STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama Lengkap : Tn. K

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh pabrik rokok

Alamat : Bulung cangkring RT 01/RW 14, Jekulo-Kudus

Nomor RM : 260303

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (dari CM) pada tanggal 20

Oktober 2011, pukul 15:30 WIB

Keluhan utama :

Mata kiri burem.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan mata kirinya mulai burem

(tanggal 15 November 2010). Saat itu pasien mengeluh matanya sering merah,

nerocos, belekan dan terasa cekot-cekot disekitar mata sejak 3 hari sebelumnya. Saat

itu pasien dirawat dengan diagnosa ulkus kornea pada mata kirinya, dan suspek

neuropaty optik pada kedua matanya.

Sembilan bulan (14 Februari 2011) yang lalu pasien kembali dirawat dan

didiagnosis menderita hipertiroid. Pasien mengaku sebelumnya sudah merasa sering

berdebar-debar, tangan gemetar, penurunan BB, gelisah dan mudah lelah. Selain itu

perlahan-lahan kedua mata pasien semakin lama semakin membesar dan menonjol

keluar, sulit untuk berkedip sehingga mata menjadi kering, penglihatan double dan

kadang matanya menjadi merah dan nerocosdan perih bila terkena angin, namun

pasien tidak memeriksakan dirinya ke dokter. Tidak ada truama pada mata. Pasien

tidak merokok.

Saat ini pasien masih mengeluhkan pengliahatan kabur, sering nerocos dan

kemeng di sekitar mata. Sakit kepala kadang dirasakan pasien tapi tidak ada mual dan

muntah. Karena penglihatan pasien tidak membaik, pasien akhirnya memutuskan

untuk berobat ke klinik RS Mardi Rahayu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat OS ulkus kornea dan ODS suspek neuropaty optik (15 November 2010).

Riwayat Hipertiroid (14 Februari 2011) mendapat pengobatan dengan propanolol,

PTU dan B complex sampai saat ini.

Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat penggunaan kacamata (-)

Asma (-)

Hipertensi (-) dan Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial-ekonomi :

Pasien bekerja sebagai seorang buruh pabrik rokok, tanggungan keluarga 3

orang, berobat menggunakan Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (20 Oktober 2011)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu : afebris

Kepala : Normocephali, deformitas (-), rambut hitam beruban,

distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Telinga : Normotia, serumen (-), sekret (-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : Membuncit, supel, bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, tremor (-)

B. STATUS OPHTHALMOLOGIS (20 Oktober 2011)

Gambar:

OD OS

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

20/70 Visus 20/60 F1

PH 20/60 F1 Koreksi PH 20/60 F2

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

eksoftalmus (+),

Strabismus (-)

Bulbus Okuli

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

eksoftalmus (+),

kiri>kanan

esotropia (+)

Edema superior (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (+)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Palpebra

Edema superior (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (+)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Edema (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrate (-)

Secret (-)

Konjungtiva

Edema (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrate (-)

Secret (-)

Warna putih Sklera Warna putih

Bulat, edema (-), infiltrate

(-), sikatrik (-), Arcus

senilis (-)

Kornea Bulat, edema (-), infiltrate

(-),makula kornea pada

arah jam 5

Arcus senilis (-)

Jernih, kedalaman cukup, Camera Okuli Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-) Anterior (COA) hipopion (-), hifema (-)

Kripta (-), warna coklat,

edema (-), sinekia (-), atrofi

(-)

Iris

Kripta (-), warna coklat,

edema (-), sinekia (-),

atrofi (-)

Reguler, letak sentral,

diameter 3 mm, refleks

pupil L/TL: +/+

Pupil

Reguler, letak sentral,

diameter 3 mm, refleks

pupil L/TL: +/+

Keruh sebagian Lensa Keruh sebagian

Jernih Vitreus Jernih

Papil pucat (+), CDR sulit

dinilai, excavasio (-)

Vaskularisasi normal,

perdarahan (-),

eksudat (-)

Retina

Papil pucat (+),CDR

sulit dinilai, excavasio (-)

Vaskularisasi normal,

perdarahan (-),

eksudat (-)

+ suram Fundus Refleks + suram

10 mmHg TIO 12 mmHg

Epifora (-), lakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi (-)

IV. RESUME

Subyektif

Dua tahun SMRS, pasien mengeluh kedua matanya perlahan-lahan semakin

membesar dan menonjol keluar, sulit untuk berkedip sehingga mata menjadi kering,

penglihatan double. dan kadang matanya menjadi merah, namun pasien tidak

memeriksakan dirinya ke dokter. Tidak ada truama pada mata.

Satu tahun SMRS, pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri burem.

Pasien juga masih mengeluh matanya sering merah, nerocos, belekan, dan terasa

cekot-cekot disekitar mata. Saat itu diagnosa ulkus kornea pada mata kirinya, dan

suspek neuropaty optik pada kedua matanya, dirawat 3 hari di RS lalu pulang.

Saat ini pasien masih mengeluhkan pengliahatan kabur, sering nerocos dan

perih bila terkena angin, dan kemeng di sekitar mata. Sakit kepala kadang dirasakan

pasien tapi tidak ada mual dan muntah. Pasien tidak merokok.

Pasien didiagnosis menderita hipertiroid sejak bulan Februari 2011.

