dss farmasi fix

Upload: ifan-mendrofa

Post on 07-Jan-2016

287 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

farmasi

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS FARMASIDENGUE SHOCK SYNDROME

Oleh :Ifanemagasaro MendrofaG99141139KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU FARMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

BAB I

PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangDemam dengue (DD) adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari disertai dua atau lebih gejala klinis berupa nyeri kepala, nyeri retro-orbita, mialgia/ artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (tes tourniket positif dan petechiae) dan leukopenia. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut dengan gejala seperti DD disertai manifestasi perdarahan yang lebih nyata (tes tourniket positif, petechiae, echimosis atau purpura, perdarahan mukosa), trombositopenia ( 100.000/L) dan kebocoran plasma akibat meningkatnya permeabilitas kapiler yang ditandai oleh peningkatan hematokrit 20%. Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah penampilan klinis DBD yang disertai tanda-tanda kegagalan sirkulasi berupa penderita gelisah sampai penurunan kesadaran, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg), hipotensi (tekanan sistolik < 80 mmHg), kulit dingin dan lembab, akral dingin (cappilary refill time > 2 detik), diuresis menurun sampai anuria. 2,3,4 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Sindrom Syok Dengue (SSD) adalahkeadaan klinis yang memenuhikriteria DBD disertaidengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah kelanjutan dari DBD danmerupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus dengue, derajat paling berat, yangberakibat fatal.(1,2,3)

B. ETIOLOGI

Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 serotype terbanyak. Infeksi salahsatu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehinggatidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia,pengamatan virus dengue yang dilakukan sejaktahun 1975 dibeberapa rumah sakit menunjukkanbahwa keempat serotipe ditemukan danbersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan menunjukkan manifestasi klinik yang berat. (1,2,3)

Penularanterjadimelaluivektornyamukgenus Aedes(terutama Aedes aegypti dan A.albopictus). Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vector perantara. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia.Kemudian virusyang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan transmission). Sekali virus dapatmasuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkanvirus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepadanyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.(1,2)

C. EPIDEMIOLOGISaat ini, infeksi virus dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian paling banyakdibandingkan dengan infeksi arbovirus lainnya. Setiap tahun, di seluruh dunia, dilaporkan angkakejadian infeksi dengue sekitar 20 jutakasus dan angka kematian berkisar 24.000 jiwa. Sampaisaat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkanadanya kejadian luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun1968 menjadiberkisar antara6-27 per100,000 penduduk(1989-1995).Mortalitas DBD cenderung menurun hingga 2% tahun 1999.(1,2,3,4,5)

Gambar 1. Distribusi Virus Dengue, Infeksi dan Daerah Epidemis

Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama disetiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun.(2)D. PATOGENESISPatogenesis DBD dan SSD masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teoriyang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection)dan hipotesis immune enhancement.(1,2,3)

Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous infection. Pasien yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risikoberat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag (respon antibodi anamnestik).(1,2,3)

Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkantiter tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks antigen antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan C5a menyebabkanpeningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma merembes ke ruangekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga menyebabkan hipovolemia hingga syok.(1,2,3)

Gambar 2. Imunopatogenesis Infeksi Virus DengueHipotesiskedua, antibody dependentenhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan perembesan plasma kemudian hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusipleura, asites). Virus dengue dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipikdari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensiuntuk menimbulkan wabah.(1,2)

Gambar 3. Patogenesis terjadinya syok DBD

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkanagregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah.Kedua factor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodipadamembrantrombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu samaiain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme kompensasi stimulasi trombopoesis saat keadaan trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkanpengeluaran platelet faktor IIImengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasiintravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. (2,3)

Gambar 4. Patogenesis Perdarahan pada DBDAgregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan factor pembekuan (akibatKID), kelainan fungsi trombosit,dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.(2,3)E. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus sehingga dapat beersifat simptomatik, atau berupa demam yang tidak khas (undifferentiatedfever), demam dengue (DD),demam berdarah dengue (DBD) atausindrom syok dengue (SSD).(1,2,3)Masa inkubasi dalam tubuh manusia selama 4-6 hari (rentang 3-14 hari) timbul gejala prodromal yang tidak khas berupa nyeri kepala,tulang belakang, dan merasa lemas.(1)Gambar 5. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

