KASUS ISeorang anak laki-laki, usia 3 tahun, dibawa ke UGD Puskesmas karena kejang-kejang yang mulai dialami beberapa menit yang lalu. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari yang lalau dan demam tinggi sejak tadi malam. Menurut ibu, anaknya memang akan kejang jika demam tinggi. Ibu sudah memberikan penurun panas tapi anaknya tetap kejang. Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum: tidak sadar, telapak tangan tampak menggenggam kencang dan bibir mengatup kencang, dan tangan dan kaki tampak kaku, bibir tampak sianosis, tampak luka kotor dan bengkak di telapak kaki pasien.

a. Daftar Permasalahan Laki-laki, 3 tahun Kejang-kejang beberapa menit yang lalu Demam 2 hari yang lalu, Demam tinggi sejak tadi malam Tidak sadar, telapak tangan tampak menggenggam kencang dan bibir mengatup kencang, dan tangan dan kaki tampak kaku, bibir tampak sianosis, tampak luka kotor dan bengkak di telapak kaki pasien.b. DiagnosisTetanus. Alasan : Berdasarkan gejala klinis yang ditunjukkan oleh pasien sesuai dengan ciri khas pada kejang tetanus, yakni adanya telapak tangan tampak menggenggam kencang dan bibir mengatup kencang, dan tangan dan kaki tampak kaku. Selain itu juga didukung adanya luka kotor dan bengkak pada telapak kaki pasien yang dapat merupakan sumber dari masuknya C.tetani tersebut.c. Tujuan Penatalaksanaan Mengatasi kejang Mengatasi demam Mengeradikasi toxin Mengeradikasi kuman anaerobd. Golongan Obat1. Mengatasi kejanga. Golongan hidantoinb. Golongan barbituratc. Golongan oksazolidindiond. Golongan suksimide. Golongan karboksamidf. Golongan benzodiazeping. Asam valproatNama Golongan ObatEfikasiSuitabilitasSafetyCost

Hindantoin Mempengaruhi konduksi dari Na, K, Ca, potensial membran & neutransiter NE, asetilkolin, GABA Kadar puncak plasma 3-12 jam Absorpsi oral cenderung lambat I : kejang tonik-klonik dan bagkitan parsial atau fokal, neuralgia trigeminal dan aritmia jantung KI : hati-hati penggunaan pada anak ; batas keamanan sempit, banyak ES dan toksikES : sedasi, nistagmus, ataksia, diplopia, neuropati perifer, penurunan kapasitas difusi paru, hipotensi, mual-muntah, gangguan hati, nefritis, osteomalasia, hipokalsemia, hiperglikemia, RAS, hipertrofi gusi

Golongan barbiturat

Menghambat tahap akhir oksidasi mitokondria mengurangi pembentukan fosfat energi tinggi sehingga menghambat sintesis neutransmiter sehingga misalnya asetilkolinI : terapi lini pertama kejang dan kejang demam pada anak, kejang parsial, kejang umum tonik klonik

ES : mengantuk, pusing, sakit kepala, mual, ruam, pitting edem, anoreksia, aktivitas psikotik

Golongan oksazolidindion

Golongan suksimid

Mempengaruhi voltase dari konduksi ion Ca di neuron talamikus I : bangkitan lena pada anak, petit mall

ES : mual muntah, sakit kepala, ruam kulit

Golongan karboksamid

Memblokade post titanic potentiation, blockade voltase kanal Na, meningkatkan konduksi ion K dan modulasi Ca channel I : neuralgia trigeminal, kejang parsial komplek, tonik klonik, kelainan psikiatri ; mania & bipolar

ES : pusing, vertigo, toksia, diplopia, penglihatan kabur, mual, muntah, anemia,

Golongan benzodiazepin

Depresi sistem RAS di brainstem dengan meningkatkan efek inhibisi GABA I : petit mal, kejang umum, kejang parsial, status epileptikusES : obstruksi saluran nafas, depresi nafas, hipotensi, henti jantung, ngantuk, gangguan kepribadian, ataksiaRp 45 41.000

Asam valproat

Meningkatkan kadar GABA Kadar maksimal dalam serum 1-3 jamI : epilepsi umum dengan bangkitan tonik klonikES : gangguan saluran cerna, sistem saraf ; ngantuk, ataksia, tremor

Golongan obat yang dipilih adalah Golongan Benzodiazepin; merupakan terapi pilihan kejang tetanus pada anak, onsetnya paling cepat dan poten.2. Mengatasi demamGolongan Obat Antiinflamasia. NSAIDb. Kortikosteroidc. DMARDsd. Kolkisine. Opiatf. Asetaminofen (Paracetamol)g. Pirazolon Paracetamol. Alasan : karena memiliki efek antipiretik yang paling baik diantara golongan antiinflamasi yang lain dan paling aman untuk digunakan pada anak-anak serta harganya terjangkau.3. Mengeradikasi toxina. ATSb. HTIgc. TTPada pasien ini hanya diberi imunisasi aktif yaitu TT karena tersedia di Puskesmas, dan tidak diketahui riwayat imunisasi sebelumnya (*sesuai protokol penatalaksanaan tetanus pada anak, 2008), sedangkan ATS dan HTIg tidak diberikan karena tidak tersedia di Puskesmas.4. Mengeradikasi kuman anaeroba. Amubisid b. Beta laktamase Penicilin Sefalosporin c. Linkosamidd. Makrolid

NamaEfficacy (Kemanjuran)Safety (Keamanan)Suitability (Kecocokan)

Beta laktamase Golongan antimikroba yang bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel bakteriSering menimbulkan reaksi hipersensitivitas. Diare, mual, berpotensi nefrotoksik, Untuk Ibu Hamil Kategori : B (Penisilin dan sefalosporin)Untuk Ibu Menyusui :FDA : tereksresi dalam ASI dalam jumlah kecil (Penisilin) ; cukup aman (sefalosporin). Infeksi saluran cerna Infeksi saluran napas Penyakit menular seksual Infeksi kulit dan jaringan lunak Infeksi saluran kemihInfeksi tulang & sendi (FKUI, 2010)

PenisilinSifat: Bakterisidal Terutama pada bakteri gram positif (beberapa pada gram negatif,gonokokus)Mekanisme: Menghindarkan sintesa lengkap dari polimer untuk membentuk jaringan peptidoglikan spesifik yang disebut murein. Bila sel tumbuh dan plasmanya bertambah atau menyerap air dengan jalan osmosis, maka dinding sel yang tak sempurna itu akan pecah dan bakteri musnah.Beberapa obat, memiliki kemampuan tahan laktamase bagi bakteri penghasil beta-laktamase.E.S : reaksi alergi karena hipersensitasi. Gangguan GIT (diare, mual, muntah). Dosis sangat tinggi dapat menyebabkan nefrotoksis dan neurotoksisWanita hamil dan laktasi: semua dianggap aman, walaupun akan sedikit sekali yang masuk ke darah janin dan ASI.

