Hyperthyroidsm

Pembimbing: dr. Edhiwan Sp.PD

Presentan:Joses Terabunan. A 0710100

Devan perwira 0710144Chandra Wijaya 0710172

Hyperthyroidsm /thyroid overactivity, thyrotoxicosis- wanita:pria = 5:1

- paling sering antara 20 - 40 tahun- >99% disebabkan oleh intrinsic thyroid

disease; jarang dari penyebab hipofisis

• Salah satu penyebab umum tirotoksikosis

• Merupakan kelainan tiroid autoimun

Graves' disease penyebab paling umum dari hipertiroidisme proses autoimun antibodi IgG serum berikatan dengan reseptor TSH di

tiroid, menstimulasi produksi hormon tiroid, berperan seperti TSH

antibodi terhadap TSH receptor di serum bisa diukur Thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI) akan berikatan

& mengaktivasi reseptor tirotropin → pembesaran kelenjar & folikel tiroid → ↑ sintesis hormon tiroid

AS : penyebab umum hipertiroid Internasional : penyebab 60-90% tirotoksikosis ♀ : ♂ : 7-8:1

Causes Of Hiperthyroidism

Common Graves’ disease (autoimun)Toxic multinodular goitreSolitary toxic nodule/adenomaUncommon Acute thyroiditis

viral autoimunpost-irradiationpostpartum

Gestational thyrotoxicosis (HCG stimulated)Neonatal thyrotoxicosis (maternal thyroid antibodies)Exogenous iodineDrugs – amiodaroneThyrotoxicosis factitia (secret T4 consumption)Rare TSH- secreting pituitary tumoursMetastatic differentiated thyroid carcinomaHCG- producing tumoursHyperfunctioning ovarian teratoma (struma ovarii)

Symtoms SignWeight lossIncreased appetiteIrritability /behavior changeRestlessnessMalaise Stiffness Muscle weaknessTremor Choreoathetosis Breathlessness Palpitation Heat intolerance Itching Thirst Vomiting Diarrhoea Eye complaints (Graves’ disease)Goitre Oligomenorrhoea Loss of libido Gynaecomastia Onycholysis Sweating

Tremor Hiperkinesis Irritability Psychosis Tachycardia or atrial fibrilationFull pulse Warm vasodilated peripheriesSystolic hipertension Cardiac failureExophthalmos (Graves’ disease)‘stare’Conjungtival oedemaOpthalmoplegia (graves’ disease)Periorbital edemaGoitre, bruit Weight lossProximal myopathyOnycholysis Palmar erythema

Grave’s Disease: Eye Signs Pretibial myxoedema Thyroid acropachy: clubbing, swollen fingers

dan formasi tulang baru periosteum Pada orang tua, seringkali disertai atrial fibrilasi,

atau takikardia dan/atau gagal jantung. Terkadang Apathetic thyrotoxicosis.

Anak-anak, sering ditandai dengan tinggi badan berlebih atau pertumbuhan lebih dari normal, BB naik, atau adanya masalah perilaku hiperaktivitas.

Investigasi• Penekanan serum TSH (+) pada

hipertiroidisme (< 0.05 mU/L) kecuali hipersekresi TSH

• Diagnosis → ↑↑ T4 atau T3 (T3 > sensitif)

• TPO & antibodi tiroglobulin umumnya ditemukan pada sebagian besar Graves’ disease

• Antibodi reseptor TSH biasanya ditemukan-Thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI): 80% (+)- TSH-binding inhibitory immunoglobulin (TBII): 60-90% pada Grave’s disease

Terapi • Obat antitiroid

Obat Dosis Efek Samping Remarks

Obat Antitiroid

Carbimazole 20-40 mg/hari, tiap

8 jam atau dalam

dosis tunggal

Rash, nausea, vomit,

arthralgia,agranulositosis

(0,1 %), Jaundice

Metabolit aktif

adalah thiamazole

(methimazole)

Aktivitas

imunosupresif

ringan

Propylthiouracil 100-200 mg, tiap 8

jam

Rash, nausea, vomit,

agranulositosis

Menambah

hambatan blokade

conversi T4 menjadi

T3

Beta bloker untuk mengontrol gejala

Mungkin perlu dosis yang lebih tinggi dari yang biasanya pada penderita hipertiroid yang

mengalami peningkatan metabolisme

Propanolol 40-80 mg setiap 6-

8 jam

Jangan diberikan pada

penderita asma

Penggunaan hati-hati

pada penderita gagal

jantung

Menggunakan agen

tanpa aktivitas

simpatomimetik

intrinsik sebagai

reseptor yang sangat

sensitif

• Inggris : karbimazole, propiltiourasil• AS : thiamazole (methimazole)-metabolit aktif

karbimazole• Efek:

- Hambat pembentukan hormon tiroid - Imunosupresif (karbimazole / thiamazole)

• Karena kebanyakan manifestasi hipertiroidisme dimediasi via sistem simpatik maka beta-bloker dapat dipakai untuk secara cepat mengontrol gejala parsial sekaligus menurunkan konversi T4 ke T3 di perifer.

