presentasi kasus dss
DESCRIPTION
jkjkjjTRANSCRIPT
CASE REPORT
Dengue Shock Syndrome
Oleh :
Cientia Erman
Pembimbing :
dr. Nurvita Susanto, Sp.A
dr. Budi Risjadi, Sp.A, M.Kes
KEPANITERAAN SMF ANAK RSUD SOREANGPERIODE 02 April – 09 Juni 2012
SOREANG, BANDUNG
0
I . IdentitasIdentitas Pasien Nama : An. L S Umur : 8 tahun 3 bulan 15 hari Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Kp. Sinarjaya 2/11 Batujajar Kec.Batujajar Kab.Bandung BaratTgl. masuk RS : 12 April 2012 (12.13 WIB)No. RM : 391745
Identitas OrangtuaAyah Nama : Tn. E Umur : 35 tahunPendidikan : SMKPekerjaan : KontraktorIbu Nama : Ny. S Umur : 29 tahunPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu rumah tangga
II. Anamnesis Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 14 April 2012.
1. Keluhan utamaBadan dingin
2. Riwayat penyakit sekarangSejak 1 hari SMRS badan pasien teraba dingin terutama pada kaki dan tangan.
Menurut ibu pasien, sebelumnya pasien panas badan sejak 3 hari SMRS. Keluhan panas badan timbul mendadak tinggi, terus menerus, siang sama dengan malam, dan disertai dengan menggigil. Keluhan disertai nafsu makan menurun, nyeri ulu hati, mual, dan muntah. Muntah dikeluhkan sebanyak 2x per hari berupa sisa makanan dan minuman sebanyak ± ½ aqua gelas.
Keluhan tidak disertai sakit kepala, pegal-pegal pada badan, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi, batuk pilek, sesak, kejang atau penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluhkan belum buang air besar sejak 4 hari SMRS sedangkan buang air kecil tidak ada keluhan.
Karena keluhannya, pasien dibawa berobat ke dokter umum. Dokter meminta pasien untuk diperiksa darahnya ke laboratorium dan didapatkan hasil kadar trombositnya 49.000/mm3. Lalu dokter itu menyarankan pasien dibawa ke RSUD Soreang untuk dirawat.
1
Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan di sekitar penderita yang sakit demam berdarah disangkal. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluargaTidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama.
5. Riwayat pribadi a. Riwayat kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang ke dua. Menurut keterangan ibu pasien, ia mengandung 9 bulan. Ia tidak pernah sakit yang serius selama hamil. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal. Ia juga rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
b. Riwayat persalinanPasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, dan ditolong oleh bidan. Berat lahir 2900 gr, tetapi ibu pasien lupa panjang badan lahir pasien.
c. Riwayat pasca lahirTidak ada keluhan.
6. Riwayat makanan Umur 0-4 bulan : ASI 4-6 bulan : ASI + pisang6-9 bulan : ASI + bubur saring + pisang9-12 bulan : ASI + bubur nasi + buah12 bulan-sekarang : sama dengan menu keluarga
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembanganIbu pasien mengaku bahwa pasien bisa berjalan saat berusia 12 bulan. Ibu pasien tidak mengingat perkembangan pasien secara jelas, namun ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak seusianya.
8. Riwayat imunisasiIbu pasien mengaku pasien sudah mendapatkan imunisasi yang lengkap. BCG sebanyak 1x, DPT sebanyak 3x, Polio sebanyak 3x, Hepatitis B sebanyak 3x, dan Campak sebanyak 1x.
9. Sosial ekonomi dan lingkungan
2
a. Sosial ekonomiIbu pasien tidak mau mengatakan berapa jumlah penghasilan suami.
b. Lingkungan Pasien tinggal bersama ke dua orangtuanya. Lingkungan rumahnya cukup bersih, sirkulasi udara dan pencahayaannya cukup baik.