Kontraindikasi: pada pasien dengan riwayat alergi penisilin.Indikasi: diberikan pada bakteri gram +, beberapa pada gram -, dan pseudomonas

SefalosporinSpektrum kerja luas, meliputi banyak kuman gram+, dan gram-, termasuk E.coli, Klebsiella, dan Proteus. Bersifat baktersidal dalam fase pertumbuhan kuman, dengan menghambat sintesis peptidoglikan yang diperlukan kuman. Kepekaannya terhadap beta-laktamase lebih rendah daripada penisilin.Generasi I: aktif terhadap cocci gram+, tidak berdaya terhadap gonococci, H.influenzae, Bacteriodes, dan Pesudomonas, tidak tahan terhadap beta-laktamase.Generasi II: lebih aktif terhadap gram-, termasuk gonococci, H.influenzae, Bacteriodes,serta kuman-kuman yang resisten dengan amoksisilin. Agak kuat terhadap beta-laktamase dan efek terhadap gram + (Streptokokus dan stafilokokus)samaGenerasi III: Lebih kuat terhadap gram-, lebih luas lagi terhadap Bacteriodes, dan Pesudomonas. Resistensi kuat terhadap beta-laktamase, namun khasiat terhadap gram+ lebih ringan. Tidak aktif terhadap Methicilin Resistant Staphylococcus Epidermis dan MRSAGenerasi IV: sangat resisten terhadap laktamase dan aktif sekali terhadap pesudomonas.E.S: sama dengan penisilin, namun lebih ringan. Gangguan GIT (diare, mual, muntah). Jarang ada reaksi alergi, seperti rash dan urtikaria. Alergi silang dapat terjadi pada derivat penisilin. Nefrotoksisitas lebih sering pada generasi I, khususnya sefaloridin, dan sefalotin dosis tinggi. Beberapa obat bisa menimbulkan reaksi disulfiram bila digunakan bersamaan dengan alkohol, yaitu sefamandol dan sefoperazon.Kehamilan dan Laktasi: mudah melintasi plasenta, tetapi kadarnya rendah dalam darah janin daripada darah ibunya. Generasi I: digunakan peroral pada ISK ringan dan pilihan kedua ada infeksi saluran pernapasan dan kuit yang tidak begitu serius, dan bila terdapat alergi untuk penisilinGenerasi II dan III: digunakan parenteral pada infeksi serius yang resisten terhadap amoksisilin dan generasi I, juga dikombinasi dengan aminoglikosida (gentamisisn, tobramisin) untuk memperluas dan memperkuat aktivitasnya. Profilaksis bedah jantung, usus, ginekologi, dan lainnya. Sefoksitin dan sefuroksim (gen.II) dipakai pada gonore.Generasi III: Seftriakson dan sefotaksim sering dianggap sebagai obat pilihan pertama untuk gonore. Sefokstitin pada infeksi Bacteriodes fragilis.

Makrolida &LinkosamidEfek: bakteriostatis, bakteri gram+, dan spektrum kerja mirip penisilin-G. Mekanisme kerja, melalui pengikatan reversibel pada ribosom kuman, sehingga sintesis proteinnya dirintangi.Waktu paruh singkat, hingga perlu ditakarkan sampai 4x.Kinetik: tergantung formulasi, bentuk garam atau ester. Makanan memperburuk absorbsi, sebaiknya diminum saat perut kosong, kecuali diritromisin tidak dipengaruhi oleh makanan. Kemampuan penetrasi ke jaringan dan organ baik, kadar interseluler tinggi. Efek kuman intrasel tinggi, Legionella, Mycoplasma & Chlamydia. Sisanya di luar sel. Metabolisme semua makrolida diuraikan dalam hati, melalui sistem sitokrom P-450, menjadi metabolit inaktif. Kecuali, metabolit-OH dari klaritromisin. Ekskresi berlangsung melalui empedu dan tinja serta kemih, terutama dalam bentuk inaktif.E.S: Gangguan GIT, yang terutama nampak pada eritromisin akibat penguraiannya oleh asam lambung. Lebih jarang nyeri kepala dan reaksi kulit. Eritromisin dosis tinggi dapat menimbulkan ketulian reversibel, mungkin akibat pengaruhnya terhadap SSP. Semua makrolida dapat mengganggu fungsi hati, yang tampak sebagai peningkatan nilai-nilai fungsi hati, nyeri kepala, pusing dapat terjadi. Eritromisin dan dapat mengakibatkan reaksi alergi.Kehamilan dan laktasi: eritromisin aman, tapi tidak ada data untuk derivatnya, sedangkan rosirtromisin aman diminum sambil memberi ASI. Klaritromisin ternyata mengganggu perkembangan janin pada binatang coba, jangan digunakan pada trimester pertama kehamilan.Indikasi: eritromisin merupakan pilihan utama pada infeksi paru-paru dengan Legionella pneumophilia (penyakit veteran), Mycoplasma pneumoniae, dan infeksi usus oleh Campylobacter jejuni Pada indikasi lain, seperti sepsis, endokarditis, dan pasien dengan granulositopenia,atau lansia, sebaiknya digunakan yang bersifat baktersidal, seperti penisilin dan sefalosporin. Untuk derivatnya yang lebih tahan asam lambung dan keluhan GIT nya lebih ringan, seperti azitromisin dapat diberikan, yang mampu melawan bakteri gram-, seperti Haemophilus influenzae, infeksi saluran napas. Untuk klaritromisin dan azitromisin efektif juga mengatasi kuman penyerta pada AIDS, seperti Toxoplasma gondii dan Mycobacterium avium intercellare.Kontraindikasi: Alergi eritromisin, saat hamil tidak boleh diberikan

Metronidazol (Amubisid)Efek antibakteri terhadap klostridium. Obat ini tergolong aman, memiliki penetrasi yang efisien ke dalam luka dan abses serta eksitasi terhadap SSP dapat abaikan.

