Download - CASE REPORT SESSION ICU.ppt

CASE REPORT SESSIONCASE REPORT SESSION

CEDERA KEPALA BERATCEDERA KEPALA BERAT

Oleh:Oleh:Ayu AmaliaAyu Amalia

Pembimbing : dr. Syamsirun. Sp.PD. Pembimbing : dr. Syamsirun. Sp.PD.

PENDAHULUAN PENDAHULUAN Penderita bernama Tn.Y dengan usia 24 tahun datang Penderita bernama Tn.Y dengan usia 24 tahun datang ke IGD RSUD Raden Mattaher pada tanggal 27 agustus ke IGD RSUD Raden Mattaher pada tanggal 27 agustus 2010 sekitar pukul 22.00 WIB. Penderita mengalami 2010 sekitar pukul 22.00 WIB. Penderita mengalami kecelakaan motor yang dikendarainya. Sejak kejadian kecelakaan motor yang dikendarainya. Sejak kejadian penderita tidak sadarkan diri, pada saat di IGD penderita penderita tidak sadarkan diri, pada saat di IGD penderita muntah hitam 1 kali dan ada perdarahan dari telinga kiri, muntah hitam 1 kali dan ada perdarahan dari telinga kiri, kejang (-). Dari hasil pemeriksaan di IGD penderita kejang (-). Dari hasil pemeriksaan di IGD penderita ditetapkan untuk dirawat di ICU dengan GCS 8 ditetapkan untuk dirawat di ICU dengan GCS 8 (E1M5V2) dan setelah pemeriksaan fisik penderita (E1M5V2) dan setelah pemeriksaan fisik penderita didiagnosa mengalami cedera kepala berat.didiagnosa mengalami cedera kepala berat.

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIENNamaNama : Tn.Y: Tn.YJenis kelamin: Laki-lakiJenis kelamin: Laki-lakiUmurUmur : 24 tahun: 24 tahunTB/BBTB/BB : ± 165 cm / 70 kg: ± 165 cm / 70 kgTGL. MRSTGL. MRS : 27 agustus 2010: 27 agustus 2010

Follow UpFollow UpTanggal 31 September 2010Tanggal 31 September 2010

Data SubyektifData Subyektif :Penderita mengalami cedera kepala :Penderita mengalami cedera kepala berat, penurunan kesadaran. berat, penurunan kesadaran. Data Objektif Data Objektif Keadaan umumKeadaan umum : Tampak sakit berat: Tampak sakit beratKesadaran Kesadaran : Somnolen (GCS : E3M5V3): Somnolen (GCS : E3M5V3)TDTD : 142/72 mmHg: 142/72 mmHgPernapasan Pernapasan : 37 x/menit: 37 x/menitNadi Nadi : 137 x/menit: 137 x/menitSuhu Suhu : 39ºC: 39ºC

KepalaKepala : mata : mata conjunctiva anemis (-), conjunctiva anemis (-), sklera sklera ikterik (-), pupil isokor +/+, ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek reflek cahaya +/+. cahaya +/+.Leher Leher : Pembesaran KGB (-): Pembesaran KGB (-)ThoraxThorax : Paru : Paru vesikuler, rhonki di kedua vesikuler, rhonki di kedua

lapangan paru, wheezing (-) lapangan paru, wheezing (-) Jantung Jantung BJ I/II regular, murmur BJ I/II regular, murmur

(-), (-), gallop(-) gallop(-)Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri

tekan (-) tekan (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang Darah rutin: Darah rutin: WBC : 14,4.103/mm3WBC : 14,4.103/mm3RBC : 3,69.106/mm3RBC : 3,69.106/mm3HGB : 9,6 g/dlHGB : 9,6 g/dlHCT : 30,3 %HCT : 30,3 %PLT : 210.103/mm3PLT : 210.103/mm3

Elektrolit:Elektrolit:Na: 140,4 mmol/L (135-148)Na: 140,4 mmol/L (135-148)KK : 3,1 mmol/L (3,5-5,3): 3,1 mmol/L (3,5-5,3)ClCl : 107 mmol/L (98-110): 107 mmol/L (98-110)

CT scan Kepala :CT scan Kepala :Adanya edema cerebri dengan Adanya edema cerebri dengan intracerebral haemorrhagic pada intracerebral haemorrhagic pada hemicerebri sinistra serta perdarahan hemicerebri sinistra serta perdarahan pada sinus maxilaris, fraktur pada tulang pada sinus maxilaris, fraktur pada tulang maxilla sinistra dan zygomaticus sinistra.maxilla sinistra dan zygomaticus sinistra.