Obyektif

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

20/70 Visus 20/60 F1

PH 20/60 F1 Koreksi PH 20/60 F2

Gerak bola mata terbatas,

eksoftalmus (+) Bulbus Okuli

Gerak bola mata terbatas,

eksoftalmus (+),

kiri>kanan

Esotropia (+)

Retraksi (+)

Lagoftalmus (+) Palpebra

Retraksi (+)

Lagoftalmus (+)

Bulat, jernih Kornea Makula kornea (+) arah

jam 5

Keruh sebagian Lensa Keruh sebagian

Papil pucat (+), CDR sulit

dinilai

Retina Papil pucat (+), CDR sulit

dinilai

10 mmHg TIO 12 mmHg

V. DIANOSIS BANDING

1. ODS Grave Ophtalmopathy

DD: Tumor retrobulbar

Hiperostosis Sphenoid

2. ODS Neuropaty Optik ec post neuritis optik

DD: Glaucomatosa

3. ODS katarak senilis imatur

DD: Katarak senilis komplikata

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. ODS Grave Ophtalmopathy

Dasar Diagnosis :

Anamnesis:

- Pengliahatan kabur, sering nerocos dan perih bila terkena angin

- kemeng di sekitar mata, sakit kepala

- kedua matanya perlahan-lahan semakin membesar dan menonjol keluar,

penglihatan double. dan kadang matanya menjadi merah sejak 2 tahun lalu.

- Riwayat menderita ulkus kornea pada mata kiri

- Riwayat hipertiroid sejak bulan Februari 2011.

Pemeriksaan opthalmologis:

- VOD 20/70, VOS 20/60 F1

- Eksoftalmus ODS

- OS esotropia

- ODS Palpebra edema, retraksi, Lagoftalmus

- OS makula kornea

- Papil pucat, CDR sulit dinilai

2. ODS Neuropaty Optik ec post neuritis optik

Dasar Diagnosis:

- Penglihatan kabur

- Grave ophtalmopaty

- Riwayat ulkus kornea

Pemeriksaan ophtalmologis:

- VOD 20/70, VOS 20/60 F1

- Papil pucat, CDR susah dinilai, excavasio (-)

- TIODS 10/12

3. Katarak senilis imatur

Dasar Diagnosis:

- Usia 42 tahun

- Keluhan penglihatan kabur

Pemeriksaan ophtalmologis:

- VOD 20/70, VOS 20/60 F1

- ODS lensa keruh sebagian

- Fundus Refleks suram

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medika Mentosa

- Tutup mata dengan kasa saat tidur

- Opertif/dekompresiorbital bila tidak respon terhadap glukortikoid

- EKEK + IOL

Medika Mentosa

- Artificial tears

- Methyl Prednisolon 3 x 4 mg, PO

- Asetazolamid 2 x 250 mg, PO

- KCl 1 x 250 mg, PO

- Vitamin B Complex 1 x 1 tablet, PO

VIII. PROGNOSIS

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Ad Visam Dubia ad Malam Dubia ad Malam

Ad Sanam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Ad kosmetikum Dubia ad Malam Dubia ad Malam

Ad Vitam Ad Bonam Ad Bonam

IX. USUL DAN SARAN

Usul : - Pemeriksaan laboratorium tiap 2-3 bulan ( TSH, FT3, FT4, elektrolit)

- MRI orbita

- Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang

pandang, epifora.

- Evaluasi ketajaman penglihatan

- Pemeriksaan TIO berkala

- Konsul/rawat bersama bagian Interna untuk penatalaksanaan hipertiroid

Saran : - Menggunakan kacamata

- Melatih otot mata ekstraokular.

- Oklusi salah satu mata untuk keluhan diplopia

- Edukasi pasien bahwa prinsip terapi adalah untuk menghambat

progresifitas penyakit.

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Grave adalah ketidaknormalan tiroid yang paling umum terjadi dikaitkan

dengan Graves oftalmopaty, tetapi gangguan lain dari tiroid bisa mempunyai manifestasi

okuli yang sama. Hal ini mencakup tiroiditis hashimoto, karsinoma tiroid, hipertiroidisme dan

irradiasi leher. Sekitar 40% pasien dengan penyakit Graves memiliki atau akan mengalami

graves oftalmopati. Dari pasien yang mengalami orbitopathy tiroid, sekitar 80% adalah

hypertiroid secara klinis dan 20% adalah eutiroid secara klinis.

Graves oftalmopati lebih sering terjadi pada wanita umumnya kulit putih (rasio 5 : 1)

antara usaia 30 sampai 50 tahun. Exophtalmus berat dan neuropati optik kompresif agak lebih

sering terjadi pada pria berusia lanjut. Hal ini menunjukan penyakit tiroid pada perokok relatif

lebih beresiko mengalami graves oftalmopati dua kali lebih tinggi dibandingkan bukan

perokok. Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, tetapi kemungkinannya adalah

penurunan imunosupresi pada perokok dapat menyebabkan peningkatan ekspresi pada proses

imun.

Orbitopati yang dikaitkan denga tiroid (TAO) merupakan suatu gangguan peradangan

autoimunitas yang penyebabnya masih belum diketahui. Namun tanda-tanda klinis merupakan

suatu karakteristik dan mencakup kombinasi dari retraksi kelopak mata, proptosis, miopati

ekstraokuler restriktif dan neuropati optik.

Robert Graves pada tahun 1835 pertama kali melaporkan tiga penderita dengan

palpitasi, struma dan adanya eksoftalmus. Adanya kelainan mata yang menyertai

hipertiroidisme mempunyai arti penting, oleh karena hampir 100%, khususnya pada penderita

dewasa muda adalah penderita penyakit Graves.  Istilah oftalmopati mempunyai arti yang luas

yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. Beberapa istilah

dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme

seperti oftalmopati tiroid, oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, dan akhir-akhir ini 

digunakan juga nama oftalmopati terkait tiroid (thyroid associated ophthalmopathy). Istilah

oftalmopati Graves lebih sering dipakai oleh karena sebagian dari oftalmopati ditemukan pada

penderita Graves. Hanya sebagian kecil saja dapat dijumpai pada hipertiroidisme non Graves

dan pada tiroiditis Hashimoto.