III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan pada saat pasien datang ke IGD RSUD SoreangA. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran : compos mentis 2. Tanda vital
Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 108x/menit, lemah (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,3oC
3. Status giziBerat badan : 15 kgTinggi badan : 130 cmBerdasarkan kurva CDCBB/U : 15/26 x 100% = 57,7 %TB/U : 130/128 x 100% = 101,6 %BB/TB : 15/27,5 x 100 % = 54,5 %Simpulan gizi : kurang
B. Pemeriksaan KhususKepala - Tidak ada deformitas- Rambut
Hitam lurus, tidak mudah dicabut- Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+/+)
- TelingaTidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan
- Hidung Tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
- Mulut Tidak ada sianosis perioral, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trachea ditengah, tidak ada retraksi supra sternal
3
ThorakBentuk dan pergerakan simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga- Paru
Inspeksi : pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasiPerkusi : sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+/+), tidak ada rhonki, wheezing, dan slem
- Jantung Inspeksi : pulsasi iktus kordis terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sebelah kiriPerkusi : dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada murmur/gallop
Abdomen Inspeksi : datar, pergerakan usus tidak terlihat Auskultasi : bising usus terdengar normalPerkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomenPalpasi : ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas Akral dingin, tidak ada ptekie, CRT< 2”Rumple leed test tidak dilakukan
Pemeriksaan pada saat pasien telah di Ruangan Anyelir (14 April 2012) A. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran : compos mentis 2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg) Frekuensi nadi : 84x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 36x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,6oC
3. Status giziBerat badan : 25 kgTinggi badan : 130 cmBerdasarkan kurva CDCBB/U : 25/26 x 100% = 96,2%TB/U : 130/128 x 100% = 101,6%BB/TB : 25/27,5 x 100% = 90,9 %Simpulan gizi : baik
B. Pemeriksaan KhususKepala - Tidak ada deformitas- Rambut
4
Hitam lurus, tidak mudah dicabut- Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+/+)
- TelingaTidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan
- Hidung Tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
- Mulut Tidak ada sianosis perioral, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trachea ditengah, tidak ada retraksi supra sternal ThorakBentuk dan pergerakan simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga- Paru
Inspeksi : pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasiPerkusi : sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+/+), tidak ada rhonki, wheezing, dan slem
- Jantung Inspeksi : pulsasi iktus kordis terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sebelah kiriPerkusi : dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada murmur/gallop
Abdomen Inspeksi : datar, pergerakan usus tidak terlihat Auskultasi : bising usus terdengar normalPerkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomenPalpasi : ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas Akral hangat, tidak ada ptekie, CRT< 2”Rumple leed test (-)
IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin sebelum ke IGD RSUD Soreang
- Leukosit : 2.600/mm3 (Nilai rujukan : 4.500-11.000/mm3)- Trombosit : 49.000/mm3 (Nilai rujukan : 150.000-440.000/mm3)
V. DiagnosisDengue Shock Syndrome (DSS)
5
VI. Rencana Pengelolaan Infus RL 25 gtt/menit Costil syrup 3 dd cth 2 Imunos tablet 1 dd 1 Pemeriksaan darah rutin (serial 6 jam)
VII. Follow up di IGD12 April 2012, 13.00 WIB
Pemeriksaan umum Tanda vital Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 108 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,2oC
Pemeriksaan penunjang Darah RutinHemoglobin : 15,5 g/dl (Nilai rujukan : 12-16 g/dl)Hematokrit : 45% (Nilai rujukan : 37-43%)Leukosit : 3.000/mm3 (Nilai rujukan : 5.000-12.000/mm3)Trombosit : 30.000/mm3 (Nilai rujukan : 150.000-400.000/mm3)
