Presentant : Azri MF Auziz

Pembimbing: dr. Hj. Silvia Triratna, Sp.A (K)

Identifikasi PasienNama pasien : SuhendraUsia : 11 bulanJenis kelamin : laki- lakiBerat badan : 10 kgTinggi badan : 56 cmAgama : Islam Bangsa : IndonesiaAlamat : Pulau Kabel, IndralayaMRS : 4 Desember 2011 (23.10 WIB)

AnamnesisKeluhan Utama : kaki tangan dinginKeluhan Tambahan : demam

Riwayat Perjalanan Penyakit

12 jamSMRS, badan kaki os terasa dingin,

semakin lemas, demam turun

dibawa berobat ke dokter umum lalu penderita dirujuk ke

RSMH

Bintik-bintik merah di kulit

(+), BAK terakhir 8 jam

SMRS

Riwayat Penyakit Dahuluriwayat kejang sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluargariwayat keluarga dengan keluhan yang sama

disangkal

Riwayat Keluarga

Sukemi/52/Berkebun Yuanita/43/I

Os

Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran AnakMasa kehamilan : aterm Partus : spontanPenolong : bidan Berat badan : 3,2 kgKeadaan saat lahir : langsung menangisRiwayat ibu:

Demam (-) KPSW (-)Ketuban kental (-)Hijau (-)Bau (-)

Riwayat MakanAsi : 0-11 bulan Bubur susu : 6 bulan-9 bulanNasi tim : 7 bulan – 11 bulanNasi biasa : -

Tengkurap : 3 bulanDuduk : 6 bulanBerdiri : 11 bulanBerjalan : -Kesan : perkembangan

normal

Pertumbuhan dan Perkembangan

VaksinasiBCG : (+) , scar (+)DPT : (+) 1, 2 & 3Polio : (+) 1, 2 & 3Hepatitis : (+) 1, 2 & 3Campak : 1 x imunisasi lengkap

Riwayat Sosial EkonomiKurang

PemeriksaanKesadaran : somnolenNadi : 144x/mntSuhu : 35,6o CPernapasan : 56x/mntTinggi badan : 56 cmBB : 10 kgL Kepala : 44 cmStatus GiziBB/U : 10/10 x 100% = 100 %TB/U : 56/74 x 100% = 75,7 %BB/TB : 10/10 x 100% = 100 %Keadaan gizi baik

Pemeriksaan KhususKulit : Ptekie (+), Rumple leed (+)Kepala : Normochepali Rambut : Hitam,Tidak mudah dicabutMata : Pupil bulat, IsokorTelinga : Sekret (-)Hidung : NCH -/-Tenggorok : Faring hiperemis -/-Tonsil :T1/T1 tenangGigi dan mulut : Gusi berdarah (-)Leher : JVP tidak dinilai

Pemeriksaan FisikDada : Simetris, retraksi -/-Paru : vesikuler (+), Ronkhi -/-, Wheezing -/- Jantung:

Inspeksi : pulsasi, iktus kordis tidak terlihatPalpasi : thrill dan iktus kordis tidak terabaPerkusi : batas dalam batas normalAusk : HR 144 x/menit, bunyi jantung I dan II normal,

murmur (-) dan gallop (-)Abdomen:

Inspeksi : Datar, lemas, tidak ada kelainan pembuluh darah dan luka bekas operasi

Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar teraba 1/3-1/3, lien

tidak teraba.Perkusi : Timpani

Punggung : dbnAnus : tidak ada indikasi colok duburAnggota gerak : akral dingin. CRT > 3”KGB : Tidak ada pembesaran

Pemeriksaan

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - - - -

Pemeriksaan NeurologisFungsi Motorik

Fungsi Sensorik : dbnFungsi nervi kraniales : dbnGejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-),

Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

Diagnosis BandingDSSDemam ChikungunyaITP

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium: darah rutin: Hb, Ht, Trombosit serial tiap 6

jam, leukosit, DCIgM dan IgG anti dengueCT, BT.

Diagnosis KerjaDengue Shock Syndrome

PenatalaksanaanO2 sungkup 2-4 liter/menit IVFD RL 20cc/kgBB bolus dalam 30 menit (200

cc/30 menit) evaluasi syok Jika syok teratasi ( klinis membaik, nadi kuat,

tidak sesak/sianosis, ekstremitas hangat, diuresis > 1 ml/kgBB/jam) sesuaikan cairan dan tetesan IVFD RL 10 cc/kgBB/jam (100cc/jam) selama 6 jam evaluasi ketat tanda vital, perdarahan, diuresis, Hb, Ht dan trombosit serial stabil dalam 24 jam maintainance 3ml/kgBB/jam

