efusi tb pada anak

PRESENTASI KASUS

Efusi Pleura e.c Tuberkulosis

Disusun Oleh:

Astrina Supandy

FK UPH

(07120070040)

Tutor:

dr. Rachmanto, Sp. A

Dipresentasikan pada Kamis, 30 Agustus 2012

Moderator:

dr. Adi , Sp. A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

JAKARTA

2012

DAFTAR ISI

BAB I.......................................................................................................................................................... 3

STATUS PASIEN.................................................................................................................................... 3

BAB II...................................................................................................................................................... 24

TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................................................24

BAB III.................................................................................................................................................... 48

ANALISA KASUS.................................................................................................................................48

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................50

BAB I

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D.C

No. CM : 397137

Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 12 Desember 2000

Umur : 11 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :Kompleks Kodim RT 05/06 B5K 38 no 20 Tangerang

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 3 Agustus 2012, dikirim oleh RS Sari Asih Karawaci

Tanggal keluar : 12 Agustus 2012

1.1 IDENTITAS ORANG TUA

Nama Tn. D Ny. S

Umur sekarang

Perkawinan ke

Umur saat nikah

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Pangkat

Agama

Suku bangsa

Anak No

53 tahun

Pertama

23 tahun

SMP

TNI AD

SERMA

Islam

Medan

1

50 tahun

Pertama

20 tahun

SMP

Ibu Rumah Tangga

-

Islam

Jawa

9

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Pasien merupakan anak ke4 dari 4 bersaudara

1.2 RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesa didapat secara Autoanamnesis dan Alloanamnesa dari pasien dan ibu pasien

pada tanggal 7 Agustus-8 Agustus 2012.

Keluhan utama

Demam

Keluhan tambahan

Batuk berdahak, pilek, tidak nafsu makan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki-laki berumur 11 tahun datang ke RSPAD dari rujukan RS Sari Asih

dengan didiagnosa dengan TB paru. Pasien mengeluhkan demam 15 hari SMRS. Demam

timbul perlahan dan menetap sepanjang harinya. Demam hanya menurun bila diberikan

obat penurun panas. Demam tetap sepanjang hari, tidak mengigil, tidak mual, tidak

muntah, kesadaran tidak menurun, tidak meracau, tidak mengigau, tidak kejang dan tidak

sesak nafas. Namun, pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak berwarna kuning

kental dan berbau tidak enak. Batuk tidak ada darah dan tidak ada sesak bila berbaring.

Selain batuk, pasien juga mengeluhkan pilek, nafsu makan berkurang, keringat dimalam

hari, dan menurut ibu pasien berat badan pasien mengalami penurunan sejak sakit

(sekitar 3-5kg) dalam 2 minggu terakhir. Buang air besar konsistensi padat, tidak ada

darah atau lendir. Buang air besar 2x sehari dengan dengan volume sekitar 600 ml, warna

kuning kecoklatan dan buang air kecil 5-6 x per hari tiap kali kira-kira sepertiga gelas

aqua dengan warna kuning jernih. Sebelumnya pasien berobat dipoli anak RS Daan

Mogot dengan keluhan demam dan batuk berdahak. Di RS Daan Mogot pasien

didiagnosis dengan gejala ISPA dan demam tifoid. Saat itu pasien disarankan untuk

dirawat inap namun karena keterbatasan tempat pasien disarankan untuk dirawat diRS

Sari Asih. Di RS Sari Asih pasien dirawat selama seminggu dengan keluhan yang sama

yaitu demam dan batuk berdahak. Demam pasien saat ini dari hari kehari sama dan

menetap dengan batuk berdahak kuning kental dan berbau tidak enak. Pasien dilakukan

pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan foto thorax. Dari hasil pemeriksaan

didapatkan pasien mengalami masalah diparu (flek) sehingga pasien diberikan obat

penurun panas dan obat anti tuberkulosis. Namun karena kondisi pasien tidak membaik

dan keterbatasan fasilitas pasien dirujuk keRSPAD untuk dilakukan tindakan lanjut.

Riwayat penyakit dahulu yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang:

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan pasien tidak pernah dirawat

dirumah sakit sebelumnya. Riwayat alergi disangkal. Riwayat asma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Kakak pertama pasien yang tinggal dirumah bersama pasien pernah menderita TB paru

pada tahun 2005 dan sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan dikatakan sembuh.

Riwayat lingkungan

Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dengan lingkungan rumah yang sederhana,

keterbatasan air bersih dan penerangan yang cukup.

Riwayat penyakit dahulu yang tidak ada hubungannya dengan penyakit

sekarang:

Pasien sering menderita radang tenggorakan sejak umur 2 tahun. Dalam setahun bisa 2-

3x.

Pengobatan yang telah diperoleh

Dari RS Sari Asih pasien diberikan Izoniazid 1x300mg, Rifamfisin 1x350mg,

Pirazinamid 2x300mg, Ethambuthol 1x500mg, Mucopet 3x1/2 tab dan Paracetamol sirup

3x2cth.

1.3 Riwayat Kehamilan

Perawatan Antenatal: Teratur setiap bulan

Penyakit selama Kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan

Tempat Kelahiran: Rumah Bidan

Ditolong oleh : Bidan

Cara persalinan: Spontan

Masa Gestasi : Cukup Bulan (9 bulan)

Trauma : Tidak ada

Keadaan Saat Lahir

Nilai APGAR : Tidak tau

Berat badan Lahir : 3700 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm

Lingkar Kepala: Tidak Diukur

Warna Kulit: Merah

Menangis : Langsung Menangis

Gerakan : Aktif

Kejang, Sianosis, Ikterus, Kelainan Bawaan: Tidak Ada

Kesan: Bayi tunggal dengan berat badan lahir cukup, cukup bulan, sesuai masa

kehamilan, lahir spontan, dan langsung menangis.

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama: 8 bulan

Tengkurap : 5 bulan

Duduk: 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan: 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

Membaca dan Menulis : 5 tahun

Gangguan Perkembangan mental dan emosi : Tidak ada

Kesan : perkembangan fisik anak sesuai dengan usia (normal).