ES : sakit kepala, mual, mulut kering, dan rasa kecap logam, pusing, vertigo, ataksia, parastesia ekstremitas, urtikari, flushing, pruritus, disuria, sistisis.KI : Hipersensitivitas P: Hati-hati pada penggunaan dengan diskrasia darah atau gangguan fungsi hati; lakukan pemantauan terhadap spasme dan perkembangan neuropati perifer.

Golongan obat yang dipilih Metronidazol, alasan : Efek antibakteri terhadap klostridium, aman digunakan.e. Pemilihan Obat dan BSOGolongan benzodiazepineNama ObatEfikasi SuitabilitySafety Cost

Diazepam Menekan tiga gelombang paku dan ombak dalam 1 detikI : untuk konvulsi rekuren ; status epileptikusES : obstruksi saluran nafas terutama pada pemberian iv

Klonazepam masa kerja panjang, I : efektif untuk terapi tambahan untuk semua tipe kejang kecuali tonik klonik, cocok untuk status epileptikusES : ngantuk ataksia, gangguan kepribadian

Nitrazepam I : mengendalikan hipsaritmia, spasme infantile, bangkitan mioklonikES : hipersekresi lendir saluran napas, gangguan SSP : letargi, ataksia

Obat yang dipilih adalah diazepam, alasan : kerja cepat, sehingga cocok untuk mengatasi kejang pada pasien diskenario dengan cepat serta sediaannya mudah ditemui. BSO BSO: iv Dosis: 0,3-0,5/kgBB/kali, kecepatan 1-2mg/menit, maksimal 20 mgHarga: Paracetamol, alasan : karena memiliki efek antipiretik yang paling kuat diantara golongan antiinflamasi yang lain dan paling aman untuk digunakan pada anak-anak serta harganya terjangkau.BSO BSO: suppositoriaDosis: 10-20 mg/KgBB (3-4 kali/hari)Harga:

TTBSOBSO: InjeksiDosis: 0,5 cc imHarga:MetronidazolBSO BSO: IVDosis: 15-30 mg/kg/hari IV dibagi tiap 8-12 jam; tidak melebihi 2 g/hariHarga: Rp 35.400f. Resep

dr. PinterSIP No : 300/123/UP/DINKES Praktek : Jl. Kebangkitan No. I MataramTelpon : 031916123321Mataram, 21 November 2013R/ inj Diazepam 10mg/2mlNo.I S i.m.mparafR/Supp Paracetamol No.II S i.m.mparafR/ inj Metronidazole 500mg/100ml No.I S i.m.mparafPro: RafiUmur : 3 tahunAlamat : Jl. Tulip No. X, Mataram

dr. PinterSIP No : 300/123/UP/DINKES Praktek : Jl. Kebangkitan No. I MataramTelpon : 031916123321Mataram, 21 November 2013R/ Inj TTNo.I S.i.m.m paraf R/ Spuit 3 ccNo.III S.i.m.mparafR/ abocath 22 G No.I S.i.m.mparafPro: RafiUmur : 3 tahunAlamat : Jl. Tulip No. X, Mataram

dr. PinterSIP No : 300/123/UP/DINKES Praktek : Jl. Kebangkitan No. I MataramTelpon : 031916123321Mataram, 21 November 2013R/ Inf NaCl 0,9% 500 mlNo.I S.i.m.m paraf Pro: RafiUmur : 3 tahunAlamat : Jl. Tulip No. X, Mataram

g. KIE Rujuk RS dengan fasilitas lengkap Perhatikan ABCDE Nutrisi cukup dan higienitas dijaga

KASUS 2Seorang pasien perempuan, berusia 55 tahun dibawa ke UGD dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah tiba-tiba terjatuh di rumahnya 15 menit yang lalu. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 200/110 mmHg, Nadi 80 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris, pemeriksaan ekstremitas inferior terdapat lateralisasi ke kiri. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya GDS 400 mg/dl, kolesterol total 350 mg/dl.A. Daftar Permasalahan1. Perempuan, Usia 55 tahun2. Keadaan Tidak sadarkan diri3. Riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu4. Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu5. TD : 200/110 mmHg6. Nadi : 80 kali/menit7. RR : 22 kali/menit8. Suhu Afebris9. Ekstremitas Inferior terdapat lateralisasi ke kiri10. Pemeriksaan Penunjang Cito hasilnya GDS 400 mg/dl11. Kolesterol total : 350 mg/dl

Diagnosis : Suspect Stroke Hemorraghe menurut gajah mada skor : Nyeri kepala, Penurunan Kesadaran, dan Refleks Babinski. Mengeliminasi diagnosis banding stroke infrark berdasarkan tabel di bawah.

B. Tujuan Terapi Stabilisasi pasien Menurunkan tekanan darah Menurunkan gula darah

C. Golongan Obat yang sesuai Tujuan Terapi1. Stabilisasi Pasien a. Kanulb. Tabung oksigen c. Pemberian nutrisi cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500 2000 mililiter dan elektrolit dengan komposisi sesuai kebutuhan pasien. Hindari yang mengandung

2. Mengurangi kadar gula darahGolongan Obat Antidiabetik Oral : Insulin SecretagogueBiguanidTiazolidinedionInhibitor -glukosidase Insulin : Short acting, Intermediate, long acting

3. Obat antihipertensi:- Golongan diuretika- Golongan simpatolitik- Golongan calcium chanel blockers- Golongan ACE-inhibitor- Golongan ARB (angiotensin II receptor blocker)- Vasodilator

D. Jenis obat sesuai golongan yang dipiliha. Insulin InjeksiInsulin short acting : onset kerja cepatb. Golongan ACE-inhibitorMerupakan terapi lini pertama selain diuretik pada penyakit hipertensi dengan berbagai komplikasi. Penggunaan ACEI atau Diuretik thiazid terbukti menurunkan kekambuhan stroke . CCB tidak digunakan karena dapat menurunkan tekanan darah tiba tiba dan berisiko iskemik.c. ManitolGolongan hiperosmotik yang berkerja dengan cara menarik air dari intertisial sehingga menurunkan tekanan intrakranial.

d. LactolasaGolongan hiperosmotik yang mengurangi kepadatan fases, sehingga mengurangi terjadinya peningkatan tekanan intrakranial saat mengedan waktu BAB.