• DOC : propranolol ((-)aktivitas simpatomimetik intrinsik)

• Biasanya tidak digunakan secara tunggal untuk hipertiroidisme kecuali pada tiroiditis subakut (self-limiting).

Titrasi Dosis Bertahap

1. Periksa setelah 4-6 minggu dan pengurangan dosis

karbimazole bergantung pada keadaan klinis dan kadar

T4/T3. Kadar TSH mungkin tetap mengalami supresi

selama beberapa bulan.

2. Ketika keadaaan eutiroid telah tercapai baik secara klinis

maupun biokimiawi maka beta bloker dihentikan.

3. Pemeriksaan dilakukan setelah 2-3 bulan dan bila

terkontrol, karbimazole akan dikurangi.

4. Secara bertahap, dosis akan dikurangi hingga 5 mg/hari

selama 6-24 bulan bila hipertiroid tetap terkontrol.

5. Ketika pasien tetap eutiroid pada dosis karbimazole 5

mg/hari maka pemakaian dihentikan

Regimen ‘Block and Replace’

• Karbimazole diberikan dalam dosis penuh (40

mg/hari) untuk menekan tiroid secara

keseluruhan sementara aktivitas tiroid

digantikan oleh pemberian 100 µg tiroksin/hari

setelah keadaan eutiroidisme tercapai

• Obat diteruskan selama 18 bulan

• Keuntungan :

- (-) over atau undertreatment

- Aksi imunosupresif > baik

• Kontraindikasi : ♀ hamil.

Relaps• 50% → relaps setelah 2 tahun terapi

karbimazole atau propiltiourasil• Pilihan berikutnya berupa terapi jangka

panjang anti-tiroid, radioterapi maupun pembedahan

Toksisitas• Efek samping yang muncul berupa ruam

(penggantian obat), demam maupun nyeri tenggorokan

• Agranulositosis ditemukan pada 1 dari 1000 pasien yang diterapi selama 3 bulan

• Bila terjadi toksisitas pada pemakaian carbimazole maka propiltiourasil dapat dipakai dan sebaliknya

Iodium Radioaktif

• KI: ♀ hamil & menyusui

• Iodium-131 (dosis empiris 200-500 MBq) →

terakumulasi dalam tiroid → penghancuran kelenjar

(radiasi lokal)

• Eutiroid dicapai sebelum terapi disertai penghentian

obat antitiroid minimal 4 hari sebelum pemberian

radioiodine & tidak diberikan lagi hingga 3 hari

setelah terapi • Adanya rasa tidak nyaman di leher dan perburukan

segera dari hipertroidisme terkadang ditemukan• Bila perburukan terjadi, pasien sebaiknya diberikan

propanolol &bila perlu, karbimazole dapat diulang

• Eutiroidisme umumnya dicapai dalam 2-3 bulan

• Komplikasi utama →↑ insidensi hipotiroid pada

sebagian besar pasien selama 20 tahun

berikutnya • Meskipun 75 % pasien menjadi eutiroid, sejumlah

kecil diantaranya masih dalam keadaan hipertiroid

• Peningkatan dosis radioiodine dapat menambah kecepatan dan respon rata-rata namun juga meningkatkan risiko hipotiroid

• Pengawasan jangka panjang fungsi tiroid penting dilakukan tes rutin pada tahun pertama setelah terapi & setidaknya tiap tahun setelahnya

• Insidensi kanker serta tingkat mortalitas dibuktikan tidak mengalami peningkatan namun risiko kanker tiroid ↑↑ setelah terapi iodium radioaktif

Tiroidektomi Subtotal• Hanya dilakukan pada pasien yang telah

dinyatakan eutiroid• Biasanya obat anti-tiroid dihentikan 10-14 hari

sebelum operasi disertai pemberian iodium potasium (60 mg-3x/hari) → < vaskularitas kelenjar tiroid

Komplikasi: • Perdarahan pasca operasi → kompresi trakeal &

asfiksia• Kelumpuhan saraf laryngeal (1%) & suara serak• Transient hipokalemia (10 %)• Hipertiroid rekuren (1-3 % pada tahun pertama-1

%/tahun)• Hipotiroid (10 % penderita dalam 1 tahun)

Pilihan TerapiIndikasi pembedahan maupun iodium

radioaktif: Pilihan pasien (+) efek samping persisten dengan obat-

obatan Ketaatan buruk dengan terapi obat Hipertiroidisme yang rekuren sesudah terapi

dengan obat-obatan

Indikasi utama pembedahan :

Adanya goiter yang besar yang tidak responsif

setelah pengobatan antitiroid

Krisis tiroid / “thyroid storm”

• Deteriorasi yang cepat dari hipertiroidisme, ditandai dengan hiperpireksia, takikardia berat & keresahan ekstrim

• Presipitasi : stress, infeksi, tindakan operasi atas pasien yang belum siap maupun terapi dengan iodium radioaktif

Hipertiroid dalam kehamilan dan neonatal

• Hipertiroid pada ibu selama kehamilan jarang terjadi dan biasanya ringan.