1. Demam Dengue

Gejala klasik ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle backfever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah,dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekie. Pada keadaan wabahtelah dilaporkan adanya demamdengueyang disertai dengan perdarahan seperti: epistaksis, perdarahangusi, perdarahan saluran cerna, hematuri,dan menoragi.(1,2,3,4)

2. Demam Berdarah DengueBentuk klasik ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan mukakemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulangiga. Bentukperdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumpleleede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena. Kebanyakan kasus, petekie halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palate mole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan,perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesardengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasusdengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasusberat penderita dapat mengalami syok.(1,2,3,4)3. Sindrom Syok Dengue

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20mmHg, hipotensi, pengisian kapiler terlambat dan produksi urin yang berkurang. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebatsalurancerna. Infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardiatau aritmia, dan timbul ruam pada kulit.Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan.(1,2,3,4)F. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutin dilakukan untuk screening dengan periksa kadar hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), trombosit, leukosit. Pemeriksaan sediaan apus darah tepi menunjukkan limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Kadar leukosit dapat normal atau menurun Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% jumlah leukosit total) disertailimfosit plasma biru (LPB >15% total leukosit) yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit umumnyamenurunpada harike-3 hinggake-8.Pemeriksaan hematokrit untuk menentukan kebocoran plasma dengan peningkatan kadar hematokrit >20% kadar hematokrit awal.(1,2)

Diagnosis pasti dapat tegak bila didapatkan hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataudeteksi antigen virus RNA dgn teknik Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction namun teknik ini rumit. Pemeriksaan lain yaitu tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifikterhadap dengue. Berupa antibodi total, IgM yang terdeteksi mulai hari ke-3 sampai ke-5,meningkat smpai minggu 3,dan menghilang setelah 60-90hari. IgGterbentuk padahari ke-14 pada infeksi primer, dan terdeteksi padahari ke-2 pada infeksi sekunder.(1)Pemeriksaan lain menunjukkan SGOT dan SGPT dapat meningkat. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasaditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampakpada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. aPTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. (1,2)Pada pemeriksaan radiologis pada posisi lateral dekubitus kanan bisa ditemukan efusipleura, terutama sebelah kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.(1,2)

G. DIAGNOSIS DAN PENENTUAN DERAJAT PENYAKITPenegakan diagnosis berdasarkan kriteria WHO tahun 1997(1,2,4)1. Demam Dengue

a. ProbableDemamakutdisertaiduaataulebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala, nyeri belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI >_1.280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infeksi.

b. Corfirmed

Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksi antigen dengue,peningkatan titer antibodi > 4kali pada pasangan serum akutdan serum konvalesens, danatau isolasi virus.

2. Demam Berdarah DengueDiagnosis tegak bila semua hal dipenuhi :

a. Demamakut2-7hari, biasanya bersifatbifasik.b. Manifestasiperdarahanyangbiasanyaberupa:1) uji tourniquet positif

2) petekie, ekimosis, atau purpura

3) perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran cerna, tempat bekas suntikan

4) hematemesis atau melena

c. Trombositopenia 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.2) penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat3) efusi pleura, asites, hipoproteinemi3. Sindrom Syok DengueSeluruh kriteria DBD(4) disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :

a. Penurunankesadaran,gelisah

b. Nadi cepat, lemah

c. Hipotensi

d. Tekanan nadi < 20 mmHg

e. Perfusi perifer menurun

f. Kulit dingin-lembab.

Karena spektrum klinis infeksi virus dengue yang bervariasi, derajat klinis perlu ditentukan sehubungan dengan tatalaksana yang akan dilakukan.(2,4)Gambar 6. Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

Perbedaan gejala dan tanda klinis pada setiap derajat terbagi dalam tabel berikut :

H. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan dibedakan berdasarkan proses yang mendasari yaitu kebocoran plasma. Pedoma tatalaksana DD dan DBD, SSD berbeda dari segi resusitasi cairandanindikasiperawatan di RS. Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatanbiasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi (SSD) diperlukan perawatan intensif.(1,2,3)1. Demam DenguePada fase demam pasien dianjurkan :

a. Tirahbaring,selamamasihdemam

b. Obatantipiretikataukompreshangatdiberikanapabiladiperlukan.

c. Dianjurkan pemberiancairan danelektrolit peroral, jusbuah, sirop,susu, dll.