DiagnosisDengue Shock Syndrome
Rencana pengelolaan Infus RL 20cc/kgBB/15 menit 300cc dalam 15 menit
Jika nadi teraba kuat, tekanan darah meningkat turunkan menjadi 150cc/jam 50 gtt/menit
Cek DR serial tiap 6 jam Pantau TTV dan urin output
12 April 2012, 15.30 WIB Pemeriksaan umum
Tanda vital Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 110 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,6oC
DiagnosisDengue Shock Syndrome
Rencana pengelolaan Infus RL 20cc/kgBB/10 menit 300cc dalam 10 menit Terapi lain lanjutkan
12 April 2012, 18.00 WIB
6
Pemeriksaan umum Tanda vital Tekanan darah : 90/70 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 100 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,8oC
DiagnosisDengue Shock Syndrome
Rencana pengelolaan Infus RL 20cc/kgBB/10 menit 300cc dalam 10 menit
12 April 2012, 19.00 WIB Pemeriksaan umum
Tanda vital Tekanan darah : 100/70 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 120 x/menit (Normal : 60-95x/menit) Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,9oC
12 April 2012, 22.50 WIB Pemeriksaan umum
Tanda vital Tekanan darah : 90/70 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 100 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 22 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,7oC
VIII. Prognosis Qua ad vitam : ad bonamQua ad functionam : ad bonam
Pembahasan
7
1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?Anamnesis :- Badan teraba dingin terutama pada kaki dan tangan sejak 1 hari SRMS.- Panas badan timbul mendadak, terus menerus, siang sama dengan malam, dan
disertai dengan menggigil sejak 3 hari SMRS.- Nafsu makan menurun, nyeri ulu hati, mual, dan muntah 2x per hari berupa sisa
makanan dan minuman sebanyak ± ½ aqua gelas.
Pemeriksaan fisik :- Pemeriksaan Umum
Tanda vital Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 108x/menit, lemah (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,3oC
- Pemeriksaan KhususAbdomen : ada nyeri tekan epigastriumEkstremitas : akral dingin
Pemeriksaan penunjang :- Darah Rutin
Hemoglobin : 15,5 g/dl (Nilai rujukan : 12-16 g/dl)Hematokrit : 45% (Nilai rujukan : 37-43%)Leukosit : 3.000/mm3 (Nilai rujukan : 5.000-12.000/mm3)Trombosit : 30.000/mm3 (Nilai rujukan : 150.000-400.000/mm3)
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium pada pasien ini mendukung ke arah Dengue Shock Syndrome.Kriteria klinis :
Demam akut 2-7 hari, kadang-kadang bifasik Kecendrungan pendarahan, berupa :
o Tes tourniquet positif
o Ptekie, ekimosis, purpura
o Pendarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan
o Hematemesis atau melena
Hepatomegali Gejala renjatan
o Nadi cepat dan lemah
o Tekanan nadi sempit (< 20 mmHg)
8
o Hipotensi berdasarkan usia (sistolik < 80 mmHg untuk anak
dibawah 5 tahun dan < 90 mmHg untuk anak usia 5 tahun ke atas)
o Ekstremitas dingin dan lembab serta penurunan kesadaran.
Kriteria laboratorium : Trombositopenia < 100.000/mm3
Bukti kebocoran plasma dan peningkatan permeabilitas vaskular dengan manifestasi :
o Peningkatan Ht > 20% dari baseline sesuai umur dan jenis kelamin
pada populasi tersebuto Penurunan Ht > 30% setelah terapi cairan
o Tanda kebocoran plasma berupa efusi pleura, asites, dan
hipoproteinemia
Diagnosis klinis ditegakkan bila didapatkan > 2 gejala klinis dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi.
2. Apakah rencana pengelolaan pasien ini sudah tepat? Pengelolaan pada pasien ini :
Tgl Jam TD (mmHg)
Nadi (x/menit)
RR (x/menit)
Suhu (oC)
Tindakan Terapi
12/04/12Ht : 45%Trmbst: 30.000/
mm3
12.13 90/palpasi 108 24 36,3 Infus RL 25 gtt/menitCostil syrup 3 dd cth 2Imunos tablet 1 dd 1
13.00 90/palpasi 108 24 36,2 Infus RL 20cc/kgBB/15 menit 300cc dalam 15 menit.Jika nadi teraba kuat, tekanan darah meningkat turunkan menjadi 150cc/jam 50 gtt/menitPem. DR tiap 6 jamPantau TTV dan urin output
15.30 90/palpasi 110 24 36,6 Infus RL 20cc/kgBB/10 menit
9
300cc dalam 10 menitTerapi lain lanjutkan
18.00 90/70 100 24 36,8 Infus RL 20cc/kgBB/15 menit 300cc dlm 10 menit
19.00 100/70 120 24 36,922.50 90/70 100 22 36,7
Pengelolaan pasien ini kurang sesuai dengan tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV (Dengue Shock Syndrome).
