efusi pleura tb

BAB IPENDAHULUAN

Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya.

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.

BAB IILAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 29 April 2010)

IDENTIFIKASINama : Tn. TJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 45 tahunAlamat : Desa Tanjung Baru Kecamatan Muara Belida PalembangPekerjaan : PetaniStatus perkawinan : KawinMRS : 26 April 2010

Keluhan Utama : Sesak nafas menghebat sejak + 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Nafsu makan menurun sejak + 1 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT+ 1 bulan SMRS Os mengeluh batuk berdahak, dahak kental warna putih. Kadang dahak disertai darah banyaknya + 1 sendok teh. Keringat malam tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan menurun. BAB biasa. BAK biasa. Os lalu berobat ke klinik dokter swasta dinyatakan sakit batuk biasa dan diberi obat 4 macam. Os lupa nama obatnya, os menyangkal mengonsumsi obat yang menyebabkan warna kencing menjadi seperti teh. Os mengaku tidak mengalami perbaikan kesehatan.+ 1 minggu SMRS Os mengeluh sesak nafas saat melakukan aktifitas berat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Os tidur menggunakan 1 bantal. Batuk ada disertai dahak kental warna putih kekuningan. Dahak campur darah terkadang ada banyaknya + 1 sendok teh. Keringat malam ada, mual ada, muntah tidak ada, nyeri dada

tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu makan menurun dan berat badan menurun. Sakit kepala ada, merasa mudah lelah, demam ada. BAK biasa. BAB biasa.+ 3 hari SMRS. Os mengeluh sesak nafas menghebat. Os mengeluh sesak nafas saat melakukan aktifitas biasa. Os tidak dapat berjalan lebih dari 50 meter dikarenakan sesak nafasnya. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Os tidur menggunakan 1 bantal. Os lebih merasa nyaman tidur dengan posisi menghadap kanan. Batuk ada disertai dahak kental warna putih kekuningan. Keringat malam ada, mual ada, muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, nafsu makan menurun. Sakit kepala ada, merasa mudah lelah, demam ada. BAK biasa. BAB biasa. Os lalu berobat k UGD BARI dan dirawat di IRNA infeksi pria di RSUD BARI.

RIWAYAT PENYAKIT/KEBIASAAN DAHULURiwayat sakit asma disangkal.Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.Riwayat penyakit kencing manis disangkal.Riwayat merokok ada selama 10 tahun, os mengaku berhenti 6 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

STATUS GIZIDiet sebelum sakit : 3 x sehari, teratur, porsi sedangVariasi DietKarbohidrat : Nasi 1/2 piring 3 x 1 hari, kadang-kadang Pempek gandumProtein : Telur setiap hari, tahu dan tempe setiap hari.Lemak : Daging ayam 1 potong, 3 x 1 minggu.

Daging sapi jarang, 1x 6 bulan.Sayur : Setiap hari, sayur bayamBuah : 1 x 1 mingguSusu : jarang 1x/minggu

B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakitKeadaan Sakit : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisGizi : (BB : 45 kg, TB : 160cm)

RBW = (45/160 - 100) x 100% = 75 % Kesan : Status gizi kurang

Tekanan darah : 80/50 mmHgNadi : 76 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup.Pernapasan : 23 kali/menit, regular, thoracoabdominalTemperatur : 35.7 ºCBerat badan : 45 KgPanjang badan : 160 cm

C. KEADAAN SPESIFIKKulitWarna kuning langsat, eflorosensi (-), scar (+), pigmentasi normal, ikterus(-),sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit dingin, keadaan kulit lembab, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan dan kaki pucat (-).KGBKelenjar getah bening di submandibula, leher, axilla, inguinal tidak teraba.

KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

MataEksophtalmus (-), endophtalmus (-), edem palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik.

HidungBagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

TelingaKedua meatus acusticus externus normal, pendengaran baik.

MulutSariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), rhagaden (-), bau pernafasan khas (-), gusi bengkak (-).

LeherPembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tyroid, JVP (5-2) cm H2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

ThoraxParu (anterior)Inspeksi : statis : simetris kanan dan kiri

dinamis : kanan tertinggal daripada kiri retraksi : (-)

Palpasi : fremitus kanan kurang daripada kiri.