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam.Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkanpada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok).(1,2,3,4)

2. Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok DengueTidak ada terapi spesifik untuk demam berdarah dengue, prinsip utama adalah terapi suportif yaitu pemeliharaan volume cairan sirkulasi akibat kebocoran plasma.Adapun penatalaksanaan DBD menurut derajatnya lihat bagan.TATA LAKSANA

PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUE DBD

(Bagan 1)

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I DAN II TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT

(Bagan 2)

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II DENGAN

PENINGKATAN HEMATOKRIT

(Bagan 3)

PENATALAKSANAAN KASUS SSD ATAU DBD DERAJAD III DAN IV

(Bagan 4)

Jenis Cairan Resusitasi (rekomendasi WHO)(2) 1. Kristaloid

Larutan ringer laktat (RL)Larutan ringer asetat (RA)Larutan garam faali (GF)Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garamfaali (D5/1/2LGF)(Catatan: Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RAtidak bolehlarutan yang mengandung dekstran)

2. KoloidDekstran 40, Plasma, Albumin

Pilihan Cairan Koloid pada Resusitasi Cairan SSDSaat ini ada 3 golongan cairan koloid yang masing-masing mempunyai keunggulan dan kekurangannya, yaitu golongan Dekstran, Gelatin, Hydroxy ethyl starch (HES)(2) Golongan Dekstran mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian dengan larutan tersebut akan menambah volume intravaskular oleh karena akan menarik cairan ekstravaskular. Efek volume 6% Dekstran 70 dipertahankan selama 6-8 jam, sedangkan efekvolume 10/o Dekstran 40 dipertahankan selama 3-5 jam. Kedua larutan tersebut dapat menggangu mekanisme pembekuan darah dengan cara menggangu fungsi trombosit dan menurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII, terutama bila diberikan lebih dari 1000 ml/24jam. Pemberian dekstran tidak boleh diberikan pada pasien dengan KID.(2)Golongan Gelatin (Hemacell dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang mempunyai sifat isotonik dan isoonkotik. Efek volume larutan gelatin menetap sekitar 2-3 jam dan tidakmengganggu mekanisme pembekuan darah.(2)Hydroxy ethyl starch (HES) 6% HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7 adalah larutanisotonikdanisonkotik, sedangkan10% HES 200/0,5 adalahlarutan isotonik dan hiponkotik. Efek volume 6%/10/o HES 200/0,5 menetap dalam 4-8 jam, sedangkan larutan 6%HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap selama 8-12 jam. Gangguan mekanisme pembekuan tidak akan terjadi bila diberikan kurang dari 1500cc/24jam, dan efek ini terjadikarena pengenceran dengan penurunan hitung trombosit sementara, perpanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, serta penurunan kekuatan bekuan.(2)Ruang Rawat Khusus Untuk DBD/SSDUntuk mendapatkan tatalaksana DBDlebih efektif, makapasien DBD seharusnya dirawatdi ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan. Ruang perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untukmemeriksa kadarhemoglobin,hematokrit dan trombosit yang tersedia selama 24 jam. Pencatatan merupakan hal yang penting dilakukan di ruang perawatan DBD. Paramedis dapat didantu oleh keluarga pasien untuk mencatat jumlah cairan baik yangdiminu maupun yang diberikan secara intravena,serta menampung urin serta mencatat jumlahnya.(2)Kriteria Memulangkan Pasien(2)Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini:

1.Tampakperbaikansecaraklinis2.Tidakdemam selama24 jam tanpa antipiretik3.Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura /asidosis)4.Hematokritstabil

5.Jumlahtrombositcenderungnaik>50.000/ul6.Tigaharisetelahsyokteratasi7.NafsumakanmembaikBAB II

STATUS PENDERITA

A. STATUS PENDERITA

Identitas Penderita

Nama

: An. F

Tanggal Lahir

: 19 Juni 2004

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Bp. M.Pekerjaan Ayah

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. S

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Sumberejo Krebet Masaran, Sragen

Tanggal Masuk

: 22 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan: 27 Agustus 2015

No. CM

: 83 41 90

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

:

Muntah-muntah2.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan utama muntah muntah. Muntah-muntah sebanyak 3 kali berisi apa saja yang dimakan/diminum pasien. Selain muntah-muntah pasien juga mengeluhkan nyeri perut sejak 12 jam SMRS terutama dibagian ulu hati dan perut kanan atas. Kaki dan tangan teraba dingin sekitar 3 jam SMRS. Sebelumnya pasien mengalami demam selama 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus serta kadang kadang disertai menggigil. Berdasarkan alloanamnesis kepada ibu pasien, demam yang dialami cukup tinggi namun suhunya belum pernah diukur. Pasien sudah diberikan obat penurun panas namun keluhan tidak membaik. Demam hanya turun beberapa saat kemudian demam kembali. Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lainnya disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian keluar kota sebelumnya. 3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DBD

