UNIT
AKREDITASI
UNIT
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM KERJA 2014
LAPORAN PROGRAM KERJA 2014
PROGRAM KERJA 2015
Rumah Sakit
Umum dan Keuangan
Pelayanan Medis
Pelayanan Penunjang Medis
Keperawatan
Administrasi
Urusan Kepegawaian
IGD
IBS
Rawat Jalan
Rawat Inap
Laboratorium
Radiologi
Laundry
Gizi
IPL
CSSD
Rekam Medis
Farmasi
PPIRS
Pemulasaraan Jenazah
K3
Panitia Farmasi dan Terapi
Komite medis
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
6 Sasaran
Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien
Identitas Pasien
Pemasangan Gelang Identitas
Surgical Safety Checklist
Komunikasi Efektif
Komunikasi Via Telpon
Rekam Medis
Obat High alert
Pemberian Obat High Alert
Daftar Obat Norum
Daftar Elektrolit Konsentrat
Tepat Operasi
Cuci Tangan
Pengajuan Pasien Risiko Jatuh
Hand Hygiene
Pemasangan Gelang Pasien Resiko Jatuh
Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk
Risiko Jatuh
Seleksi
Pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan/Peresepan
Pencatatan (transecribe)
Pendistribusian
Persiapan (preparing)
Penyaluran (dispensing)
Pemberian
Pendukemntasian
Pemantauan (monitoring)
2
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Tata Kelola Kepemimpinan
TKP
Hospital By Laws
Pendelegasian Kewenangan
Pendelegasian Kewenangan
Pembentukan Panitia Etik RS
Etik Pegawai
Pelayanan
Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS
Kriteria Pendidikan, Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman
Asesmen Kebutuhan Pasien
Orentasi staf
Pengadaan alat dan Obat RS
Dokumen SOTK
Penilaian Kinerja Profesional
Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian Kontrak
Yang dibutuhkan Staf Profesional
Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung
Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas
Hasil Inspeksi dan Rekomendasi
Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS
Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan Surat tugas
Profil RS dan Brosur RS
Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat
Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis
Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis
SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja
SK Direktur dan pejabat lainnya
Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan
Penilian kinerja
SK Ijin RS
Undangan rapat DINKES
Rapat rapat seluruh RS
MOU Dokter
Audit Kinerja
Laporan Indikator Mutu
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
MFK
Pedoman K3
Panduan K3 Konstruksi
Penanggulangan, Kebakaran bencana dan Evakuasi
K3
Pedoman Standar Fasilitas
Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya
Prosedur : Emergency Gangguan Listrik dan air
Sertifikat surat Kompetensi
Identifikasi Staf Pengunjung Pedagang dan semua area yang berisiko keamanan
Hasil Pemeriksaan fisik
Panduan Penanggulangan kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi
Identifikasi fasilitas Fisik
Identifikasi/Daftar/Lokasi B3
Identifikasi B3
Buku Pemeliharaan / kalibrasi
Penanganan B3
Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS
Penyimpanan B3
Daftar Inventaris seluruh peralatan medis
Penggunaan B3
Berita Acara penarikan alat Medis
Pembelian Alat medis
Pemasangan Label B3
Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu
Pemeliharaan alat medis
Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, paparan dan insiden lain
Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan
Pemeliharaan alat transportasi
Pembuangan limbah berbahaya
Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko
Pemeliharaan Non Medis
APD
Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik
Penarikan Produk atau Peralatan medis
Pengadaan alat Medis
Daftar Sumber air dan listrik alternatif
Pemeliharaan dan Kalibrasi alat
Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci
Alat pelindung diri
Penarikan alat
Larangan merokok
Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik
Sistem Utiliti
Penggunaan sumber Air, Listrik
Identifikasi Ventilasi
Identifikasi Gas Medis
Identifikasi sistem kunci
Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PPI
Pedoman PPIRS
Hand hygiene
Hand hygiene
Program PPIRS
Tim PPI
Pedoman Pengorganisasian PPIRS
Pnaduan Sterilisasi
Penghitungan linen
Assemen resiko infeksi
Panduan manajemen Linen dan Laundry
Pembersiahan Cairan tubuh
Sertifikat Pelatihan PPI
Pedoman Pelayanan PPIRS
Panduan kamar Operasi
Pemakaian APD
Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik
Pedoman Kamar isolasi
Panduan APD
Pengelolaan peralatan yang Kaduluwarsa
Hasil Pemeriksaan Air
Pembuangan sampah medis , non medis
Peralatan Single Use yang di Reuse
Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak
Sanitasi Dapur dan Penyiapan makanan
PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara
Ceklist Pemakian alat
Edukasi PPIRS
Penanganan pasien Isolasi
MOU dengan RS Pemilik Incinerator
Pembongkaran Kamar
Penanganan pasien dengan infeksi Airborne
Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain
Identifikasi Risiko Infeksi
Pelatihan cuci Tangan
Pembuangan Benda Tajam dan jarum
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
KEBIJAKAN
Pedoman SDM
Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Bagi Staf
Kredensial Staf Keperawatan
Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan
(termasuk panduan diklat)
Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius
Kredensial Staf profesional kesehatan
Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf
Merivew Kredensial staf medis
Penerimaan Staf
STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf
Kewenangan klinis
Pengangkatan Staf
Audit Medis
Evaluasi Praktek profesional
Penilaian Kinerja
Rapat Komite Medis
Panduan Standar Fasilitas
Vertifikasi kredensial
Penilian Kinerja dokter, perawat dan staf lain
Laporan Program kerja
Penerimaan Staf
Jadwal MCU staf
ketenagaan
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
MKI
Pedoman Perorganisasian Rekam Medis
Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS
Pemberian Informasi
Program Kerja PKRS
Pedoman pengorganisasian PKRS
Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi dan Edukasi
Pelaporan Data Cakupan RS
Produk PKRS
Pedoman pelayanan PKRS
Penyimpanan/Retensi Berkas RM
Bahan materi Edukasi
Pedoman pelayanan Rekam Medis
Perlindungan RM dari Kehilangan dan Kerusakan
Program kerja Edukasi
Perlindungan RM dan Akses penggunaan tidak sah
Program kerja Rekam medis
Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan
Data Cakupan rekam medis
Sertifikat pelatihan manajemen Informasi
Dokumen Informasi lengkap RS
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
MPO
Pedoman pelayanan Farmasi
Pengelolaan Obat emergengsi
Penggunaan Obat di RS
Program Pelatihan teknik Aseptik
Pedoman Pengorganisasian
Penarikan obat
Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Daftar stok obat di RS
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi
Rekam Medis
Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan
Laporan Narkotik, psikotropik
PIO dan Konseling
Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja
Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Formularium
Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS
MOU dengan pihak luar
Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Form Usulan obat baru, daftar obat baru
Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus dilaporkan ke RS
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak terbaca
Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa
Penanganan obat Kadaluwarsa
Lihat Resep/ EPO
Pemusnahan obat
Laporan IKP/KTD
Waktu pemberian obat
Laporan KNC
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PAB
Pedoman Pengorganisasian OK
Sedasi
Asesmen Presedasi
Rekam medis
Pedomanan pelayanan OK
Panduan Bedah
Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam
Form Pemberian Edukasi
Panduan pembuatan laporan operasi
Monitoring selama anestesi
Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi
Anestasi
Asesmen Praanestesi
Form Monitoring pasca Anestesi
Asesmen Pra anestesi dan Pra Induksi
Monitoring selama Pasca anestesi
Manajemen Nyeri