Sebagian besar dari penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam oleh

karena keluhan-keluhan kardiovaskular, sebagian lain ke ahli bedah atau ahli THT oleh

karena benjolan di leher yang jelas dan sebagian kecil mengunjungi ahli mata akibat kelainan

mata khususnya eksoftalmus. Mengingat sebagian besar penderita Graves akan mengunjungi

ahli penyakit dalam, khususnya mereka yang berkecimpung di bidang endokrinologi, sudah

selayaknya apabila oftalmopati Graves harus dikenal, dari bentuk yang paling ringan sampai

yang terberat.

BAB II

PEMBASAHAN

I. KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid berfungsi mensintesis tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3).

Thyrotropin hipofisis mengatur produksi hormon tiroid. Sintesis dan sekresi TSH

dirangsang oleh Thyrotropin-releasing hormone (TRH), yang disintesis oleh hipotalamus

dan disekresi ke dalam pembuluh darah portal hypophyseal diangkut ke kelenjar hipofisis

anterior. T4 serum memodulasi konsentrasi sekresi kedua TRH dan TSH dengan cara

klasik loop umpan balik negatif.

T4 ini sebagian besar beredar terikat untuk T4-binding globulin (TBG). T4

deiodinated dalam jaringan perifer untuk T3, semakin banyak hormon tiroid bioaktif. T3

membawa 3-4 kali potensi metabolik T4, bebas masuk sel, dan berikatan ke reseptor

hormon ke dalam sel inti. Hormon tiroid memberikan efek mendalam pada pengaturan

transkripsi gen. Sebagian besar gejala klinis tindakan hormon tiroid meliputi diferensiasi

dan pemeliharaan SSP massa otot. Hormon tiroid juga mengontrol pertumbuhan tulang

dan diferensiasi dan metabolisme karbohidrat, lemak, dan vitamin.

Dalam kelenjar tiroid, iodida yang terperangkap, diangkut, dan terkonsentrasi di

lumen folikular untuk sintesis hormon tiroid. Sebelum terjebak, iodida dapat bereaksi

dengan residu tirosin, itu harus teroksidasi oleh thyroidal peroksidase. Tirosin Iodination

dari bentuk mono-iodotyrosine dan di-iodotyrosine. Dua molekul di-iodotyrosine

bergabung menjadi T4, dan satu molekul mono-iodotyrosine menggabungkan dengan

satu molekul di-iodotyrosine untuk membentuk T3. Hormon tiroid yang terbentuk

disimpan didalam thyroglobulin dalam lumen dari folikel tiroid sampai rilis. TSH

merangsang pengambilan dan organification dari iodida serta pembebasan dari T4 dan T3

dari thyroglobulin.

Fungsi utama hormon tiroid (T4 dan T3) adalah mengendalikan aktifitas

metabolik seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan

mempercepat proses metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering

ditimbulkan oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik yang turut berpengaruh dalam

konsumsi oksigen, dan oleh perubahan sifat responsif jaringan terhadap hormon lain.

II. DEFINISI

Graves Oftalmopati juga dikenal dengan Tyroid Associated Ophtalmopathy

(TAO), penyakit mata tiroid, dan penyakit Basedow’s (dalam bahasa Jerman), orbitopaty

dystiroid, orbitopaty tiroid adalah gangguan inflamasi autoimun dengan pencetus yang

berkesinambungan. Dengan gambaran klinis karakteristiknya satu atau lebih gambaran

berikut retraksi kelopak mata, keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan

mata (lid lag), proptosis, myopati ekstraokuler retriksi dan neuropaty optik progresif.

Orbytopaty terkait dengan tiroid secara dasar dijelaskan sebagai bagian trias

penekanan panyakit graves dimana termasuk tanda orbita tersebut, hipertiroidisme, dan

mixedema pretibial secara tipikal dihubungkan dengan graves hipertiroid. TAO juga bisa

terjadi dengan hiroiditis Hasimoto (immune terinduksi atau tanpa adanya disfungsi

tiroid). Arah perjalanan oftlamopati tidaklah selalu bermakna paralel pada aktivitas

kelenjar tiroid atau penatalaksanaan kelainan tiroid.1,2

III. EPIDEMIOLOGI

Sudah dapat dipastikan bahwa walaupun oftalmopati sering dijumpai bersamaan

dengan penyakit Graves, defek respons imun pada oftalmopati berbeda dengan penyakit

Graves. Sasaran respon imun pada oftalmopati ialah otot ekstra-orbital dan mungkin

kelenjar lakrimal, sedangkan TSI pada penyakit Graves ialah sel-sel folikel tiroid. Sampai

saat ini masih merupakan pertanyaan apakah oftalmopati merupakan bagian dari penyaki

Graves, ataukah keduanya merupakan dua keadaan yang terpisah tetapi sering ditemukan

bersamaan dengan tingkat berat yang berbeda.1,2

Manifestasi klinis dari oftalmopati Graves disebabkan oleh karena bertambahnya

jaringan otot ekstra-okuler dan  jaringan lemak  retrobulber. Bertambahnya volum

jaringan retrobulber  akan meningkatkan tekanan retrobulber, yang apabila terlalu

meningkat akan mendorong bola mata kedepan dan terjadilah eksoftalmus. Pada

pemeriksaan fisik, sekitar 50% dari penderita penyakit Graves disertai dengan berbagai

tingkat kelainan mata atau oftalmopati.3,4

Dengan pemeriksaan ultrasonografi atau CT - scan ternyata bahwa sekitar 98%

pada penderita penyakit Graves ditemukan penebalan otot mata ekstra-okuler. Oleh

karena itu prevalensi oftalmopati Graves sangat tergantung cara kita melakukan

penelitian, dengan atau tanpa alat bantu.5,6

Tidak ada korelasi antara beratnya kelainan mata dan tingkat kelainan fungsi

tiroid. Bahkan sekitar 10-20% penderita dengan oftalmopati yang jelas, dijumpai pada

mereka tanpa tanda hipertiroidisme klinis maupun laboratorium. Dari 127 penderita

dengan kelainan mata yang dilaporkan oleh Wiersinga 77% ditemukan pada penyakit

hipertiroidisme Graves, 20% pada keadaan eutiroidisme, bahkan 2% pada hipotiroidisme.