: disangkal

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan: disangkalRiwayat imunisasi

: lengkap

4. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat-obatan

: disangkal5. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat DBD

: disangkal

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal6. Riwayat Lingkungan & Sosial-Ekonomi

Sekitar lingkungan rumah tidak ada keluhan serupa, namun di lingkungan sekolah terdapat beberapa siswa yang menderita DBD. Pasien tinggal bersama kedua orang tua nya. Saat ini pasien membayar biaya RS dengan biaya sendiri/umum.7. Riwayat Gizi

Pasien mempunyai kebiasaan makan 3x sehari biasanya lengkap dengan sayur, tahu, dan tempe, kadang makan ayam dan telur.8. Anamnesis Sistem Kepala:Pusing (+), nggliyer (-), leher cengeng (-) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

: Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-)

Tenggorokan

: Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Sistem respirasi: Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas saat istirahat dan beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), sakit perut (+), diare (-), nyeri ulu hati (+) Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+)

Sistem genitourinaria: Nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing seperti teh (-), BAK 4-6x/ hari @ - 1 gelas belimbing

Ekstremitas: Atas: Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari terasa dingin (+), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (+), palmar eritema (-),

Ekstremitas Bawah: Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (+), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri: Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum: Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : sakit sedang, gelisah, kesadaran compos mentis, gizi baik2. Tanda vital:

Tekanan darah : 96/78 mmHg

Frekuensi nafas : 28x/menit, kedalaman cukup, nafas cuping hidung (-), retraksi (-)

Nadi: 120 x/menit, reguler, isi kurang, teraba lemah

Suhu: 36,9 0C per axiller

3. Status Gizi:BB(42 kg

TB(148 cm

BMI(19,17 kg/m2 kesan

normoweight4. Kulit:Petekie (-), ikterik (-), turgor (-), pucat (-)

5. Kepala:Bentuk normocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), mudah dicabut (-)6. Wajah:Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)

7. Mata:Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-)

8. Telinga:Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung:Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)

10. Mulut:Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-)sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).11. Leher:JVP R+2 cm; trakea di tengah, simetris; pembesaran limfonodi (-).

12. Thoraks:Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-/-).

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis terabaPerkusi:dbn, tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : dbn, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : DepanInspeksi Statis:normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar

Dinamis:pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis:Simetris

Dinamis:pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kiri = kanan

Perkusikanan :Sonor

Kiri:Sonor

AuskultasiKanan:suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

Belakang Kiri:suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-).

InspeksiStatis:normochest, simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis:pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostalis (-)

PalpasiStatis:simetris, sela iga tidak melebar, retraksi(-)

Dinamis:pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = kanan

PerkusiKanan

Kiri:

:Sonor,

Sonor,

AuskultasiKanan:suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

Kiri:suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

13. Punggung

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-/-), bengkak (-).

14. Abdomen:

Inspeksi

: dinding perut // dinding dada, distensi (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi: bising usus normalPerkusi

: timpani, region kuadran kanan atas pekak, shifting dullness (-)Palpasi

: nyeri tekan (+) R.epigastrium, hepatomegali (+) hepar teraba 3cm bawah arcus costae & 5cm bawah proc. Xiphoideus, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), dan lien tidak teraba

15. Genitourinaria:ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. KGB inguinal

: KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas: Akral dingin, petechiae (-), perfusi perifer kurang, CRT >3detik, oedema (-), pulsasi arteri perifer lemah18. Tes Rumple Leed: positif(+) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah Rutin

Leukosit 11.300/L Eritrosit 5.200/ L Trombosit 143.000/L Hb 14,1 g/dL Ht 41,7 %E. RESUME

Anak F usia 11 tahun dengan berat badan 42kg datang dengan keluhan utama muntah-muntah sejak 12 jam sebelum masuk RS. Muntah-muntah sebanyak 3 kali. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan demam selama 4 hari, sudah diberi antibiotik dan obat penurun panas namun keluhan tidak berkurang. Menggigil (+), kejang (+), mencret (-), sesak (-), mual (+), muntah (+), sakit kepala (+), sakit perut (+). Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lain disangkal. Kaki dan tangan dingin (-). Riwayat keluar kota sebelumnya (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tanda vital didapat kan tensi 98/76 mmHg, frek nadi 120x/menit regular, isi kurang, teraba lemah, frek nafas 24x/menit, suhu tubuh 36,90C, hepatomegali (+), nyeri tekan epigastrium (+), pulsasi arteri perifer teraba lemah, hasil uji rumple leed (+). Status gizi baik. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb, Ht, dan terdapat trombositopenia.