Riwayat Imunisasi

Vaksin

I II III

BCG

DPT/DT - - -

Polio - - -

Campak -

Hep B - - -

MMR - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur, Imunisasi selain 6 vaksin tersebut

tidak dilakukan karena ibu pasien tidak ada biaya

Riwayat Makanan

UMUR ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi Tim

0 – 1 bln ASI >8x sehari - - -

2 – 4 bln PASI(Susu Formula) 3x

dengan 4 sendok takar

120 cc

- - -



120 cc

Biskuit Regal 3 buah

perhari

- -



120 cc


perhari, Pisang ½

buah perhari

Bubur Milna

3x sehari ½

mangkok

-



120 cc


perhari,Pisang ½

buah perhari

Bubur Milna

3x sehari ½

mangkok

+Nasi ½

Piring

Kesan : Pemberian ASI Eklusif tidak tercukupi hingga 6 bulan karena ASI ibu yang

keluar sedikit bahkan tidak ada, pemberian makan tambahan tidak sesuai dengan jadwal,

namun kualitas dan kuantitas penberian cukup baik.

Makanan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Nasi

Sayuran

Daging

Telur

Ikan

Tahu

Tempe

Susu

Jenis Makanan Frekuensi

Nasi 3x sehari, 1/2 piring @ 1 centong nasi

Sayuran 4x seminggu, @ 1 sendok sayur

Daging 3x dalam seminggu, @ 1 potong

Telur 4x dalam seminggu, @ 1 butir

Ikan 4X dalam seminggu, 1 x sehari, @ 1 potong

Tahu/tempe 5X dalam seminggu, 1-2 X sehari @ 1 potong

Susu 2x dalam sehari (4 sendok takar)

Batas 1 tahun: Tidak ada kesulitan makan (semua porsi makanan padat maupun cair

normal, nafsu makan baik)

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi sudah cukup

Riwayat Penyakit yang pernah diderita

Penyakit Usia Penyakit Usia

Diare 1 tahun Morbili disangkal

Otitis disangkal Parotitis disangkal

Radang paru disangkal Demam berdarah disangkal

Tuberkulosis disangkal Demam tifoid disangkal

Kejang disangkal Cacingan disangkal

Ginjal disangkal Alergi disangkal

Jantung disangkal Pertusis disangkal

Darah disangkal Varicella disangkal

Difteri disangkal Biduran disangkal

Asma disangkal Kecelakaan disangkal

Penyakit kuning disangkal Operasi disangkal

Batuk berulang disangkal Lain-lain disangkal

Riwayat keluarga

Corak reproduksi : G4P4A0

No Usia Jenis

Kelamin

Hidup Lahir

mati

Abortus Mati

(sebab)

Keterangan

kesehatan

1

2

3

4

30 thn

28 thn

24 thn

11thn

(Pasien)

Laki-laki

Perempuan

Perempuan

Laki-laki

Ya

Ya

Ya

Ya

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Umur 25

pernah

menderita TB

paru

-

-

Kelahiran

Cukup Bulan,

BBL 3,7 kg,

PBL 50cm

Data Perumahan

Anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada

Masalah dalam keluarga : tidak ada

Perumahan : rumah dinas

Keadaan Lingkungan :kebersihan lingkungan cukup baik, selokan

sering dibersihkan, penampungan air bersih tidak ditutup

1.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 7 Agustus 2012 pukul 07:00 WIB

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi denyut jantung : 92 x/menit, irama reguler, isi cukup dan

equal dikeempat ekstremitas

Frekuensi pernafasan : 32 x / menit, irama reguler, pola pernafasan normal

(thoracoabdominal)

Suhu : 37,40C

1.4.1 Data Antropometri saat ini

Berat badan lahir : 3700 gram

Berat badan sekarang : 28 kg

Panjang badan : 50 cm

Panjang badan sekarang : 129 cm

Lingkaran kepala : 49 cm

Lingkaran lengan : 16 cm

Lingkaran bahu : 48 cm

Lingkaran dada : 80 cm

Lingkar perut : 54 cm

Status Gizi:

Interpretasi status gizi berdasarkan Berat badan terhadap Tinggi Badan (Kurva NCHS-

CDC): Berat badan terukur/Berat badan ideal x 100%

Dimana berat badan terukur adalah 28 kg, dan berat badan ideal berdasarkan kurva berat

badan terhadap tinggi badan adalah

28/35 x 100%= 80%

Status gizi pasien ini adalah malnutrisi ringan

Status Generalis

Status mental : Tenang

Wajah : Normal

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak

mudah dicabut, tidak mudah patah, ubun-ubun sudah menutup, ubun-ubun besar sudah

menutup

Mata : Kedudukan bola mata dan alis mata simetris, palpebra superior dan

inferior tidak udem, tidak cekung, konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, kornea

jernih, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung +/+ dan reflek cahaya tidak langsung

+/+, gerakan bola mata normal ke segala arah.

Telinga : Bentuk normal, besar dan posisi daun telinga dalam batas normal,

lubang telinga ada, sekret tidak ada, gendang telinga sulit dinilai,

perdarahan tidak ada.

Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung tidak ada,warna sama dengan

warna kulit sekitar, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada, darah

tidak ada.

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1.

Mulut : Bentuk normal, mukosa bibir lembab, tidak sianosis, mukosa oral tidak

pucat, lidah tidak hiperemis, tidak ada celah mulut, gigi lengkap tidak

ada karies, tonsil tenang T1-T1 , gusi tidak berdarah,langit-langit mulut

intak.

Leher : Tidak ada kelainan bentuk leher, pergerakan leher bebas, tidak

ditemukan adanya kaku kuduk, kelenjar gondok (tiroid) tidak membesar,

trakea letak ditengah.

KGB :Kelenjar getah bening di daerah preaurikular, retroaurikular, oksipital,

submandibula, supraklavikula, aksila tidak teraba.

Thorak : Bentuk normochest, tidak ada luka, jejas, sikatrik, simetris saat statis

dan dinamis, tidak ada retraksi, warna kulit sama dengan warna kulit

sekitar.

Paru

Inspeksi : Gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, tidak

ada sikatriks

Palpasi :Fremitus taktil tidak simetris melemah pada daerah paru kiri bagian

anterior, tidak teraba massa, tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekan

Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru kanan

Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri

anterior dan posterior

Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler menurun anterior dan posterior, tidak ada

ronkhi, tidak ada wheezing.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba disela iga IV linea midclavicula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Perkusi : Batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan,

jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang

jantung pada intercosta III parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak

ada gallop

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak sikatrik, tidak ada venektasi, dan tidak

tampak massa.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, turgor kulit cukup, hepar lobus kanan teraba 2 cm

dibawah arkus costa, hepar lobus kiri teraba 1 cm dibawah processus xiphoideus dengan

tepi tajam, konsistensi kenyal dan permukaan rata, limpa tidak teraba, balotement ginjal

tidak ada, defens muskular tidak ada.