DiagnosaDiagnosaDiagnosa klinisDiagnosa klinis : Penurunan kesadaran : Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistraDiagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistraDiagnosa etiologi : trauma capitis Diagnosa etiologi : trauma capitis

TerapiTerapi O2 dengan simpel mask 8l/iO2 dengan simpel mask 8l/i IVFD RL 30 gtt/iIVFD RL 30 gtt/i Manitol 150 cc/6 jamManitol 150 cc/6 jam Ceftriaxon 1x1grCeftriaxon 1x1gr As.traneksamat 3x500mgAs.traneksamat 3x500mg Citicoline 3x250 mgCiticoline 3x250 mg Farmadol 3x1 flashFarmadol 3x1 flash Furosemid 1x20 mgFurosemid 1x20 mg Omeprazol 2x1Omeprazol 2x1

Tanggal 1 September 2010Tanggal 1 September 2010Data SubyektifData Subyektif :Penderita mengalami cedera kepala :Penderita mengalami cedera kepala berat, penurunan kesadaran, edeme cerebri, close berat, penurunan kesadaran, edeme cerebri, close fraktur maxilla sinistra dan zygomaticus sinistra.fraktur maxilla sinistra dan zygomaticus sinistra.Data Objektif Data Objektif

Keadaan umumKeadaan umum: Tampak sakit berat: Tampak sakit beratKesadaran Kesadaran : Somnolen (GCS : (E3M5V3): Somnolen (GCS : (E3M5V3)TDTD : 150/71 mmHg: 150/71 mmHgPernapasan Pernapasan : 37 x/menit: 37 x/menitNadi Nadi : 162 x/menit: 162 x/menitSuhu Suhu : 39ºC: 39ºC

KepalaKepala : mata : mata conjunctiva anemis (-), sklera conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya

+/+.+/+.Leher Leher : Pembesaran KGB (-): Pembesaran KGB (-)ThoraxThorax : Paru : Paru vesikuler, rhonki di kedua vesikuler, rhonki di kedua

lapangan paru, wheezing (-) lapangan paru, wheezing (-) Jantung Jantung BJ I/II regular, BJ I/II regular,

murmur(-),gallop(-)murmur(-),gallop(-)Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-)Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangDarah rutin: Darah rutin:

WBC : 14,0.103/mm3WBC : 14,0.103/mm3RBC : 4,13.106/mm3RBC : 4,13.106/mm3HGB : 11,1 g/dlHGB : 11,1 g/dlHCT : 34,0 %HCT : 34,0 %PLT : 151.103/mm3PLT : 151.103/mm3

TerapiTerapi O2 dengan simpel mask 8l/iO2 dengan simpel mask 8l/i IVFD RL 30 gtt/iIVFD RL 30 gtt/i Manitol 150 cc/6 jamManitol 150 cc/6 jam Ceftriaxon 1x2grCeftriaxon 1x2gr As.traneksamat 3x500mgAs.traneksamat 3x500mg Citicoline 3x250 mgCiticoline 3x250 mg Farmadol 3x1 flashFarmadol 3x1 flash Furosemid 1x20mgFurosemid 1x20mg Omeprazol 2x1Omeprazol 2x1

Tanggal 2 September 2010Tanggal 2 September 2010Data SubyektifData Subyektif :Penderita mengalami cedera kepala :Penderita mengalami cedera kepala berat, penurunan kesadaran, edeme cerebri, close berat, penurunan kesadaran, edeme cerebri, close fraktur maxilla sinistra dan zygomaticus sinistrafraktur maxilla sinistra dan zygomaticus sinistraData Objektif Data Objektif

Keadaan umumKeadaan umum: Tampak sakit berat: Tampak sakit beratKesadaran Kesadaran : koma (GCS : (E1M1V1): koma (GCS : (E1M1V1)TDTD : 108/50 mmHg: 108/50 mmHgPernapasan Pernapasan : 35 x/menit: 35 x/menitNadi Nadi : 150 x/menit: 150 x/menitSuhu Suhu : 39,4ºC: 39,4ºC

KepalaKepala : mata : mata conjunctiva anemis (-), sklera conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya

+/+.+/+.Leher Leher : Pembesaran KGB (-): Pembesaran KGB (-)ThoraxThorax : Paru : Paru vesikuler, rhonki di kedua vesikuler, rhonki di kedua lapangan lapangan paru, wheezing (-) paru, wheezing (-)Jantung Jantung BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-) BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)Abdomen Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-): soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangDarah rutin: Darah rutin: WBC : 11,0.103/mm3WBC : 11,0.103/mm3RBC : 4,53.106/mm3RBC : 4,53.106/mm3HGB : 10,6 g/dlHGB : 10,6 g/dlHCT : 33,3 %HCT : 33,3 %PLT : 161.103/mm3PLT : 161.103/mm3