E. BSO, dosis, dan lama pemberian Insulin InjeksiShort acting Humalog (Insulin Lispro) 100IU @3ml. 0.5 to 1 unit/kg/day. Pada pasien 70 x 1 = 70 unit. Injeksi subcutan 1 vial per hari dengan kontrol gula darah tiap 1-2 jam.

injeksi iv equivalent dengan 1,25 mg enelaprilat anhydrous / ml dalam 5 menit pertama (q6 jam). Dosis maksimal 5 ml iv.

NaCl 0,9% dengan tetesan 12 jam/botol.

F. Penulisan Resepdr. Dayu CuteSIP No: 666/456/UP/DINKES

Praktek :JL. Pendidikan No.7 MataramTlp: (0370) 123456

Mataram, 20 november 2013

R/ Humalog 100 IU/ml vialNo. VS .t.d.d inj vial I s.c.d.c.R/ Enelaprilat anhydrous 1,25 mg vial No. I S .u.d vial I iv R/ Inj NaCl 0,9% 500 ml fl No. II

Pro: Ny. MUmur : 55 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram

dr. Dayu CuteSIP No: 666/456/UP/DINKES

Praktek :JL. Pendidikan No.7 MataramTlp: (0370) 123456

Mataram, 20 november 2013

R/ Infuse set No. IR/ Abocate 18 No. I

Pro: Ny. MUmur : 55 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram

G. KIE: 1. Evaluasi ABC2. Pantau tekanan darah dan gula darah tiap 1 jam

KASUS 3Seorang pasien perempuan, berusia 35 tahun dibawa ke UGD karena tiba-tiba pingsan di tengah pesta 15 menit yang lalu. Menurut keluarga yang mengantar pasien mengalami keracunan makanan. Pasien tidak mengalami mual dan muntah. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 70 mmHg/palpasi, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit, suhu 35,5 C.

1. Daftar Permasalahan Perempuan tiba-tiba pingsan di tengah pesta 15 menit yang lalu Tanda vital : TD 70 mmHg/palpasi, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit, suhu 35,5 C. Menurut keluarga yang mengantar pasien mengalami keracunan makanan Pasien tidak mengalami mual dan muntah

2. Diagnosis : Syok AnafilaktikBerdasarkan keadaan fisik dan nilai tanda vital menunjukkan pasien dalam keadaan syok. Pasien juga mengalami kehilangan kesadaran secra tiba-tiba. Dimana terjadi penurunan tekanan darah dan peningkatan laju respirasi dan denyut nadi.Kemungkinan besar penyebabnya karena reaksi alergi akibat mengkonsumsi makanan yang ada di tempat pesta, sehingga kemungkinan diagnosisnya adalah Syok Anafilaktik.

3. Tujuan Terapi1) Mengatasi keadaan akut syok anafilaktik2) Menurunkan reaksi inflamasi3) Rehidrasi cairan4) Oksigenasi

4. Golongan Obat1) Mengatasi keadaan akut syok anafilaktik Golongan vasopressor Golongan antihistamin Golongan beta 2 agonis Golongan metil xantin Golongan kortikosteroid2) Menurunkan reaksi inflamasi Antihistamin Kortikosteroid : beklometason, budesonida Penstabil sel mast : kromolin, nedrokromil Antileukotrien : zafirlukas, zileut Golongan xanthine : theophylline, aminofilin Antikolinergik : ipatropium Agonis beta-2 : salbutamol, terbutalin3) Rehidrasi cairan Hipotonik Isotonik Hipertonik4) OksigenasiIndikasi pemberian oksigen salah satunya diberikan pada pasien dengan takiepneu (>24x menit).5. Golongan Obat Sesuai Tujuan Terapi1) Mengatasi keadaan akut syok anafilaktikGolongan obat yang dipilih : VasopressorGolongan ini memiliki efek farmakologi membuat pembuluh darah berkonstriksi karena pada syok anafilaktik, pembuluh darah mengalami dilatasi sehingga terjadi penurunan tekanan darah secara drastis.

2) Menurunkan reaksi inflamasiGolongan obat yang dipilih : KortikosteroidGolongan ini berinteraksi dengan protein reseptor yang spesifik di organ target, untuk mengatur suatu ekspresi genetic yang selanjutnya akan menghasilkan perubahan dalam sintesis protein. Protein inilah yang akan mengubah fungsi seluler organ target sehingga diperoleh, misalnya, efek meningkatnya reabsorpsi Na, meningkatnya reaktivitas pembuluh terhadap zat vasoaktif dan efek anti-inflamasi.

3) Rehidrasi cairanGolongan obat yang dipilih : Cairan HipertonikCairan yang dipakai adalah cairan hipertonik. Cairan ini osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga dapat menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.

4) Oksigenasi

6. Pemilihan Jenis Obat1) Mengatasi keadaan akut syok anafilaktikGolongan VasopressorGolongan ObatEfikasiSuitabilitySafety

Norepinefrin Bitatrat (Noradrenalin Bitatrat)Vasokonstriktor simpatomimetik meningkatkan tekanan darah sementara dengan bekerja pada reseptor alfa adrenergic untuk menimbulkan konstriksi pembuluh darah perifer.I : hipotensi akut, henti jantung, resistensi vascular sistemik yang rendah yang tidak membaik dengan pemberian cairan pada syok septik, syok spinal, dan anafilaksis. KI : hipertensi (sering pantau tekanan darah dan kecepatan aliran), kehamilanES : Hipertensi, sakit kepala, bradikardia, aritmia, iskemia perifer

Epinefrin (Adrenalin)Vasokonstriktor simpatomimetik meningkatkan tekanan darah sementara dengan bekerja pada reseptor alfa adrenergic untuk menimbulkan konstriksi pembuluh darah perifer.I: Henti jantung (untuk resusitasi jantung paru), syok anafilaktikKI : hipertensi (sering pantau tekanan darah dan kecepatan aliran), kehamilanES : ansietas, tremor, takikardia, sakit kepala, ekstremitas dingin, aritmia, mual, muntah, letih, berkeringat