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Ekstremitas superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak

tampak deformitas, tidak ada edema, akral hangat, gerakan aktif, normotonus, tidak

sianosis, refleks fisiologis (+) normal.

Kulit : Warna kulit coklat kehitaman, capillary refill < 2 detik.

Status Perkembangan Pubertas

Genitalia eksterna : Rambut pubis (-), Tidak ditemukan kelainan pada uretra, penis,

skrotum dan testis.

Anus: lubang anus(+), fistula(-).

Refleks : Refleks Fisiologis :

Refleks biseps : +/+ Refleks patella : +/+

Refleks triseps : +/+ Refleks Achilles : +/+

Refleks Patologis :

Refleks babinski : -/- Refleks Oppenheim : -/-

Refleks Chaddoks: -/- Refleks Gordon : -/-

Laseque : -/-

Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinsky I,II,II,IV : -

Kernig : -

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Dari RS SariAsih Tanggal 27 Juli 2012

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 10.5 12-18

Hematokrit 32 40-46

Eritrosit 39 16-62

Leukosit 8500 5000-10000

Thrombosit 320000 150000-400000

Hitung Jenis

Basofil 0 0-1

Eosinofil 1 1-3

Netrofil 80 40-70

Limfosit 17 20-40

Monosit 2 4-8

Kimia Darah

SGOT 48 0-50

SGPT 34 0-50

Ureum 13 10-50

Creatinin 0.8 0.5-1.2

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Urinalisa

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

pH 7 6-7.4

Berat Jenis 1.005 1.003-1.030

Protein - Negatif

Urobilinogen <0.2 0-0.2

Urobilin + Positif

Nitrit + Negatif

Eritrosit 2-5 LPB

Leukosit 0-2 0-6LPB

Laboratorium Dari RSPAD Gatot Subroto

Jenis 3/8/2012 4/8/2012 8/8/2012 10/8/2012 Nilai Normal

Hemoglobin 10.5 10.0 11 12,5 12-16 g/dl

Hematokrit 33 32 34 36 37-47 %

Eritrosit 3,9 3.8 4.2 3.5 4.3-6.0juta/

µl

Leukosit 7100 6020 4330 10870 4800-

10800/µl

Trombosit 458000 462000 292000 270000 150000-

400000 /µl

Hitung jenis

Basofil 0 0 0 0-1%

Eosinofil 2 0 2 1-3%

Batang 1 2 1 2-6%

Segmen 69 78 31 50-70%

Limfosit 21 13 54 20-40%

Monosit 7 7 12 2-8%

MCV 83 64 82 101 80-96fl

MCH 27 27 26 36 27-32 pg

MCHC 32 32 32 35 32-36 g/dl

RDW 12.70 13.70 14.40 11.5-14.5%

LED 60 <15mm/jam

GDS 90 < 140 mg/dl

Bilirubin total < 1,5 mg/dl

CRP 48 < 6

Kultur darah Negatif

KIMIA KLINIK

Ureum 22 10-50

Kreatinin 0.7 0.5-1.2

Natrium 132 125-135

Kalium 4.0 1.5-3

Klorida 95 22-26

IMUNOSEROLOGI

ASTO 200 <200 IU/L

WIDAL

S.Typhi O 1/160 Negatif

S.Paratyphi AO Negatif Negatif

S.Paratyphi BO Negatif Negatif

S.Paratyphi CO Negatif Negatif

S.Typhi H Negatif Negatif

S.Paratyphi AH Negatif Negatif

S.Paratyphi BH 1/320 Negatif

S.Paratyphi CH Negatif Negatif

URINALISIS

pH 6.0 4.6-8.0

Berat Jenis 1.010 1.010-1.030

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Eritrosit 1-0-1 <2/LPB

Leukosit 2-2-2 <5/LPB

Torak Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Epitel Positif Positif

Lain-lain Negatif Negatif

Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax tanggal 8 agustus 2012

- Jantung tidak membesar

- Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar

- Trachea di tengah, hilus tidak menebal

- Infiltrat di perihiler dan parakardial kanan

- Kesuraman di lateral hemithoraks kiri

- Diafragma dan sinus kostofrenikus baik

- Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan: Pleuropneumonia dan Efusi Pleura kiri

1.6 RESUME

Pasien anak laki-laki berumur 11 tahun datang ke RSPAD dari rujukan RS Sari Asih

dengan didiagnosa dengan TB paru. Pasien mengeluhkan demam 15 hari SMRS. Demam

timbul perlahan dan menetap sepanjang harinya. Demam hanya menurun bila diberikan

obat penurun panas. Demam tetap sepanjang hari, tidak mengigil, tidak mual, tidak

muntah, kesadaran tidak menurun, tidak meracau, tidak mengigau, tidak kejang dan tidak

sesak nafas. Namun, pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak berwarna kuning

kental dan berbau tidak enak. Batuk tidak ada darah dan tidak ada sesak bila berbaring.

Selain batuk, pasien juga mengeluhkan pilek, nafsu makan berkurang, keringat dimalam

hari, dan menurut ibu pasien berat badan pasien mengalami penurunan sejak sakit

(sekitar 3-5kg) dalam 2 minggu terakhir. Buang air besar konsistensi padat, tidak ada

darah atau lendir. Buang air besar 2x sehari dengan dengan volume sekitar 600 ml, warna

kuning kecoklatan dan buang air kecil 5-6 x per hari tiap kali kira-kira sepertiga gelas

aqua dengan warna kuning jernih. Sebelumnya pasien berobat dipoli anak RS Daan

Mogot dengan keluhan demam dan batuk berdahak. Di RS Daan Mogot pasien

didiagnosis dengan gejala ISPA dan demam tifoid. Saat itu pasien disarankan untuk

dirawat inap namun karena keterbatasan tempat pasien disarankan untuk dirawat diRS

Sari Asih. Di RS Sari Asih pasien dirawat selama seminggu dengan keluhan yang sama

yaitu demam dan batuk berdahak. Pasien dilakukan pemeriksaan klinis, laboratorium,

dan pemeriksaan foto thorax. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien mengalami

masalah diparu (flek) sehingga pasien diberikan obat penurun panas dan obat anti

tuberkulosis. Namun karena kondisi pasien tidak membaik dan keterbatasan fasilitas

pasien dirujuk keRSPAD untuk dilakukan tindakan lanjut.