• Pathogenesis menyerupai Grave’s disease. TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) melewati plasenta untuk menstimulasi tiroid pada janin. Carbimazole juga melewati plasenta.

• Penggunaan dosis rendah carbimazole di butuhkan dan janin harus tetap di pantau. Dokter anak harus diinformasikan dan bayi harus di periksa segera setelah lahir.

• Pengobatan yang berlebihan dari carbimazole dapat menyebabkan goiter pada bayi. Pemberian asi selama pengobatan dengan carbimazole atau prophylthiouracil aman.

• Jika perlu, terapi bedah juga dapat dilakukan, dan lebih baik pada trisemester ke 2. Radioactive iodine sangat di kontra indikasikan.

Resistensi hormon tiroid

• Penyakit genetik yang diakibatkan kelainan pada reseptor hormon tiroid.

• Mutasi dari reseptor ini menyebabkan kebutuhan hormon meningkat agar mendapatkan efek intaseluler yang sama.

Ada dua konsekuensi : Pertama, tes fungsi tiroid yang abnormal muncul

bahkan ketika pasien euthyroid dan tidak membutuhkan perawatan

Kedua, jaringan yang berbeda mengandung hormon tiroid reseptor berbeda dan dalam beberapa keluarga, reseptor pada jaringan tertentu memiliki aktivitas normal.

Penyakit mata tiroidDikenal dengan dysthyroid eye disease / ophthalmic Grave’s

disease.Opthalmopathy dari penyakit Grave karena respon imun

spesifik yang menyebabkan peradangan retro-orbital. Pembengkakan dan edema dari otot luar mata menyebabkan pembatasan gerak dan proptosis yang biasanya bilateral tapi kadang-kadang unilateral. Tekanan ↑ pada saraf optik menyebabkan atrofi optik.

Penyakit mata sebuah manifestasi penyakit Grave dan dapat terjadi pada pasien yang mungkin hipertiroid, eutiroid, atau hipotiroid. Antibodi reseptor TSH hampir selalu ditemukan dalam serum, tetapi peran mereka dalam patogenesis tidak jelas. Opthalmopathy lebih sering terjadi pada perokok.

Manifestasi klinisklinis yang khas pada penyakit mata thyroid

menunjukkan berbagai tingkat keparahan.

Proptosis yang parah terjadi pada sebagian kecil kasus, dan keterbatasan dan ketidaknyamanan gerakan mata karena kompresi saraf optik relatif jarang. Proptosis dapat membatasi kemampuan untuk menutup mata sepenuhnya sehingga kerusakan kornea mungkin terjadi. Ada periorbital edema dan conjungtival edema dan peradangan.

Dasar Diagnosis

• Pemeriksaan TSH, T3 dan T4 bebas (FT4 & FT3).

• Melihat jelas gerakan mata, edema dan peradangan. Pasien dengan exopthalmus harus diukur untuk memantau progesivitas. Jika tampak ukuran berbeda dalam kedua mata, adanya SOL di sekitar retro-orbital harus dipikirkan.MRI orbita dapat mengesampingkan penyebab lain dan menunjukkan pembesaran otot dan edema.

Pengobatan • Pasien tirotoksik ini harus diobati, ini tidak secara

langsung berefek pada opthalmopathy, dan hypothyroid harus dihindari karena memperburuk masalah mata. Perokok harus disarankan untuk berhenti.

• Pengobatan mata dapat lokal atau sistemik dan selalu membutuhkan peranan antara dokter spesialis endokrin dan dokter mata

• Obat tetes mata metilselulosa / hypermellose untuk lubrikasi mata dan meningkatkan kenyamanan

• Beberapa pasien mendapatkan bantuan dengan posisi setengah duduk. Kelopak mata dapat diplester untuk membantu tertutup pada malam hari.

Steroid sistemik (prednisolon 30-120 mg setiap hari) mengurangi peradangan yang lebih parah. Metilprednisolon intravena mungkin lebih cepat efektif pada kasus yang berat.

Iradiasi dari orbit (20 Gy dalam dosis terbagi) digunakan dalam kasus parah. Meningkatkan peradangan dan motilitas occular namun memiliki sedikit efek pada proptosis.

Operasi penutupan untuk melindungi kornea Dekompresi bedah orbit Operasi korektif otot mata dapat meningkatkan

diplopia karena perubahan otot, tetapi harus ditunda sampai situasi telah stabil selama 6 bulan. Operasi plastik sekitar mata juga mungkin dipertimbangkan.