Pasien tidak diberikan Oksigen Penatalaksanaan cairan tidak sesuai dengan pedoman tatalaksana yang ada. Pasien kurang dievaluasi dengan baik (tanda-tanda vital dan monitor input
output) Pemeriksaan darah rutin yang direncanakan serial setiap 6 jam juga tidak
dilakukan sesuai waktu yg ditentukan.
Tatalaksana Kasus DBD Derajat III dan IV (Dengue Shock Syndrome)10
DBD derajat III & IV
1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit)2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)
Ringer laktat/NaCl 0,9 %20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 15 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?Pantau tanda vital tiap 10 menitCatat balance cairan selama pemberian cairan intravena
Syok teratasi Syok tidak teratasiKesadaran membaik Kesadaran menurunNadi teraba kuat Nadi lembut / tidak terabaTekanan nadi > 20 mmHg Tekanan nadi < 20 mmHgTidak sesak nafas / sianosis Distress pernafasan / sianosisEkstrimitas hangat Kulit dingin dan lembabDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Ekstrimitas dingin
Periksa kadar gula darah
Cairan dan tetesan disesuaikan 1. Lanjutkan cairan10 ml/kgBB/jam 15-20 ml/kgBB/jam
Evaluasi ketatTanda vital 2.Tambahkan koloid/plasmaTanda perdarahan Dekstran/FFP Diuresis 10-20ml(max.30ml)/kgBB/jamPantau Hb, Ht, Trombosit
3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam
Stabil dalam 24 jamTetesan 5 ml/kgBB/jam Syok belum teratasiHt stabil dalam 2x Syok teratasipemeriksaan Ht turun Ht tetap tinggi / naik
Tetesan 3 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar10 ml/kgBB Koloid 20ml/kgBBdapat diulang sesuai
Infus stop tidak melebihi 48 jam kebutuhansetelah syok teratasi
3. Apakah prognosis dari pasien ini?
11
Qua ad vitam : ad bonamQua ad functionam : ad bonam
Pada DBD kematian terjadi pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1%. Kemampuan bertahan berhubungan dengan terapi suportif awal.
12
Tinjauan Pustaka
Dengue Shock Syndrome
I. Definisi Demam dengue/DF (dengue fever) dan demam berdarah dengue/DHF (dengue haemorrhagic fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Sindrom renjatan dengue/DSS (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.5
II. Etiologi Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Virus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus).3,4,5
III. Patogenesis Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom Syok Dengue) masih merupakan masalah
yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang ke dua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemi dan syok.4
Patogenesis terjadinya syok pada DBD
13
Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antobodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumptif, ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.4
Patogenesis Perdarahan pada DBD
Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di
14
sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hagemen sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat menyebabkan terjadinya syok.4
IV. Manifestasi KlinisDefinisi Kasus Dengue Shock Syndrome2,6
Seluruh kriteria DBD ditambah tanda-tanda kegagalan sirkulasi berupa :
- Nadi cepat dan lemah
- Tekanan nadi sempit (<20 mmHg)
- Hipotensi berdasarkan usia (sistolik < 80mmHg untuk anak dibawah 5 tahun
dan < 90 mmHg untuk anak usia 5 tahun keatas)
- Ekstremitas dingin dan lembab serta penurunan kesadaran
*Kriteria DBD :
Kriteria klinis :
Demam akut 2-7 hari, kadang-kadang bifasik
Kecenderungan pendarahan berupa :
- Tes tourniquet positif
- Ptekie, ekimosis, purpura
- Pendarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan
- Hematemesis atau melena
Hepatomegali
Gejala renjatan
- Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tidak teraba
- Tekanan nadi < 20 mmHg
- Tekanan darah turun
- Kulit teraba dingin dan lembab, terutama daerah akral (ujung hidung, jari,
kaki)
- Sianosis sekitar mulut
Kriteria Lab :
Trombositopenia <100.000/ mm3
Bukti kebocoran plasma dan peningkatan permeabilitas vaskular dengan
manifestasi :
15
- Peningkatan Ht> 20% dari baseline sesuai umur dan jenis kelamin pada
populasi tersebut
- Penurunan Ht> 20% setelah terapi cairan
- Tanda kebocoran plasma berupa efusi pleura, asites dan hipoproteinemia
Diagnosis klinis ditegakkan bila didapatkan >2 gejala klinis dengan trombositopenia
dan hemokonsentrasi.