Riwayat keluarga dimana kakak pertama pasien menderita TB paru pada tahun 2005 dan

sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan dikatakan sembuh. Riwayat penyakit

dahulu sering menderita radang tenggorokan sejak umur 2 tahun, dimana setahun 2-3x

sehari. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit

sedang dengan kesadaran compos mentis, pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru didapatkan adanya perbedaan antara

paru kanan dan kiri yaitu palpasi fremitus melemah pada bagian paru kiri, perkusi paru

kanan: sonor pada lapang paru kanan sedangkan perkusi paru kiri : sonor pada lapang

apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri. Auskultasi paru kanan: suara napas

vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing. Auskultasi paru kiri : Suara napas

vesikuler menurun, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Pada pemeriksaan laboratorium

hematologi didapatkan anemia dengan nilai hemoglobin dan hematokrit berada dibawah

normal, thrombositosis, dan LED dan CRP meningkat

1.7 DIAGNOSIS KERJA

Efusi Pleura kiri et causa TB paru

1.8 PENATALAKSANAAN

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam

- Cefotaximine 3x1 g (iv)

- Gentamycine 2x70 g (iv)

- Metronidazole 2x250 g (iv)

- Domperidone 3x1cth

- Parasetamol 3x300mg (po)

- Izoniazid 3x300 mg (po)

- Rifampicin 1x350 mg (po)

- Pirazinamid2x300 mg(po)

- Ethambuthol 1x500mg(po)

- Ambroxol 3x1/3 tab (po)

1.9 RENCANA PEMERIKSAAN

Kultur darah, Kultur Urin, Kultur Sputum, Analisis Cairan Pleura

1.10 PROGNOSIS

Qua ad vitam : Dubia

Qua ad fungsionam : Dubia

Qua ad sanationam : Dubia

1.11 FOLLOW UP

7 Agustus 2012. 8 Agustus 2012

S Batuk berdahak kuning kental, demam (+), pilek

(-), sesak (-), BAB normal sehari 2 kali dan BAK

normal, Makan Minum baik.

Batuk berdahak kuning kental, demam (+),

pilek (-), sesak (-), BAB normal 2 kali

sehari, jumlah banyak, dan BAK normal,

Makan Minum baik.

O Ku : Tampak sakit sedang

Kes : Kompos mentis

Ku : Tampak sakit sedang

Kes : Kompos mentis

TTV TD : 110/60 mmHg

HR : 100 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 37,80C

TD : 100/80 mmHg

HR :98 x/menit

RR : 26 x/menit

T : 38,20C

Kepala Normocephali Normocephali

Mata Konjungtiva sedikit pucat , sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik

Hidun

g

NHC – , sekret (-) NCH – , sekret (-)

Mulut

Leher

Bibir tidak sianosis, mukosa lembab

KGB tidak teraba


KGB tidak teraba

Thorax

Cor

Simetris saat statis dan dinamis, retraksi -

BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada

gallop

Simetris saat statis dan dinamis


gallop

Pulmo Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru

kanan

Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru

kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior

dan posterior

Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler,

tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler

menurun anterior dan posterior, tidak ada ronkhi,

tidak ada wheezing.

Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru

kanan

Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex

paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri


Auskultasi paru kanan: Suara napas

vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada

wheezing

Auskultasi paru kiri : Suara napas

vesikuler menurun anterior dan posterior,

tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Abd Datar, supel, turgor cukup, BU + normal,

Hepar/Lien tidak teraba

Datar, supel, turgor cukup, BU + normal,


Eks Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada

edema, tidak sianosis

Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada

edem, tidak sianosis

A - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

P - IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam

- Ceftriaxone 2x750 g (iv)




- Vometa 3x1cth

- PCT 3x300mg (po)

- INH 3x300 mg (po)


- PZA 2x300 mg(po)


- Mucopect 3x1/3 tab (po)

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam




- PCT 3x300mg (po)

- INH 3x300 mg (po)


- PZA 2x300 mg(po)



- Vometa 3x1cth

9 Agustus 2012 10 Agustus 2012

S Demam (-), Batuk berdahak kuning kental, sesak

(-), BAB normal sehari 2 kali dan BAK normal,

Makan Minum baik.

Demam (-), Batuk berdahak kuning kental,

sesak (-), BAB normal sehari 2 kali dan

BAK normal, Makan Minum baik.

O Ku : Tampak Sakit Sedang

Kes : Kompos mentis

Ku : Tampak Sakit Sedang

Kes : Kompos mentis

TTV TD: 100/70 mmHg

HR : 92 x/menit

RR : 22x/menit

T :36,70C

TD: 90/70 mmHg

HR : 68 x/menit

RR : 27x/menit

T :35,90C

Kepala Normocephali Normocephali

Mata Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik

Hidung NHC – , sekret (-) NCH – , sekret (-)

Mulut

Leher


KGB tidak teraba


KGB tidak teraba

Thorax

Cor



gallop



gallop

Pulmo Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru

kanan

Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru

kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior

dan posterior

Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler,

tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler

menurun anterior dan posterior, tidak ada ronkhi,

tidak ada wheezing.

Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru

kanan

Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex

paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri


Auskultasi paru kanan: Suara napas

vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada

wheezing

Auskultasi paru kiri : Suara napas

vesikuler menurun anterior dan posterior,

tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Abd Datar, supel, turgor cukup, BU + normal,


Datar, supel, turgor cukup, BU + normal,


Eks Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada


Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada


A - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

P - IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam




- PCT 3x300mg (po)

- INH 3x300 mg (po)


- PZA 2x300 mg(po)

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam




- PCT 3x300mg (po)

- INH 3x300 mg (po)


- PZA 2x300 mg(po)



- Vometa 3x1cth



- Vometa 3x1cth

11 Agustus 2012

S Demam (-), Batuk berdahak kuning kental sudah mulai berkurang, sesak (-), BAB

normal sehari 2 kali dan BAK normal, Makan Minum baik.