FenilefrinVasokonstriktor simpatomimetik meningkatkan tekanan darah sementara dengan bekerja pada reseptor alfa adrenergic untuk menimbulkan konstriksi pembuluh darah perifer.I : hipotensi akut, henti jantung, resistensi vascular sistemik yang rendah yang tidak membaik dengan pemberian cairan pada syok septik, syok spinal, dan anafilaksisKI : hipertensi (sering pantau tekanan darah dan kecepatan aliran), kehamilanES : Hipertensi, sakit kepala, bradikardia, aritmia, iskemia perifer

EfedrinVasokonstriktor simpatomimetik meningkatkan tekanan darah sementara dengan bekerja pada reseptor alfa adrenergic untuk menimbulkan konstriksi pembuluh darah perifer.I : hipotensi yang disebabkan oleh anestesi spinal dan epiduralKI : KI : hipertensi (sering pantau tekanan darah dan kecepatan aliran), kehamilanES : Hipertensi, sakit kepala, bradikardia, aritmia, iskemia perifer

Jenis obat yang dipilih : EpinefrinAlasan : Obat yang dipilih dari golongan vasopressor adalah efinefrin. Berdasarkan penatalaksanaan syok anafilaktik, apabila diagnosis telah ditegakkan, pemberian efinefrin sebagai lini pertama tidak boleh ditunda.

2) Mengurangi reaksi inflamasiGolongan KortikosteroidJenis ObatEfficacySafetySuitability

PrednisonSeperti Kortikosteroid secara umumPotensi anti-inflamasi: 4 kali hidrokortison

Efek samping: efek saluran pencernaan seperti dyspepsia, tukak lambung, hirsutsm, cushing sindrom (pada dosis tinggi), jerawat, striae, atrofi kulit, gangguan cairan dan elektrolit, leukositosis.

Indikasi:Insufisiensi adrenal, nefrotik sindrom, penyakit kolagen, asma bronchial, penyakit jantung, reumatik, leukemia limfositik, limfoma, edema serebral, konjungtifitis alergika, otitis eksterna, penyakit kulit, syok anafilaktikKontra indikasi:Infeksi jamur sistemik, hipersensitifitas, hati-hati pemberian pada penderita colitis ulserasif, insufisiensi ginjal, hipertensi, infeksi pirogenik

PrednisolonSeperti Kortikosteroid secara umumPotensi anti-inflamasi: 5 kali hidrokortison

Efek samping: efek saluran pencernaan seperti dyspepsia, tukak lambung, hirsutsm, cushing sindrom (pada dosis tinggi), jerawat, striae, atrofi kulit, gangguan cairan dan elektrolit, leukositosis.

Indikasi: pengobatan Lokal inflamasi (jangka pendek), reaksi alergi, syok anafilaktikKontarindikasi: infeksi sistemik yang tidak diobati, hindari penggunaan saat memakai vaksin virus aktif.

Hidrokortison Seperti Kortikosteroid secara umumPotensi anti-inflamasi: 1 (dasar)

Efek samping: merupakan kortikosteroid potensi ringan, jarang menyebabkan efek samping. Efek samping yaitu penyebaran dan perburukan infeksi yang tidak diobati, penipisan kulit, jerawat, striae atropis

Indikasi: radang kulit ringan seperti ekzema, ruam popok, syok anafilaktikPeringatan: hindari penggunaan jangka panjang pada bayi dan anak-anak. Pengobatan dibatasi 5-7 hari.Kontraindikasi: luka kulit akibat bakteri, jamur, atau viral yang tak diobati, rosasea, akne vulgaris.

MetilprednisolonSeperti Kortikosteroid secara umumPotensi anti-inflamasi: 5 kali hidrokortisonNilai: 80Efek samping: iritasi perineal, efek saluran pencernaan seperti dyspepsia, tukak lambung, hirsutsm, cushing sindrom (pada dosis tinggi), jerawat, striae, atrofi kulit, gangguan cairan dan elektrolit, leukositosis. Nilai: 40 Indikasi: supresi inflamasi dan gangguan alergi, udema serebral dihubungkan dengan keganasan, penyakit rematik, penyakit kulit, syok anafilaktikKontraindikasi: infeksi sistemik yang tidak diobati, hindari penggunaan saat memakai vaksin virus aktif.Nilai: 80

TriamsinolonSeperti Kortikosteroid secara umumPotensi anti-inflamasi: 5 kali hidrokortison

Efek samping: merupakan kortikosteroid potensi kuat, sering menimbulkan efek samping. Efek samping yaitu penyebaran dan perburukan infeksi yang tidak diobati, penipisan kulit, jerawat, striae atropis

Indikasi: kelainan radang kulit yang hebat seperti ekzema yang tidak menunjukkan respon terhadap kortikosteroid yang kurang kuat, psoriasis, syok anafilaktikPeringatan: hindari penggunaan jangka panjang pada bayi dan anak-anak. Pengobatan dibatasi 5-7 hari.Kontraindikasi: luka kulit akibat bakteri, jamur, atau viral yang tak diobati, rosasea, akne vulgaris.

Betametason Seperti Kortikosteroid secara umumPotensi anti-inflamasi: 25-40 kali hidrokortison

Efek samping: merupakan kortikosteroid potensi kuat, sering menimbulkan efek samping. Efek samping yaitu penyebaran dan perburukan infeksi yang tidak diobati, penipisan kulit, jerawat, striae atropis

Indikasi: psoriasis, syok anafilaktikKontraindikasi: lesi kulit akibat bakteri,jamur, virus yang tidak diobati, rosasea, plak psoriasis dengan sebaran luas, perioral dermatitis

Jenis obat yang dipilih : MetilprednisolonAlasan : Obat yang dipilih adalah metilprednisolon, karena memiliki efek antiinflamasi yang poten, digunakan pada penatalaksanaan syok anafilaktik.