Injeksi ranitidin 2x12 mgDiet nasi biasa (porsi kecil tapi sering)

Jika syok belum teratasi lanjutkan kristaloid 20 cc/kgBB/jam (200cc/jam), tambahkan koloid : plasma/dekstran 10-20 mg/kgBB/jam (100-200cc/jam), koreksi asidosis evaluasi 1 jam Syok teratasi mengikuti alur

penanganan syok yang telah teratasi Syok belum teratasi

Ht turun transfusi packed red cell 10 ml/kgBB (100cc), diulang sesuai kebutuhan hingga syok telah teratasi

Ht tetap berikan koloid 20 ml/kgBB/jam (200cc/jam) hingga syok teratasi

PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Bonam

DefinisiDBD penyakit infeksi disebabkan oleh virus

dengue ditandai demam tinggi akut Ciri-ciri demam manifestasi perdarahan, dan

bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian

EtiologiVirus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang

ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti

Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan

Patofisiologiaktivasi sistem komplemen sehingga

dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular;

agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang

kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang/mengaktivasi faktor pembekuan.

peningkatan permeabilitas kapiler; kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh

vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati.

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin, uji serologi HI

(Haemagglutination inhibiting antibody), Dengue Blot.

Trombositopenia ringan sampai nyata bersamaan dengan hemokonsentrasi adalah gejala yang spesifik. Leukosit normal pada 1-3 hari pertama, menurun saat akan terjadi syok, dan meningkat saat syok teratasi.

DiagnosisDasar diagnosis DBD ( WHO 1997):Klinis

Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari

Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena.

Pembesaran hatiSyok yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai

tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari, dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut.

DiagnosisLaboratorium

Trombositopenia (< 100.000/ul ) dan hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal).

Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratoris cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.

 Indikator Fase Syok

Hari sakit ke-4-5Suhu turunNadi cepat tanpa demam Tekanan nadi turun/hipotensi Leukopenia < 5.000/mm3

DiagnosisDerajat (WHO 1997):

I. Demam dengan uji bendung positif.II. Derajat I + perdarahan spontan di kulit atau perdarahan

lain.III. kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan

nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah.

IV. Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Jenis-jenis syok:Syok kadiogenik : Berhubungan dengan kelainan jantungSyok hipovolemik : Akibat penurunan volume darahSyok anafilatik : Akibat reaksi alergiSyok septik : Berhubungan dengan infeksiSyok neurogenik : Akibat kerusakan pada sistem syaraf

Penatalaksanaan Oksigenasi ( Oksigen 2-4 liter/menit ) IVFD RL 20cc/kgBB/jam bolus dalam 30 menit (240 cc/30 menit)

evaluasi syok Pantau tanda vital / 15 menit, hitung balans cairan selama pemberian

cairan intravena, pembuatan kurva suhu, dan anjurkan untuk banyak minum

Jika syok teratasi ( klinis membaik, nadi kuat, tidak sesak/sianosis, ekstremitas hangat, diuresis > 2 ml/kgBB/jam sesuaikan cairan dan tetesan IVFD RL 10 cc/kgBB/jam (120cc/jam) selama 6 jam evaluasi ketat tanda vital, perdarahan, diuresis, Hb, Ht dan trombosit serial

24 jam stabil IVFD 6 cc/kgBB/jam (72cc/jam), Ht stabil 2x pemeriksaan IVFD 4 cc/kgBB/jam (48cc/jam) 48 jam syok teratasi stop IVFD

Jika syok belum teratasi lanjutkan kristaloid 20 cc/kgBB/jam (240cc/jam), tambahkan koloid : plasma/dekstran 10-20 mg/kgBB/jam (120-240cc/jam), koreksi asidosis evaluasi 1 jam Syok teratasi mengikuti alur penanganan syok yang telah teratasi Syok belum teratasi

Ht turun transfusi darah segar 10 ml/kgBB (120cc), diulang sesuai kebutuhan hingga syok telah teratasi

Ht tetap berikan koloid 20 ml/kgBB/jam (240cc/jam) hingga syok teratasi

Kriteria Memulangkan PasienTidak demam selama 48 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaikTampak perbaikan secara klinisHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 100.000/μlTidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan

oleh efusi pleura atau asidosis).

Penyakit ini mengakibatkan syok yang dapat menyebabkan kematian.

