presentasi kasus dss

37
CASE REPORT Dengue Shock Syndrome Oleh : Cientia Erman Pembimbing : dr. Nurvita Susanto, Sp.A dr. Budi Risjadi, Sp.A, M.Kes 0

Upload: rizqulloh-taufiqul-hakim-barsah

Post on 04-Dec-2015

251 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

jkjkjj

TRANSCRIPT

Page 1: Presentasi Kasus DSS

CASE REPORT

Dengue Shock Syndrome

Oleh :

Cientia Erman

Pembimbing :

dr. Nurvita Susanto, Sp.A

dr. Budi Risjadi, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN SMF ANAK RSUD SOREANGPERIODE 02 April – 09 Juni 2012

SOREANG, BANDUNG

0

Page 2: Presentasi Kasus DSS

I . IdentitasIdentitas Pasien Nama : An. L S Umur : 8 tahun 3 bulan 15 hari Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Kp. Sinarjaya 2/11 Batujajar Kec.Batujajar Kab.Bandung BaratTgl. masuk RS : 12 April 2012 (12.13 WIB)No. RM : 391745

Identitas OrangtuaAyah Nama : Tn. E Umur : 35 tahunPendidikan : SMKPekerjaan : KontraktorIbu Nama : Ny. S Umur : 29 tahunPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Anamnesis Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 14 April 2012.

1. Keluhan utamaBadan dingin

2. Riwayat penyakit sekarangSejak 1 hari SMRS badan pasien teraba dingin terutama pada kaki dan tangan.

Menurut ibu pasien, sebelumnya pasien panas badan sejak 3 hari SMRS. Keluhan panas badan timbul mendadak tinggi, terus menerus, siang sama dengan malam, dan disertai dengan menggigil. Keluhan disertai nafsu makan menurun, nyeri ulu hati, mual, dan muntah. Muntah dikeluhkan sebanyak 2x per hari berupa sisa makanan dan minuman sebanyak ± ½ aqua gelas.

Keluhan tidak disertai sakit kepala, pegal-pegal pada badan, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi, batuk pilek, sesak, kejang atau penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluhkan belum buang air besar sejak 4 hari SMRS sedangkan buang air kecil tidak ada keluhan.

Karena keluhannya, pasien dibawa berobat ke dokter umum. Dokter meminta pasien untuk diperiksa darahnya ke laboratorium dan didapatkan hasil kadar trombositnya 49.000/mm3. Lalu dokter itu menyarankan pasien dibawa ke RSUD Soreang untuk dirawat.

1

Page 3: Presentasi Kasus DSS

Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan di sekitar penderita yang sakit demam berdarah disangkal. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal.

3. Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

4. Riwayat penyakit keluargaTidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama.

5. Riwayat pribadi a. Riwayat kehamilan

Kehamilan ini merupakan kehamilan yang ke dua. Menurut keterangan ibu pasien, ia mengandung 9 bulan. Ia tidak pernah sakit yang serius selama hamil. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal. Ia juga rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.

b. Riwayat persalinanPasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, dan ditolong oleh bidan. Berat lahir 2900 gr, tetapi ibu pasien lupa panjang badan lahir pasien.

c. Riwayat pasca lahirTidak ada keluhan.

6. Riwayat makanan Umur 0-4 bulan : ASI 4-6 bulan : ASI + pisang6-9 bulan : ASI + bubur saring + pisang9-12 bulan : ASI + bubur nasi + buah12 bulan-sekarang : sama dengan menu keluarga

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembanganIbu pasien mengaku bahwa pasien bisa berjalan saat berusia 12 bulan. Ibu pasien tidak mengingat perkembangan pasien secara jelas, namun ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak seusianya.

8. Riwayat imunisasiIbu pasien mengaku pasien sudah mendapatkan imunisasi yang lengkap. BCG sebanyak 1x, DPT sebanyak 3x, Polio sebanyak 3x, Hepatitis B sebanyak 3x, dan Campak sebanyak 1x.

9. Sosial ekonomi dan lingkungan

2

Page 4: Presentasi Kasus DSS

a. Sosial ekonomiIbu pasien tidak mau mengatakan berapa jumlah penghasilan suami.

b. Lingkungan Pasien tinggal bersama ke dua orangtuanya. Lingkungan rumahnya cukup bersih, sirkulasi udara dan pencahayaannya cukup baik.

