dok.kualifikasi cv bimec -ren

Dokumen KualifikasiSeleksi Sederhana Jasa Konsultansi

Pekerjaan :Perencanaan Teknis Jembatan Minti Makmur

Kecamatan Rio Pakava

Tahun Anggaran : 2013

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. Bina Mandiri Eng. Consultant

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Maleo No.37 Palu

No. Telepon : 0451- 484125

No. Fax : ............................................

E-Mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Cabang : ............................................

No. Telepon : ............................................

No. Fax : ............................................

E-Mail : ............................................

B. LandasanHukumPendiriBadan Usaha

1. AktePendirianPerusahaan /AnggaranDasarKoperasi

a. No.Akte : 62

b. Tanggal : 09 Oktober 1995

c. NamaNotaris : Anand Umar Adnan, S.H

d. NomorPengesahan

KementerianHukumdan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: -

2. PerubahanTerakhirAktePendirian/AnggaranDasar

a. No.Akte : 07

b. Tanggal : 14Nopember 2012

c. NamaNotaris : SoleimanMalipungi, S.H.,M.Kn

d. NomorPengesahan

KementerianHukumdan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: -

mailto:[email protected]

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. IdentitasJabatandalamBadan

Usaha1. ANDI LUKMAN 7271030608710004 Direktur

2. MARMAN, ST 7271032606730002 WakilDirektur

3. ANDI JERNI 19.5002.520575.0002Bagian ADM

/keuangan

D. Izin Usaha

1. NomorSuratIzin Usaha : 1.010014.7271.1.00003 Tanggal 13 Januari 2011

2. Masaberlakuizinusaha : 13Januari 2014

3. InstansiPemberiizinusaha : BadanPelayananPerizinanTerpadu Kota Palu

4. Kualifikasi Usaha : K

5. Klasifikasi Usaha : Konsultan

E. IzinLainnya (apabiladipersyaratkan)

1. NomorSuratIzin Usaha : 047/INKINDO/03/08/12 Tanggal03 Agustus 2012

2. Masaberlakuizinusaha : Tanggal03Agustus 2014

3. InstansiPemberiizinusaha : LembagaPengembanganJasaKonstruksin (LPJK)

F. Data Keuangan

1. SusunanKepemilikanSaham (untuk PT) / SusunanPersero (untuk CV / Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. ANDI LUKMAN 7271030608710004 Jln. Maleo No.37 Palu

75 %

2. MARMAN, ST 7271032606730002 PerumGrahaPersada Indah

25 %

2. Pajak

a. NomorPokokWajibPajak : 01.734.415.1-831.000

b. BuktiLaporanPajakTahunTerakhir : No.831-01-0 030362Tgl. 24 April 2012

c. BuktiLaporanBulanan (tigabulanterakhir) :

Bulan : Agustus 2013

1). PPhPasal 21 : No. S-01031914/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal25 Maret 2013

2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.

……………………………………………..

3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No. S- 01031912/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal25 Maret 2013

4). PPN : No. S- 01031913/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal25 Maret 2013

Bulan : Juli 2013

1). PPhPasal 21 : No. S-01021603/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal28Pebruari 2013


……………………………………………..

3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No.S-01021605/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal28Pebruari 2013

4). PPN : No. S-01021606/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal28Pebruari 2013

Bulan : Juni 2013

1). PPhPasal 21 :

No.S-01009899/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal29 Januari 2013


……………………………………………..

3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No.S- 01009900/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal29 Januari 2013

4). PPN : No.S- 01009898/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal29 Januari 2013

G. Data Personalia (TenagaAhliTetapBadan Usaha)

No NamaTgl / bln / thnlahir

Tingkat Pendidika

nKeahlian/ Spesialisasi

PengalamanKerja (tahun)

KemampuanManajerial TahunSertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Marman, ST 26 Juni 1973S1

TeknikSipil

Team Leader 6AhliPerencanaan

JalandanJembatanPII 2010 / 2003

2. YusupBinol, ST 7 Mei 1973S1

TeknikSipil

Ahli Tanah 5 Ahli Tanah HPJI 2010 / 2003

3. Ir. AgusWinarno 18 Agst.1973

S1 TeknikLingkunga

n

Ahli Lingkungan 5 Ahli Lingkungan PII 2011/1998

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang mendukung

NoJenisFasilitas/

Peralatan/ Perlengkapan

JumlahKapasitas

atau output pada saat ini

MerkdanTipeTahun

PembuatanKondisi (%) LokasiSekarang

Status Kepemilikan/Dukungan

Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. KendaraanRodaEmpat 2 4/8Honda Jazz dan Daihatsu