O Ku : Tampak Sakit Sedang

Kes : Kompos mentis

TTV TD: 100/80 mmHg

HR : 98 x/menit

RR : 20x/menit

T :36,90C

Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik

Hidung NHC – , sekret (-)

Mulut

Leher


KGB tidak teraba

Thorax

Cor


BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pulmo Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru kanan

Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri


Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler menurun anterior dan posterior, tidak

ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Abd Datar, supel, turgor cukup, BU + normal, Hepar/Lien tidak teraba

Eks Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada edem, tidak sianosis

A - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

P - IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam


- Azitromisin 1x300g (po selama 5 hari)

- PCT 3x300mg (po)

- INH 3x300 mg (po)


- PZA 2x300 mg(po)



- Prednison 3x2 tab (po dilanjutkan sampai 14 hari)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. EFUSI PLEURA a. Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga

pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit

primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat

berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa

darah atau pus.1,4 Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal,

ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai

pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura

(Mikro)

b. Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada

dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium)

dan sindroma vena kava superior.4 Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang

(tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke

rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di

Indonesia 80% karena tuberculosis.4 Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada

proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh

sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

Penurunan tekanan osmotic koloid darah

Peningkatan tekanan negative intrapleural

Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal Jantung

Kadar protein yang rendah

Sirosis

Pneumonia

Blastomikosis

Koksidioidomikosis

Tuberkulosis

Histoplasmosis

Kriptokokosis

Abses dibawah diafragma

Artritis rematoid

Pankreatitis

Emboli paru

Tumor

Lupus eritematosus sistemik

Pembedahan jantung

Cedera di dada

Obat-obatan (hidralazin,

prokainamid, isoniazid,

fenitoin,klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin,

dantrolen, prokarbazin)

Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab

utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan

efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi

tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap

organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

c. Tanda dan Gejala

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah

cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.

Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Apabila

dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah

batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka

gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi

untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.4,5

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada

pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat,

batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi

penumpukan cairan pleural yang signifikan.4 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring

dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan

kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi

didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis

melengkung (garis Ellis Damoiseu).5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas

garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan

mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler

melemah dengan ronki.4

d. Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh

permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura

parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis.

Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil

lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini

mencapai 1 liter seharinya.5

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan

antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi,

perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung).

Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat

misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan

hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat

disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler

sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak

sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga

berat jenisnya rendah.5

e. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya

sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan

melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4 Torakosentesis / pungsi

pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi

pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan

yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus

(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat

(hasil radang).4

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam

(untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase,

laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan

suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan

berikut:

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan

adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya

sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan

cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada

dibawah pengaruh pembiusan lokal).6 Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya

dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-

anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi

parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal

tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5

Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada

pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya

S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran

mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage

semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH

kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan

biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar

20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi

pleura tetap tidak dapat ditentukan.5 Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura

tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun

memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi

komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6

Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.

f. Terapi

Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon

yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi.

Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak

dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi

penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan

torakosentesis atau

torakostomi

tertutup.7

Tabel 3

Antibiotik pilihan

sesuai dengan

kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab

pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak

didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas diperbolehkan/dibenarkan untuk

mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan

empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam

setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit.

Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.5,7

Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan lokulasi dan

pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan

menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi

hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya

pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya

menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi :7

pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH arterial

glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)

LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L

Adanya pus yang terus-menerus

Terkontaminasi gram positif

Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan

tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan.

Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak

yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah

terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7

Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau

urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan

mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus

gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di system

fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan

neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif dan aman,

dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi/pembedahan pada kebanyakan

kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawall mungkin setelah diganosa efusi

parapneumonik ditegakkan.8

UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu

hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya

semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang

lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti

pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua

seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk : lokus yang multiple (banyak),

sesuai yang digambarkan oleh USG atau Ct-Scan, dugaan lokus multiple, sesuai dengan

indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.

Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah

perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang

diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan

normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK,

pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar

larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam

2-3 hari.8

Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi

controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti

Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan

pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan

dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan

derajat terjebaknya paru.7

Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan

tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari,

dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotic, VATS sebaiknya patut

untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan

untuk tidak melakukan prosedur.6,7

VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi

parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan,

terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari

S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang

luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara

umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan

sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan

radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak-anak.5

Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan

pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan VATS, penggunaan

VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu

mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).

g. Prognosis

Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi memberikan respon

yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus

dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan

empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada

kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah

dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia

kurang dari 1 tahun.7

2. Tuberkulosis Paru a. Definisi Tuberkulosis paru

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah menular

melalui droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Tuberkulosa

ditemukan pada anak-anak tanpa keluhan atau gejala-gejala tuberkulosis primer, dapat

juga hanya panas yang naik turun selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk pilek.

Gambaran klinis tuberkulosis primer lain ialah panas atau demam biasanya pagi hari,

malese, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif kadang disertai nyeri

dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif, anoreksia dan berat badan

yang menurun, kadang – kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau

malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali. 9

b. Etiologi

Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 1–4/um dan tebal 0,3 – 0,6/um.

Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan asam dan lebih tahan

terhadap kimia, fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah yang

banyak oksigen, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandungan

oksigennya yaitu daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediklesi pada penyakit

tuberkulosis.

c. Patogenesis

Tuberkulosis Primer10

Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet

nuklei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam,

tergantung ada tidaknya sinar UV ventilasi yang baik dan kelembabab udara. Dalam

suasana gelap dan lembab kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila

partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan nafas atau paru-

paru. Kuman dapat juga masuk melalui luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini jarang

terjadi. Bila kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB

pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini dapat

terjadi dibagian mana saja jaringan paru. Dari sarang primer akan timbul peradangan

saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) dan juga diikuti pembesaran getah

bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis

regional = kompleks primer.

Komplek primer ini selajutnya dapat menjadi :

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di

hilus atau kompleks (sarang) Ghon.

Berkomplikasi dan menyebar secara per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya.

Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Dapat juga

kuman tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. Secara limfogen,

keorgan tubuh lainnya. Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

Tuberkulosis Post Primer10

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian

sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer). TB post primer ini dimulai

dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru-paru (bagian apical posterior lobus

superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler

paru.Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini

dapat menjadi :

1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat

2. Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sebukan jaringan

fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras, menimbulkan perkapuran dan

akan sembuh dalam bentuk perkapuran.

3. Sarang dini meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan

sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk

jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadillah kavitas. Kavitas ini

mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan

fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik.

Terjadinya TB Sekunder Melalui 3 Kemungkinan

1. Dari TB primer berkembang menjadi TB sekunder

2. Sembuh dari TB primer kemudian terinfeksi kedua kali

3. Lesi primer dorman yang menyembuh kemudian aktif lagi

d. Penyebaran11

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri

Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada

anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila

sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak

(terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui

pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat

menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran

pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh

yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan

segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui

serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui

pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. 10Mekanisme

pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan

bakteri TBC akan menjadidormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang

sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang

dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya.

Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini

akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang

banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya

menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah

memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel

berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah

dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain

memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan

masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan

adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun,

virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam

terjadinya infeksi TBC.

e. Tanda dan Gejala

Gejala umum:

1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas

2. Nafsu makan tidak ada(anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik

(failure to thrive) dengan adekuat

3. Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas. (subfebris kadang-kadang 40-41 derajat

celcius)

4.Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit.Biasanya multiple

5. Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk berdahak, batuk kering, sesak nafas,

batuk darah, batuk lama lebih dari 30 hari , nyeri dada.

6. Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan

pengobatan diare.

7. Keringat malam, meriang, dan nyeri otot.

Gejala spesifik:

Tergantung dari bagian tubuh mana yang terserang

-TBC kulit/skrofuloderma

-TBC tulang dan sendi

-TBC otak dan saraf

-Gejala mata:conjunctivitis phlyctenularis,tuberkel koroid

Perjalanan penyakit TB yang tidak diobati

1. 50% penderita meninggal, 25% penderita sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh

tinggi, 25% menetap menjadi kasus kronik

Perbedaan TB pada anak dengan TB dewasa

1. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks

dan infra klavikuler.

2. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran

kelenjar limfe regional.

3. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis.

4. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang.

f. Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena : 9,10

1. Tuberkulosis paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru.

tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

2. Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput

otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus,

ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Klasifikasi TB The American Society

Bedakan antara Infeksi TB dan Sakit TB. Anak yg terinfeksi TB tidak selalu alami sakit

TB. Faktor2 yg pengaruhi berkembangnya infeksi TB à sakit TB: Usia à ≤ 5th à

imunitas selular blm berkembang sempurna, Status gizi, Keadaan imunokompromise,

Sosioekonomi yang rendah,Virulensi dari M.tuberculosis dan dosis infeksinya.

g. Pemeriksaan Diagnostik

1. Reaksi hipersensitivitas : Tes Kulit Tuberkulin

a. Tes tuberkulin intradermal (Mantoux)

b. Tes tuberkulin dengan suntikan jet

c. Tes tuberkulin tusukan majemuk

2. Pemeriksaan radiografik

Gambaran TBC milier berupa bercak-bercak

halus tersebar merata pada seluruh lapangan

paru. Gambaran radiology lain yang sering

menyertai TBC paru adalah penebalan pleura,

efusi pleura atau empisema, pneumothoraks

(bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau

pleura).

3. Pemeriksaan Bakteriologik

Pemeriksaan ini penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis dapat

dipastikan. Kriteria sputum BTA positip adalah sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang

kuman BTA pada satu sediaan.

4. Pemeriksaan Laboratorium

a. Uji mantoux atau Tuberkulin

Ada 2 macam tuberkulin yaitu Old tuberkulin dan Purified Protein Derivat (PPD).

Caranya adalah dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan

bawah. Hasilnya dapat dilihat 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Berniai positif jika

indurasi lebih dari 10 mm pada anak dengan gizi baik atau lebih dari 5 mm pada anak

dengan gizi buruk,HIV,keganasan,pengguna imunsupresi jangka panjang), anak kontak

erat dengan TB aktif BTA (+). Anak balita telah mendapatkan BCG à indurasi 10-15

mm:uji tuberkulin (+) à karena infeksi TB alamiah/efek BCG. Usia > 5th:Faktor BCG

dapat dihiraukan pada pembacaan hasil tuberkulin.Uji Tuberkulin (-):(0-4m), (+)

Meragukan:(5-9mm). Uji Tuberkulin positif pada:

1.Infeksi TB alamiah: infeksi TB tanpa sakit TB, infeksi TB dan sakit TB, TB yang telah

sembuh

2.Imunisasi BCG

3.Infeksi Mikobakterium atipik

Uji Tuberkulin (-):Tidak ada infeksi TB, Masa inkubasi infeksi TB, Anergi Keadaan

penekanan imun tubuh à tubuh tidak beri Reaksi terhadap tuberkulin,walau sudah

terinfeksi TB

b. Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan

lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.

c. Laju Endap Darah

Pada TB, terdapat kenaikan Laju Endap Darah (LED).

d. Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan BTA pada anak dilakukan dari bilasan lambung karena sulitnya

menggunakan hasil dahak. Pemeriksaan BTA cara baru seperti: PCR (Polymerase

Chain Reaction), Bactec, ELISA, PAP dan Mycodots masih belum banyak dipakai

dalam klinis praktis.

5. Pemeriksaan Radiologis

1. Gambaran x-foto dada pada TB paru tidak khas.

2. Paling mungkin kalau ditemukan pembesaran kljr hilus dan klj paratrakeal.

3. Foto lain: milier, atelektasis, infiltrat, bronkiektasis, kavitas, kalsifikasi, efusi pleura,

konsolidasi, destroyed lung dan lain-lain.

h. Sistem Scoring

i. Penatalaksanaan

Medikamentosa 11,12

Obat TB yang digunakan

Obat TB yang utama (first line) yang digunakan saat ini adalah rifampisin®, Isoniazid

(H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomicin (S). Rifampisin dan Isoniazid

merupakan obat pilihan utama ditambah dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin.

Obat TB lain (second line) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone,

ethiolamide, prothoinamide, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin,

kanamycin, amikacin, dan capreomycin yang digunakan jika terjadi MDR.

ISONIAZID

Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang diberikan secara oral. Dosis harian

yang diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari maksimal 300mg/hari diberikan dalam 1 kali

pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg dan

dalam bentuk sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil

sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak dalam darah, sputum dan

CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama 6-8 jam. Isoniazide dimetabolisme

melaui asetilasi dihati. Terdapat dua kelompok pasien yaitu asetilator cepat dan asetilator

lambat. Asetilasi cepat lebih sering terjadi pada orang afrika-amerika dan asia daripada

orang kulit putih. Anak-anak mengeleminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa

sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada orang dewasa. Isoniazid terdapat

di ASI ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta tetapi

kadar yang mencapai janin atau bayi tidak membahayakan. Isoniazid mempunyai 2 efek

utama yaitu hepatotoksis dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak biasanya

terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia.

