RAHASIADAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN

RAHASIA

JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN

1 Januari s/d 31 Desember 2010

1 YANG DINILAI  

  a. Nama

  b. NIP/NIDN

  c. Pangkat, Golongan Ruang

  d. Jabatan / Pekerjaan

  e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI

  a. Nama

  b. NIP/NIDN

  c. Pangkat, Golongan Ruang

  d. Jabatan / Pekerjaan

  e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

  a. Nama

  b. NIP/NIDN

  c. Pangkat, Golongan Ruang

  d. Jabatan / Pekerjaan

  e. Unit Organisasi

RAHASIA

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NOM 02/SE/1980

TANGGAL 11 FEBRUARI 1980

4 P E N I L A I A N

 UNSUR YANG DINILAI

N I L A IKETERANGAN

  ANGKA SEBUTAN

  a. Kesetiaan   

  b. Prestasi Kerja    

  c. Tanggung Jawab    

  d. Ketataan    

  e. Kejujuran   

  f. Prakarsa   

  g. Kerjasama   

  h. Kepemimpinan    

  I. Jumlah    

  j. Nilai rata-rata    

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

  YANG DINILAI ( APABILA ADA )  

   

   

   

   

   

   

   

   

  Tanggal, ………………………………………………

         

RAHASIA

RAHASIARAHASIA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ....................................................

7. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ....................................................

RAHASIA

RAHASIA

8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, ........................................PEJABAT PENILAI

.............................................................. ............... NIP/NIDN :

10. DIBUAT TANGGAL, ...................................

............... .................................................................. NIP/NIDN :

11. DITERIMA TANGGAL, ............................

........................................................................................NIP/NIDN :

RAHASIA