Prognosis

Follow upHasil Laboratorium (5 Desember 2011, pukul 13.00): Hb : 13,8 g/dL Ht : 35 vol% Trombosit : 32.000/mm3 Leukosit : 6.200/mm3

DC : 0/0/3/32/60/5Hasil Laboratorium (5 Desember 2011, pukul 18.00): Hb : 13,1 g/dL Ht : 39 vol% Trombosit : 42.000 / mm3 Hasil Laboratorium (4 Desember 2011, pukul 24.00): Hb : 12,5 g/dL Ht : 35 vol% Trombosit : 40.000 / mm3

6 Desember 2011 S : demam (-) nyeri ulu hati (+) O: KU: Sensorium : Somnolen Nadi : 140x/menit (isi dan tegangan kurang)

RR : 40 x/menit Temp : 36,30C KS:Kepala: Nafas cuping hidung (-), konjungtiva palpebra pucat

(-), epistaksis (-)Leher : t.a.k. Thorax : Simetris, retraksi (-)

Cor : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Bising nafas vesikuler (+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen: Datar, lemas, nyeri epigastrium (+), hepar teraba 1/3-1/3, lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Kulit : Petechiae (+) , Ekstremitas : akral dingin (+), CRT > 3”

Hasil Laboratorium (6 Desember 2011, pukul 08.00): Hb : 10,8 g/dL Ht : 29 vol% Trombosit : 44.000 / mm3 Hasil Laboratorium (6 Desember 2011, pukul 14.00): Hb : 11,4 g/dL Ht : 29 vol% Trombosit : 75.000 / mm3 A : Dengue Shock SyndromeP : Oksigen sungkup 2-4 l/menit IVFD RL 3 cc/kgBB/jam (30cc/jam, makro gtt 9/menit) Injeksi ranitidin 3x25mg Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit serial tiap 6 jam Ht tertinggi- Ht terendah = 39-29 = Ht = 34,5 %

Ht terendah 29 Balance cairan tiap 12 jam Anjuran banyak minum Diet nasi lembek (porsi kecil tapi sering)

7 Desember 2011 S : demam (-) nyeri ulu hati (+) O: KU: Sensorium : Somnolen Nadi : 132x/menit (isi dan tegangan kurang)

RR : 30 x/menit Temp : 36,80C KS:Kepala: Nafas cuping hidung (-), konjungtiva palpebra pucat

(-), epistaksis (-)Leher : t.a.k. Thorax : Simetris, retraksi (-)

Cor : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Bising nafas vesikuler (+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen: Datar, lemas, nyeri epigastrium (+), hepar teraba 1/3-1/3, lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Kulit : pucat (-)Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 3”

Hasil Laboratorium (6 Desember 2011, pukul 08.00): Hb : 11,5 g/dL Ht : 33 vol% Trombosit : 102.000 / mm3 A : Post Dengue Shock SyndromeP : IVFD RL 3 cc/kgBB/jam (30cc/jam, makro gtt 9/menit) Injeksi ranitidin 3x25mg Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit serial tiap 12 jam Balance cairan tiap 24 jam Anjuran banyak minum Diet nasi lembek (porsi kecil tapi sering)

Dari anamnesis didapatkan :5 hari SMRS, anak laki- laki berusia 11 bulan

dibawa dengan keluhan demam tinggi , mendadak, terus-menerus

3 hari SMRS,Kejang (+) umum, tonik klonik, ± 10 menit, 1x,

demam (+) tinggi, mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali isi apa yang dimakan

dibawa ke dokter umum, beri obat penurun panas, demam turun sebentar namun tinggi lagi.

12 jam SMRSkaki tangan os terasa dingin, semakin lemas, demam

turun, bintik-bintik merah di kulit (+)BAK terakhir 8 jam SMRS. dibawa berobat ke dokter umum, dirujuk RSMH

Dari pemeriksaan didapatkan :Pem. Fisik :

kesadaran somnolen, nadi 144 x/mnt, pernafasan 56x/mnt, suhu 35,6ºC.

Pem. khusus :akral dingin dan terdapat tanda-tanda perdarahan

seperti ptekie dengan tes rumple leed positif.Status gizi penderita berdasarkan pemeriksaan

antropometri :gizi cukup (BB/TB = 100%)

Pem. Laboratorium :trombositopeni (32.000 gr/dl).

Dengan demikian, diagnosis penderita ini adalah Dengue Shock Syndrome

Dasar Diagnosis DBD (WHO 1997)Demam tinggi dengan mendadak dan terus-

menerus selama 4 hariManifestasi perdarahan, rumple leed positif

dan (petekie)Pembesaran hatiSyok yang ditandai oleh nadi lemah, cepat Akral dinginTrombositopenia (< 32.000/ul ) Derajat DBD Grade III :

Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah.

Penatalaksanaan & PrognosisIVFD RL (10-20 ml/kg BB), injeksi ranitidin 2x12

mg, evaluasi vital sign, diuresis + tanda perdarahan, diet nasi lembek (porsi kecil tapi sering)

Prognosis :

quo ad vitam adalah dubia ad bonam quo ad functionam adalah bonam.