Dengue Hamorrhagic Fever

dr. Pertiwi Febriana Chandrawati, MSc, SpA

Pendahuluan

• Penyakit demam akut yang disebabkan virus Dengue genus flavi virus (RNA vi) menular melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti.

• Terbanyak pada kelompok umur 4-10 tahun.• Jumlah kasus : 10-25 per 100.000• Teori : - secondary heterologous infection - hipotesis immune enhancement.

• secondary heterologous infection Jika terinfeksi yang keduakalinya dengan serotipe virus dengue

yang heterolog mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita DHF atau DSS.– Antibodi heterolog yang ada sebelumnya akan mengenai virus lain

yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.

• antibodi dependent enhancement suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus

dengue didalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok

Patogenesis DengueVirus sistem komplemen Ag-Ab C3a, C5a, bradikinin, serotonin, trombin, histamin

PGE2 (hipotalamus) termoregulasi instabil

(hipertermia) Me reabsorbsi Na + air hipovolemia Peningkatan permeabilitas ddg p.d kebocoran plasma

Ag-Ab agregasi trombosit (fs trombosit, trombositopenia, koagulopati) syok

hipoksia jaringan asidosis metabolik

Langkah Diagnosis

• Anamnesis – Demam mendadak tinggi 2-7 hari– Lesu– Tidak mau makan– Muntah– Nyeri kepala– Nyeri belakang rongga mata– Nyeri otot (mialgia) dan sendi (artralgia )– Nyeri abdomen akut– Perdarahan kulit dan epistaksis, perdarahan gusi.

• Pemeriksaan fisik– Demam tinggi mendadak, facial flush– Perdarahan kulit (ptekie, ekimosis, purpura)– Perdarahan mukosa ( epistaksis, perdarahan gusi,

hematemesis, melena ).– Hepatomegali– Tanda-tanda kebocoran plasma : efusi pleura ,

asites.– Tanda-tanda gagal sirkulasi : (gelisah, nadi cepat

dan lemah, akral dingin/lembab, capillary refill jelek, tekanan nadi menyempit < 20 mmHg, hipotensi, diuresis menurun )

• Pemeriksaan penunjang Darah rutin : - HMT meningkat > 20%

- Trombosit : penia < 100.000/uL - Leukopenia : bisa lekositosis ringan - LPB > 4%

Serologi : IgM dan IgG ELISA pada hari ke 4-5 Rontgen dada : RLD mendeteksi cairan pleura 50cc. USG abdomen : mendeteksi asites dan efusi pleura.

Spektrum Klinis Manifestasi Klinis

DD• Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.• Dapat disertai trombositopenia.• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

DBD

• Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.• Uji torniquet positif.• Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.• Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.• Hepatomegali. • Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal.• Trombositopenia.• Hemokonsentrasi.• Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok

SSD

• Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).• Gejala syok : •Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. •Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. •Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. •Akral dingin, capillary refill turun. •Diuresis turun, hingga anuria.

Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Derajat Penyakit menurut WHO Catatan : derajat III dan IV diklarifikasikan sebagai Sindroma Syok dengue (SSD)

DD/

DBD

Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam disertai2/lebih gejala; nyeri kepala , nyeri retro-orbital,

Mialgia, atralgia

Leukopenia(kadang), trombositopenia, tidak ada

Kebocoran plasma

DBD I Gejala diatas ditambah uji torniket (+) Trombositopenia <100.000

Hematokrit naik > 20%

DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia < 100.000

Hematokrit > 20 %

DBD III Gejala diatas plus gagal sirkulasi

(nadi lemah, hipotensi,gelisah)

Tanda-tanda gagal sirkulasi,

Tekanan nadi kurang dari 20 mmHg

Namun tekanan sistolik normal

Trombositopenia < 100.000

Hematokrit > 20 %

DBD IV Tensi tak terukur, nadi tak teraba Trombositopenia < 100.000

Hematokrit naik > 20%

Kriteria rawat inap penderita dengan kecurigaan infeksi dengue

adalah :• Lemah atau gelisah• Akral dingin atau sianosis• Segala bentuk manifestasi perdarahan• Oliguria atau menolak minum/tidak dapat minum• Nadi kecil cepat• Capillary refilltime lebih dari 2 detik• Penyempitan tekanan nadi (<20mmHg) atau

hipotensi• Hematokrit 40 % atau terjadi kenaikan hematokrit• Jumlah trombosit < 150.000/uL, atau

hemokonsentrasi• Nyeri abdomen akut• Bukti adanya kebocoran plasma, misal : efusi

pleura, asites.

