Pekerjaan :Perencanaan Teknis Jembatan Bale Kecamatan TanantoveaDokumen KualifikasiSeleksi Sederhana Jasa KonsultansiTahun Anggaran : 2013

A.Data Administrasi1.Nama (PT/CV/Firma/Koperasi):CV. Bina Mandiri Eng. Consultant

2.Status:PusatCabang

3.Alamat Kantor Pusat:Jln. Maleo No.37 Palu

No. Telepon:0451- 484125

No. Fax:............................................

E-Mail:Bimec26@yahoo.co.id

4.Alamat Kantor Cabang:............................................

No. Telepon:............................................

No. Fax:............................................

E-Mail:............................................

B. LandasanHukumPendiriBadan Usaha1.AktePendirianPerusahaan /AnggaranDasarKoperasi

a. No.Akte:62

b. Tanggal:09 Oktober 1995

c. NamaNotaris:Anand Umar Adnan, S.H

d. NomorPengesahanKementerianHukumdan HAM(untuk yang berbentuk PT):-

2.PerubahanTerakhirAktePendirian/AnggaranDasar

a. No.Akte:07

b. Tanggal:14Nopember 2012

c. NamaNotaris:SoleimanMalipungi, S.H.,M.Kn

d. NomorPengesahanKementerianHukumdan HAM(untuk yang berbentuk PT):-

C. Pengurus Badan UsahaNo.NamaNo. IdentitasJabatandalamBadan Usaha

1.ANDI LUKMAN7271030608710004Direktur

2.MARMAN, ST7271032606730002WakilDirektur

3.ANDI JERNI19.5002.520575.0002Bagian ADM /keuangan

D. Izin Usaha

1. NomorSuratIzin Usaha:1.010014.7271.1.00003Tanggal 13 Januari 20112. Masaberlakuizinusaha:13Januari 20143. InstansiPemberiizinusaha:BadanPelayananPerizinanTerpadu Kota Palu4. Kualifikasi Usaha:K5. Klasifikasi Usaha:Konsultan

E. IzinLainnya (apabiladipersyaratkan) 1. NomorSuratIzin Usaha:047/INKINDO/03/08/12Tanggal03 Agustus 20122. Masaberlakuizinusaha:Tanggal03Agustus 20143. InstansiPemberiizinusaha:LembagaPengembanganJasaKonstruksin (LPJK)

F.Data Keuangan1. SusunanKepemilikanSaham (untuk PT) / SusunanPersero (untuk CV / Firma)No.NamaNo. IdentitasAlamatPersentase

1.ANDI LUKMAN7271030608710004Jln. Maleo No.37 Palu75 %

2.MARMAN, ST7271032606730002PerumGrahaPersada Indah25 %

2. Pajaka. NomorPokokWajibPajak: 01.734.415.1-831.000b. BuktiLaporanPajakTahunTerakhir: No.831-01-0 030362Tgl. 24 April 2013c. BuktiLaporanBulanan (tigabulanterakhir):Bulan : September 20131). PPhPasal 21:No. S-01096538/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 20132). PPhPasal 23:No..Tanggal. ..3). PPhPasal 25/Pasal 29:No. S- 01096537/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 20134). PPN:No. S- 01096577/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013Bulan : Agustus 20131). PPhPasal 21:No. S-01096539/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 20132). PPhPasal 23:No..Tanggal. ..3). PPhPasal 25/Pasal 29:No.S-01088872/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 19 September 20134). PPN:No. S-01096575/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013Bulan : Juli 20131). PPhPasal 21:No.S-01080307/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 20132). PPhPasal 23:No..Tanggal. ..3). PPhPasal 25/Pasal 29:No.S- 01080306/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 20134). PPN:No.S- 01082200/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013

G. Data Personalia (TenagaAhliTetapBadan Usaha)NoNamaTgl / bln / thnlahirTingkat PendidikanKeahlian/ SpesialisasiPengalamanKerja (tahun)KemampuanManajerialTahunSertifikat / Ijazah

12345678

1.Marman, ST26 Juni 1973S1 TeknikSipilTeam Leader6AhliPerencanaan JalandanJembatanPII 2010 / 2003

2.YusupBinol, ST7 Mei 1973S1 TeknikSipilAhli Tanah5Ahli TanahHPJI 2010 / 2003

3.Ir. AgusWinarno18 Agst.1973S1 TeknikLingkunganAhli Lingkungan5Ahli LingkunganPII 2011/1998