III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan pada saat pasien datang ke IGD RSUD SoreangA. Pemeriksaan Umum

1. Kesadaran : compos mentis 2. Tanda vital

Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 108x/menit, lemah (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,3oC

3. Status giziBerat badan : 15 kgTinggi badan : 130 cmBerdasarkan kurva CDCBB/U : 15/26 x 100% = 57,7 %TB/U : 130/128 x 100% = 101,6 %BB/TB : 15/27,5 x 100 % = 54,5 %Simpulan gizi : kurang

B. Pemeriksaan KhususKepala - Tidak ada deformitas- Rambut

Hitam lurus, tidak mudah dicabut- Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+/+)

- TelingaTidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan

- Hidung Tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

- Mulut Tidak ada sianosis perioral, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trachea ditengah, tidak ada retraksi supra sternal

3

Page 5: Presentasi Kasus DSS

ThorakBentuk dan pergerakan simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga- Paru

Inspeksi : pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasiPerkusi : sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+/+), tidak ada rhonki, wheezing, dan slem

- Jantung Inspeksi : pulsasi iktus kordis terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sebelah kiriPerkusi : dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada murmur/gallop

Abdomen Inspeksi : datar, pergerakan usus tidak terlihat Auskultasi : bising usus terdengar normalPerkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomenPalpasi : ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas Akral dingin, tidak ada ptekie, CRT< 2”Rumple leed test tidak dilakukan

Pemeriksaan pada saat pasien telah di Ruangan Anyelir (14 April 2012) A. Pemeriksaan Umum

1. Kesadaran : compos mentis 2. Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg) Frekuensi nadi : 84x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 36x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,6oC

3. Status giziBerat badan : 25 kgTinggi badan : 130 cmBerdasarkan kurva CDCBB/U : 25/26 x 100% = 96,2%TB/U : 130/128 x 100% = 101,6%BB/TB : 25/27,5 x 100% = 90,9 %Simpulan gizi : baik

B. Pemeriksaan KhususKepala - Tidak ada deformitas- Rambut

4

Page 6: Presentasi Kasus DSS

Hitam lurus, tidak mudah dicabut- Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+/+)

- TelingaTidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan

- Hidung Tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

- Mulut Tidak ada sianosis perioral, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trachea ditengah, tidak ada retraksi supra sternal ThorakBentuk dan pergerakan simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga- Paru

Inspeksi : pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasiPerkusi : sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+/+), tidak ada rhonki, wheezing, dan slem

- Jantung Inspeksi : pulsasi iktus kordis terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sebelah kiriPerkusi : dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada murmur/gallop

Abdomen Inspeksi : datar, pergerakan usus tidak terlihat Auskultasi : bising usus terdengar normalPerkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomenPalpasi : ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas Akral hangat, tidak ada ptekie, CRT< 2”Rumple leed test (-)

IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin sebelum ke IGD RSUD Soreang

- Leukosit : 2.600/mm3 (Nilai rujukan : 4.500-11.000/mm3)- Trombosit : 49.000/mm3 (Nilai rujukan : 150.000-440.000/mm3)

V. DiagnosisDengue Shock Syndrome (DSS)

5

Page 7: Presentasi Kasus DSS

VI. Rencana Pengelolaan Infus RL 25 gtt/menit Costil syrup 3 dd cth 2 Imunos tablet 1 dd 1 Pemeriksaan darah rutin (serial 6 jam)

VII. Follow up di IGD12 April 2012, 13.00 WIB

Pemeriksaan umum Tanda vital Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 108 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,2oC

Pemeriksaan penunjang Darah RutinHemoglobin : 15,5 g/dl (Nilai rujukan : 12-16 g/dl)Hematokrit : 45% (Nilai rujukan : 37-43%)Leukosit : 3.000/mm3 (Nilai rujukan : 5.000-12.000/mm3)Trombosit : 30.000/mm3 (Nilai rujukan : 150.000-400.000/mm3)

DiagnosisDengue Shock Syndrome

Rencana pengelolaan Infus RL 20cc/kgBB/15 menit 300cc dalam 15 menit

Jika nadi teraba kuat, tekanan darah meningkat turunkan menjadi 150cc/jam 50 gtt/menit