Jika penderita menolak dirawat inap, anjurkan orang tua untuk :

• Membujuk anak untuk minum lebih banyak dari biasanya

• Mengamati adanya tanda tanda bahaya• Memberikan parasetamol 10-15 mmHg/kg/kali

dapat diulang setiap 4-6 jam (terbatas 6 dosis dalam 24 jam)

• Kompres hangat jika diperlukan• Hindarkan pemberian obat asetosal atau

ibuprofen• Menandatangani surat bukti penolakan rawat

inap• Bila terdapat tanda bahaya, mintalah orang

tua segera membawa anaknya ke rumah sakit.

Tanda bahaya yang dimaksud (urutan dimulai dari gejala yang paling

ringan) :

• Segala bentuk manifestasi perdarahan :kulit, hidung atau gusi, berak warna hitam

• Nyeri abdomen berat• Tidak dapat/mau minum/makan• Kencing lebih sedikit dari biasa• Iritabel, gelisah• Anak terlihat makin lemah, berkeringat, kulit

terasa dingin.

TATALAKSANA• Fase Febris DD Pada fase febris awal, sulit membedakan DD dan DBD,

penanganan sama, yaitu dengan memberikan obat simtomatik dan suportif :– Istirahat– Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali (tidak lebih dari 6 kali dalam

24 jam)– K/I pemberian obat asam salisilat/asetosal dan ibu

profen,karena dapat menyebabkan gastritis dan/atau perdarahan. Komplikasi yang paling serius pada anak adalah Sindroma Reye (ensefalopati);

– Jangan berikan antibiotika;– Rehidrasi oral pada pasien seperti pada dehidrasi sedang

karena muntah dan demam tinggi– Makan harus tetap diberikan sesuai selera.– Jika penderita masih demam, pada hari ke-3 dianjurkan untuk

periksa ke RS atau puskesmas. Bila hasil pemeriksaan Hct dan jumlah trombosit masih normal dianjurkan untuk periksa setiap hari sampai demam turun.

– Jika sebelum hari ke-3 sudah muncul tanda bahaya segera bawa ke RS.

• Fase afebris Demam dengue– Kebanyakan pasien akan sembuh tanpa komplikasi.

Penatalaksanaan yang harus diberikan adalah :– Istirahat– Periksa hematokrit/jumlah trombosit tiap 6 jam– Rehidrasi per oral– Semua pasien Dengue harus diamati secara ketat

tanda komplikasinya setidaknya sampai 2x24 jam setelah demam turun, karena komplikasi sering muncul pada fase tersebut.

– Bila dalam 2-3 hari bebas demam tidak ditemukan komplikasi, tidak perlu dilakukan pengamatan lebih lanjut.

• Pada fase penyembuhan akan timbul manifestasi :– Keadaan umum dan nafsu makan

membaik.– Bradikardia– Timbul ruam petekie dengan pusat

berwarna putih, gatal–Masih lemah selama 1-2 minggu

Tatalaksana tersangka DBD

Fase penyembuhan :Sama dengan DD

Tatalaksana DBD derajat III dan IV

Tanda atau peringatan adanya ancaman syok :

• Nyeri abdomen hebat dan terus menerus• Perubahan dari demam ke hypothermia,

dengan keringat dan kelelahan• Muntah-muntah persisten • Gelisah atau letargi

Tanda-tanda perbaikan klinis/ penyembuhan

• 2-3 hari setelah syok teratasi akan timbul manifestasi :

6-12 jam setelah syok, masih ada gejala distress respirasi (efusi pleura, asites)

2-3 hari setelah syok, nadi teraba kuat, tekanan darah mulai normal dan frekuensi pernafasan baik

Suhu kembali normal Tidak ada bukti adanya perdarahan spontan atau

internal Nafsu makan membaik Urine output baik hematokrit stabil muncul ruam ptekie pada ekstremitas bawah saat

konvalesens Sinus bradikardia.

Kriteria memulangkan pasien

• Tidak demam dalam 24 jam tanpa pemberian obat antipiretik

• Nafsu makan baik• Tampak perbaikan secara klinis• HMT stabil• Tiga hari setelah renjatan teratasi• Jumlah trombosit > 50.000/µl• tidak dijumpai stress pernafasan

DEMAM CHIKUNGUNYA

• dalam bahasa Makonde "yang membungkuk sampai“• Virus CHIKV merupakan virus dari genus''Alphavirus'', yang

ditularkan oleh nyamuk Aedes.• Inkubasi 2-4 hari• Demam , ruam petekie atau makulopapular , dan artralgia atau

artritis yang mempengaruhi beberapa sendi.• Gejala nonspesifik: sakit kepala, infeksi konjungtiva, dan

fotofobia ringan• Demam berlangsung 2 hari dan berakhir tiba-tiba• nyeri sendi, sakit kepala hebat, insomnia berlangsung variatif

sekitar 5 sampai 7 hari.

Diagnosa Tes laboratorium chikungunya : RT-PCR, isolasi virus, dan tes serologi.Terapi Tidak spesifik, simptomatis

Be a good doctor..