H.Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang mendukungNoJenisFasilitas/Peralatan/ PerlengkapanJumlahKapasitasatau output pada saat iniMerkdanTipeTahunPembuatanKondisi (%)LokasiSekarangStatus Kepemilikan/DukunganSewa

123456789

1.KendaraanRodaEmpat24/8Honda Jazz dan Daihatsu Taruna1997/200785%s/d 95%PaluMilik

2.KendaraanRodaDua62Honda,Suzuki1998/201080% s/d 100 %PaluMilik

3.Foto copy1Cannon Np. 6551199885%PaluMilik

4.TermometerAspal450 - 500 oFATKINS - T550P2012100%PaluMilik

5.Total Station1 Set-NikonDTM-3522010100 %PaluMilik

6. Water Pass1 SetNikon AX-2s2010100 %PaluMilik

6.GPS Geodetic1Garmin2011100%PaluMilik

7.Modem USB27,2 MbpsSpeedup2012100 %PaluMilik

8.DCP12011100 %PaluMilik

9.Komputer41,5 GhzAsus2011100 %PaluMilik

10.Handdy camp2Sonny2011100 %PaluMilik

11.Printer5Cannon dan HP2008 &2009100 %PaluMilik

12.AlatKomunikasi5Nokia &Sonni2009 & 2010100 %PaluMilik

I.Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenisdalamkurunwaktu 10 (sepuluh)tahunterakhirNoNamaPaketPekerjaanSub BidangPekerjaanLokasiPemberitugas/ PejabatPembuatKomitmenKontrakTanggalSelesaiMenurut

NamaAlamatdanTeleponNomordanTanggalNilai(Rp.)KontrakBA. SerahTerima (PHO)

1234567810

1.Pekerjaan Penyelidikan Tanah Jembatan DolagoSipil /12003Kab. PariomoIr. Bosar Hasolan Pasaribu, MT/PPK Bidang PerencanaanJln. Batara Bira No. 14 Km. 16 Makassar721/SPK/KU.08.09/BBPJN VI-REN/XI/2012 Tgl.23 Nop. 2012Rp.113.279.000,-31 Des.1231 Des.12

2.Paket Ren-01, Core Team Wilayah ISipil /12003 &Jasa InspeksiTeknis/ 31002Kab. Tolitoli & Kab. Buol Provinsi SultengIr. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi TengahJln. H.M Soeharto No. 15 Palu0451- 481663KU.08.08-025/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 Juni 2012Rp. 1.082.609.550,- Nilai Sharing 30 %Rp.324.782.865,-20 Nop. 1220 Nop. 12

3.Paket Ren-03, Core Team Wilayah IIISipil /12003 &Jasa InspeksiTeknis /31002Kab. Parimo, Poso, Kab. Morowali, Kab. Tojouna-una & Kab. Banggai Prov. SultengIr. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi TengahJln. H.M Soeharto No. 15 Palu0451- 481663KU.08.08-024/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 April 2012Rp. 707.239.500,- Nilai Sharing 30 %Rp.212.171.850,-15 Nop. 1215 Nop. 12

4.Penyusunan Leger JalanSipil /12003Propinsi Kalimantan TimurBudi Leksono, ST, MT / PPK Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan TimurJln. Tengkawang Nomor : 01 Samarinda Kalimantan Timur (0541) 272891, 27285825-34/PJN.WIL.I-KT/LEGER/BM/APBN/2012 30 April 2012 Rp.991.610.000 Nilai Sharing 20 % Rp. 198.322.000

28 Juli 201228 Juli 2012

5.PerencanaanTeknisPaket ISipil/12003Kab. Buol Prov. Sulawesi TengahIr. Supangat Pengguna Anggaran Dinas Pek. Umum Kab. BuolJln. M.A Turungku Kel. Kali Kec. Biau-Buol600/212.b-20/PU/201029 April 2010

Rp. 298.232.000

27 Juni 1027 Juni 10

6.Perencanaan Teknis (DED) Jalan Ruas : Watutau-BombaSipil/12003Kab. Morowali Provinsi Sulawesi TengahHenri Kusuma Rombe, ST, MT/ PPK Perencanaan Pembangunan dan Penyusunan Data Base Jalan dan Jembatan Sulawesi TengahJalan Towua Nomor 85 Palu Telephone (0451) 481663602/1220 /Prasjal2 Sept. 2008Rp.89.217,700

