UNIT

AKREDITASI

UNIT

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PENGORGANISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN

PROGRAM KERJA 2014

LAPORAN PROGRAM KERJA 2014

PROGRAM KERJA 2015

Rumah Sakit

Umum dan Keuangan

Pelayanan Medis

Pelayanan Penunjang Medis

Keperawatan

Administrasi

Urusan Kepegawaian

IGD

IBS

Rawat Jalan

Rawat Inap

Laboratorium

Radiologi

Laundry

Gizi

IPL

CSSD

Rekam Medis

Farmasi

PPIRS

Pemulasaraan Jenazah

K3

Panitia Farmasi dan Terapi

Komite medis

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6 Sasaran

Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien

Identitas Pasien

Pemasangan Gelang Identitas

Surgical Safety Checklist

Komunikasi Efektif

Komunikasi Via Telpon

Rekam Medis

Obat High alert

Pemberian Obat High Alert

Daftar Obat Norum

Daftar Elektrolit Konsentrat

Tepat Operasi

Cuci Tangan

Pengajuan Pasien Risiko Jatuh

Hand Hygiene

Pemasangan Gelang Pasien Resiko Jatuh

Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk

Risiko Jatuh

Seleksi

Pengadaan

Penyimpanan

Pemesanan/Peresepan

Pencatatan (transecribe)

Pendistribusian

Persiapan (preparing)

Penyaluran (dispensing)

Pemberian

Pendukemntasian

Pemantauan (monitoring)