Cek DR serial tiap 6 jam Pantau TTV dan urin output

12 April 2012, 15.30 WIB Pemeriksaan umum

Tanda vital Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 110 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,6oC

DiagnosisDengue Shock Syndrome

Rencana pengelolaan Infus RL 20cc/kgBB/10 menit 300cc dalam 10 menit Terapi lain lanjutkan

12 April 2012, 18.00 WIB

6

Page 8: Presentasi Kasus DSS

Pemeriksaan umum Tanda vital Tekanan darah : 90/70 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 100 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,8oC

DiagnosisDengue Shock Syndrome

Rencana pengelolaan Infus RL 20cc/kgBB/10 menit 300cc dalam 10 menit

12 April 2012, 19.00 WIB Pemeriksaan umum

Tanda vital Tekanan darah : 100/70 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 120 x/menit (Normal : 60-95x/menit) Frekuensi nafas : 24 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,9oC

12 April 2012, 22.50 WIB Pemeriksaan umum

Tanda vital Tekanan darah : 90/70 mmHg (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 100 x/menit (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 22 x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,7oC

VIII. Prognosis Qua ad vitam : ad bonamQua ad functionam : ad bonam

Pembahasan

7

Page 9: Presentasi Kasus DSS

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?Anamnesis :- Badan teraba dingin terutama pada kaki dan tangan sejak 1 hari SRMS.- Panas badan timbul mendadak, terus menerus, siang sama dengan malam, dan

disertai dengan menggigil sejak 3 hari SMRS.- Nafsu makan menurun, nyeri ulu hati, mual, dan muntah 2x per hari berupa sisa

makanan dan minuman sebanyak ± ½ aqua gelas.

Pemeriksaan fisik :- Pemeriksaan Umum

Tanda vital Tekanan darah : 90/palpasi (Normal : 100-120/60-75 mmHg)Frekuensi nadi : 108x/menit, lemah (Normal : 60-95x/menit)Frekuensi nafas : 24x/menit (Normal : 14-22x/menit)Suhu : 36,3oC

- Pemeriksaan KhususAbdomen : ada nyeri tekan epigastriumEkstremitas : akral dingin

Pemeriksaan penunjang :- Darah Rutin

Hemoglobin : 15,5 g/dl (Nilai rujukan : 12-16 g/dl)Hematokrit : 45% (Nilai rujukan : 37-43%)Leukosit : 3.000/mm3 (Nilai rujukan : 5.000-12.000/mm3)Trombosit : 30.000/mm3 (Nilai rujukan : 150.000-400.000/mm3)

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium pada pasien ini mendukung ke arah Dengue Shock Syndrome.Kriteria klinis :

Demam akut 2-7 hari, kadang-kadang bifasik Kecendrungan pendarahan, berupa :

o Tes tourniquet positif

o Ptekie, ekimosis, purpura

o Pendarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan

o Hematemesis atau melena

Hepatomegali Gejala renjatan

o Nadi cepat dan lemah

o Tekanan nadi sempit (< 20 mmHg)

8

Page 10: Presentasi Kasus DSS

o Hipotensi berdasarkan usia (sistolik < 80 mmHg untuk anak

dibawah 5 tahun dan < 90 mmHg untuk anak usia 5 tahun ke atas)

o Ekstremitas dingin dan lembab serta penurunan kesadaran.

Kriteria laboratorium : Trombositopenia < 100.000/mm3

Bukti kebocoran plasma dan peningkatan permeabilitas vaskular dengan manifestasi :

o Peningkatan Ht > 20% dari baseline sesuai umur dan jenis kelamin

pada populasi tersebuto Penurunan Ht > 30% setelah terapi cairan

o Tanda kebocoran plasma berupa efusi pleura, asites, dan

hipoproteinemia

Diagnosis klinis ditegakkan bila didapatkan > 2 gejala klinis dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi.