Perkusi : kanan redup mulai ICS 2 redup sampai arcus costae dan kiri sonor.Auskultasi : vesikuler kanan menurun, kiri normal. Ronki basah halus (+) kiri,

wheezing (-).Paru (posterior)Inspeksi : statis : simetris kanan dan kiri

dinamis : simetris kanan dan kiri.Palpasi : fremitus kanan kurang daripada kiri.Perkusi : kanan redup mulai ICS 2 redup sampai arcus costae dan kiri sonor.Auskultasi : vesikuler kanan menurun, kiri normal. Ronki basah halus (+) pada daerah

apex kiri, wheezing (-).JantungInspeksi : Ictus cordis terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : Batas kanan: linea sternalis dextra,

Batas kiri: linea midclavicula sinistra ICS 5, Batas atas ICS II

Auskultasi : HR= 76 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : datar, venektasi (-)Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.Perkusi : Tympani, shifting dullness (-), batas paru hepar di ICS V, peranjakan

hepar ICS VI. Nyeri ketok tidak ada.Auskultasi : Bising usus normalGenitalTidak diperiksaEktremitasEkstremitas atas : Palmar eritem (-), nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan

parut (-), pigmentasi (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-) Ekstremitas bawah : Nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi (-), telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (27 April 2010)No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal1. BSS 86 < 180mg/dl2. Cholesterol Total 103 < 200 mg/dl4. Uric Acid 5,04 L: 3,4-7,0

P: 2,4-5,75. Ureum 36 20-40 mg/dl3. Creatinin 1.03 L:0.9-1.3 P: 0.6-1.1

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks A/P dan Lateral ( 27 April 2010)Kesan: Efusi massif pleura kanan

Hasil Pemeriksaan EKG (27 April 2010)Kesan: normal EKG

RESUME

+ 1 bulan SMRS Os mengeluh batuk berdahak, dahak kental warna putih. Kadang dahak disertai darah banyaknya + 1 sendok teh. Keringat malam tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan menurun. BAB biasa. BAK biasa. Os lalu berobat ke klinik dokter swasta dinyatakan sakit batuk biasa dan diberi obat 4 macam. Os lupa nama obatnya, os menyangkal mengonsumsi obat yang menyebabkan warna kencing menjadi seperti teh. Os mengaku tidak mengalami perbaikan kesehatan.+ 1 minggu SMRS Os mengeluh sesak nafas saat melakukan aktifitas berat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Os tidur menggunakan 1 bantal. Batuk ada disertai dahak kental warna putih kekuningan. Dahak campur darah terkadang ada banyaknya + 1 sendok teh. Keringat malam ada, mual ada, muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu makan menurun dan berat badan menurun. Sakit kepala ada, merasa mudah lelah, demam ada. BAK biasa. BAB biasa.+ 3 hari SMRS. Os mengeluh sesak nafas menghebat. Os mengeluh sesak nafas saat melakukan aktifitas biasa. Os tidak dapat berjalan lebih dari 50 meter dikarenakan sesak nafasnya. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Os tidur menggunakan 1 bantal. Os lebih merasa nyaman tidur dengan posisi menghadap kanan. Batuk ada disertai dahak kental warna putih kekuningan banyaknya + 1 sendok teh. Keringat malam ada, mual ada, muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, nafsu makan menurun. Sakit kepala ada, merasa mudah lelah, demam ada. BAK biasa. BAB biasa. Os lalu berobat k UGD BARI dan dirawat di IRNA infeksi pria di RSUD BARI.

Riwayat penyakit dahulu seperti sakit asma, penyakit darah tinggi, dan penyakit kencing manis disangkal. Os mempunyai riwayat meokok sejak 10 tahunyang lalu tetapi os menyatkan telah berhenti sejak 6 bulan yang lalu.. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal oleh Os.

Status gizi Os sebelum sakit, makan 3 kali sehari, teratur dan porsi sedang. Dari bagian karbohidratnya, nasi 1/2 piring 3 x 1 hari, pempek gandum di pagi hari. Dari bagian protein, telur setiap hari, tahu dan tempe setiap hari. Dari bagian lemaknya, daging ayam 1 potong,

3 x 1 minggu, daging sapi jarang, 1x 6 bulan. Dari bagian sayurnya, setiap hari Os makan sayur bayam. Os hanya makan buah 1 kali seminggu dan jarang minum susu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 80/50 mmHg, nadi 76 x/m, regular, isi dan tegangan cukup, pernafasan Os 23 x/m, reguler dan thoracoabdominal, temperatur 36.7°C, berat badan 45 kg dan panjang badan 160 cm. Pemeriksaan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan paru, stemfremitus kanan menurun, perkusi redup dari ICS 2 sampai arcus costa pada thoraks bagian kanan, vesikuler kanan berkurang, RBH di apeks kiri. Pemeriksaan fisik abdomen dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 april 2010 didapatkan, hemoglobin 9.4 g/dl, hematokrit 29 vol/%, hitung jenis : 0/3/2/84/8/3 %, BSS 86 mg/dl, kolesterol total 103, uric acid 5,4, ureum 36 , cretinin 1.03 .