Sebagian anak yang mendapat isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase

dalam 2 bulan pertama namun akan turun sendiri tanpa penghentian obat sehingga

hepatotoksik yang baermakna secara klini sangat jarang ditemukan. Hepatoksisitas akan

meningkat apabila pemberian isoniazid bersamaan dengan rifampisin, pirazinamid,

fenobarbital dan fenitoin. Pemberian isoniazid tidak dianjurkan bila kadar transaminase

meningkat 5 kali dari normal atau tiga kali disertaiikterik dan atau manifestasi klinis

hepatitis berupa mual, muntah dan nyeri pada perut. Neuritis perifer timbul akibat inhibisi

kompetitif karena metabolism piridoksin. Manifestasi berupa neuritis perifer yang paling

sering adalah kesemutan pada tangan dan kaki. kadar piridoksin berkurang pada anak

yang menggunakan isoniazid jarang diberikan piridoksin tambahan karena jarang

menimbulkan manifestasi klinis. Akan tetapi pada remaja dengan diet yang tidak adekuat,

anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kuat, malnutrisi serta bayi yang hanya

minum ASI memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksi diberikan 25-50 mg diberikan 1

kali sehari atau 10mg piridoksin setiap 100mg isoniazid. Efek samping lain yang jarang

terjadi adalah pellagra, anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi enzyme G6PD

dan reaksi seperti lupus disertai ruam dan arthritis.

RIFAMPISIN

Rifampisin bersifat bakterisid pada intra dan ekstrasel dan memasuki semua jaringan dan

dapat membunuh kuman semidoeman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.

Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui system gastrointestinal pada saat perut kosong

(1 jam setelah makan) dan kadar puncak dalam serum tercapai dalam 2 jam. Saat ini

rifampisin doberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari dosis

maksimal 600mg/hari dengan pemberian 1 kali perhari. Jika diberikan bersamaan dengan

isoniazid dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid menjadi

10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan

tubuh termasuk CSS. Eksresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar

efektif juga ditemukan dalam ginjal dan urin. Efek samping lebih sering terjadi daripada

isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi peasien adalah perubahan warna urine,

ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi warna oranye sampai kemerahan. Efek

samping rifampisin lainnya adalah gangguan gastrointestinal (muntah dan mual), dan

hepatotoksisitas (ikterus dan hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar

transaminase serum yang asimptomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan dengan

isoniazid terjadi peningkatan hepatotoksisitas yang dapat diperkecil dengan cara

menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga

menyebabkan trombositopenia dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak

efektif dan dapat bereaksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin,

teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya

tersedia dalam bentuk kapsul 150mg, 300mg, dan 450 mg sehingga kurang sesuai apabila

diberikan pada anak-anak dengan berbagai kisaran berat badan. Suspensi dapat dibuat

dengan menggunakan berbagai zat pembawa tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan

dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi.

PIRAZINAMID

Pirazinamid adalah derivate dari nikotinamid berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan

termasuk CSS, bakterisid hanya pada intraseldalam suasana asam dan direabsorpsi baik

dalam saluran cerna. Pemakaian pirazinamid secara dosis 15-30mg/kgBB/hari dengan

dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Pirazinamid

diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan dalam suasana

asam yang timbul akibat masih banyaknya kuman. Penggunaan pirazinamid aman pada

anak-anak. Efek samping yang mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, gout,

hepatotoksisitas, anoreksia dan iritasi saluran cerna. Isoniazid tersedia dalam bentuk

tablet 500mg tetapi sama seperti isoniazid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan

makanan.

ETAMBUTOL

Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik tetapi dapat juga bersifat bakterisid jika

diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Berdasarkan pengalaman, obat ini

juga dapat mencegah timbulnya resistensi obat lain. Dosis etambutol adalah

15-20mg/kgBB maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar puncak dalam serum

diperoleh dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam sediaan 250mg dan 500mg.

Etamburol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak dengan dosis 1-2 kalo

sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SSP. Eksresi terutama melalui ginjal dan saluran

cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama

adalah neuritis optic dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya

dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi

WHO terakhir mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkan penggunaannya 15-

25mg/kgBB/hari. Etambutol dapat digunakan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan

TB resisten obat jika obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

STREPTOMISIN

Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada

keadaan basal atau netral sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular.

Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya

penting dalam pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin

diberikan secara intramuscular 15-40mg/kgBB/hari maksimal 1 gram/hari dengan kadar

puncak diperoleh setelah 2 jam. Streptomisin sangat melewati selaput otak yang

meradang namun tidak dapat melewati sawah otak yang tidak meradang serta berdifusi

baik pada cairan pleura dan dieksresi melalui ginjal. Toksisitas utama pada nervus cranial

VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala seperti telinga

berdengung (tinnitus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga

perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf

pendengaran janin.

Panduan Obat TB

Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan fase

lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase intensif

dan duan macam obat pada fase lanjutan. Pemberian obat ini bertujuan untuk mencegah

terjadinya resistensi obat dan membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.Pemberian

obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mencegah kemungkinan

timbulnya relaps.

Berbeda dengan pada dewasa, pemberian OAT pada anak diberikan setiap hari bukan dua

atau tiga kali seminggu. Hal ini untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang

lebih sering terjadi apabila obat tidak diminum setiap hari. Saat ini panduan baku untuk

sebagian besar kasus TB pada anak pada fase intensif adalah rifampisin, isoniazid dan

pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid.

Pada keadaan TB berat, baik TB pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier,

meningitis TB, TB system skeletal pada fase intensif diberikan 4 macam obat (rifampisin,

isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan

diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Pada kasus TB seperti ini juga dapat

diberikan kortikosteroid (prednisone) dengan dosis1-2mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis

maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu.

Panduan OAT ini dapat dilihat pada gambar 1.5.1

Evaluasi Pengobatan

Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting

karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahan diagnosis.

Evaluasi pengobatan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi

radiologis dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis yaitu

menghilang atau membaiknya keadaan klinis yang sebelumnya ada pada awal

pengobatan, apabila respon membaik maka pengobatan dapat dilanjutkan.

Evaluasi radiologi dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin kecuali

dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura dan

bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier foto toraks perlu diulang setelah 1 bulan

untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB penggunaan foto toraks

dilakukan setelah 2 minggu. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal

pengobatan nilainnya tinggi..

Apabila respon setelah 2 bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak ada

penambahan berat badan maka OAT tetap diberikan sambil melakukan evaluasi lebih

lanjut. Kemungkinan terjadi misdiagnosis, mistreatment atau resisten terhadap OAT.

Setelah pengobatan 6-12 bulan terdapat perbaikan klinis pengobatan dapat dihentikan.

Foto toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.

