalKesan normalFunduskopiPapil N II berbatas tegasRetina:perdarahan (-) eksudat (-)refleks makula (+)Papil N II berbatas tegasRetina:perdarahan (-) eksudat (-)refleks makula (+)Oftalmometri HertlBasis : 11622 mmBasis : 11621 mm

DiagnosisOftalmopati graves ODS dengan suspek SLEDiagnosis bandingKonjungtivitis dry eyesGejala menyerupai SLE karena penggunaan obat (PTU) jangka panjangUsulan pemeriksaanPemeriksaan laboratorium lanjutan untuk menegakkan diagnosis SLE, USG

Rencana terapi:Menangani pajanan kornea dan rasa tidak nyaman di permukaan mata dgn pelumas topikal atau tetes matamelanjutkan terapi hipertiroid sesuai anjuran bagian penyakit dalamKIE pasien bahwa:perubahan bentuk dan ketidaknyamanan yg ia rasakan pada kedua matanya kemungkinan adalah akibat dari penyakit hipertiroid yg dideritanyaPenyakit ini dapat berkurang bahkan sembuh bila pasien rutin mengontrol perkembangan penyakitnyaDicurigai adanya penyakit sistemik lain yg menyertai penyakit yg telah ada sebelumnya dimana hal ini harus dipastikan dengan pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan laboratorium

Prognosis: Dubia ad bonam

Identifikasi masalahDiagnosis Oftalmopati grave didapatkan berdasarkan:Autoanamnesis: kedua mata terasa perih dan gatal sejak 1 minggu yg lalu. Kedua mata terasa bengkak dan makin menonjol sejak 1 tahun yg lalu.Pemeriksaan fisik: Palpasi Leher: teraba struma difus

pemeriksaan mata:OD: palpebra superior edema, konjungtiva palpebra superior hiperemi, tampak benjolan di sebelah lateral berwarna kekuningan berukuran 1 mm, injeksi konjungtiva (+), keadaan retina dalam batas normal, pemeriksaan eksoftalmometer hertl dengan basis 116 menunjukkan hasil 22 mm, lid retraction dan lid lag (-)OS: palpebra superior edema, konjungtiva palpepra superior hiperemi, injeksi konjungtiva (+), keadaan retina dalam batas normal, pemeriksaan eksoftalmometer hertl dengan basis 116 menunjukkan hasil 21 mm, lid retraction dan lid lag (-)

Analisa Kasuskedua mata terasa perih dan gatal dapat disebabkan karena mata terpajan oleh udara atau debuStruma difus merupakan gambaran khas pada graves disease dimana teraba pembesaran kelenjar tiroid dengan batas tidak jelas, konsistensi lunak

benjolan di konjungtiva palpebra superior sebelah lateral berwarna kekuningan berukuran 1 mm mungkin merupakan folikel goble stone yg timbul akibat penimbunan cairan dan sel limfoid di bwh konjungtivapalpebra superior edema, konjungtiva palpebra superior hiperemi dapat merupakan tanda dari keterlibatan hipertiroid dimana tanda ini termasuk dalam klasifikasi Mourits untuk menilai aktivitas penyakit dlm oftalmopati gravesinjeksi konjungtiva (+) akibat melebarnya pembuluh darah arteri konjungtiva posterior yang dapat terjadi akibat pengaruh mekanis

keadaan retina dalam batas normal, pemeriksaan eksoftalmometer hertl dengan basis 116 menunjukkan hasil OD 22 mm dan OS 21 mm,lid retraction dan lid lag (-) manifestasi klinis oftalmopati graves belum nampak nyata Butterfly rash dicurigai sebagai salah satu gejala SLE harus dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang

Ringkasan akhirPasien, perempuan, 24 tahun datang ke Poli Mata RSUP NTB pada tanggal 12 April 2011 dgn keluhan utama kedua mata terasa perih dan gatal sejak 1 minggu yg lalu. Kedua mata terasa bengkak dan makin menonjol sejak 1 tahun yg lalu. Pasien jg mengeluh adanya ruam pada daerah di bawah kedua mata sejak 1 bln yg lalu. Rambut rontok (+).Pasien didiagnosis Hipertiroid oleh bagian penyakit dalam sejak 1 thn yg lalu. Sejak itu pasien rutin kontrol setiap minggu dan mengkonsumsi obat protiouracil (PTU) 3x100mg setiap hari. Namun sejak pasien melahirkan anaknya 8 bulan yg lalu, pasien tidak pernah kontrol maupun mengkonsumsi obat.

(butterfly rash), alopesia (+)Pemeriksaan mata:visus naturalis normal, edema palpebra superior ODS, hiperemi konjungtiva palpebra superior ODS, tampak benjolan di sebelah lateral berwarna kekuningan berukuran 1 mm OD, injeksi konjungtiva (+) ODS, lid retraction (-), lid lag (-), eksoftalmus (-)Palpasi Leher: struma difus (+)Diagnosis: Oftalmopati graves ODS dengan suspek SLEUsulan pemeriksaan laboratorium, USG dan KIE pasien

Terimakasih..