Pelayanan Bedah
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN PASIEN
PP
Pelayanan kedokteran dan
Komunikasi Lisan dan tertulis
Penanganan penggunaan pemberian darah dan komponen darah
Rekam medis
Pelayanan Penyelamatan
Pelayanan kasus emergengsi
Pasien berisiko tinggi yang memuat pasien dengan perawatan
Form Pemeriksaan Penunjang
Pedoman Radiologi
Pelayanan Resusitasi
Pasien hidup dasar atau koma
Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi
Pedoman transfusi Darah
Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan kompenen darah
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau Imuno suppressed
Program penanganan Pasien Resiko Tinggi
Pedoman Gizi
Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau imumo suppressed
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks
Pedoman Rekam Medis
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (Restraint)
Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat Pengikat
Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan panduan
Pasien dengankemoterapi atau pengobatan resiko tinggi lain
Manajemen nyeri
Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan panduan
Pasien dengankemoterapi atau pengobatan resiko tinggi lain
Manajemen nyeri
Kasus Emergengsi
Tindakan pasien tentang pelayanan
Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis
Persiapan Gizi
Penyimpanan Gizi
Pendistribusian Gizi
Penyapaan Gizi
Pelayanan tahap terminal
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pengunaan Alat laboratorium
Penyediaan Reagensia
Penyimpanan Reagensia
Distribusi Reagensia
Pengetesan Reagensia
Penerimaan Spesimen
Identifikasi Spesimen
Pengambilan Spesimen
Pengiriman Spesimen
Pembuangan Spesimen
Pengawetan Spisimen
Pencatatan Spesimen
Kontrol mutu
Penggunaan APD Radiologi
Penanganan Bahan Infeksi Radiologi
Pembuangan Bahan infeksi Radiologi
Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi
Pelaporan Hasil Radiologi
Pengadaan peralatan Radiologi
Pemeliharaan alat Radiologi
Penggunaan alat Radiologi
Penyediaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Distribusi X Ray
Pemeliharaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Kontrol Mutu Radiologi
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN PASIEN
AP
Pedoman pengorganisasian
Asesmen Gizi
Asesmen Gizi
Formulir Asesmen di Rekam Medis
Radiologi
Pedoman pelayanan
Asesmen Nyeri
Asesmen Nyeri
Pelatihan dan sertifikat Staf
Pedoman pengorganisasian
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Risiko Jatuh
Program Kerja Lab, B3, K3 Lab
Pedomanan pelayaan
Asesmen Individual
Asesmen Induvidual
Program Kerja Radiologi
Asesmen Pasien Tahap terminal
Asesmen Pasien Tahap terminal
Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis
Asesmen Rencanan pemulangan pasien
Asesmen Rencanan pemulangan pasien
Daftar Inventaris alat
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan
dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan
dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Bukti Kalibrasi alat
Asesmen Medis
Asesmen keperawatan
Asesmen Rawat Jalan
Asesmen Rawat Inap
Asesmen Pasien Emergengsi
Asesmen sebelum tindakan anestesi Bedah
Asesmen kebutuhan khusus
Penggunaan APD Lab
Penanganan Bahan Infeksi
Pembuangan Bahahn infeksi
Identifikasi risiko keselamatan
Pelaporan hasil
Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis
Pengadaan peralatan laboratorium
Pemeliharaan alat laboratorium
Daftar Reagensia
Penerapan Rentang Nilai rujukan
MOU LABORATORIUM LUAR
Daftar nama dokter ahli
Jadwal Dokter Ahli
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
AKSES KE PELAYANAN DAN
KOMUNITAS PELAYANAN
APK
Skrining pasien
Skrining triage pasien
Rekam Medis
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap
Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inap
Ceklist kriteria tranfer pasien
Identifikasi Pasien
Pemasangan Gelang identitas
Sertifikat pelatihan skrining triage
Penundaan pelayanan dan pengelolaan
Penundaan pelayanan dan pengobatan
Sertifikat pelatihan tranfer pasien
Transfer didalam atau ke luar RS