Dari jumlah penderita tersebut, dilihat hubungan manifestasi klinik oftalmopati dan

kejadian hipertiroidisme, tampak bahwa 39,4% oftalmopati ditemukan bersamaan dengan

hipertiriodisme, 19,6% kelainan mata mendahului hipertiroidisme, dan 41,0% kelainan

mata ditemukan setelah adanya hipertiroidisme. Walaupun oftalmopati Graves dapat

ditemukan pada semua umur, tetapi oftalmopati berat lebih sering ditemukan pada umur

tua.2,7,8

IV. Etiologi

Beberapa keadaan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oftalmopati Graves

yaitu:

- Perlangsungan hipertiroidisme yang berat dan lama 

- Pengobatan dengan I 131 dapat memperburuk oftalmopati yang sudah ada

- Merokok

Penelitian kahir-kahir ini membuktian bahwa merokok merupakan salah satu

prediktor penting bukan hanya terhadap perjalanan oftalmopati tetapi juga

terhadap respons obat immunomodulator. Dari suatu penelitian sekitar 70% dari

mereka yang merokok mengalami respons buruk baik dengan terapi

glukokortikoid  maupun radioterapi.

- Pengobatan  kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat

- Mereka dengan titer TsH yang tinggi

- Polimorphism genetik (CTLA-4 A/G)

- Anatomi orbita yang sempit

a. Pada penderita graves terdapat sel limfosit T yang berlebihan dan sensitive terhadap

preparat tiroid (antigen)

b. Sel limfosit pada penderita penyait graves mampu memproduksi LATS-IgG non

spesifik, sehingga diduga terdapat interaksi antara limfosit T dan B dalam

memproduksi IgG. Selain itu, dari sumber lain dijelaskan sebagai berikut :

Pemicu untuk auto-produksi antibodi tidak diketahui. Tampaknya ada sebuah genetik

predisposisi untuk penyakit Graves, menunjukkan bahwa beberapa orang lebih rentan

daripada orang lain untuk mengembangkan mengaktifkan antibodi reseptor TSH

karena penyebab genetik. HLA DR (terutama DR3) tampaknya memainkan peran

penting.

V. PATOGENESIS

Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun pada jaringan ikat di dalam

rongga mata. Jaringan ikat dengan jaringan lemaknya menjadi hiperplasik sehingga bola

mata terdorong keluar dan otot mata terjepit. Akibat terjadi eksoftalmus yang dapat

menyebabkan rusaknya bola mata akibat keratitis. Gangguan faal otot mata yang

menyebabkan strabismus.

Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi inflammatory

sel mononuklear, ini khas tetapi tidak ada arti terbatas, suatu mekanisme penyakit

immunologi. Endapan dari glycosaminoglikan (GAGs) seperti asam hyaluronad

bersamaan dengan edema intertisial dan sel inflamatory dipertimbangkan menjadi

penyebab dari pembengkakan berbagia jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler

pada tiroid oftalmopati. Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak

mata, khemosis, proptosis, penebalan otot ekstraokuler dan tanda lain dari tiroid

oftalmopati. Berikut ini skema dari patogenesis graves oftalmpati.4,8

Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan antigen pada sel-

sel folikular tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial (dan

mungkin myosit ekstraokular). Bagaimana lymfosit ini datang secara langsung

melawan self antigen. Penghapusannya oleh sistem imun tidak diketahui secara pasti.

Kemudian sel T menginfasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antar CD4 T sel yang

teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin ke jaringan sekitarnya,

khususnya interferon-interleukin-1 dan TNF.

Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresi dari protei-

protein immunomodulatory (72 kd heat shock protein molekul adhesi interseluler dan

HLA-DR) di dalam fibroblas orbital seterusnya mengabadikan respon autoimun pada

jaringan ikat orbita.

Lebih lanjut, sitokin-sitokin khusus (interferon-interleukin-1, Transforming Growth

Factor, dan insulin like growth factor 1) merangsang produksi glycosaminoglikan

oleh fibroblast kemudian merangsang proliferasi dan fibroblast atau keduanya, yang

menyebabkan terjadinya akumulasi glycosaminoglikan dan edema pada jaringan ikat

orbita. Reseptor tyrotropin atau antibosy yang lain mempunyai hubungan biologik

langsung terhadap fibroblast orbital atau miosit. Kemungkinan lain, antibodi ini

mewakili ke proses imun.

Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot-otot ekstraokuler

dihasilkan dari stimulasi fibroblast untuk menimbulkan manifestasi klinis oftalmopaty.

Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan jaringan ikat

kulit, yang mana menyebabkan timbulnya pretibial dermopathy dengan karakteristik

berupa nodul-nodul atau penebalan kulit.

VI. KLASIFIKASI

Pada tahun 1960 Dr. Sidney C. Werner, seorang internis-endokrinologis, pertama-

tama memperkenalkan klasifikasi kelainan mata pada penyakit Graves yang terdiri atas

dua kelas yaitu oftalmopati non-infiltratif dan infiltratif. Bentuk infiltratif untuk jenis

kelainan mata yang berat sedang non-infiltratif untuk kelainan mata yang ringan.