2

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Tata Kelola Kepemimpinan

TKP

Hospital By Laws

Pendelegasian Kewenangan

Pendelegasian Kewenangan

Pembentukan Panitia Etik RS

Etik Pegawai

Pelayanan

Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS

Kriteria Pendidikan, Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman

Asesmen Kebutuhan Pasien

Orentasi staf

Pengadaan alat dan Obat RS

Dokumen SOTK

Penilaian Kinerja Profesional

Dokumen Kredensial

Dokumen Perjanjian Kontrak

Yang dibutuhkan Staf Profesional

Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung

Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas

Hasil Inspeksi dan Rekomendasi

Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS

Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat

Dokumen Pelaksanaan Surat tugas

Profil RS dan Brosur RS

Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat

Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis

Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis

SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja

SK Direktur dan pejabat lainnya

Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan

Penilian kinerja

SK Ijin RS

Undangan rapat DINKES

Rapat rapat seluruh RS

MOU Dokter

Audit Kinerja

Laporan Indikator Mutu

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

MFK

Pedoman K3

Panduan K3 Konstruksi

Penanggulangan, Kebakaran bencana dan Evakuasi

K3

Pedoman Standar Fasilitas

Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya

Prosedur : Emergency Gangguan Listrik dan air

Sertifikat surat Kompetensi

Identifikasi Staf Pengunjung Pedagang dan semua area yang berisiko keamanan

Hasil Pemeriksaan fisik

Panduan Penanggulangan kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi

Identifikasi fasilitas Fisik

Identifikasi/Daftar/Lokasi B3

Identifikasi B3

Buku Pemeliharaan / kalibrasi

Penanganan B3

Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS

Penyimpanan B3

Daftar Inventaris seluruh peralatan medis

Penggunaan B3

Berita Acara penarikan alat Medis

Pembelian Alat medis

Pemasangan Label B3

Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu

Pemeliharaan alat medis

Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, paparan dan insiden lain

Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan

Pemeliharaan alat transportasi

Pembuangan limbah berbahaya

Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko

Pemeliharaan Non Medis

APD

Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik

Penarikan Produk atau Peralatan medis

Pengadaan alat Medis

Daftar Sumber air dan listrik alternatif

Pemeliharaan dan Kalibrasi alat

Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci

Alat pelindung diri

Penarikan alat

Larangan merokok

Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik

Sistem Utiliti

Penggunaan sumber Air, Listrik

Identifikasi Ventilasi

Identifikasi Gas Medis

Identifikasi sistem kunci

Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PPI

Pedoman PPIRS

Hand hygiene

Hand hygiene

Program PPIRS

Tim PPI

Pedoman Pengorganisasian PPIRS

Pnaduan Sterilisasi

Penghitungan linen

Assemen resiko infeksi

Panduan manajemen Linen dan Laundry

Pembersiahan Cairan tubuh

Sertifikat Pelatihan PPI

Pedoman Pelayanan PPIRS

Panduan kamar Operasi

Pemakaian APD

Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik

Pedoman Kamar isolasi

Panduan APD

Pengelolaan peralatan yang Kaduluwarsa

Hasil Pemeriksaan Air

Pembuangan sampah medis , non medis

Peralatan Single Use yang di Reuse

Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak

Sanitasi Dapur dan Penyiapan makanan

PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara

Ceklist Pemakian alat

Edukasi PPIRS

Penanganan pasien Isolasi

MOU dengan RS Pemilik Incinerator

Pembongkaran Kamar

Penanganan pasien dengan infeksi Airborne

Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain

Identifikasi Risiko Infeksi

Pelatihan cuci Tangan

Pembuangan Benda Tajam dan jarum

Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Kualifikasi dan Pendidikan Staf

KEBIJAKAN

Pedoman SDM

Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Bagi Staf

Kredensial Staf Keperawatan

Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan

(termasuk panduan diklat)

Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius

Kredensial Staf profesional kesehatan

Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf

Merivew Kredensial staf medis

Penerimaan Staf

STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf

Kewenangan klinis

Pengangkatan Staf

Audit Medis

Evaluasi Praktek profesional

Penilaian Kinerja

Rapat Komite Medis

Panduan Standar Fasilitas

Vertifikasi kredensial

Penilian Kinerja dokter, perawat dan staf lain

Laporan Program kerja

Penerimaan Staf

Jadwal MCU staf

ketenagaan

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

MKI

Pedoman Perorganisasian Rekam Medis

Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS

Pemberian Informasi

Program Kerja PKRS

Pedoman pengorganisasian PKRS

Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi dan Edukasi

Pelaporan Data Cakupan RS

Produk PKRS

Pedoman pelayanan PKRS

Penyimpanan/Retensi Berkas RM

Bahan materi Edukasi

Pedoman pelayanan Rekam Medis

Perlindungan RM dari Kehilangan dan Kerusakan

Program kerja Edukasi

Perlindungan RM dan Akses penggunaan tidak sah

Program kerja Rekam medis

Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan

Data Cakupan rekam medis

Sertifikat pelatihan manajemen Informasi

Dokumen Informasi lengkap RS

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

MPO

Pedoman pelayanan Farmasi

Pengelolaan Obat emergengsi

Penggunaan Obat di RS

Program Pelatihan teknik Aseptik

Pedoman Pengorganisasian

Penarikan obat

Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Daftar stok obat di RS

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi

Rekam Medis

Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan

Laporan Narkotik, psikotropik

PIO dan Konseling

Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Formularium

Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS

MOU dengan pihak luar

Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Form Usulan obat baru, daftar obat baru

Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus dilaporkan ke RS

Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak terbaca

Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa

Penanganan obat Kadaluwarsa

Lihat Resep/ EPO

Pemusnahan obat

Laporan IKP/KTD

Waktu pemberian obat

Laporan KNC

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

PAB

Pedoman Pengorganisasian OK

Sedasi

Asesmen Presedasi

Rekam medis

Pedomanan pelayanan OK

Panduan Bedah

Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam

Form Pemberian Edukasi

Panduan pembuatan laporan operasi

Monitoring selama anestesi

Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi

Anestasi

Asesmen Praanestesi

Form Monitoring pasca Anestesi

Asesmen Pra anestesi dan Pra Induksi

Monitoring selama Pasca anestesi

Manajemen Nyeri

Pelayanan Bedah

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

PELAYANAN PASIEN

PP

Pelayanan kedokteran dan

Komunikasi Lisan dan tertulis

Penanganan penggunaan pemberian darah dan komponen darah

Rekam medis

Pelayanan Penyelamatan

Pelayanan kasus emergengsi

Pasien berisiko tinggi yang memuat pasien dengan perawatan

Form Pemeriksaan Penunjang

Pedoman Radiologi

Pelayanan Resusitasi

Pasien hidup dasar atau koma

Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi

Pedoman transfusi Darah

Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan kompenen darah

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau Imuno suppressed

Program penanganan Pasien Resiko Tinggi

Pedoman Gizi

Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau imumo suppressed

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks

Pedoman Rekam Medis

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (Restraint)

Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat Pengikat

Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan panduan

Pasien dengankemoterapi atau pengobatan resiko tinggi lain

Manajemen nyeri

Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan panduan

Pasien dengankemoterapi atau pengobatan resiko tinggi lain

Manajemen nyeri

Kasus Emergengsi

Tindakan pasien tentang pelayanan

Resusitasi

Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis

Persiapan Gizi

Penyimpanan Gizi

Pendistribusian Gizi

Penyapaan Gizi

Pelayanan tahap terminal

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pengunaan Alat laboratorium

Penyediaan Reagensia

Penyimpanan Reagensia

Distribusi Reagensia

Pengetesan Reagensia

Penerimaan Spesimen

Identifikasi Spesimen

Pengambilan Spesimen

Pengiriman Spesimen

Pembuangan Spesimen

Pengawetan Spisimen

Pencatatan Spesimen

Kontrol mutu

Penggunaan APD Radiologi

Penanganan Bahan Infeksi Radiologi

Pembuangan Bahan infeksi Radiologi

Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi

Pelaporan Hasil Radiologi

Pengadaan peralatan Radiologi

Pemeliharaan alat Radiologi

Penggunaan alat Radiologi

Penyediaan X Ray

Penyimpanan X Ray

Distribusi X Ray

Pemeliharaan X Ray

Penyimpanan X Ray

Kontrol Mutu Radiologi

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

PELAYANAN PASIEN

AP

Pedoman pengorganisasian

Asesmen Gizi

Asesmen Gizi

Formulir Asesmen di Rekam Medis

Radiologi

Pedoman pelayanan

Asesmen Nyeri

Asesmen Nyeri

Pelatihan dan sertifikat Staf

Pedoman pengorganisasian

Asesmen Risiko Jatuh

Asesmen Risiko Jatuh

Program Kerja Lab, B3, K3 Lab

Pedomanan pelayaan

Asesmen Individual

Asesmen Induvidual

Program Kerja Radiologi

Asesmen Pasien Tahap terminal

Asesmen Pasien Tahap terminal

Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis

Asesmen Rencanan pemulangan pasien

Asesmen Rencanan pemulangan pasien

Daftar Inventaris alat

Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan

dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan

dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

Bukti Kalibrasi alat

Asesmen Medis

Asesmen keperawatan

Asesmen Rawat Jalan

Asesmen Rawat Inap

Asesmen Pasien Emergengsi

Asesmen sebelum tindakan anestesi Bedah

Asesmen kebutuhan khusus

Penggunaan APD Lab

Penanganan Bahan Infeksi

Pembuangan Bahahn infeksi

Identifikasi risiko keselamatan

Pelaporan hasil

Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis

Pengadaan peralatan laboratorium

Pemeliharaan alat laboratorium

Daftar Reagensia

Penerapan Rentang Nilai rujukan

MOU LABORATORIUM LUAR

Daftar nama dokter ahli

Jadwal Dokter Ahli

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

AKSES KE PELAYANAN DAN

KOMUNITAS PELAYANAN

APK

Skrining pasien

Skrining triage pasien

Rekam Medis

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inap

Ceklist kriteria tranfer pasien

Identifikasi Pasien

Pemasangan Gelang identitas

Sertifikat pelatihan skrining triage

Penundaan pelayanan dan pengelolaan

Penundaan pelayanan dan pengobatan

Sertifikat pelatihan tranfer pasien

Transfer didalam atau ke luar RS

Tranfer di dalam atau keluar RS

MOU RS Rujukan

Rencanan pemulangan pasien

Rencana pemulangan pasien

Buku pemeliharaan transportasi RS

Standar pelayanan kedokteran

Pemberian informasi pelayanan (jenis, hasil, biaya)