Taruna1997/2007 85%s/d 95% Palu Milik

2. KendaraanRodaDua 6 2 Honda,Suzuki 1998/2010 80% s/d 100 % Palu Milik

3. Foto copy 1 Cannon Np. 6551 1998 85% Palu Milik

4. TermometerAspal 4 50 - 500 oF ATKINS - T550P 2012 100% Palu Milik

5. Total Station 1 Set - NikonDTM-352 2010 100 % Palu Milik

6. Water Pass 1 Set Nikon AX-2s 2010 100 % Palu Milik

6. GPS Geodetic 1 Garmin 2011 100% Palu Milik

7. Modem USB 2 7,2 Mbps Speedup 2012 100 % Palu Milik

8. DCP 1 2011 100 % Palu Milik

9. Komputer 4 1,5 Ghz Asus 2011 100 % Palu Milik

10. Handdy camp 2 Sonny 2011 100 % Palu Milik

11. Printer 5 Cannon dan HP 2008 &2009 100 % Palu Milik

12. AlatKomunikasi 5 Nokia &Sonni 2009 & 2010 100 % Palu Milik

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenisdalamkurunwaktu 10 (sepuluh)tahunterakhir

No NamaPaketPekerjaan Sub BidangPekerjaan Lokasi

Pemberitugas/ PejabatPembuatKomitmen Kontrak TanggalSelesaiMenurut

Nama AlamatdanTelepon

NomordanTanggal

Nilai(Rp.) Kontrak

BA. SerahTerim

a (PHO)1 2 3 4 5 6 7 8 10

1. Pekerjaan Penyelidikan Tanah Jembatan Dolago Sipil /12003 Kab. Pariomo

Ir. Bosar Hasolan Pasaribu, MT/PPK Bidang Perencanaan

Jln. Batara Bira No. 14 Km. 16

Makassar

721/SPK/KU.08.09/BBPJN VI-REN/XI/2012 Tgl.23 Nop. 2012

Rp.113.279.000,- 31 Des.12 31 Des.12

2. Paket Ren-01, Core Team Wilayah I

Sipil /12003 &Jasa

InspeksiTeknis/ 31002

Kab. Tolitoli & Kab. Buol Provinsi Sulteng

Ir. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi Tengah

Jln. H.M Soeharto No. 15 Palu

0451- 481663

KU.08.08-025/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 Juni 2012

Rp. 1.082.609.550,- Nilai Sharing 30 %Rp.324.782.865,-

20 Nop. 12 20 Nop. 12

3. Paket Ren-03, Core Team Wilayah III

Sipil /12003 &Jasa

InspeksiTeknis /31002

Kab. Parimo, Poso, Kab.

Morowali, Kab. Tojouna-una & Kab. Banggai Prov. Sulteng

Ir. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi Tengah

Jln. H.M Soeharto No. 15 Palu

0451- 481663

KU.08.08-024/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 April 2012

Rp. 707.239.500,- Nilai Sharing 30 %Rp.212.171.850,-

15 Nop. 12 15 Nop. 12

4. Penyusunan Leger Jalan

Sipil /12003

Propinsi Kalimantan

Timur

Budi Leksono, ST, MT / PPK Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan Timur

Jln. Tengkawang Nomor : 01 Samarinda

Kalimantan Timur (0541) 272891,

272858

25-34/PJN.WIL.I-KT/LEGER/BM/APBN/2012 30 April 2012

Rp.991.610.000 Nilai Sharing 20 % Rp. 198.322.000

28 Juli 2012 28 Juli 2012

5. PerencanaanTeknisPaket I Sipil/12003

Kab. Buol Prov. Sulawesi Tengah

Ir. Supangat Pengguna Anggaran Dinas Pek. Umum Kab. Buol

Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.

Biau-Buol

600/212.b-20/PU/201029 April 2010 Rp. 298.232.000 27 Juni 10 27 Juni 10

6.Perencanaan Teknis (DED) Jalan Ruas :

Watutau-BombaSipil/12003

Kab. Morowali Provinsi Sulawesi Tengah

Henri Kusuma Rombe, ST, MT/

PPK Perencanaan Pembangunan dan Penyusunan Data Base Jalan dan

Jembatan Sulawesi Tengah

Jalan Towua Nomor 85 Palu

Telephone (0451) 481663

602/1220 /Prasjal2 Sept. 2008

Rp.89.217,700 31 Okt 08 31 Okt 08

7. Kegiatan Perencanaan Teknis Penbangunan

Sipil/Prasarana Transportasi

Kabupaten Buol Provinsi

Ir. Supangat/ Pengguna


620/17-VIII /PJK/Perenc./2008

Rp. 398.700.000 18 Des08 18 Des 08

Jalan (Full Design) sepanjang 72 Km

Sulawesi Tengah

Anggaran Dinas Kimpraswil Kab. Buol

Propinsi Sulawesi Tengah

Biau-Buol 6 Agst. 2008

8. Perencananaan Teknis Bidang Jalan

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kabupaten Parimo

Sulawesi Tengah

Risman/Pemimpin Kegiatan Perenc.