Klasifikasi ini kurang memuaskan oleh karena bentuk yng berat sangat bervariasi dari

yang ringan sampai yang paling berat seperti oftalmopati maligna yang membutuhkan

tindakan pengobatan segera.

Pada tahun 1969 kembali Werner membuat klasifikasi yang lebih terinci.

Klasifikasi ini kemudian dikenal sebagai klasifikasi kelainan mata tiroid dari Werner,

suatu sistem skor indeks oftalmopati untuk memungkinkan evaluasi kuantitatif tingkat

keganasan oftalmopati dari masing-masing kelas. Oleh karena kemudian  diakui oleh

American Thyroid Association (ATA) maka dikenal juga sebagai klasifikasi kelainan

mata dari ATA (tabel 1). 3

Klasifikasi Werner ATA terdiri atas dua bagian yaitu bentuk singkatan (abridged

classifiacation) dan bentuk terinci (detailed classification). Bentuk singkatan disebut juga

bentuk NO SPECS yang merupakan singkatan dari setiap huruf pertama dari tiap kelas.

Selain singkatan ini mudah diingat, juga dapat sangat membantu dalam klasifikasi oleh

karena NO ( N = no, O = only) menunjukkan kelas  nol dan kelas I yang tidak berbahaya

atau bentuk non-infiltratif sedang SPECS bentuk infiltratif yaitu kelas II - IV.  Pada tahun

1977 ATA diketuai oleh Werner sendiri yang melakukan modifikasi pada klasifikasi

1969. Pada klasifikasi 1969 kelas I atau only signs termasuk di dalamnya ialah proptosis

atau eksoftalmos tanpa keluhan. Pada klasifikasi 1977 proptosis dengan ataupun tanpa

keluhan dimasukkan ke kelas III (9) (tabel 2). Klasifikasi ini sampai saat ini dipakai oleh

para internis / endokrinologis maupun oftalmologis. 

CLASS GRADE SUGGESTIONS FOR GRADING

0 No physical signs or symptoms

I Only signs

II

0

a

b

c

Soft-tissue involvement with symptoms and signs

Resistance to retrodisplacement of eye

Edema of conjunctiva/caruncle

Lacrimal gland enlargement

Injection of conjunctiva, focal or diffuse

Edema of lids

Fullness of lids

Absent

Minimal

Moderate

Marked

III0abc

Proptosis 3 mm or more in excess of upper normal limit, with or without symptoms Absent 3-4 mm increase over upper normal 5-7 mm increase 8 mm increase

IV0abc

Extraocular muscle involvement; usually eith diplopia; other symptoms, and other signs Absent Limitation of motion, and of gaze Evident restriction of motion Fixation of a globe or globes

V0abc

Corneal involvement (primarily caused by lagophthalmos) Absent Stippling of cornea Ulceration Clouding, necrosis, perforation

VI0a

bc

Slight loss causedd by optic nerve involvement Absent Disc pallor or choking, or visual field defect; acuity, 6/6 (20/20) – 6/18 (20/60) Same, acuity 6/22 (20/70) – 6/60 (20/200) Blindness (failure to perceive light), acuity less than 6/60 (20/200)

Manifestasi klinis tiap kelas

Mengenal kelainan mata pada tiap kelas tidaklah terlalu sulit. Dengan sedikit

latihan ditambah dengan peralatan eksoftamometer Hertel(nilai normal:  20 mm pada  ras

Caucasia, 18 mm pada ras Cinae, dan 22 mm pada kulit hitam), pemeriksaan ketajaman

penglihatan dan funduskopi maka semua kelainan mata pada tiap kelas dapat didiagnosis.

Khususnya mengenai eksoftalmus atau proptosis harus dilakukan pengukuran untuk

mengetahui dengan pasti

1. Kelas I

Karena tidak ada keluhan maka sering lebih cepat diketahui oleh orang lain

atau dokter dari pada si penderita sendiri. Tanda paling sering pada kelainan ini ialah

retraksi palpebra superior atau disebut tanda Dalrymple. Pada orang normal apabila

mata melihat lurus ke depan maka palpebra superior akan  melintas diatas baian atas 

limbus (antara jam 10 sampai 2 ), sehingga bagian atas sklera akan tidak terlihat.

Menurut pengalaman kami tanda Dalrymple ini sering tidak simetris antara kedua

mata, satu mata biasanya lebih menonjol. Selain tanda Dalrymple, akibat retraksi

palpebra superior sering ditemukan juga fenomena “lid lag” atau tanda von Graefe.

Perlu kiranya diingat bahwa pada keadaan retraksi palpebra yang mencolok, mata

akan tampak melotot (stare) dan gambaran demikian sering disalah tafsirkan sebagai

eksoftalmus, suatu penilaian yang salah.

2. Kelas II

Pada kelainan kelas II, yang mencolok ialah keikutsertaan kelainan jaringan

lunak baik palpebra, konjunktiva maupun kelenjar lakrimal. Keluhan-keluhan yang

biasa ditemukan ialah lakrimasi berlebihan, perasaan berpasir pada mata, fotofobi, rasa

penuh pada palpebra atau pada seluruh mata. Keluhan-keluhan ini bisa sangat ringan

sehingga pada anamnesis harus ditanyakan dengan baik. Tanda yang paling sering kita

jumpai ialah edema pada palpebra superior, khususnya pada bagain temporal sehingga

menyerupai palpebra petinju. Edema dan injeksi pembuluh darah pada konjunktiva

sampai kemosis, dan kelenjar lakrimal yang membengkak.

