LAPORAN KASUS GRAVES OPHTHALMOPATHY

LAPORAN KASUSGRAVES OPHTHALMOPATHYOleh :Mouris Titin D.C11106192PEMBIMBINGdr. FitrianiSUPERVISORdr. Ruslinah HTM, Sp.MIDENTITAS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. MUmur : 47 tahun. Jenis Kelamin : Perempuan.Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia.Agama: Islam. Alamat: Jl. Sepakat Kera-keraPekerjaan: IRTTgl. Periksa: 25 Mei 2011Rumah Sakit: RSWSMR: 460327Pemeriksa: dr. MA

ANAMNESISKeluhan Utama : Kedua Mata dirasakan menonjol Anamnesis Terpimpin :Dialami sejak 1 tahun yang lalu secara perlahan-lahan. Bola mata kanan dirasakan lebih menonjol dibanding sebelah kiri. Nyeri pada mata (-), riwayat air mata berlebih (+), kotoran mata berlebih (-), gatal (-). Rasa berpasir (+), rasa mengganjal (-), mata merah (-), silau (+), penglihatan ganda (-), gangguan penglihatan (+). Riwayat memakai kacamata (+) sejak sebulan lalu, ukuran lensa kacamata tidak diingat.Riwayat jantung berdebar-debar (+), sering berkeringat (+), tremor (+).Riwayat berobat ke poli endokrin RSWS 1 bulan yang lalu dan didiagnosis Gondok Beracun dan diberi obat (PTU dan Propanolol) Riwayat hipertensi (-), DM (-)Tanda Vital :Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 100 kali/menitPernapasan: 22 kali/menitSuhu : 36,7o CPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIA. INSPEKSIODOSPalpebraEdema (+), retraksi (+) pada palpebra superior, lagofthalmus (+) 5 mmEdema (+), retraksi (+) pada palpebra superior, lagofthalmus (+) 3 mmApparatus lakrimalisLakrimasi (-)Lakrimasi (-)SiliaNormalNormalKonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)KorneaJernihJernihBilik Mata DepanNormalNormalIrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)PupilBulat, sentralBulat, sentralLensaJernihJernihPergerakan Bola MataAgak terhambat ke lateral dan medial

Agak terhambat ke lateral dan medialPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIB. PALPASI

No.PemeriksaanODOS1.Tensi OkulerTnTn2.Nyeri Tekan(-)(-)3.Massa Tumor(-)(-)4.Glandula PreaurikulerPembesaran (-)Pembesaran (-)PEMERIKSAAN OFTALAMOLOGITONOMETRITOD : 5/5,5 17,3 mmHgTOS : 5/5,5 17,3 mmHgVISUSVisus OD : 3/60 tidak dapat dikoreksiVisus OS : 2/60 tidak dapat dikoreksiPEMERIKSAAN OFTALMOLOGIF. PENYINARAN OBLIK

ODOS1. KonjunctivaHiperemis (-)Hiperemis (-)2. KorneaJernihJernih3. Bilik Mata DepanNormalNormal4. IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)5. PupilBulat, sentral, RC (+)Bulat, sentral, RC (+) 6. LensaJernihJernihPEMERIKSAAN OFTALMOLOGISLIT LAMPSLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa jernih.SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa jernih.OFTALMOSKOPIFODS : Refleks fundus (+), papil N.II kesan pucat, CDR 0,3, A/V 2/3, makula refleks fovea (+), retina perifer kesan normal. HERTELS EXOPHTHALMOMETER BARR : 101 mmOD : 18 mmOS : 16 mmPEMERIKSAAN PENUNJANGCT scan sentra orbita potongan axialKesan : Tampak Penebalan m. Rectus lateralis dan medial bilateral serta exopthalmus

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumDarah rutin : WBC : 9.103/mm3RBC : 5, 01.106 /mm3Hb : 11,9 gr/dlHCT : 35,8 %PLT : 298.103/mm3Kimia darah :Ureum : 27 mg/dlKreat : 0,3 mg/dlSGOT : 36 U/LSGPT : 45 U/LFungsi Thyroid :FT4 = 7,73ng/dl (N = 0,8 - 3,0 ng/dl)TSHS = 0,002 mU/l (N = 0,5 4,5 mU/l )RESUMESeorang wanita berumur 47 tahun datang ke poliklinik mata RSWS dengan keluhan kedua mata dirasakan menonjol. Dialami sejak satu tahun yang lalu secara perlahan-lahan. Bola mata kanan dirasakan lebih menonjol dibanding yang sebelah kiri. Riwayat lakrimasi (+), fotofobia (+), rasa berpasir (+), gangguan penglihatan (+). Riwayat memakai kacamata (+) sejak sebulan lalu, ukuran lensa kacamata tidak diingat. Riwayat penyakit Graves yang didiagnosis sejak 1 bulan lalu, dan telah mendapat terapi.RESUMEDari pemeriksaan oftalmologi didapatkan palpebra superior OD edema dan retraksi. VOD : 3/60, VOS : 2/60 F tidak dapat dikoreksi, TODS : 5/5,5. Pada inspeksi didapatkan adanya retraksi pada palpebra superior ODS dan lagofthalmus pada OD 5 mm, OS 3mm. Pada pemeriksaan slitlamp didapatkan lensa jernih.. Pemeriksaan funduskopi FODS : Refleks fundus (+), papil N.II kesan pucat, CDR 0,3, A/V 2/3, makula refleks fovea (+), retina perifer kesan normal. Dengan menggunakan Hertels exophthalmometer didapatkan BARR 101 mm, OD 18 mm, OS 16 mm. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan FT4 7,71 ng/dl dan TSHS 0,002 mU/l. Hasil CT scan sentra orbita potongan axial menunjukkan penebalan m. Rectus lateralis dan medial bilateral serta exopthalmus.DIAGNOSISODS GRAVES OPHTHALMOPATHYPENATALAKSANAAN- C. Lyteers ED 4 dd 1 tts- Metylprednisolon 4 mg 4 x 8- Eyelid Taping- Terapi hipertiroid dilanjutkan.DISKUSIGRAVES OPHTHALMOPATHYPENDAHULUANOftalmopati Graves (Graves thyroid associated, dysthyroid orbitophaty, Thyroid associated ophthalmophaty [TAO], thyrotoxic exopthalmus) Robert J. Graves Suatu penyakit inflamasi akibat autoimun yang mempengaruhi orbita (otot ekstraokular & jaringan penyambung periorbital) dimana berhubungan erat dengan kondisi distiroidisme.EPIDEMIOLOGIDari pem. fisik, sekitar 50% dari penderita penyakit Graves disertai oftalmopati . Sedang dari USG atauCT - scan sekitar 98% dari penderita penyakit Graves ditemukan penebalan otot mata ekstraokuler .Jenis Kelamin :- TAO mengenai wanita 2,5 6 kali dibanding pria.- Beberapa kasus yang berat biasanya mengenai pria.Usia :- TAO biasanya mengenai pasien pada dekade ketiga atau keempat.- Kasus berat ditemukan lebih sering pada usia > 50 thn.

