penyakit graves(1)k
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
1/30
DIAGNOSIS DANPENATALAKSANAAN
Penyakit Graves
Dr. Fatimah Eliana, SpPD, KEMD
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
2/30
PENDAHULUAN
Penyakit Graves' merupakan penyebab terseringdari tirotoksikosis 50-80%
Perempuan : laki-laki5-10 : 1
insidens puncakusia 20-40 tahun gambaran klinis
Tiroroksikosis
Struma difusa Oftalmopati
Dermopati
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
3/30
ETIOLOGI
autoimun yang tidak diketahui penyebabnya
predisposisi familial
lebih sering pada kembar monozigotik >dizigotik,
faktor lingkungan nampaknya jugaberperan.
stres, penggunaan tembakau, infeksi dan pajananyodium, postpartum
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
4/30
PATOGENESIS
Pada Graveslimfosit T menjadi tersensitisasiterhadap antigen di dalam kelenjar tiroid danmenstimulasi limfosit B untuk mensintesisantibodi terhadap antigen ini
Satu dari antibodi ini ditujukan terhadap reseptorTSH di membran sel tiroidmenstimulasipertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid
Antibodinya disebut juga thyroid-stimulatingantibody (TSAb) atau TSI
Adanya antibodi yang bersirkulasiberkorelasipositif dengan penyakit yang aktif dan denganrelapsnya
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
5/30
Ginsberg J. CMAJ 2003
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
6/30
GAMBARAN KLINIS
usia muda
palpitasi, nervousness, cepat lelah, hiperkinesia, diare,keringat berlebih, tidak tahan terhadap kondisi panas
penurunan berat badan tanpa penurunan nafsu makan pembesaran tiroid, oftalmopati dan takikardia ringan
usia lanjutatipik
Manifestasi kardiovaskular mendominasi
palpitasi, dyspnea on effort, tremor, nervousnessdanpenurunan berat badan
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
7/30N Engl J Med 2009;360:994-1001.
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
8/30
PATOGENESIS GAMBARAN KLINIS
Oftalmopati
limfosit sitotoksik (sel killer) dan antibodisitotoksiktersensitisasi terhadap antigen
seperti pada reseptor TSH yang ditemukan difibroblas orbita, otot orbita dan jaringan tiroid
sitokin dari limfosit yang tersensitisasiinflamasi fibroblas orbita dan otot ekstraokulerpembengkakan otot orbita, proptosis danedema periorbita
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
9/30
PATOGENESIS OFTALMOPATI
N Engl J Med 2000
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
10/30
GAMBARAN KLINIS
oftalmopati Graves
klasifikasi oleh Werner
aktivitas klinis oftalmopati
Class Definition0 No signs or symptoms.1 Only signs, no symptoms. (Signs limited to upper lid
retraction, stare, lid lag.)
2 Soft tissue involvement (symptoms and signs).3 Proptosis (measured with Hertel exophthalmometer)4 Extraocular muscle involvement.5 Corneal involvement.6 Sight loss (optic nerve involvement).
Clinical Activity ScoreSpontaneous retrobulbar pain
Pain with eye movement
Redness of the eyelids
Redness of the conjunctivaSwelling of the eyelids
Swelling of the caruncle
Conjunctival edema (chemosis)
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
11/30
PATOGENESIS
Dermopati dan osteopati tiroid atau akropati
2-3% penyakit Graves
stimulasi sitokin-sitokin dari limfosit terhadap
fibroblas
penebalan kulit terutama di daerah tibia bawahyang disebabkan akumulasi glikosaminoglikan
dikaitkan oftalmopati dan kadar TSHRAb yangsangat tinggi.
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
12/30
PATOGENESIS
Gejala tirotoksikosis
peningkatan sensitivitas terhadap katekolaminbeberapa gejala seperti takikardia, tremor dan
berkeringatKeterlibatan tulang (akropati atau osteopati)
dengan pembengkakan dan pembentukan tulang
subperiosteal tulang metakarpal dan clubbing dari jari-jari
onikolisis
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
13/30
GAMBARAN KLINIS LAIN
Manifestasinya tidak seperti biasanya
Thyrotoxic periodic paralysisflaccid paralysistiba-tiba dan hipokalemia
perpindahan K+ ke intrasel.
paralisis ini dapat hilang secara spontan ataudengan terapi tirotoksikosis
keadaan ini dapat dicegah dengan suplementasiKalium dan pemberian blokade beta adrenergik.