3. Kelas III

Tanda penting pada kelas III ialah eksoftalmus atau proptosis. Untuk mengetahui

adanya proptosis dan untuk menyingkirkan salah tafsir dengan mata melotot akibat

retraksi palbepra superior (stare gaze atau apparent exophthalmus), sebaiknya diukur

dengan eksoftalmometer. Di dalam kepustakaan Barat disebut proptosis apabila

penonjolan bola mata > 22 mm, atau perbedaan antara kedua mata > 2 mm, walaupun

penonjolan tidak mencapai 22 mm, misalnya mata kanan 20 mm, mata kiri 17 mm.11,12

4. Kelas IV   

Kelainann mata kelas IV didasarkan pada terjadinya kelainan otot mata eksterna.

Otot mata yang paling sering terganggu ialah otot mata rektus inferior, sehingga yang

ditemukan ialah hambatan pada melihat keatas dan ke lateral. Diduga kelainan otot

mata eksterna disebabkan oleh proses radang sehingga mengurangi elastisitas otot.

Apabila tidak segera diobati dapat terjadi fibrosis, ini merupakan alasan mengapa

prednison harus segera dimulai.11,13

5. Kelas V

Kelainan mata kelas ini ditandai oleh kelainan pada kornea berupa kornea

kering, keratitis dan ulserasi, sampai perforasi. Kelainan kornea disebabkan oleh trias

retraksi palpebra superior, tidak dapat mengangkat bola mata dan eksoftalmus.

6. Kelas VI

Kelainan mata kelas VI ditandai oleh keikutsertaan saraf optik, berupa edema

papil, papilitis, neuritis retrobulbar.

VII. MANIFESTASI KLINIS

Evaluasi pasien tergantung pada keadaan klinis. Pasien yang datang dengan

orbitopati tiroid bisa dengan atau tanpa diagnosis penyakit grave. Pasien yang datang

dengan proptosis bilateral atau unilateral yang didiagnosis kemungkinan graves

oftalmopati tetapi penyakit orbital lainnya harus disingkirkan. Terakhir pasien dengan

kondisi tertentu yang diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid seperti keratitis limbik

superior atau myasthenia gravis dan diikuti dengan mendeteksi tanda-tanda awal dari

graves oftalmopati.

Gejala dan Tanda

- Retraksi kelopak mata dan edema kelopak mata, nyeri orbital

Retraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan salah satu tanda terjadinya

TAO, muncul secara unilateral atau bilateral pada sekita 90% pasien. Retraksi

kelopak mata bagian atas pada graves oftalmopati dapat disebabkan karena

tindakan berlebihan dari adrenergik dari otot muller atau pada fibrosis dan

pemendekan fungsional otot levator. Retraksi kelpak mata bagian atas pada

penyakit graves memiliki karakteristik kilauan temporal dengan jumlah sklera

yang banyak terlihar secara lateral dibandingkan secara merata.3

- Diplopia (17,5% )

Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh

ketika otot antagonisnya berkontraksi. Dengan demikian, penglihatan ganda

paling sering ditemukan ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluar karena

otot yang terpengaruh ini mengikat mata, menyebabkan pergerakan yang tidak

sempurna dan ketidaksejajaran.3,8

- Lakrimasi atau fotofobia (15-20% )

- Penglihatan kabur (75%). Penurunan daya penglihatan yang disebabkan oleh

neuropati optik muncul kurang dari 2% mata saat diagnosis TAO.8

- Proptosis

Graves ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis

bilateral dan unilateral mempengaruhi sekitar 60%. Biasanya proptosis pada

graves oftalmopati adalah bilateral mungkin juga asimetris.3,7

Pasien yang diduga mengalami penyakit mata tiroid harus diperiksa

eksophtalmusnya dengan menggunakan eksohtalmometer hertel. Pada proptosis

berat, penutupan kelopak mata yang tidak sempurna dapat menyebabkan

kekeringan kornea disertai ketidaknyamanan dan penglihatannya menjadi buram.

- Mixedema pretibial dan acropachy menyertai TAO sekitar 4% dan 1% dari pasien

secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk

orbitopaty.

- Myastenia gravis muncul kurang dari 1%.

- Myopaty Ekstraokuler

Myopaty ekstraokuler restriktif tampak jelas pada 40% pasien. Pembesaran

otot ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus inferior

biasanya terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.6,7

- Neuropaty Optic (<5%)

Kebanyakan kasus neuropaty optik disebabkan karena penekanan saraf optik oleh

pembesaran otot ekstraokuler pada apex orbital. Disfungsi saraf optik biasanya

memberikan gangguan penglihatan (kabur, redup, dan penglihatan gelap),

penurunan akuitas snellen, penglihatan warna dan sensitivitas kontras, juga

hilangnya penglihatan peripheral.3,7,9

VIII. PEMERIKSAAN

1) Tes fungsi tiroid, termasuk serum T3, T4, TSH dan perkiraan dari iodine radioaktif.

2) Bidang visual / penglihatan, dilakukan pada semua pasien yang diduga mengalami

neuropati optik dan berguna ketika menyertai pasien setelah permulaan

penanganan.

3) Ultrasonografi, dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang terjadi

pada kasus kelas 0 dan kelas 1 dan membantu diagnosis yang cepat. Disamping

dari ketebalan otot, erosi dinding temporal dari orbita, penekanan lemak pada

retroorbita dan inflamasi perineural dari saraf optik dapat juga diperlihatakan pada

beberapa kasus cepat.

4) Tomografy komputer, dapat terlihat proptosis, otot lebih tebal, saraf optik menebal

dan prolaps anterior dari septum orbital (termasuk kelebihan lemak orbital dan /

atau pembengkakan otot)

5) MRI, beberapa pihak beranggapan MRI sebagai modalitas yang paling baik untuk

melihat neuropati optik kompresif yang masih ringan.