3) Rehidrasi CairanCairan HipertonikJenis Obat

EfficacySuitabilitySafety

Larutan Albumin (Human Albumin Solution)Larutan mengandung protein dari plasma, serum, atau plasenta normal; oaling sedikit 95% dari protein adalah albumin. Larutannya bisa iotonik (mengandung protein 4-5%) atau konsentrat (mengandung protein 5-15%)

Indikasi: albumin digunakan setelah fase akut suatu penyakit, untuk mengkoreksi deficit volume plasma pada pasien dengan retensi garam dan air dan udem; untuk menghasilkan dieresis pada penderita hipoalbuminemik (misalnya pada sirosis hati)KI: gagal jantung, anemia berat

Efek samping: reaksi alergi dengan mual, muntah, salvias yang meningkat, demam, dan menggigil

GelatinMakromolekul yang dimetabolisme secara lambat; zat ini dapat digunakan sejak awal untuk mengembangkan dan menjada volume darah pada syok yang timbul akibat kondisi seperti luka bakar dan septisemia.

Indikasi: volume drah yang rendahKI : gagal jantung kongestif yang berat, gagal ginjal, kelainan perdarahan seperti trombositopenia dan hipofibrinogenemia

Efek samping: urtikaria dan reaksi hipersensitivitas lain, jarang reaksi anafilaktoid yang berat

Dextrose 5% in water (D5W) Menyediakan energi I: resusitasi pada terapi intravena KI: - ES: iritasi pemb. Darah & tromboflebitis

Dekstran 40 Infus IntravenaMakromolekul yang dimetabolisme secara lambat; zat ini dapat digunakan sejak awal untuk mengembangkan dan menjada volume darah pada syok yang timbul akibat kondisi seperti luka bakar dan septisemia.Dekstran dengan berat molekul rata-rata sekitar 4000 10% dalam infuse glukosa 5% intravena atau dalam infuse natrium klorida 0,9% intravenaI : kondisi yang berhubungan dengan aliran darah perifer lokal yang melambat; profilaksis tromboemboli pascabedahKI : gagal jantung kongestif yang berat, gagal ginjal, kelainan perdarahan seperti trombositopenia dan hipofibrinogenemia

Efek samping: urtikaria dan reaksi hipersensitivitas lain, jarang reaksi anafilaktoid yang berat

Dekstran 70 Infus IntravenaMakromolekul yang dimetabolisme secara lambat; zat ini dapat digunakan sejak awal untuk mengembangkan dan menjada volume darah pada syok yang timbul akibat kondisi seperti luka bakar dan septisemia.Dekstran dengan berat molekul rata-rata sekitar 7000 6% dalam infuse glukosa 5% intravena atau dalam infuse natrium klorida 0,9% intravenaI: penambahan volume darah jangka pendek; profilaksis tromboembolisme pasca bedahKI : gagal jantung kongestif yang berat, gagal ginjal, kelainan perdarahan seperti trombositopenia dan hipofibrinogenemia

Efek samping: urtikaria dan reaksi hipersensitivitas lain, jarang reaksi anafilaktoid yang berat

Poly (0-2-Hydroxyethyl Starch 60 Gram)Makromolekul yang dimetabolisme secara lambat; zat ini dapat digunakan sejak awal untuk mengembangkan dan menjada volume darah pada syok yang timbul akibat kondisi seperti luka bakar dan septisemia.I : hipovolemiaKI : kelebihan cairan (hiperhidrasi) termasuk udem paru; gagal ginjal dengan oliguria atau anuria; pasien yang menerima pengobatan dialisa; perdarahan intracranial; hipernatremia berat atau hiperkloremia berat; sensitive terhadap amilum hidroksietil; gagal jantung kongestif ES : reaksi anafilaktoid (hipersensitif, gejala seperti flu yang lemah; bradikardia, takikardia, bronkospasme, udem paru non-jantung)

Jenis Obat yang dipilih : Dextrose 5% in water (D5W)Alasan:Cairan yang dipilih adalah dextrose 5%. Cairan ini bersifat hipertonik yang dapat mempertahankan cairan intravaskular dan menarik cairan ekstravaskular ke dalam intravaskular.

4) Oksigenasi

7. BSO dan Dosis EpinefrinEpinefrin 1 : 1000 diberikan 0,01 ml/kgBB maksimal 0,3 ml subkutan dan dapat diulang setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali. Dosis ini diberikan pada kondisi akut syok anafilaktik. Jika kondisi memburuk dapat diberikan 0,5 ml/kgBB injeksi intramuskular (IPD FKUI). Wanita usia 35 tahun memiliki berat badan sekitar 50 kg, sehingga dosis efinefrin pada pasien ini yaitu 0,5 ml injeksi subkutan.Sediaan : Epinefrin 1 ml (1 vial)Jadi, pasien diberikan sebanyak vial setiap kali pemberian, dapat diulang setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali. Sehingga diresepkan sebanyak 2 vial epinefrin 1 ml. Metil - prednisolonMetil-prednisolon diberikan melalui injeksi intravena dengan dosis 5 mg/kgBB. Diberikan setiap 6 jam (IPD FKUI). Wanita usia 35 tahun memiliki berat badan sekitar 50 kg, sehingga dosis efinefrin pada pasien ini yaitu 250 mg injeksi intravena.Sediaan : Metilprednisolon 125 mg (1 vial)Jadi, pasien diberikan sebanyak 2 vial setiap kali pemberian, 4 kali sehari. Sehingga diresepkan sebanyak 8vial metilprednisolon 125 mg. Cairan dextrose 5%Cairan dextrose 5% diberikan melalui infuse intravena dengan kemasan 500 ml. Sesuai dengan keadaan fisik dan tanda vital pasien, maka dapat diberikan 2 flakon Dextrose 5% kemasan 500 ml. OksigenOksigen 6-8 L/menit dengan face mask.8. dr. SonoSIP : 156/XII/DINKES/2013Praktek :Jl. Nusa Indah No. 6, MataramTelp : 0370-632060 Mataram, 19 Desember 2013R/ Inj Epinefrin 1 ml vial II S.u.d.d. inj vial s.c.parafR/ Inj Metilprednisolon 125 mg vial VIII S.q.d.d. inj vial II i.v.parafR/ Inf Dextrose 5% 500 cc fl. II S.u.d.d. inf fl. II bolus i.v.parafPro: Ny. NUsia: 35 tahunAlamat : Jl. Bung KarnoNo.5 MataramResep

9. Edukasi Epinefrin dapat diulang setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali. Posisikan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi dibandingkan kepala. Hindari makanan yang dicurigai sebagai pemicu ketika makan di pesta

KASUS 41. Seorang laki-laki, usia 30 tahun, dibawa ke UGD RS setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 60 menit yang lalu. Saat dibawa ke UGD, pasien dalam keadaan kesadaran menurun, pasien masih dapat membuka mata dan menggerakkan tanganya jika dirangsang dengan nyeri. Menurut yang membawa ke UGD, pasien sempat muntah dalam perjalanan ke ke rumah sakit. Hasil pemeriksaan fisik : luka lecet di pelipis kanan, dan keluar darah dari telinga kanan. Tanda vital 100/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris.