2. Apakah rencana pengelolaan pasien ini sudah tepat? Pengelolaan pada pasien ini :

Tgl Jam TD (mmHg)

Nadi (x/menit)

RR (x/menit)

Suhu (oC)

Tindakan Terapi

12/04/12Ht : 45%Trmbst: 30.000/

mm3

12.13 90/palpasi 108 24 36,3 Infus RL 25 gtt/menitCostil syrup 3 dd cth 2Imunos tablet 1 dd 1

13.00 90/palpasi 108 24 36,2 Infus RL 20cc/kgBB/15 menit 300cc dalam 15 menit.Jika nadi teraba kuat, tekanan darah meningkat turunkan menjadi 150cc/jam 50 gtt/menitPem. DR tiap 6 jamPantau TTV dan urin output

15.30 90/palpasi 110 24 36,6 Infus RL 20cc/kgBB/10 menit

9

Page 11: Presentasi Kasus DSS

300cc dalam 10 menitTerapi lain lanjutkan

18.00 90/70 100 24 36,8 Infus RL 20cc/kgBB/15 menit 300cc dlm 10 menit

19.00 100/70 120 24 36,922.50 90/70 100 22 36,7

Pengelolaan pasien ini kurang sesuai dengan tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV (Dengue Shock Syndrome).

Pasien tidak diberikan Oksigen Penatalaksanaan cairan tidak sesuai dengan pedoman tatalaksana yang ada. Pasien kurang dievaluasi dengan baik (tanda-tanda vital dan monitor input

output) Pemeriksaan darah rutin yang direncanakan serial setiap 6 jam juga tidak

dilakukan sesuai waktu yg ditentukan.

Tatalaksana Kasus DBD Derajat III dan IV (Dengue Shock Syndrome)10

Page 12: Presentasi Kasus DSS

DBD derajat III & IV

1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit)2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

Ringer laktat/NaCl 0,9 %20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 15 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?Pantau tanda vital tiap 10 menitCatat balance cairan selama pemberian cairan intravena

Syok teratasi Syok tidak teratasiKesadaran membaik Kesadaran menurunNadi teraba kuat Nadi lembut / tidak terabaTekanan nadi > 20 mmHg Tekanan nadi < 20 mmHgTidak sesak nafas / sianosis Distress pernafasan / sianosisEkstrimitas hangat Kulit dingin dan lembabDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Ekstrimitas dingin

Periksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan 1. Lanjutkan cairan10 ml/kgBB/jam 15-20 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketatTanda vital 2.Tambahkan koloid/plasmaTanda perdarahan Dekstran/FFP Diuresis 10-20ml(max.30ml)/kgBB/jamPantau Hb, Ht, Trombosit

3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Stabil dalam 24 jamTetesan 5 ml/kgBB/jam Syok belum teratasiHt stabil dalam 2x Syok teratasipemeriksaan Ht turun Ht tetap tinggi / naik

Tetesan 3 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar10 ml/kgBB Koloid 20ml/kgBBdapat diulang sesuai

Infus stop tidak melebihi 48 jam kebutuhansetelah syok teratasi

3. Apakah prognosis dari pasien ini?

11

Page 13: Presentasi Kasus DSS

Qua ad vitam : ad bonamQua ad functionam : ad bonam

Pada DBD kematian terjadi pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1%. Kemampuan bertahan berhubungan dengan terapi suportif awal.

12

Page 14: Presentasi Kasus DSS

Tinjauan Pustaka

Dengue Shock Syndrome

I. Definisi Demam dengue/DF (dengue fever) dan demam berdarah dengue/DHF (dengue haemorrhagic fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Sindrom renjatan dengue/DSS (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.5

II. Etiologi Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Virus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus).3,4,5

III. Patogenesis Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom Syok Dengue) masih merupakan masalah

yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang ke dua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemi dan syok.4

Patogenesis terjadinya syok pada DBD

13

Page 15: Presentasi Kasus DSS

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antobodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumptif, ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.4

Patogenesis Perdarahan pada DBD

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di

14

Page 16: Presentasi Kasus DSS

sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hagemen sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat menyebabkan terjadinya syok.4

IV. Manifestasi KlinisDefinisi Kasus Dengue Shock Syndrome2,6

Seluruh kriteria DBD ditambah tanda-tanda kegagalan sirkulasi berupa :

- Nadi cepat dan lemah

- Tekanan nadi sempit (<20 mmHg)