TerapiTerapiO2 dengan simpel mask 8l/iO2 dengan simpel mask 8l/iIVFD RL 30 gtt/iIVFD RL 30 gtt/iManitol 150 cc/6 jamManitol 150 cc/6 jamCeftriaxon 1x2grCeftriaxon 1x2grAs.traneksamat 3x500mgAs.traneksamat 3x500mgCiticoline 3x250 mgCiticoline 3x250 mgFarmadol 3x1 flashFarmadol 3x1 flashFurosemid 1x20mgFurosemid 1x20mgOmeprazol 2x1Omeprazol 2x1Widahes 800 cc Widahes 800 cc

Tgl. Vital Sign

EKG

GCSKesadaran Oksigen Intake Outpu

t

Keseimbangan

Cairan

Pemeriksaan Penunjang Terapi

31-8-2010

TD :142/72HR :137x/mntRR :37x/mntT :390CTampak sakit berat

ST -Somnolen -GCS = 11(E3M5V3)

-Tipe SM-SPO2 100%

Transfusi : -Makan : -Parenteral : -RL + Ketorolac 100 cc/jam-Manitol 150 cc/6 jam-RLJumlah kumulatif : 3030

-Urine : 1600cc/hr-NGT : 320 cc/hr-IWL : 1252 cc/hrJumlah kumulatif : 3278

-242 DR :WBC : 14,4 . 103/mm3

RBC : 3,69 . 106/mm3

HGB : 9,6 . g/dlHCT : 30,3 %PLT : 210 . 103/mm3

-O2 dg SM 8 l/mnt-IVFD RL 20 tts/mnt-Manitol 150 cc/6 jam-Ceftriaxone 1x1 gr-As. Traneksamat 3 x 500 mg-Citicholine 3 x 250 mg-Furosemid 1 x 20 mg-Farmadol 3 x 1 slash-Omeprazole 2 x 1

1-9-2010

TD :150/71HR :162x/mntRR :37x/mntT :390CTampak sakit berat

ST -Somnolen -GCS = 11(E3M5V3)

-Tipe SM-SPO2 100%

Transfusi : -Makan : -Parenteral : --RL + Ketorolac 100cc/jam-Manitol 150 cc/6 jam-RLJumlah kumulatif : 3030


+83 DR :WBC : 14,0 . 103/mm3

RBC : 4,13 . 106/mm3

HGB : 11,1 . g/dlHCT : 34,0 %PLT : 151 . 103/mm3

-O2 dg SM 8 l/mnt-IVFD RL 20 tts/mnt-Manitol 150 cc/6 jam-Ceftriaxone 1x2 gr-As. Traneksamat 3 x 500 mg-Citicholine 3 x 250 mg-Furosemid 1 x 20 mg-Farmadol 3 x 1 slash-Omeprazole 2 x 1

2-9-2010(sampai pukul 23.30)

TD:108/50HR:150x/mntRR:35x/mntT :39,40C

ST -Koma -GCS = 33(E1M1V

1)

-Tipe SM-SPO2 100%

Transfusi : -Makan : -Parenteral : --RL + Ketorolac 100 cc/jam-Manitol 150 cc/6 jam-HES 1000 cc-RLJumlah kumulatif : 2846


+ 458 WBC: 11,0 . 106/mm3

RBC : 4,53 . g/dlHGB : 10,6 %HCT : 33 .3%PLT : 161 . 103/mm3

-O2 dg SM 8 l/mnt-IVFD RL 20 tts/mnt-Manitol 150 cc/6 jam-Ceftriaxone 1x2 gr-As. Traneksamat 3 x 500 mg-Citicholine 3 x 250 mg-Furosemid 1 x 20 mg-Farmadol 3 x 1 slash-Omeprazole 2 x 1-HES 800 cc

3-9-2010

Penderita meninggal pada tanggal 2 september 2010 pada pukul 23.30 WIB.

Pembahasan Pembahasan Defenisi Defenisi Cedera kepala adalah suatu gangguan trumatik dari fungsi Cedera kepala adalah suatu gangguan trumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan dalam otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan dalam substansi otak substansi otak

Klasifikasi Klasifikasi cedera otak primer cedera otak primer cedera otak sekunder cedera otak sekunder

• Berdasarkan beratnya:Berdasarkan beratnya: cedera kepala ringancedera kepala ringan (GCS 14-15)(GCS 14-15) cedera kepala sedang cedera kepala sedang (GCS 9-13)(GCS 9-13) cedera kepala beratcedera kepala berat (GCS 3-8)(GCS 3-8)

Penatalaksanaan Cedera Otak Penatalaksanaan Cedera Otak BeratBerat

A.A. Airway dan BreathingAirway dan Breathing Bebaskan jalan napasBebaskan jalan napas ventilasi dengan oksigen 100%ventilasi dengan oksigen 100% Intubasi endotrakeal Intubasi endotrakeal koma koma

B.B. Sirkulasi Sirkulasi hipotensi hipotensi stabilisasi stabilisasi normovolemia normovolemia pemberian cairan untuk mengganti volume pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang.yang hilang.cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau Ringer’s Lactate.larutan garam fisiologis atau Ringer’s Lactate.