Program Diklat pelatihan skrining Triage

Informasi pelayanan

Mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien

Program Diklat pelatihan tranfer pasien

Hambatan di populasi pasien

Pemeliharaan Transportasi RS

Cek list dischange planing

Transportasi RS

Triage

Pelayanan unit Intensif

Rujukan ke dalam atau ke luar RS

Kriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS

MDGS

Pedoman pengorganisasian Ponek

Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus

Rawat gabung

Rencana strategi MGDS

Pedomanan pelayanan Ponek

Penyelenggaran Ponek 24 jam di RS

Ponek 24 jam

Rencana kerja dan anggaran MGDS

TIM PONEK

Pedoman HIV

Rawat gabung ibu dan bayi

Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif

Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS

TIM HIV

Pedoman TB

Inisiasi menyusui dini dan ASI Eksklusif

Metode kangguru

Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait

TIM DOTS

Perawatan metode kangguru pada BBLR

Rujukan ponek HIV TB

Laporan kegiatan ponek TB HIV

Rumah Sakit sayang ibu bayi

Penerimaan pasien TB

Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS

Skrining HIV

Pembentukan jejaring internal dan Eksternal RS

Muo Rujukan dengan RS rujukan

Manaterial pelayanan TB dengan strategi DOTS

Penyediaan obat anti TB

Program sayang ibu dan bayi

Pelaksanaan rujukan di Rumah Sakit

Pencatatan pasien mangkir

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PMKP

Pedoman PMKP

5 Area prioritas

Pelatihan PMKP

Program PMKP

Proses validasi internal

Pengkajian asesmen pasien risiko

Indikator KPRS

Sentinel

Peningkatan mutu RS

RCA

KNC

Keselamatan pasien

Form laporan IKP

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS

Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu

Buku orentasi karyawan baru

Laporan KTD

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

PPK

Pengorganisaian PKRS

Teknik komunikasi yang efektif

Pemberian edukasi dan informasi

Form pemberian edukasi

Pedoman pelayanan PKRS

Asesmen pasien kebutuhan edukasi

Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi

Buku registrasi edukasi

Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif

Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga

Rekam medis tentang asesmen pasien

Verifikasi pasien memahamu edukasi

SPO Pemberian edukasi dan informasi

MOU UPK di komunitas

Bahan meteri edukasi

1. berkaitan dengan proses penyakit

SK Dir panitia PKRS

Panduan rekam medis

2. berkaitan dengan obat

Program PKRS

3. berkaitan dengan peralatan medis yang digunakan

Bahan materi edukasi

4. berkaitan dengan diet dan nutrisi

5. berkaitan dengan manajemen nyeri

6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi

BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

HAK PASIEN DAN KELUARGA

HPK

Pengorganisasian

Perlindungan kebutuhan privaci

Melindungi kebutuhan privasi pasien

Rekam Medis

Perlindungan harta

Melindungai harta pasien

Hak dan kewajiban pasien

Perlindungan kekerasan fisik

Melindungi terhadap kekerasan fisik

Form permintaan bimbingan rohani

Hak Second Opinion

Mencari sccond opinion

Form pemberian edukasi

Hak bantuan hidup dasar

Memberi bantuan hidup dasar

Form persetujuan, penolakan tindkan atau pengobatan

Hak menolak resusitasi

Penolaksan resusitasi

Form penolakan resusitasi

Hak pelayanan kerohanian

Pemberian pelayanan kerohanian

Survey kepuasan pasien

Menanggapi keluhan

Menanggapi keluhan

Form pengkajian nyeri

Persetujuan tindakan kedokteran

Meminta persetujuan tindakan kedokteran

Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga

Asesmen dan manajemen nyeri

Perlindungan terhadap kelompok berisiko

Pelayanan tahap terminal

Perlindungan kerahasian informasi

Pedoman informed consent

Penyelesaian keluhan pasien dan keluarga

Penolakan pengobatan

Pemberian informasi pelayanana dan pengambilan keputusan

Pengkajian nyeri

Penolakan pengobatan

Manajemen nyeri

Pelayanan tahap terminal

Pemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)