Manifestasi Klinis
Kondisi pasien mengalami perburukan setelah demam 2-7 hari. Gejala
gangguan sirkulasi utama yang muncul adalah : kulit yang menjadi dingin, nadi cepat,
terdapat sianosis sirkumoral. Pasien awalanya letargis namun dengan cepat dapat
menjadi gelisah pada fase kritis syok. Nyeri akut abdomen sering dikeluhkan pada
fase awal syok. DSS memiliki ciri nadi yang cepat dan tekanan nadi yang sempit (<
20 mmHg) atau hipotensi yang diikuti ekstrimitas yang dingin dan gelisah. Pasien
beresiko meninggal jika terapi tidak tepat. Kebanyakan pasien tetap sadar hingga fase
akhir penyakit. Durasi syok berlangsung sangat singkat, pasien dapat meninggal
dalam 12-24 jam atau membaik dengan cepat. Efusi pleura dan asites dapat dideteksi
pada pemeriksaan fisik. Syok yang tidak terkoreksi menyebabkan komplikasi
pendarahan gastrointestinal dan metabolik asidosis. Pasien dengan pendarahan
intrakranial dapat mengalami kejang dan menjadi koma. Ensefalopati dapat terjadi
akibat gangguan elektrolit atau akibat pendarahan intrakranial.3
Fase pemulihan berlangsung cepat dalam 2-3 hari, meskipun asites dan efusi
pleura dapat tetap ada. Tanda prognosis yang baik adalah membaiknya output urin
dan kembalinya nafsu makan. Pada fase pemulihan sering ditemukan bradikardia dan
aritmia dan rash konfluen yang menyisakan sedikit kulit normal. Gejala biasanya
hanya berlangsung selama 7-10 hari. 2
Klasifikasi Derajat Penyakit DBD6
Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet.
Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
16
Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan
nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di
sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.
Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah
tidak terukur.
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka
demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai
gambaran limfosit plasma biru.5
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)
ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit,
saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue
berupa antibody total, IgM maupun IgG.5
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu
ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit <100.000/lp biasa ditemukan pada
hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan
nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai
dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera
disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal
tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu
diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh
perdarahan.4
Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis
relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau
syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis
dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor
VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai
setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan
peningkatan BUN ditemukan pada syok berat.4
17
Pemeriksaan Radiologis
Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama pada
hemitoraks sebelah kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura
dapat terjadi bilateral.4,5 Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral
dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan
USG.5
Pemeriksaan Serologis
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)
ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction).5
Dasar pemeriksaan serologik adalah membandingkan titer antibodi pada masa
akut dan konvalesens. Teknik pemeriksaan serologik yang dianjurkan WHO adalah
pemeriksaan HI dan CF.3
NS1 adalah suati glikoprotein yang muncul dengan konsentrasi tinggi pada
pasien terinfeksi dengue pada tahap awal penyakit. Antigen NS1 ditemukan pada hari
pertama hingga hari kesembilan sejak awal demam pada pasien-pasien dengan infeksi
dengue primer maupun sekunder.7
Setelah satu minggu tubuh terinfeksi virus dengue, terjadi viremia yang diikuti
oleh pembentukan IgM antidengue. IgM hanya berada dalam waktu yang relatif
singkat dan akan disusul segera oleh pembentukan IgG.5 IgM antidengue mulai
terdeteksi hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
IgG antidengue pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke-14 dan hari ke-2
pada infeksi sekunder.5
Pada kira-kira hari kelima infeksi terbentuklah antibodi yang bersifat
menetralisasi virus (neutralizing antibody (NT). Titer antibodi NT akan naik dengan
cepat, kemudian menurun secara lambat untuk waktu yang lama, biasanya seumur
hidup.5
Selain antibodi NT, akan timbul antibodi yang mempunyai sifat menghambat
hemaglutinasi sel darah merah angsa (Haemaglutination inhibiting antibody = HI).