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAHProblem: Dengue Shock Syndrome

Rencana Diagnostik:

Pemeriksaan darah perifer lengkap setiap 6-8 jam

Monitor tanda vital setiap 15-30 menit

Pemeriksaan Malaria kuantitatif (hapus darah tebal dan tipis)

G. TATALAKSANA

1. Medikamentosa

IVFD RL 20cc/kgBB/30menit ( 840cc/30menit ( 560 tpm makro

Selanjutnya bila syok teratasi IVFD RL 10cc/kgBB/jam ( 420cc/jam ( 140tpm makro dalam 2-4jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium Paracetamol 3 x 250 mg PO bila suhu > 38oC

Penulisan Resep R/ Infus Ringer Lactat flabot no VI

Cum Infuse set no I

IV catheter no 22 no IIV 3000 No. I

Three way No.I

imm

Pro : An. F, 11 tahun R/ Paracetamol tab mg 500 No X

prn 1-3 dd tab I

Pro : An. F, 11 tahun2. Non Medikamentosa Bedrest (tirah baring)

Minum air yang banyak

Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M, yaitu menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air. Menganjurkan agar pasien memakai repellan untuk mencegah gigitan nyamuk

Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnyaH. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanactionam : bonamPembahasanRinger Laktat

RL merupakan cairan yang paling fisiologis yang dapat diberikan pada kebutuhan volume dalam jumlah besar. RL banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, dan luka bakar. 15Laktat yang terdapat di dalam larutan RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat yang berguna untuk memperbaiki keadaan seperti asidosis metabolik. Kalium yang terdapat di dalam RL tidak cukup untuk pemeliharaan sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. 15Larutan RL tidak mengandung glukosa, sehingga bila akan dipakai sebagai cairan rumatan, dapat ditambahkan glukosa yang berguna untuk mencegah terjadinya ketosis. 15Kemasan larutan kristaloid RL yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit Na+ (130 mEq/L), Cl- (109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L), dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273 mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml. 15Pemberian Ringer Laktat pada kasus ini bertujuan untuk menyeimbangkan cairan dan rehidrasi tubuh yang optimal. Pada kasus DSS pasien biasanya akan banyak kehilangan cairan tubuh yang di sebabkan karena suhu tubuh yang tidak seimbang. Pengobatan DSS bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID). Ringer laktat biasanya terdiri dari beberapa elektrolit seperti elektrolit Na+ (130 mEq/L), Cl- (109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L), dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273 mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml. 15Pada kasus dengue syok syndrome penanganan yang utama adalah menghindari syok hipovolemik yang terjadi karena hilangnya ion dan mineral dalam tubuh. Selain pemberian terapi cairan, tirah baring merupakan salah satu penangan yang utama. 14Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit, dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat serta diuresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 mlkgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3ml/KgBB/jam. Bila 24-48 setelah renjatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan. 14Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang harus dilakukan terutama dalam 48 jam pertama sejak terjadi renjatan karena selain proses pathogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian. Oleh karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan nafas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2ml/kgBB/jam. 14

Pemantauan kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauanperjalanan penyakit. Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/KgBB dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka diberikan transfuse darah segar 10ml/KgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. 16

Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/KgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/KgBB (maksimal 1-1,5 l/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H2O. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID,infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. 16BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

Penatalaksanaan pada kasus Dengue Syok Syndrome harus cepat dan tepat, karena pada kasus Dengue Syok Syndrom sangat berisiko terjadinya syok berat. Jika syok sudah teratasi sebaiknya pasien tetap diawasi, hal ini berguna untuk memulihkan keadaan pasien yang banyak kehilangan cairan

SARAN

Pemberian terapi cairan merupakan salah satu penatalaksanaan dalam mengatasi Dengue Syok Syndro. Cairan yang digunakan biasanya Ringer Laktat. Selain itu istirahat yang cukup dengan tirah baring dan asupan makanan yang baik merupakan salah satu terapi supportif yang bias diberikan kepada pasien dengan gejala DSS untuk memulihkan kondisi tubuh.