Teknis & Pengawasan

Jl. Trans. Sulawesi No. 115 ParigiTelp. (0450)

21300

04/KONT-RANWAS/ KIMP./IX/ 2006

2 Okt. 2006Rp. 99.745.000 15 Des.06 15 Des.06

9.

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan

Dalam Kota Buol Paket II (Hotmix)


Kabupaten Buol

Sulawesi Tengah

Ir. Supangat/ Pengguna

AnggaranDinas Kimpraswil Kab. Buol


Biau-Buol

620/13-X/PJK/Perenc./200602 Okt. 2006

Rp.92.070.000 22 Nop.06 22 Nop. 06

10.

Perencanaan Teknis Jalan (Full Design)

Ruas : Palupi-Bangga Sep. 32,60 Km

Sipil/ Prasarana Transportasi Kab. Donggala

Ir. Muhammad Bachri, MT,

Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan Pengawasan Jalan

dan Jembatan

Jln. A. Yani No. 15 Palu

Telp. (0451) 451562-425375

KU.03.08/01/PR-KPPJJ/2005, 22

Agst.2005Rp.147.000.000 5 Des.05 5 Des. 05

11. Perencanaan Teknis JalanTahun 2006


Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah

Ir. Bartholomeus Tandigala, CES/

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Kimpraswil Kota Palu Sulawesi Tengah

Jln. R.A. Kartini No. 21 Telp.

(0451) 455809 Palu

101.a/KONT /PT-PSDK/X/ 200531 Okt. 2005

Rp. 79.266.000 15 Des.05 15 Des.05

12.

Pengembangan Electronic Mangement

System (EMS) Pembangunan Jalan dan

Jembatan



Henri Kusuma Rombe, ST.MT/

Kepala Satuan Kerja Sementara P2JJP

Prov. Sulteng

Jln. Setia Budi No.57 PaluTelp.

0451-421251

KU.08.08-15/SPK/ P2JJP/200520 Juli 2005

Rp.146.696.000 21 Nop.05 21 Nop. 05

13.Perencanaan Teknis Jembatan Safa II Cs. Sepanjang 84.00 m



Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaandan

Pengawasan Jalan dan Jembatan

Sulawesi Tengah


Telp. (0451) 423732

KU.08.08-013/SPK/P3JJ/2004

16 Juni 2004Rp. 144.420.000 31 Agst.04 31 Agst.04

14.

Perencanaan Teknis Jalan (Full Design)

Ruas : Balingara-Bunta Sep. 40,00 Km


Kab. Touna Propinsi Sulawesi Tengah

Tutur Subagyo, ST Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan

Pengawasan Jalan & Jbt.


Telp. (0451) 451562-425375

03/SPK/PR-KPJJ/2004, 24 Juni 2004

Amandemen 04 Okt..2004

Rp.158.025.000 Rp. 170.025.00 05 Okt.04 05 Okt. 04

15.

Perencanaan Teknis PenangananJembatan Kerjasama JICA T.A.

2003


Kab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah

Supratman, ST/ Pimpro Dinas

Kimpraswil Kab. Buol


Biau-Buol

630/11 /PPJJ/IX/ 20039 Sept. 2003 Rp.62.700.000 09 Nop.03 09 Nop 03

16.

Paket-04 Perencanaan Teknis Jalan (Full

Design) Ruas : Bodi-Palele Sep. 35 Km


Kab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah

Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaan dan Pengawasan Jalan

dan Jembatan Sulawesi Tengah


Telp. (0451) 423732

KU.08.08-001/SPK/P3JJ/2002

10 Sept. 2002 Rp. 97.600.000 24 Des 02 24 Des 02

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

(untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiisi table ini)

No Nama Paket Pekerjaan RingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi Pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

NamaAlamat dan

TeleponNomor dan

TanggalNilai(Rp.)

KontrakBA SerahTerima

(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket PekerjaanSub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Progres Terakhir

NamaAlamat dan

TeleponNomor dan

TanggalNilai(Rp.)

Kontrak (Rencana)

(%)

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka sayadanbadanusaha yang sayawakili bersedia dikenakan sanksi berupasanksiadministratif, sanksipencantumandalamDaftarHitam, gugatansecaraperdata, dan/ataupelaporansecarapidanakepadapihakberwenangsesuaidenganketentuanperundang-undangan.

Palu ,22 Oktober 2013 CV. Bina Mandiri Engineering Konsultant

M a r m a n, STWakil Direktur

dok.kualifikasi cv bimec -ren

Documents