Titer antibodi HI akan naik sejajar dengan antibodi NT, kemudian turun perlahan-
laha, tetapi lebih cepat dari antibodi NT.3
18
Antibodi yang terakhir, yaitu antibodi yang mengikat komplemen
(complement fixing antibody = CF), timbuk pada sekitar hari ke duapuluh. Titer
antibodi itu naik setelah perjalanan penyakit mencapai maksimum dalam waktu 1-2
bulan, kemudian turun secara cepat dan menghilang setelah 1-2 tahun.3
VI. Diagnosis Banding
Kondisi yang menyerupai Fase Kritis infeksi dengue
Infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis,
tifoid, tifus, hepatitis virus, acute HIV
seroconversion illness, sepsis bacterial, syok
septic
Keganasan Leukemia akut dan keganasan lain
Gambaran klinis yang lain - Akut abdomen : appendisitis akut,
kolesistitis akut,
- Ketoasidosis diabetic
- Asidosis laktat
- Leukopenia dan trombositopenia ±
perdarahan
- Gangguan trombosit
- Gagal ginjal
- Respiratory distress (pernafasan
kussmaul)
- Systemic lupus eritematosus
VII. Penatalaksanaan
Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan
yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien
anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48
jam. Pada penderita DSS dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi < 20 mm Hg
segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20ml/kgBB/jam seiama 30 menit, bila syok
teratasi turunkan menjadi 10 ml/kgBB.3,4
Penggantian Volume Plasma Segera
19
Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kgBB. Tetesan
diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih,
diberi cairan sesuai berat BB ideal dan umur 10 ml/kgBB/jam, bila tidak ada
perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum
dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10ml/kgBB/jam
bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri cairan koloid (dekstran 40
atau plasma) 10 ml/kgBB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30
ml/kgBB. Maksimal pemberian koloid 1500ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada
saat perdarahan. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih
menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka
dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap lebih
tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10ml/kgBB/jam) dapat diulang
sampai 30 ml/kgBB/24 jam. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi
bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit.3,4
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik
dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10
ml/kgBB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang
terjadi selama 24-48 jam. Pemasangan CVP yang ada kadangkala pada pasien DSS
berat, saat ini tidak dianjurkan lagi.3,4
Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun,
dibandingkan nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin > 1/ml/kgBB/jam atau lebih
merupakan indikasi bahwa keadaaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak
perlu diberikan lagi setelah 48 jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan
dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular
(ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan),
maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung.
Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda
perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal,
diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.3,4
Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit
20
Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/DSS,
maka analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.
Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tatalaksana
pasien menjadi lebih kompleks.3,4
Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan
dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai
akibat KID, tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan.3,4
Pemberian Oksigen
Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien
syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker, tetapi harus
diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker
oksigen.3,4
Transfusi Darah
Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap
pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian
transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata.
Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage)
apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi
40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi,
merupakan tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk
mengatasi pendarahan karena cukup mengandung plasma, sel darah merah dan faktor
pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien
dengan KID dan perdarahan masif. KID biasanya terjadi pada syok berat dan
menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian. Pemeriksaan
hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protombin, dan fibrinogen
degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya
dan berat ringannya KID. Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan
prognosis.3,4
Monitoring
21
Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur
untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring
adalah: 3,4
• Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit
atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi.
• Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis
pasien stabil.
• Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan,
jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah
mencukupi.
• Jumlah dan frekuensi diuresis.
Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa penggantian volume
intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum cukup
1 ml/kg/BB, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda
overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furosemid 1
mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis, kadar ureum dan kreatinin
tetap harus dilakukan. Tetapi, apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya
syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka pemberian dopamin perlu
dipertimbangkan.4
Kriteria Memulangkan Pasien : 6
Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini :
1. Tampak perbaikan secara klinis
2. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
4. Hematokrit stabil
5. Jumlah trombosit cenderung naik >50.000/lp
6. Tiga hari setelah syok teratasi
7. Nafsu makan membaik
VIII. Prognosis
22
Prognosis dengue tergantung kepada adanya antibodi yang didapat secara pasif
atau didapat yang meningkatkan kecendrungan terjadinya demam berdarah dengue.
Pada DBD kematian terjadi pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan
perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1 %. Kemampuan bertahan
berhubungan dengan terapi suportif awal. Kadang-kadang terdapat sisa kerusakan
otak yang diakibatkan oleh syok berkepanjangan atau terjadi pendarahan intrakranial.
Tatalaksana Kasus DBD Derajat III dan IV (Dengue Shock Syndrome)
23
DBD derajat III & IV
1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit)2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)
Ringer laktat/NaCl 0,9 %20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 15 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?Pantau tanda vital tiap 10 menitCatat balance cairan selama pemberian cairan intravena
Syok teratasi Syok tidak teratasiKesadaran membaik Kesadaran menurunNadi teraba kuat Nadi lembut / tidak terabaTekanan nadi > 20 mmHg Tekanan nadi < 20 mmHgTidak sesak nafas / sianosis Distress pernafasan / sianosisEkstrimitas hangat Kulit dingin dan lembabDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Ekstrimitas dingin
Periksa kadar gula darah
Cairan dan tetesan disesuaikan 1. Lanjutkan cairan10 ml/kgBB/jam 15-20 ml/kgBB/jam
Evaluasi ketatTanda vital 2.Tambahkan koloid/plasmaTanda perdarahan Dekstran/FFP Diuresis 10-20ml(max.30ml)/kgBB/jamPantau Hb, Ht, Trombosit
3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam
Stabil dalam 24 jamTetesan 5 ml/kgBB/jam Syok belum teratasiHt stabil dalam 2x Syok teratasipemeriksaan Ht turun Ht tetap tinggi / naik
Tetesan 3 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar10 ml/kgBB Koloid 20ml/kgBBdapat diulang sesuai
Infus stop tidak melebihi 48 jam kebutuhansetelah syok teratasi
Daftar Pustaka24
1. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever. Guideline for Diagnosis,
Treatment, Prevention and Control. WHO; 2009.
2. Kaushik, Pineda, Kest. Diagnosis and Management Dengue Fever in Children. Pediatrics
in Review. 2010;31;e28. http://pedsinreview.aappublications.org/content/31/4/e28
3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Virus Dengue. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis
Edisi Kedua. Badan Penerbit IDAI: Jakarta; 2012. Hal 155-181.
4. Hadinegoro S.R.H, Soegijanto S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di
Indonesia. Edisi 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan: Jakarta; 2004.
5. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi
IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; Juni 2006. Hal. 1709-13.
6. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever. Diagnosis, treatment, prevention
and control. Second Edition. Geneva: WHO; 1997.
7. Petunjuk Teknis Penggunaan Rapid Diagnostic Tes (RDT) Untuk Penunjang Diagnosis
Dini DBD. Dikutip dari www.pppl.depkes.go.id
25