A. DAFTAR MASALAH Laki laki, 30 tahun Kecelakaanlalulintas 30 menit yang lalu Kesadaranmenurun, masihdapatmembukamatadanmenggerakkantangannyajikadirangsangdengannyeri Sempatmuntahdalamperjalanankerumahsakit Hasilpemeriksaanfisik: lukalecet di pelipiskanan, keluardarahdaritelingakanan Tanda vital: TD 100/70 mmHg, nadi 100x/ menit, RR 22x/ menit, suhuafebris

B. DIAGNOSISTrauma Kapitis(keteranganlukalecetpadapelipiskananpasien)

C. TUJUAN TERAPI Menstabilkankondisipasien

D. GOLONGAN OBAT Menstabilkankondisipasien Airway jagapatensijalannafas Breathing oksigenasi Circulation resusitasicairan Hipertonik Isotonic HipotonikE. PEMILIHAN GOLONGAN OBAT ResusitasicairanCairanIsotonisGolonganobat yang dipilihadalahcairanisotonis, karenacairaninidapatdengancepatmengisivaskulerdanmemilikiosmolaritasmendekati plasma sehinggasangatbermanfaatpadapasien yang mengalamihipovolemi.

F. PEMILIHAN OBAT CairanIsotonisRinger laktatObatterpilihadalah Ringer laktat, karena RL merupakanpilihanutamapengganticairantubuh yang keluar, sdeangkanNaCl 0,9 % merupakan alternative pilihan. Ringer laktatselainsebagaipengganticairanjugadapatmenjadipenyedia energy bagitubuh.

G. BSO dan DOSIS BSO : injeksiintravena (500 ml) Dosis : 40cc/ kgBB/ 24 jam( Beratbadandiperkirakan 60 kg ),Jadijumlahcairan yang dibutuhkanpasienadalah40cc x 60 = 2400 cc / hariH. RESEP

Pro: Tn. RizaUmur: 30 tahunAlamat: Jl. Ampenan Selatan No. 21 Mataramdr. GazaliRumahSakitUmumProvinsiNTBPraktek:Jln Pendidikan no 37 MataramTelp: (0370) 653666Mataram, 21 Oktober 2012R/Inj. Ringer Laktat ml 500Kolf. VS. i.m.m o.q.h kolf. I

As

I. KIE Stabilisasiposisikepalapasien

KASUS 5Seorang pasien perempuan, berusia 25 tahun dibawa ke UGD Puskesmas setelah mengalami perdarahan pervaginan setelah persalinan di dukun 1 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik : pasien dalam keadaan pingsan, pucat, dan darah menetes dari pakaian yang dikenakan. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 80/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit, suhu 36,5 C. hasil pemeriksaan inspekulo tampak ruptur perineum derajat 2. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya Hb 8 mg/dl.

Daftar masalah1. Perdarahan Pervaginam2. Pingsan3. Pucat4. Darah menetes dari pakaian yang dikenakan5. TD 80/60 mmHg6. Nafi 120 x/menit7. Sangat lemah8. RR 30x/menit9. Inspekulo tampak ruptur perineum derajat 2

Diagnosa Syok hipovolemik et causa atonia uteri

Tujuan Terapi1. Menjaga kestabilan hemodinamika sehingga tekanan darah dapat naik2. Melakukan Ligasi 3. Mengurangi perdarahan post partum4. Mencegah infeksi

Golongan Obat untuk Terapi berdasarkan Tujuan terapia. Untuk kestabilan hemodinamika memberikan terapi cairan, sehingga dapat menstabilkan tekanan darah tapi juga sekaligus menstabilkan keadaan umum pasien.Golongan terapi cairan1. Kristaloid 2. Koloidb. Melakukan ligasi dengan cara menjahit daerah periniumc. Untuk mengurangi perdarahan dapat dilakukan dengan terapi farmakologi dan terapi non farmakologi.Jika kondisi pasien perdarahan yang terjadi karena atonia dapat dilakukan tindakan nonfaramkologi berupa,Kompresi bimanual eksternal ataupun internal atau kompresi aorta abdominalisJika mengunakan obat dapat dipilih obat golongan 1. Uterotonika Ergometrin Analog prostaglandin Derivat pituitary-Oksitosin 2. Vitamin K3. Heparin d. Mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat perdarahan postpartum dilakukan dengan golongan antibiotik sebagai berikut1. Antibiotik Beta Laktam (Penisilin dan Sefalosporin)2. Kuinolon 3. Teterasiklin4. Golongan sulfonamid dan trimetropin5. Aminoglikosida6. Makrolid7. Kloramfenikol

Golongan Obat TerpilihTerapi CairanJenis larutanDistribusiKelebihanKelemahan

ICSECSIVS

Kristaloid (Skor 80)NS (+/- DS)0 cc1000 cc250 ccTersedia dimana-mana, murah, tidak ada resiko anafilaksis, mirip cairan fisiologis tubuh(RL dan NS 0,9 %). Bisa mengekspansi volume plasma dengan cepat.Lebih singkat masa kerja dan efek oksigenasi tidak sebaik koloid

NS(+/-DS)333 cc667 cc167 cc

1/4NS(+/-DS)500 cc500 cc125 cc

D5W667 cc333 cc83 cc

NS 3 %0 cc1000 cc250 cc

RL100 cc 900 cc250 cc

Koloid (20)0 cc1000 cc1000 ccMasa kerja lebih panjang, tidak mempengaruhi cairan intertisial, oksigenasi jaringan lebih baik.Harga mahal, ada kemungkinan terjadi anafilaksis, ada kemungkinan terjadi koagulopathi