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
14/30
GAMBARAN KLINIS LAIN
Tirotoksikosis apathethicusia> 60 tahun
penurunan berat badan, struma kecil, AF normo
response, dan depresi berat tanpa gambaran klinis yang menunjukkan
peningkatan reaktivitas terhadap katekolamin
Amenorea atau infertilitasperempuan usia muda
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
15/30
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FT4 dan TSHs
peningkatan FT4 dan menurunnya TSH
bila kadar FT4 normal namun T3 meningkat
T3 tirotoksikosis
kadar FT4 dan T3 dalam batas normal, tapikadar TSH menurunhipertiroid subklinik
Oftalmopatidiagnosis penyakit Graves
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
16/30
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sidikan tiroid
peningkatan uptake tipikal untuk penyakitGraves
TSHRAb relatif spesifik pada penyakit Graves
CT scan dan MRI orbita
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
17/30
Ginsberg J. CMAJ 2003
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
18/30
KOMPLIKASI : Krisis Tiroid
Eksaserbasi akut dari semua gejala dantanda tirotoksikosis, seringkalibermanifestasi sebagai suatu sindroma yang
mengancam nyawaManifestasi klinikhipermetabolisme yang nyata dan respons
adrenergik yang berlebihan.
demam antara 38-41 derajat celcius dan disertaidenganflushingdan berkeringat
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
19/30
KOMPLIKASI : Krisis Tiroid
Manifestasi klinik takikardia nyata, seringkali dengan AF dan
tekanan nadi yang tinggi;
kadangkala timbul gagal jantung.gejala sistem saraf pusat termasuk agitasi,
restlessness,delirium dan koma.
gejala gastrointestinal meliputi mual, muntah,
diare, dan ikterus.
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
20/30
KOMPLIKASI : Krisis Tiroid
peningkatan jumlah binding siteuntukkatekolamin
penurunan ikatan pada TBGmeningkatkan
kadar FT4 dan FT3 kondisi penyakit akut, infeksi dan stres operasi
akan memicu peningkatan kadar katekolamin yangmenambah peningkatan kadar FT4 dan T3
gambaran klinis
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
21/30
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
22/30
Terapi Obat Anti-tiroid
Merupakan terapi lini pertama PTU dan Metimazole Mekanisme kerja menghambat iodinasi tiroglobulin yang dimediasi oleh
TPO untuk membentuk T4 dan T3 di dalam kelenjartiroid
Efek imunosupresi (metimazole) menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer (PTU)
dimulai dengan dosis besar sampai eutiroid setelah4-12 mingguterapi maintenancedengan dosisyang lebih rendah
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
23/30
Terapi Obat Anti-tiroid
Regimen
PTU
100mg tiap 8 jam pada awal terapi dan pada minggu 4-
8 dosisnya diturunkan sampai 50-200mg sekali ataudua kali sehari.
Metimazol
durasi kerja yang lebih lamasekali sehari
meningkatkan kepatuhan pasiendosis 10-20mg di pagi hari selama 1-2 bulan, kemudian
dosis ini diturunkan menjadi 5-10mg tiap pagi selamaterapi maintenance
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
24/30
Terapi Obat Anti-tiroid
Pemantauan lab
pemantauan awal adalah FT4 dan T3
Remisi fungsi tiroid yang normal selama 1 tahun setelah
penghentian dari obat antitiroid, terjadi pada 20-50% kasus, namun biasanya tidak seumur hidup
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
25/30
Terapi Obat Anti-tiroid
Reaksi terhadap Obat Anti-tiroid minor, terutama rash (5% pasien)pemberian antihistamin,kecuali sangat berat, bukan merupakan indikasi untuk
menghentikan pengobatan mayor, terutama agranulositosis (0.5% pasien).ditandai dengan radang tenggorokan dan demammemerlukan penghentian segera dari obat antitiroidpemberian antibiotik yang sesuai dan mengganti
dengan modalitas terapi lain Reaksi lain yang jarangikterus kolestatik, toksisitas hepatoselular, vaskulitis
dan artritis akut
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
26/30
Terapi Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif (I131) dapat diberikan sebagaiterapi inisial maupun setelah kegagalan denganterapi obat antitiroid
Setelah pemberian yodium radioaktif, kelenjartiroid akan mengecil dan pasien biasanya akanmenjadi eutiroid dalam jangka waktu 2-6 bulan
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
27/30
Operasi
Paling jarang dikerjakan. Pilihan operasi: tiroidektomi subtotal atau total Indikasi: struma yang sangat besar atau multinodosa, pada pasien
yang alergi atau tidak patuh terhadap pemberian terapiobat antitiroid, pada pasien yang menolak terapi yodiumradioaktif, dan pada pasien hamil dengan Graves.
Komplikasi operasi hipoparatiroidisme dan trauma pada saraf laringeus
rekurens Harus diberikan suplementasi hormon pasca
operasi
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
28/30
Tatalaksana komplikasi : krisis tiroid
Pemberian terapi yang agresif Beta bloker: Propanolol 1-2 mg diberikan secara intravena perlahan tiap 5-
10menit mencapai total 10 mg, atau diberikan per oral
40-80 mg tiap 6 jam akan sangat membantumengkontrol aritmia.
Menghambat sintesis hormon tiroid pemberian PTU 250 mg tiap 6 jam
Menghambat pelepasan hormon dihambat larutan kalium yodida, 10 tetes dua kali sehari
Menghambat inflamasi: Hidrokortison dosis 50 mg intravena tiap 6 jam
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
29/30
-
8/13/2019 Penyakit Graves(1)k
30/30
PROGNOSIS
Perjalanan penyakit Graves yang diterapi denganantitiroid dapat terjadi remisi dan eksaserbasiselama periode waktu yang tidak dapat
diperkirakan, Pemantauan seumur hidup diindikasikan pada
semua pasien dengan penyakit Graves