IX. DIAGNOSA BANDING

Pemeriksaan klinis dimana kemungkinan dari orbitopattiroid sering diabaikan

termasuk iritasi okuler, lakrimasi, dan retraksi kelopak mata minimal pada orbitopati

awal. Orbitopaty tiroid dapat dikaburkan dengan kelumpuhan oblique superior terlihat

pada myastenia gravis. Ketika orbitopati tiroid muncul sebagai peradangan orbital akut

maka harus dibedakan dari myositis, cellilitis orbital atau skleritis. Myositis tampak lebih

unilaterla, melibatkan otot tunggal dengan keterlibatan tendon yang tampak pada

ultrasonografi atau CT.3

Orbitopaty tiroid dapat muncul sebagai proptosis dan CT dapat menunjukkan satu

atau lebih otot. Sejauh ini penyebab yang paling umum dari pembesaran otot ekstraokuler

pada CT adalah penyakit tiroid. Penyebab lain termasuk invasi tumor primer atau lokal

termasuk limfoma, rhabdomiosarkoma, meningioma (26%), myositis (25%), tumor

metastasis (20%).3

X. DIAGNOSIS

Diagnosis oftalmopati Graves pada umumnya mudah dilakukan apabila ditemukan

bersamaan dengan adanya hipertiroidisme. Akan menjadi kesulitan apabila kelainan mata

ditemukan pada seseorang tanpa adanya gejala klinis hipertiroidisme, dan akan lebih sulit

lagi apabila kelainana mata hanya unilateral, dan  hasil pemeriksaan laboratorium fungsi

tiroid dalam batas normal. Walaupun kelainan mata umumnya disebabkan oleh penyakit

tiroid, perlu diingat juga penyebab lainnya seperti tumor belakang mata. Pada keadaan

demikian pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan CT-scan mata akan membantu

apabila ditemukan adanya penebalan otot mata.ekstra-okuler. Pemeriksaan yang baru

seperti OctreoScan, cara scintigrafi dengan menggunakan radiolabel octreotide -  pada

oftalmopati Graves  baru dikembangkan dengan  tujuan  untuk  menentukan jenis

pengobatan bahkan untuk memprediksi keberhasilan pengobatan masih dalam taraf

penelitian.

Diagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini:

1. Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengan disfungsi tiroid

(satu atau lebih dari tanda berikut)

Graves hipertiroidisme

Hashimoto tiroiditis

Adanya antibosy tiroid dalam sirkulasi yang tidak didukung stadium dystiroid

(memberikan pertimbangan sementara), antibody TSH reseptor (TSH-R),

ikatan tiroid-immunoglobulin inhibitor (TBH), tiroid stimulating

immunoglobulin (TSI), antibody antimikrosom.

2. Tanda typikal dari orbital (satu atau lebih dari tanda di bawah ini)

Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare temporal typikal

(dengan atau tanpa lagoftalmus)

Proptosis bilateral (sebagai bukti perbandingan gambaran pasien tua)

Strabismus restriksit sebagai pola typikal

Penekanan neuropty optik

Edema kelopak mata fluktuasi/erytema

Khemosis / edema karunkula

3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanya pembesaran (dari

satu atau lebih di bawah ini)

Otot rectus medial

Otot rectus inferior

Otot rectus superior / kompleks levator

Jika hanya tanda orbital yang muncul, pasien harus diamati secara

berkesinambungan untuk penyakit-penyakit orbita lain dan perkembangan ke depan dari

stadium distyroid.

XI. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk hipertiroidisme

sendiri yang mutlak dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati.

Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis, operasi, dan penyinaran.7,9,10

1) Medika mentosa

Pada keadaan ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana

pada sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan, walaupun tidak merupakan

perbaikan total. Orbitopati fase akut menonjolkan neuropati optik kompresif biasanya

ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison.

Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 4 minggu sampai respon klinis dirasakan.

Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kemampuan pasien, berdasarkan respon

klinis dari fungsi saraf optik.

Walaupun efekstif pada pembalikan kompresi saraf optik prednison pada tahap

ini tidak ditoleransi dengan baik. Pada kasus yang berat kortikosteroid masih

merupakan pilihan pertama baik oral, suntikan IV (methylprednisolon), suntikan

periorbital triamcinolon. Beberapa obat imunosupresif juga telah dicoba pada kasus

berat seperti cyclosporine, azatioprin, siklofosfamid. Cyclosporin digunakan

bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan memburuknya

oftalmopati pada penderita yang akan mendapat pengobatan I 131 telah dilaporkan

lebih unggul dibandingkan dengan pemberian kortikosteroid tunggal saja.10

2) Radiasi

Seperti kortikosteroid terapi radiasi paling efektif dalam tahun pertama ketika

perubahan fibrotik yang signifikan belum terjadi. Iradiasi retrobulber (tidak boleh

pada penderita diabetes melitus) sering diakukan pada penderita oftalmopati Graves

yang aktif dengan protrusis yang berat. Secara keseluruhan 60% hinggan 70% pasien

memiliki respon yang baik dengan radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih dari 25%

pasien. Perbaikan diharapkan selama 2 minggu hingga 3 bulan setelah terapi radiasi

tetapi dapat berlanjut hingga 1 tahun.3

3) Operasi

Sekitar 20% pasien dengan TAO mengalami penanganan bedah. Suatu

tinjauan, 7% pasien menjalani dekompresi orbital, 9% pembedahan strabismus dan

13% pembedahan kelopak mata. Hanya 2,5% yang membutuhkan semua 3 tipe

pembedahan. Laki-laku dan pasien usia lanjut tampaknya lebih sering mengalami

orbitopati berat yang membutuhkan intervensi bedah. Pembedahan harus ditunda

hingga penyakit telah stabil, kecuali jika intervensi daruraut dibutuhkan untuk

membalikkan hilangnya responsive pada pengukuran medis maksimal. Pembedahan

strabismus dan perbaikan retraksi kelopak mata biasanya tidak dipertimbangkan

hingga keadaan eutiroid telah dipertakan dan tanda-tanda optalmik dikonfirmasi stabil

selama 6-9 bulan.7

Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada penderita dengan graves

otalmopati. Dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat, operasi otot mata untuk

memperbaiki adanya diplopia, operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik.