Putus Obat

Pasien dikatakan putus obat bila berhenti mendapatkan pengobatan ≥ 2 minggu. Sikap

selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien dating

kembali, sudah berapa lama pengobatan dan berapa lama obat sudah terputus. Pasien

tersebut harus dirujuk untuk pengobatan berikutnya.

2R/H/Z

4 R/H

Dosis OAT Kombipak anak

Dosis Harian dan Maksimal Pada Anak

BAB III

ANALISA KASUS

Pasien anak D.C laki-laki berusia sebelas tahun didiagnosis dengan efusi pleura

etcausa Tuberkulosis paru, berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium

yang dilakukan Di RSPAD bulan Agustus 2012.

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit

primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat

berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa

darah atau pus.1,4 Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan

bawah menular melalui droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa.

Tuberkulosa ditemukan pada anak-anak tanpa keluhan atau gejala-gejala tuberkulosis

primer, dapat juga hanya panas yang naik turun selama 1-2 minggu dengan atau tanpa

batuk pilek.

Dari anamnesis didapatkan pada sekitar 15 hari yang lalu, pasien mengalami demam

terus-mernerus disertai dengan batuk berdahak kuning kental dan berbau, pasien sudah

diberikan obat penurun panas dan batuk tetapi tidak memberikan perubahan. Pola demam

yang dialami oleh pasien juga naik turun. Pasien juga mengeluhkan adanya pilek, nafsu

makan berkurang dan keringat dimalam hari. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kondisi

pasien dengan konjungtiva pucat dan pada pemeriksaan paru didapatkan adanya

perbedaan antara paru kanan dan kiri.

Menurut kepustakaan, gambaran klinis tuberkulosis lain ialah panas atau demam

biasanya pagi hari, malese, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif

kadang disertai nyeri dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif,

anoreksia dan berat badan yang menurun. Infeksi yang terjadi lama diparu dapat

menyebabkan mekanisme tubuh untuk melakukan perlawanan dengan meningkatkan

tekanan kapiler subpleural atau limfa, menurunkan tekanan osmotic koloid

darah,meningkatkan tekanan negative intrapleural, dan respon inflamasi pada dinding

pleura paru. Hal inilah yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya desakan dan

penumpukan cairan kedinding pleura sehingga terjadi efusi pleura. Dan kondisi ini jelas

terlihat secara klinis pada pasien ini yaitu pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pada

palpasi fremitus yang melemah pada bagian paru kiri bagian anterior, perkusi paru kanan

sonor pada lapang paru kanan. Perkusi paru kiri : sonor pada lapang apex paru kiri, redup

pada bagian basal paru kiri bagian anterior posterio. Auskultasi paru kanan: suara napas

vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing. Auskultasi paru kiri : Suara napas

vesikuler menurun pada bagian anterior posterior, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Pada pasien ini juga terlihat pada pemeriksaan radiologis paru terdapat adanya

pleuropneumonia pada paru kiri yaitu adanya infeksi pada pleura yang disebabkan oleh

suatu mikroorganisme. Mikroorganisme pada pasien ini kemungkinan Tuberkulosis

karena pasien juga mempunyai riwayat kontak dengan saudara pasien yang memiliki

riwayat tuberkulosis dan mendapat pengobatan medis selama 6 bulan. Infeksi dari

pneumonia adalah penyebab umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang

berhubungan yaitu tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent

(tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju

empyema). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pada pasien ini hemoglobin turun

hal ini disebabkan karena infeksi bakteri tuberkulosa menyebabkan nafsu makan pasien

berkurang. Kuman tuberkulosis dapat menyebabkan terjadinya peningkatan Laju endap

darah dan pada pasien ini LED nampak meningkat. CRP juga meningkat pada pasien ini,

CRP >6 menunjukkan orang itu sedang terinfeksi.

Untuk menegakkan diagnosis pasti pada efusi pleura dan tuberkulosis paru adalah

pemeriksaan radiologik rontgen dada, pemeriksaan sputum dahak, basil tahan asam, uji

mantoux atau tuberkulin, scoring tb dan kultur bakteri. Dan bila dicocokkan akan scoring

tb dengan kondisi pasien ini sangat terlihat jelas dari riwayat keluarga, pola demam, dan

batuk serta pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis juga menunjukkan tanda ellis

damoiseau yang menujukkan adanya bayangan cairan pada foto paru. Pada pasien ini

tidak dilakukan mantoux test, menurut kepustakaan Usia > 5th:Faktor BCG dapat

dihiraukan pada pembacaan hasil tuberkulin.

Penatalaksanaan pada pasien ini menurut tinjauan kepustakaan sudah sesuai dengan

prosedur pengobatan pada tuberkulosis 2RHZ 4RH dan efusi pleura dimana pasien ini

diberikan obat antituberkulosis dan obat antibiotik. Pasien diberikan OAT yaitu

ethambuthol,pirazinamid,streptomicin,rimpafisin sesuai dengan dosis pemberian yang

tepat pada anak usia sebelas tahun. Pasien juga diberikan antibiotik cefotaximine dan

metronidazole untuk penanganan lanjut akan cairan yang menumpuk diparu. Pasien ini

juga diberikan kortikosteroid (prednisone) yang berguna sebagai antiinflamasi. Yang

perlu diperhatikan akan pasien ini adalah efek samping selama pengobatan obat

antituberkulosis selama 6 bulan yaitu : Isoniazid dapat menyebabkan

hepatitis,hipersensitivitas. Rifampisin dapat menyebabkan masalah

gastrointestinal,hepatitis.Pirazinamid dapat menyebabkan toksisitas hati,gastrointestinal.

Ethambutol dapat menyebabkan neuritis optik dan Streptomisin dapat menyebabkan

nefrotoxic dan ototoksik. Prognosis pada pasien ini dubia baik vitam, fungtionam, dan

sanactionam karena hal ini bergantung dengan keinginan pasien untuk mendapatkan

pengobatan dan memeriksakan keadaanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev

2002;23:417-425.

2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in children. J

Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120.

3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr

2009;14:16-21.

4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious

Disease 2008;14:1390-1396.

5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med

2006;130:e22-e23.

6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of

postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-211.

7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with

intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-571.

8. Garna. H, Melinda. H, Rahayuningsih. S.E. 2005. Pedoman Diagnosis dan

Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke-3. Bandung : Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran.

9. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Badan

Penerbit IDAI

10. Mansjoer, Arief M. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ke-3. Jakarta:

Media Aesculapius

11. PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak.

Jakarta

efusi tb pada anak

Documents