Terapi Medikamentosa Terapi Medikamentosa

Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV. meningkat. Dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV. Furosemid (lasix) dapat diberikan bersama Furosemid (lasix) dapat diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK dan juga dapat manitol untuk menurunkan TIK dan juga dapat diberikan untuk mengurangi edema paru. Dosis diberikan untuk mengurangi edema paru. Dosis 0,3-0,5 mg/kgBB IV0,3-0,5 mg/kgBB IV Asam traneksamat diberikan untuk hemostatik Asam traneksamat diberikan untuk hemostatik dengan dosis 3x10mg/kgBB. Asam traneksamat dengan dosis 3x10mg/kgBB. Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor dari aktivator merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasminplasminogen dan penghambat plasmin

Citicoline dosis 250-500/hr. Citicoline berfungsi Citicoline dosis 250-500/hr. Citicoline berfungsi dalam metabolisme fosfolipid sebagai prekursor dalam metabolisme fosfolipid sebagai prekursor phosphatidylcholine dan asetilkolin.phosphatidylcholine dan asetilkolin.Ceftriaxone diberikan untuk mencegah infeksi Ceftriaxone diberikan untuk mencegah infeksi dengan dosis 1-2g/hr. dengan dosis 1-2g/hr. Farmadol (paracetamol) diberikan untuk Farmadol (paracetamol) diberikan untuk mengatasi demam :bekerja langsung pada pusat mengatasi demam :bekerja langsung pada pusat pengaturan panas di hipotalamus dan pengaturan panas di hipotalamus dan menghambat sintesa prostaglandin di ssp.menghambat sintesa prostaglandin di ssp.

Perubahan perfusi jaringan cerebral yang Perubahan perfusi jaringan cerebral yang berhubungan dengan perdarahan berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditujukan untuk untuk intracerebral ditujukan untuk untuk mempertahankan tingkat mempertahankan tingkat kesadran,kognisi,fungsi motorik/sensorik.kesadran,kognisi,fungsi motorik/sensorik.Dipantau GCS, evaluasi pupil, isokor.Dipantau GCS, evaluasi pupil, isokor.Awasi vital signAwasi vital signPola napas Pola napas

Kesimpulan Kesimpulan Pasien bernama Tn.Y didiagnosis CKB, GCS 8 dan Pasien bernama Tn.Y didiagnosis CKB, GCS 8 dan close fraktur maxilla dan zygomaticum sisnistra setelah close fraktur maxilla dan zygomaticum sisnistra setelah dilakukan pemeriksaan anamnesa, pemeriksaan fisik, di dilakukan pemeriksaan anamnesa, pemeriksaan fisik, di IGD kemudian dirawat di ICU dan dilakukan IGD kemudian dirawat di ICU dan dilakukan pemeriksaan CT scan kepala.pemeriksaan CT scan kepala.Selama di ICU Tn.Y mendapatkan perawatan dan Selama di ICU Tn.Y mendapatkan perawatan dan pengobatan yang intensif terhadap permasalahan pengobatan yang intensif terhadap permasalahan peningkatan TIK akibat edema cerebri dan perdarahan peningkatan TIK akibat edema cerebri dan perdarahan intracerebralnya. intracerebralnya. Pada tanggal 31 agustus 2010 (hari ke lima) keadaan Pada tanggal 31 agustus 2010 (hari ke lima) keadaan umum Tn.Y masih tampak sakit berat dengan GCS 11, umum Tn.Y masih tampak sakit berat dengan GCS 11, diberikan terapi O2 8 l/mnt dan keseimbangan cairan -diberikan terapi O2 8 l/mnt dan keseimbangan cairan -242. 242.

Pada hari ke 6 keadaan umum masih tetap Pada hari ke 6 keadaan umum masih tetap sama tetapi ada peningkatan keseimbangan sama tetapi ada peningkatan keseimbangan cairan setelah terapi diberikan. cairan setelah terapi diberikan. Pada hari ke 7 di ICU keadaan Tn.Y menurun Pada hari ke 7 di ICU keadaan Tn.Y menurun dengan GCS 3, tekanan darah turun menjadi dengan GCS 3, tekanan darah turun menjadi 108/50 mmHg. Kemudian terapi ditambah 108/50 mmHg. Kemudian terapi ditambah dengan di tambah cairan HES 800 cc. Kemudian dengan di tambah cairan HES 800 cc. Kemudian pada pukul 23.30 Tn.Y dinyatakan meninggal pada pukul 23.30 Tn.Y dinyatakan meninggal oleh dokter.oleh dokter.

TERIMA KASIH TERIMA KASIH

Download - CASE REPORT SESSION ICU.ppt

Top Related