4) Lain-lain

Berbagai tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi

lebih berat. Kontol penyakit tiroid merupakan langkah pertama, dan pasien merokok

sebaikny ditekankan untuk berhenti merokok. Oleh karena merokok ternyata

memperburuk oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya harus diproteksi

misalnya dengan kacamata, atau cairan tetes ta khusus agar kornea selalu basah

(artificial teas).10

XII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin ditimbulkan antara lain:

- Ulkus kornea

- Penurunan visus

- Myopaty ekstraokular

- Neuropaty optik

- Strabismus

- Diplopia

- Keratitis

XIII. PROGNOSIS

Prognosis dari graves oftalmopati dipengaruhi oleh beberapa faktor dan usia

juga berperan penting. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang

ringan tanpa cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa

manifestasinya sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur

disebabkan oleh karena gangguan fungsional dan juga merubah gambaran kosmetik.

Diagnosis dini orbitopaty dan laporan pasien dengan resiko berat, progresifitas

penyakit diikuti intervensi dini terhadap perkembangan proses penyakit dan

mengontrol perubahan jaringan lunak dapat mengurangi morbiditas penyakit dan

mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu lama.

BAB III

PENUTUP

Walaupun oftalmopati Graves sering ditemukan bersamaan dengan penyakit Graves,

sampai saat ini patogenesis oftalmopati  belum jelas benar. Bukti - bukti menunjukkan bahwa

efek respons imun pada oftalmopati berbeda dari pada penyakit Graves. Berbagai kelainan

mata dapat terjadi, dari yang paling ringan sampai yang berat. Kelainan-kelainan tersebut oleh

American Thyroid Association diklasifikasikan dalam enam kelas yang ditulis secara singkat

sebagai NO SPECS.

Kelainan mata kelas II - IV disebut juga bentuk infiltratif yang perlu dikenal dengan

baik, oleh karena kelainan mata ini dapat cepat memburuk sehingga pengobatan intensif perlu

segera diberikan. Eksoftalmus perlu diukur, selain untuk memastikan, juga untuk pengamatan

lanjut apakah membaik atau memburuk setelah mendapat terapi. Retraksi palpebra superior,

oftalmoplegi dan eksoftalmus merupakan penyebab terjadinya kelainan kornea. Edema papil

dengan penurunan visus berat sebagai tanda kelainan saraf optik, merupakan gambaran klasik

kelas VI.

Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksnaan untuk hipertiroidisme dan khusus untuk

oftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas medikamentosa, iradiasi

retrobulber, dan  tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama.

DAFTAR PUSTAKA    

1. Gossage AAR, Munro DS: The pathogenesis of Graves disease. Clinics in

Endocrinology and Metabolism 14:199, 1985.

2. Kendall-Taylor P: The pathogenesis of Graves disease. Clinics In Endocrinology and

Metabolism 14:331-346, 1985.

3. Adam Sampelan MJ, Adam JMF : Tiroid oftalmopati, penelitian pada 32 penderita

hipertiroid. Opthalmologica Indonesia 13:1-4, 1984

4. Jacoson H, Gorman CA: Diagnosis and management of endocrine ophthalmopathy.

Med Clin N. Amer 68:973-984, 1985.

5. Forrester J, Sutherland GR, McDougall IR: Dysthyroid ophthalmopathy Orbital

evaluation with B-scan ultrasonography. J. Clin Endocrinol Metab. 45:221-4, 1977.

6. Werner SC, Coleman DJ, Frauzen LA: Ultrasonographic evidence of a consistent

orbital        involvement in Graves disease. N Engl. J. Med. 290:1447-50. 1974.

7. Wiersinga WM, Smit T, Vander Gaag R, Koornneef L. Temporal relationship between

onset of Graves opthalmopathy and onset of thyroid Graves disease. J Endocrinol

Invest 1988; 11: 615-9.

8. Van Dijk HJL: Orbital Graves disease. A modification of the NO SPECS

classification. Ophthalmology 488:479-483, 1981.

9. Wiersinga WM, Smit T, van der Gaag R, Koornneef L. Clinical presentation of

Graves ophthalmopathy.Ophthalmic Res 1989; 21:73-82.

10. Day RM: Eye Changes. Clinical manifestation. In Thyroid, a fundamental and clinical

text. Eds. Sidney C. Werner, Sidney H. Ingbar, 4th ed. Harper & Row Pub.

Hagerstown, 676-79.

11. Gorman GA: The presentation and management of endocrine ophthalmopathy. Clinics

in Endocrinology and Metabolism 7:67-89, 1978.

12. Werner SC, Medical treatment. In Sidney C Werner and Sidney H. Ingbar (eds) : The

Thyroid, a fundamental and Clinical text. Hagerstown, Harper & Row Pub. 1987, 676-

9.

13. Ebner R, Devoto MH,Weil D, Bordaberry M, Mir C, Martinez H, Bonelli L,

Niepomniszeze H.       Treatment of thyroid associated opyhalmopathy with periocular

injections of triamcinolone. Br J Opthalmol 2004; 88 (11): 1380-6.

14. Hennemann G, Krenning EP (eds). Graves Ophthalmopathy. Thyroid International

1997; 3: 3-15.

Tugas:

1. Mobius Sign : ketidakmampuan seseorang untuk mempertahankan konvergensi bola mata.

2.