Tranfer di dalam atau keluar RS
MOU RS Rujukan
Rencanan pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien
Buku pemeliharaan transportasi RS
Standar pelayanan kedokteran
Pemberian informasi pelayanan (jenis, hasil, biaya)
Program Diklat pelatihan skrining Triage
Informasi pelayanan
Mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien
Program Diklat pelatihan tranfer pasien
Hambatan di populasi pasien
Pemeliharaan Transportasi RS
Cek list dischange planing
Transportasi RS
Triage
Pelayanan unit Intensif
Rujukan ke dalam atau ke luar RS
Kriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS
MDGS
Pedoman pengorganisasian Ponek
Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus
Rawat gabung
Rencana strategi MGDS
Pedomanan pelayanan Ponek
Penyelenggaran Ponek 24 jam di RS
Ponek 24 jam
Rencana kerja dan anggaran MGDS
TIM PONEK
Pedoman HIV
Rawat gabung ibu dan bayi
Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif
Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS
TIM HIV
Pedoman TB
Inisiasi menyusui dini dan ASI Eksklusif
Metode kangguru
Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait
TIM DOTS
Perawatan metode kangguru pada BBLR
Rujukan ponek HIV TB
Laporan kegiatan ponek TB HIV
Rumah Sakit sayang ibu bayi
Penerimaan pasien TB
Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS
Skrining HIV
Pembentukan jejaring internal dan Eksternal RS
Muo Rujukan dengan RS rujukan
Manaterial pelayanan TB dengan strategi DOTS
Penyediaan obat anti TB
Program sayang ibu dan bayi
Pelaksanaan rujukan di Rumah Sakit
Pencatatan pasien mangkir
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
Pedoman PMKP
5 Area prioritas
Pelatihan PMKP
Program PMKP
Proses validasi internal
Pengkajian asesmen pasien risiko
Indikator KPRS
Sentinel
Peningkatan mutu RS
RCA
KNC
Keselamatan pasien
Form laporan IKP
Upaya peningkatan mutu pelayanan RS
Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu
Buku orentasi karyawan baru
Laporan KTD
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PPK
Pengorganisaian PKRS
Teknik komunikasi yang efektif
Pemberian edukasi dan informasi
Form pemberian edukasi
Pedoman pelayanan PKRS
Asesmen pasien kebutuhan edukasi
Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi
Buku registrasi edukasi
Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif
Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga
Rekam medis tentang asesmen pasien
Verifikasi pasien memahamu edukasi
SPO Pemberian edukasi dan informasi
MOU UPK di komunitas
Bahan meteri edukasi
1. berkaitan dengan proses penyakit
SK Dir panitia PKRS
Panduan rekam medis
2. berkaitan dengan obat
Program PKRS
3. berkaitan dengan peralatan medis yang digunakan
Bahan materi edukasi
4. berkaitan dengan diet dan nutrisi
5. berkaitan dengan manajemen nyeri
6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
HPK
Pengorganisasian
Perlindungan kebutuhan privaci
Melindungi kebutuhan privasi pasien
Rekam Medis
Perlindungan harta
Melindungai harta pasien
Hak dan kewajiban pasien
Perlindungan kekerasan fisik
Melindungi terhadap kekerasan fisik
Form permintaan bimbingan rohani
Hak Second Opinion
Mencari sccond opinion
Form pemberian edukasi
Hak bantuan hidup dasar
Memberi bantuan hidup dasar
Form persetujuan, penolakan tindkan atau pengobatan
Hak menolak resusitasi
Penolaksan resusitasi
Form penolakan resusitasi
Hak pelayanan kerohanian
Pemberian pelayanan kerohanian
Survey kepuasan pasien
Menanggapi keluhan
Menanggapi keluhan
Form pengkajian nyeri
Persetujuan tindakan kedokteran
Meminta persetujuan tindakan kedokteran
Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Asesmen dan manajemen nyeri
Perlindungan terhadap kelompok berisiko
Pelayanan tahap terminal
Perlindungan kerahasian informasi
Pedoman informed consent
Penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Penolakan pengobatan
Pemberian informasi pelayanana dan pengambilan keputusan
Pengkajian nyeri
Penolakan pengobatan
Manajemen nyeri
Pelayanan tahap terminal
Pemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)