- Hipotensi berdasarkan usia (sistolik < 80mmHg untuk anak dibawah 5 tahun

dan < 90 mmHg untuk anak usia 5 tahun keatas)

- Ekstremitas dingin dan lembab serta penurunan kesadaran

*Kriteria DBD :

Kriteria klinis :

Demam akut 2-7 hari, kadang-kadang bifasik

Kecenderungan pendarahan berupa :

- Tes tourniquet positif

- Ptekie, ekimosis, purpura

- Pendarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan

- Hematemesis atau melena

Hepatomegali

Gejala renjatan

- Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tidak teraba

- Tekanan nadi < 20 mmHg

- Tekanan darah turun

- Kulit teraba dingin dan lembab, terutama daerah akral (ujung hidung, jari,

kaki)

- Sianosis sekitar mulut

Kriteria Lab :

Trombositopenia <100.000/ mm3

Bukti kebocoran plasma dan peningkatan permeabilitas vaskular dengan

manifestasi :

15

Page 17: Presentasi Kasus DSS

- Peningkatan Ht> 20% dari baseline sesuai umur dan jenis kelamin pada

populasi tersebut

- Penurunan Ht> 20% setelah terapi cairan

- Tanda kebocoran plasma berupa efusi pleura, asites dan hipoproteinemia

Diagnosis klinis ditegakkan bila didapatkan >2 gejala klinis dengan trombositopenia

dan hemokonsentrasi.

Manifestasi Klinis

Kondisi pasien mengalami perburukan setelah demam 2-7 hari. Gejala

gangguan sirkulasi utama yang muncul adalah : kulit yang menjadi dingin, nadi cepat,

terdapat sianosis sirkumoral. Pasien awalanya letargis namun dengan cepat dapat

menjadi gelisah pada fase kritis syok. Nyeri akut abdomen sering dikeluhkan pada

fase awal syok. DSS memiliki ciri nadi yang cepat dan tekanan nadi yang sempit (<

20 mmHg) atau hipotensi yang diikuti ekstrimitas yang dingin dan gelisah. Pasien

beresiko meninggal jika terapi tidak tepat. Kebanyakan pasien tetap sadar hingga fase

akhir penyakit. Durasi syok berlangsung sangat singkat, pasien dapat meninggal

dalam 12-24 jam atau membaik dengan cepat. Efusi pleura dan asites dapat dideteksi

pada pemeriksaan fisik. Syok yang tidak terkoreksi menyebabkan komplikasi

pendarahan gastrointestinal dan metabolik asidosis. Pasien dengan pendarahan

intrakranial dapat mengalami kejang dan menjadi koma. Ensefalopati dapat terjadi

akibat gangguan elektrolit atau akibat pendarahan intrakranial.3

Fase pemulihan berlangsung cepat dalam 2-3 hari, meskipun asites dan efusi

pleura dapat tetap ada. Tanda prognosis yang baik adalah membaiknya output urin

dan kembalinya nafsu makan. Pada fase pemulihan sering ditemukan bradikardia dan

aritmia dan rash konfluen yang menyisakan sedikit kulit normal. Gejala biasanya

hanya berlangsung selama 7-10 hari. 2

Klasifikasi Derajat Penyakit DBD6

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet.

Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

perdarahan lain.

16

Page 18: Presentasi Kasus DSS

Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan

nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di

sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah

tidak terukur.

V. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka

demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah

trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai

gambaran limfosit plasma biru.5

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)

ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse

Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit,

saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue

berupa antibody total, IgM maupun IgG.5

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu

ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit <100.000/lp biasa ditemukan pada

hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan

nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai

dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera

disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal

tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu

diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh

perdarahan.4

Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis

relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau

syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis

dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor

VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai

setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan

peningkatan BUN ditemukan pada syok berat.4

17

Page 19: Presentasi Kasus DSS

Pemeriksaan Radiologis

Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama pada

hemitoraks sebelah kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura

dapat terjadi bilateral.4,5 Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral

dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan

USG.5

Pemeriksaan Serologis

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)

ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse

Transcriptase Polymerase Chain Reaction).5

Dasar pemeriksaan serologik adalah membandingkan titer antibodi pada masa

akut dan konvalesens. Teknik pemeriksaan serologik yang dianjurkan WHO adalah

pemeriksaan HI dan CF.3

NS1 adalah suati glikoprotein yang muncul dengan konsentrasi tinggi pada

pasien terinfeksi dengue pada tahap awal penyakit. Antigen NS1 ditemukan pada hari

pertama hingga hari kesembilan sejak awal demam pada pasien-pasien dengan infeksi

dengue primer maupun sekunder.7

Setelah satu minggu tubuh terinfeksi virus dengue, terjadi viremia yang diikuti

oleh pembentukan IgM antidengue. IgM hanya berada dalam waktu yang relatif

singkat dan akan disusul segera oleh pembentukan IgG.5 IgM antidengue mulai

terdeteksi hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.

IgG antidengue pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke-14 dan hari ke-2

pada infeksi sekunder.5

Pada kira-kira hari kelima infeksi terbentuklah antibodi yang bersifat

menetralisasi virus (neutralizing antibody (NT). Titer antibodi NT akan naik dengan

cepat, kemudian menurun secara lambat untuk waktu yang lama, biasanya seumur

hidup.5

Selain antibodi NT, akan timbul antibodi yang mempunyai sifat menghambat

hemaglutinasi sel darah merah angsa (Haemaglutination inhibiting antibody = HI).

Titer antibodi HI akan naik sejajar dengan antibodi NT, kemudian turun perlahan-

laha, tetapi lebih cepat dari antibodi NT.3

18

Page 20: Presentasi Kasus DSS

Antibodi yang terakhir, yaitu antibodi yang mengikat komplemen

(complement fixing antibody = CF), timbuk pada sekitar hari ke duapuluh. Titer

antibodi itu naik setelah perjalanan penyakit mencapai maksimum dalam waktu 1-2

bulan, kemudian turun secara cepat dan menghilang setelah 1-2 tahun.3

VI. Diagnosis Banding

Kondisi yang menyerupai Fase Kritis infeksi dengue

Infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis,

tifoid, tifus, hepatitis virus, acute HIV

seroconversion illness, sepsis bacterial, syok

septic

Keganasan Leukemia akut dan keganasan lain

Gambaran klinis yang lain - Akut abdomen : appendisitis akut,

kolesistitis akut,

- Ketoasidosis diabetic

- Asidosis laktat

- Leukopenia dan trombositopenia ±

perdarahan

- Gangguan trombosit

- Gagal ginjal

- Respiratory distress (pernafasan

kussmaul)

- Systemic lupus eritematosus

VII. Penatalaksanaan

Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan

yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien

anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48

jam. Pada penderita DSS dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi < 20 mm Hg

segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20ml/kgBB/jam seiama 30 menit, bila syok

teratasi turunkan menjadi 10 ml/kgBB.3,4

Penggantian Volume Plasma Segera

19

Page 21: Presentasi Kasus DSS

Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kgBB. Tetesan

diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih,

diberi cairan sesuai berat BB ideal dan umur 10 ml/kgBB/jam, bila tidak ada

perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum

dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10ml/kgBB/jam

bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri cairan koloid (dekstran 40

atau plasma) 10 ml/kgBB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30

ml/kgBB. Maksimal pemberian koloid 1500ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada

saat perdarahan. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih

menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka

dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap lebih

tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10ml/kgBB/jam) dapat diulang

sampai 30 ml/kgBB/24 jam. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi

bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit.3,4

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma

Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik

dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10

ml/kgBB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang

terjadi selama 24-48 jam. Pemasangan CVP yang ada kadangkala pada pasien DSS

berat, saat ini tidak dianjurkan lagi.3,4

Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun,

dibandingkan nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin > 1/ml/kgBB/jam atau lebih

merupakan indikasi bahwa keadaaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak

perlu diberikan lagi setelah 48 jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan

dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular

(ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan),

maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung.

Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda

perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal,

diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.3,4

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

20

Page 22: Presentasi Kasus DSS

Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/DSS,

maka analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.

Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tatalaksana

pasien menjadi lebih kompleks.3,4

Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan

dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai

akibat KID, tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan.3,4

Pemberian Oksigen

Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien

syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker, tetapi harus

diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker

oksigen.3,4

Transfusi Darah

Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap

pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian

transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata.

Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage)

apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi

40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi,

merupakan tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk

mengatasi pendarahan karena cukup mengandung plasma, sel darah merah dan faktor

pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien

dengan KID dan perdarahan masif. KID biasanya terjadi pada syok berat dan

menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian. Pemeriksaan

hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protombin, dan fibrinogen

degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya

dan berat ringannya KID. Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan

prognosis.3,4

Monitoring

21

Page 23: Presentasi Kasus DSS

Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur

untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring

adalah: 3,4

• Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit

atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi.

• Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis

pasien stabil.

• Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan,

jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah

mencukupi.

• Jumlah dan frekuensi diuresis.

Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa penggantian volume

intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum cukup

1 ml/kg/BB, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda

overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furosemid 1

mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis, kadar ureum dan kreatinin

tetap harus dilakukan. Tetapi, apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya

syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka pemberian dopamin perlu

dipertimbangkan.4

Kriteria Memulangkan Pasien : 6

Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini :

1. Tampak perbaikan secara klinis

2. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

4. Hematokrit stabil

5. Jumlah trombosit cenderung naik >50.000/lp

6. Tiga hari setelah syok teratasi

7. Nafsu makan membaik

VIII. Prognosis

22

Page 24: Presentasi Kasus DSS

Prognosis dengue tergantung kepada adanya antibodi yang didapat secara pasif

atau didapat yang meningkatkan kecendrungan terjadinya demam berdarah dengue.

Pada DBD kematian terjadi pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan

perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1 %. Kemampuan bertahan

berhubungan dengan terapi suportif awal. Kadang-kadang terdapat sisa kerusakan

otak yang diakibatkan oleh syok berkepanjangan atau terjadi pendarahan intrakranial.

Tatalaksana Kasus DBD Derajat III dan IV (Dengue Shock Syndrome)

23

Page 25: Presentasi Kasus DSS

DBD derajat III & IV

1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit)2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

Ringer laktat/NaCl 0,9 %20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 15 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?Pantau tanda vital tiap 10 menitCatat balance cairan selama pemberian cairan intravena

Syok teratasi Syok tidak teratasiKesadaran membaik Kesadaran menurunNadi teraba kuat Nadi lembut / tidak terabaTekanan nadi > 20 mmHg Tekanan nadi < 20 mmHgTidak sesak nafas / sianosis Distress pernafasan / sianosisEkstrimitas hangat Kulit dingin dan lembabDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Ekstrimitas dingin

Periksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan 1. Lanjutkan cairan10 ml/kgBB/jam 15-20 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketatTanda vital 2.Tambahkan koloid/plasmaTanda perdarahan Dekstran/FFP Diuresis 10-20ml(max.30ml)/kgBB/jamPantau Hb, Ht, Trombosit

3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Stabil dalam 24 jamTetesan 5 ml/kgBB/jam Syok belum teratasiHt stabil dalam 2x Syok teratasipemeriksaan Ht turun Ht tetap tinggi / naik

Tetesan 3 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar10 ml/kgBB Koloid 20ml/kgBBdapat diulang sesuai

Infus stop tidak melebihi 48 jam kebutuhansetelah syok teratasi

Daftar Pustaka24

Page 26: Presentasi Kasus DSS

1. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever. Guideline for Diagnosis,

Treatment, Prevention and Control. WHO; 2009.

2. Kaushik, Pineda, Kest. Diagnosis and Management Dengue Fever in Children. Pediatrics

in Review. 2010;31;e28. http://pedsinreview.aappublications.org/content/31/4/e28

3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Virus Dengue. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis

Edisi Kedua. Badan Penerbit IDAI: Jakarta; 2012. Hal 155-181.

4. Hadinegoro S.R.H, Soegijanto S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di

Indonesia. Edisi 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal

Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan: Jakarta; 2004.

5. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi

IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; Juni 2006. Hal. 1709-13.

6. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever. Diagnosis, treatment, prevention

and control. Second Edition. Geneva: WHO; 1997.

7. Petunjuk Teknis Penggunaan Rapid Diagnostic Tes (RDT) Untuk Penunjang Diagnosis

Dini DBD. Dikutip dari www.pppl.depkes.go.id

25