ANATOMIA. Otot-otot ekstraokular

ANATOMIB. PalpebraLapisan palpebraKulit Jaringan subkutanOtot (m.orbikularis pars palpebralis)Tarsus Septum orbitaKonjungtiva palpebra

PATOFISIOLOGI

GAMBARAN KLINISA. Gejala okularMelibatkan jaringan lunakPerasaan berpasir, fotofobia, lakrimasi, perasaan tidak enak pada retrobulbar, udem palpebra, hiperemis episklera & konjungtiva tanda sensitif terhadap aktivitas inflamasi.

2. Retraksi palpebra- patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama bila berkaitan dengan eksoftalmos.- Retraksi palpebra superior dicurigai jika batas palpebra sejajar atau diatas limbus superior sehingga sklera dapat terlihat. (normal batas palpebra superior 1 mm dibawah limbus).3. Proptosis- Bertambahnya massa jar. otot ekstraokular & jar. lemak retrobulbar mendesak bola mata keluar proptosis.- Proptosis yang berat lagoftalmus kekeringan paparan sekunder pada kornea penglihatan kabur, fotofobia, keratitis. - Alat ukur : eksoftalmometer Hertel. - Nilai normal 12-20 mm.- Perbedaan > 2 mm antara kedua mata eksoftalmosa) b)Edem palpebra & eksoftalmosRetraksi palpebra dan eksoftalmos

4. Miopati restriktif- Pembesaran otot-otot ekstraokular terbatasnya pergerakan mata pada arah sesuai dgn otot yg terlibat diplopia- M. rectus inferior paling sering terkena, diikuti m.rectus media dan rektus superior.

5. Neuropati optik- Kompresi nervus optik atau aliran darah yang memperdarahi nervus optic pada apeks orbita oleh otot-otot ekstraokular yang membesar.- Gejala dapat berupa penurunan visus, gangguan penglihatan warna, defek lapangan pandang. American Thyroid Association (ATA) Klasifiksai Graves oftalmopati menurut WernerCLASS0No signs or symptomsIOnly signs, no symptoms (signs limited to upper eyelid retraction, stare, and eyelid lag)IISoft-tissue involvement (symptoms of excessive lacrimation, sandy sensation, retrobulbar discomfort, and photophobia, but not diplopia)IIIProptosis (specify if inequality of 3 mm or more between eyes or if progression of 3 mm or more under observation)IVExtraocular muscle involvement (usually with diplopia)VCorneal involvement (primarily due to lagopthalmos)VISight loss (due to optic nerve involvement)B. Gejala ekstraokularGejala-gejala hipertiroidisme : takikardi, palpitasi, tremor, penurunan berat badan, hiperhidrosis, tidak tahan panas, kelemahan otot. PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG- Untuk mendeteksi secara cepat dan awal orbitopati Graves pada pasien tanpa gejala klinik. - Yang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran vena oftalmica superior. CT Scan & MRI- Dibutuhkan jika dicurigai keikutsertaan nervus optic.- CT-Scan sangat baik untuk menilai otot ekstraokular, lemak intraconal, dan apeks orbital. - MRI lebih baik dalam menilai kompresi nervus optik dibandingkan CT-Scan.CT scan orbita potongan sagital menunjukkan eksoftalmos dan pembesaran otot ekstraokular.

DIAGNOSIS BANDINGPseudotumor orbitaMiositis orbitaMiastenia GravisPENATALAKSANAANTerapi tergantung dari berat ringannya gejala.MedikamentosaTopical lubricant : u/ mengurangi gejala akibat paparanEpisode akut inflamasi : sistemic steroid (prednison) dan low dose radiotherapyPembedahan- orbital decompression ( u/ proptosis berat)- eyelid surgery (menurunkan kelopak mata)- strabismus surgery (u/ diplopia)TERIMA KASIH