DIAGNOSIS SEMENTARAEfusi Pleura e.c TB Paru

DIAGNOSIS BANDINGEfusi Pleura e.c Keganasan

E. RENCANA TERAPINon Farmakologi Istirahat Diet Bubur Biasa

FarmakologiIVFD RL : D5% gtt xx/mntAmbroxol Tablet 3 x 1 Ciprofloxacin 2 x 1 gramParacetamol 3 x 500 mg (k/p)

RENCANA EDUKASI Berhenti merokok

RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Sputum ulang

Pemeriksaan Rontgen Thoraks A/P

Pemeriksaan Rontgen Thoraks Lateral

Pemeriksaan Patologi Anatomi Cairan Efusi

F. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functional : bonam

G. PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATANFollow up pasien:

Tanggal 27 April 2010

S Sesak nafas berkurang

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Compos mentis

80/50 mmHg

76 x/menit

23 x/ menit

35,70C

Conjungtiva palpebra pucat (-)

Sclera ikterik (+)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I : statis simetris kanan = kiri dinamis kanan tertinggal daripada kiri P : stemfremitus kanan menurunP : redup pada thoraks kanan mulai dari ICS 2 hingga arcus costa, sonor pada thoraks kiri

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Pemeriksaan penunjang

A : vesikuler menurun pada paru kanan, RBH pada apex paru kiri, wheezing (-)

I : ictus cordis terlihat

P : ictus cordis teraba

P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra, batas kiri LMC sinistra

A : HR 76 x/ menit murmur (-), gallop (-)

I : datar,venektasi(-)

P : Lemas, Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)

P : Tympani, shifting dullness (-), batas paru hepar di ICS V, peranjakan hepar ICS VI. Nyeri ketok tidak ada.

A : bising usus normal

Tak ada kelainan

Edema pretibial (-)

Hasil Pemeriksaan Hematologi

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal1. Hemoglobin 9,4 L: 14-18 g/dl P: 12-16

g/dl2. Eritrosit 3.190.000 L: 4,5-5,5 juta/mm3

P: 4,0-5,0 juta/mm3

3. Hematokrit 29 L: 40-48 vol %P: 37-43 vol %

4. Leukosit 13900 5000-10000/mm3

5. Trombosit 439.000 200.000-500.000/mm3

6. Hitung Jenis

Basofil 0 0-1%Eosinofil 3 1-3%Batang 2 2-6%

Segmen 84 50-70%Limfosit 8 20-40%Monosit 3 2-8%

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No.

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. BSS 86 <180 mg/dl2. Kolesterol total 103 <200 mg/dl3. Ureum 36 20-40 mg/dl4. Kreatinin 1,03 L:0.9-1.3 P: 0.6-1.15. Uric Acid 5,04 L: 3,4-7,0

P: 2,4-5,7

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks A/P dan lateral

Kesan: Efusi pleura massif kanan

Hasil pemeriksaan EKG

Kesan: Tachycardia????A DS : Efusi Pleura e.c TB Paru

DD: Efusi Pleura e.c Keganasan

P Non Farmakologis

IstirahatDiet BB

Farmakologis

IVFD RL : D5% gtt xx/mntAmbroxol Tablet 3 x 1 Ciprofloxacin 2 x 1 gramParacetamol 3 x 500 mg (k/p)

Rencana pemeriksaan:

Pemeriksaan lab protein total, albumin, SGOT, SGPT, bilirubin direk dan indirek

Pemeriksaan Patologi Anatomi Cairan EfusiKonsul bedah untuk dilakukan WSDSputum: BTA I,II,III

Follow up pasien:Tanggal 28 April 2010

S Sesak nafas berkurang, tidak nafsu makan

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Compos mentis

80/50 mmHg

78 x/menit

23 x/ menit

36,30C


Sclera ikterik (+)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I : statis simetris kanan = kiri dinamis kanan tertinggal daripada kiri P : stemfremitus kanan menurunP : redup pada thoraks kanan mulai dari ICS 2 hingga arcus costa, sonor pada thoraks kiriA : vesikuler menurun pada paru kanan, RBH pada apex paru kiri, wheezing (-)