Pilihan obat terpilih adalah Kristaloid karena bisa mengekspansi volume plasma dengan cepat dan tidak ada kemungkinan terjadi anafilaksis. Penilaian Golongan Obat untuk Menghentikan PerdarahanJenis obatCara KerjaIndikasiKeamanan dan kontraindikasiKetersediaanSkor

UterotonikaMeningkatkan kontraksi uterus dan kontraksi pembuluh darah sehingga tidak terjadi akumulasi perdarahan.Perdarahan post partum primer, persalinan pretermHipertonika, makrosomia dan Cephalopelvic rasio rendah. Ketersediaan terserdia secara luas90

Vitamin KMeningkatkan fungsi Co factor XII, sehingga meningkatkan fungsi pembekuan darahPerdarahanPengunaan warfarinTersedian luas80

Golongan obat yang terpilih adalah Uterotonika

NamaBeta laktamTetrasiklinKuinolonSulfonamid-trimetropinAminoglikosidaMakrolidaKloramfenikol

Penisilin Sefalosporin

Mekanisme KerjaMenghambat sintesis dinding selMenganggu penyerapan ion-ion dan aktivitas ion logam divalenMenyekat sintesis DNA bakteriMenghambat dihidropteroat sintase dan produksi folatGangguan sintesis proteinGangguan sintesis protein Menghambat sintesis Protein

Aktivitas BakterialGram positif dan gram negatifBakteriostatik dan bakteriosidalGram positif dan gram negatif.Bakteriostatik dan bakteriosidalGram positif dan gram negatif. Bakteri statikGram positif dan gram negatif. Bakteri sidal dan statikGram positif dan gram negatifBakteri statikBakteri enterik gram negatifBakterisid belum pastiGram positif dan gram negatifBakteri sidal dan statikGram positif dan gram negatif.Bakteri statik

Pengunaan Klinis/ kecocokanPenentasi ke jaringan mata, prostat, dan susunan saraf pusat burukPenentrasi ke jaringan umumnya lebih baik dan spektrum dan lebih stabil dibanding penisilinKecocokan gram positif dan gram negatif bisa digunakan asalkan organisme tidak resistenDistribusi luas dalam cairan tubuh dan jaringan Dapat mudah diserap diberbagai jaringan, efektif untuk konjungtivitis bakterial dengan pengunaan topikal, hati hati resistensiSenyawa polar tidak mudah memasuki sel. Sulit masuk ke dalam saraf pusat dan mataBisa digunakan pada bagian mata, Penentrasi mata dan aques humor spektrum luas

KeamananAman Aman Tidak aman Tidak aman(< 18 tahun dapat meluakai kartilago yang tumbuh amanAmanamanTidak aman

Ketersediaan Tersedia Generasi 1 dan 2 tersedia. Dan pada gonorrhea yang digunakan generasi ke 3AdaAdaadaadaadaada

Skoring907000607000

Golongan Obat terpilih adalah Penisilin

Golongan Obat Terpilih dari Golongan1. UterotonikaJenis ObatCara KerjaIndikasiKontraindikasiSkor

OksitosinAnalog oksitosin tubuh manusia yang berkerja merangsang kontraksi uterusPerdarahan post partum primer, persalinan preterm, induksi persalinanTidak ada kon-traindikasi pada post partum90

Analog ProstaglandinCara kerja meningkatkan release postaglandin pada pembuluh darah uterus sehingga menyebabkan konstriksi pembuluh darah lokalPerdarahan post partum primer, persalinan preterm, induksi persalinanTidak ada kon-traindikasi pada post partum, dapat meyebabkan mengigil dan peningkatan suhu80

Preparat ergotObat ini bekerja pada uterus menimbulkan kontraksi yang kuat yang efeknya lebih lama dari yang ditimbulkan oleh oksitosinPencegahan dan pengobatan perdarahan sesudah melahirkan atau keguguran karena uterus atoni atau subinvolusi (uterus tetap besar, tidak kembali ke ukuran semula)Memiliki riwayat hipertensi, retensi plasenta, preeklamsia dan eklamsia. Efek samping: mual muntah dan hipertensi 80

Obat yang terpilih adalah Oksitosin.

Golongan Antibiotik yang dapat diberikan untuk pasien Jenis ObatSpektrumIndikasiEfek samping Skor

Benzil penisilinSpektrum sempitGolongan kokus, profilaksis pada penyakit tertentu sufilis dan gonoreaHipersensitivitas dan ensefalopati70

CloksasilinSpektrum lebih baik daripada benzil penisilinTerutama pada metisilin resisten Stafilokokus aureusHipersensitivitas dan ensefalopati60

Asam klavulanatLebih tahan terhadap beta laktam dibandingkan CloksasilinInfeksi stafilokokkus dan gram negatifMual muntah75

Ampisilin Lebih luas spektrumnyaInfeksi E. Coli, H. Influenza, Pruteus. Tidak efektif pada klebsiela, pseudomonas dan enterokokkus. Khasit terhadap gram positif lebih ringan daripada benzetil penisilinGangguan lambung usus dan reaksi alergi80

AmoksisilinSama spektrumnya namun reabsorpsinya lebih baikInfeksi E. Coli, H. Influenza, Pruteus. Tidak efektif pada klebsiela, pseudomonas dan enterokokkus. Khasit terhadap gram positif lebih ringan daripada benzetil penisilinEfek samping lebih minimal dibandingkan daripada ampisilin90

Obat yang dipilih adalah amoksisilin

Dosis Obat yang DiberikanCairan yang diberikan Riger laktat dengan 40 tetes di guyurOksitosin 10 IU dalam 1 menit jika tidak didapatkan kontraksi diulang kembali dalam 15 menit sebesar 10 IU semuanya diberikan IM.Amoksisilin diberikan per IV 1 gram per 6 jam selama 3 hari.

R/ Infus RL kolf No. VAbbocath 16 G No. IIInfus Set No. IS. i. m. mR/ Inj. Santocyn amp.No.IIS. i. m. m.R/Inj. Amoksisilin 1grNo. XIIS. i. m. mResep Obat