DAFTAR PUSTAKA1. Suhendro, NainggolanL, ChenK, PohanHT. 2006. DemamBerdarahDengue.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jilid III. Perhimpunan Dokter Spesialis PenyakitDalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Depkes RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Denguedi Sarana Pelayanan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI. 3. Gubler DJ. 1998. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology Reviews.Vol 11, No 3 ;480-4964. Dengue HaemorrhagicFever: Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Edition II. Geneva : World Health Organization. 1997. Available from htttp://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication. Accessed August 2015

5. Soegianto S, Chilvia E. 2013. Update Management Dengue Shock Syndrome in Pediatric Cases. Indonesian Journal of Tropical and Infectious Diseases. Vol. 4 No. 4 ; 9-226. Cook GC. 2008. Manson's Tropical Diseases. 22th Edition. United Kingdom : ElsevierHealth Sciences.

7. WHO, 1997. Dengue Haemorrhagic Fever, 2nd edition. Geneva: WHO.Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu

Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurun

Kejang, muntah darah, berak darah, berak hitam

Ada kedaruratan

Tidak ada kedaruratan

Periksa uji tourniquet

Perhatikan untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang. Lab Hb/Ht naik dan trombosit turun

Uji tourniquet (-)

Uji Tourniquet (+)

Jumlah trombosit < 100.000/ul

Jumlah trombosit > 100.000/ul

Rawat jalan

Parasetamol

Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke-3

Rawat Inap

Rawat Jalan

Minum banyak,

Parasetamol bila perlu

Kontrol tiap hari sp demam turun.

Bila demam menetap periksa Hb.Ht, AT.

segera bawa ke rumah sakit

DBD Derajad I

Gejala klinis : demam 2-7 hari

Uji tourniquet positif

Lab. hematokrit tidak meningkat trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum

Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit.

Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit

Bila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamol

Bila kejang beri obat antikonvulasif

Pasien tidak dapat minum

Pasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombositopeni

Infus ganti ringer laktat

(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang

Kriteria memulangkan pasien :

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Secara klinis tampak perbaikan

Hematokrit stabil

Tiga hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml

Tidak dijumpai distress pernafasan

Perbaikan

DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau RLD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Tidak Ada Perbaikan

DBD Derajat II

Tidak gelisah

Nadi kuat

Tek Darah stabil

Diuresis cukup

(1 ml/kgBB/jam)

Ht Turun

(2x pemeriksaan)

Gelisah

Distres pernafasan

Frek.nadi naik

Ht tetap tinggi/naik

Tek. Nadi < 20 mmHg

Diuresis kurang/tidak ada

Tanda Vital memburuk

Ht meningkat

Tetesan dikurangi

Tetesan dinaikkan

10-15 ml/kgBB/jam

(bertahap)

Perbaikan

5 ml/kgBB/jam

Evaluasi 15 menit

Perbaikan

Tanda vital tidak stabil

Sesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop setelah 24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

Distress pernafasan, Ht naik, tek. Nadi 20mmHg

Ht turun

Koloid

20-30 ml/kgBB

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Perbaikan

DBD Derajad III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4L/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?

Pantau tanda vital tiap 10 menit

Catat balans cairan selama pemberian

cairan intravena

Syok tidak teratasi

Kesadaran membaik

Nadi teraba kuat

Tekanan nadi > 20 mmHg

Tidak sesak nafas / Sianosis

Ekstrimitas hangat

Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun

Nadi lembut / tidak teraba

Tekanan nadi < 20 mmHg

Distres pernafasan / sianosis

Kulit dingin dan lembab

Ekstrimitas dingin

Periksa kadar gula darah

DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Evaluasi ketat

Tanda vital

Tanda perdarahan

Diuresis

Hb, Ht, Trombosit

Lanjutkan cairan

15-20 ml/kgBB/jam

Tambahan koloid/plasma

Dekstran 40/FFP

10-20 (max 30) ml/kgBB

Koreksi Asidosis

evaluasi 1 jam

Syok teratasi

Syok belum teratasi

Stabil dalam 24 jam

Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus Stop tidak melebihi 48 jam

Ht turun

+ Transfusi fresh blood 10 ml/kg

Dapat diulang sesuai kebutuhan

Ht tetap tinggi/naik + Koloid

20 ml/kgBB

Syok teratasi

Cairan 10 ml/kgBB/jam

12