Abdomen

Genitalia

Ekstremitas






Tak ada kelainan

Edema pretibial (-)

A DS : Efusi Pleura e.c TB Paru

P Non Farmakologis

IstirahatDiet BB

Farmakologis

IVFD RL : D5% gtt xx/mntAmbroxol Tablet 3 x 1Ciprofloxacin 2 x 1 gramParacetamol 3 x 500 mg (k/p)




Follow Up PasienTanggal 29 April 2010

S Sesak nafas berkurang, tidak nafsu makan

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

80/50 mmHg

84 x/menit

24 x/ menit

36,30C


Sclera ikterik (+)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)








Genitalia

Ekstremitas

Pemeriksaan penunjang



Tak ada kelainan

Edema pretibial (-)


P Non Farmakologis

IstirahatDiet BB

Farmakologis

IVFD RL : D5% gtt xx/mntAmbroxol Tablet 3 x 1 Ciprofloxacin 2 x 1 gramParacetamol 3 x 500 mg (k/p)




Follow up pasien:Tanggal 30 April 2010

S Sesak nafas berkurang

O: Keadaan umum

Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

90/50 mmHg

100 x/menit

24 x/ menit

36,80C

Conjungtiva palpebra pucat (+)

Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)








P : Tympani, shifting dullness (-), batas paru hepar di ICS V,

Genitalia

Ekstremitas

peranjakan hepar ICS VI. Nyeri ketok tidak ada.


Tak ada kelainan

Edema pretibial (-)


P Non Farmakologis

IstirahatDiet BB

Farmakologis





Follow Up pasien:

Tanggal 01 Mei 2010

S Tidak ada keluhan

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Compos mentis

110/70 mmHg

96 x/menit

24 x/ menit

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

36,50C

Conjungtiva palpebra pucat (+)

Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)








P : Tympani, shifting dullness (-), Nyeri ketok tidak ada.


Tak ada kelainan

Ekstremitas Edema pretibial (-)


DD: Efusi Pleura e.c Keganasan

P Non Farmakologis

IstirahatDiet BB

Farmakologis


Rencana pemeriksaan: Rontgent thoraks A/P???????Rontgent thoraks lateral??????Pemeriksaan lab protein total, albumin, SGOT, SGPT, bilirubin

direk dan indirekPemeriksaan Patologi Anatomi Cairan EfusiKonsul bedah untuk dilakukan WSDSputum: BTA I,II,III

BAB III

ANALISIS KASUS

Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia

meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit,

sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. Dengan sarana yang ada, sangat sulit untuk

menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa

penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya dianggap efusi

pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura,

efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis. Hal ini tidak selalu benar, karena

tuberkulosis paru dapat disertai efusi pleura yang bukan karena tuberkulosis dan sebaliknya non

tuberkulosis paru dapat disertai efusi pleura karena tuberkulosis.

Tuberkulosis adalah penyakit bakteri yang disebabkan Mycobacterium tuberculosis

(terkadang oleh Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum). Infeksi terjadi apabila

seseorang terpapar oleh tubercle bacilli. Droplet nuklei selanjutnya akan terhirup dan

menginfeksi paru. Gejala yang paling penting dalam penegakan diagnosis TB adalah batuk lebih

dari 2-3 minggu, adanya dahak, dan penurunan berat badan. Gejala lain yang bisa muncul pada

penderita TB adalah adanya nyeri dada, batuk darah, sesak nafas, demam, keringat malam,

mudah lelah, nafsu makan menurun, dan terjadinya amenorrhea pada wanita. Pemeriksaan

tambahan yang digunakan untuk menegakkan diagnostik adalah pemeriksaan dahak (BTA

I,II,III) dan pemeriksaan rontgen thoraks. Gold standart adalah ditemukan kuman TB pada

kultur.

Pada pasien ini dari anamnesis diperoleh Os mengalami batuk sejak sebulan SMRS,

batuk disertai dahak kental warna putih kekuningan dan terkadang disertai darah, demam ada,

keringat malam ada, mudah lelah ada, nafsu makan menurun ada, penurunan berat badan ada,

dan sesak nafas ada. Gejala tersebut merupakan gejala umum yang terjadi pada pasien penderita

TB. Pemeriksaan fisik didapatkan penurunan fremitus kanan, penurunan vesikuler kanan, perkusi

redup dari ICS 2 sampai ke arcus costa pada thoraks bagian kanan. Pada hasil rontgen thoraks

A/P dan lateral pada tanggal 27 april didapatkan kesan efusi pleura massif.

efusi pleura tb

Documents