31 Okt 0831 Okt 08

7.Kegiatan Perencanaan Teknis Penbangunan Jalan (Full Design) sepanjang 72 KmSipil/Prasarana TransportasiKabupaten Buol Provinsi Sulawesi TengahIr. Supangat/ Pengguna Anggaran Dinas Kimpraswil Kab. Buol Propinsi Sulawesi TengahJln. M.A Turungku Kel. Kali Kec. Biau-Buol620/17-VIII /PJK/Perenc./20086 Agst. 2008Rp. 398.700.00018 Des0818 Des 08

8.Perencananaan Teknis Bidang JalanSipil/ Prasarana TransportasiKabupaten ParimoSulawesi TengahRisman/Pemimpin Kegiatan Perenc. Teknis & PengawasanJl. Trans. Sulawesi No. 115 ParigiTelp. (0450) 2130004/KONT-RANWAS/ KIMP./IX/ 20062 Okt. 2006Rp. 99.745.00015 Des.0615 Des.06

9.Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Dalam Kota Buol Paket II (Hotmix)Sipil/ Prasarana TransportasiKabupaten BuolSulawesi TengahIr. Supangat/ Pengguna AnggaranDinas Kimpraswil Kab. BuolJln. M.A Turungku Kel. Kali Kec. Biau-Buol620/13-X/PJK/Perenc./200602 Okt. 2006Rp.92.070.00022 Nop.0622 Nop. 06

10.Perencanaan Teknis Jalan (Full Design) Ruas : Palupi-Bangga Sep. 32,60 KmSipil/ Prasarana TransportasiKab. DonggalaIr. Muhammad Bachri, MT, Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan JembatanJln. A. Yani No. 15 PaluTelp. (0451) 451562-425375KU.03.08/01/PR-KPPJJ/2005, 22 Agst.2005Rp.147.000.0005 Des.055 Des. 05

11.Perencanaan Teknis JalanTahun 2006 Sipil/ Prasarana TransportasiKota Palu Propinsi Sulawesi TengahIr. Bartholomeus Tandigala, CES/ Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kimpraswil Kota Palu Sulawesi TengahJln. R.A. Kartini No. 21 Telp. (0451) 455809 Palu101.a/KONT /PT-PSDK/X/ 200531 Okt. 2005Rp. 79.266.00015 Des.0515 Des.05

12.Pengembangan Electronic Mangement System (EMS) Pembangunan Jalan dan JembatanSipil/ Prasarana TransportasiPropinsi Sulawesi TengahHenri Kusuma Rombe, ST.MT/ Kepala Satuan Kerja Sementara P2JJP Prov. SultengJln. Setia Budi No.57 PaluTelp. 0451-421251KU.08.08-15/SPK/ P2JJP/200520 Juli 2005Rp.146.696.00021 Nop.0521 Nop. 05

13.Perencanaan Teknis Jembatan Safa II Cs. Sepanjang 84.00 mSipil/ Prasarana TransportasiPropinsi Sulawesi Tengah

Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaandan Pengawasan Jalan dan Jembatan Sulawesi TengahJln. A. Yani No. 15 PaluTelp. (0451) 423732KU.08.08-013/SPK/P3JJ/2004 16 Juni 2004Rp. 144.420.00031 Agst.0431 Agst.04

14.Perencanaan Teknis Jalan (Full Design) Ruas : Balingara-Bunta Sep. 40,00 KmSipil/ Prasarana TransportasiKab. Touna Propinsi Sulawesi TengahTutur Subagyo, ST Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan Pengawasan Jalan & Jbt.Jln. A. Yani No. 15 PaluTelp. (0451) 451562-42537503/SPK/PR-KPJJ/2004, 24 Juni 2004Amandemen 04 Okt..2004Rp.158.025.000 Rp. 170.025.0005 Okt.0405 Okt. 04

15.Perencanaan Teknis PenangananJembatan Kerjasama JICA T.A. 2003Sipil/ Prasarana TransportasiKab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah Supratman, ST/ Pimpro Dinas Kimpraswil Kab. BuolJln. M.A Turungku Kel. Kali Kec. Biau-Buol630/11 /PPJJ/IX/ 20039 Sept. 2003Rp.62.700.000 09 Nop.0309 Nop 03

16.Paket-04 Perencanaan Teknis Jalan (Full Design) Ruas : Bodi-Palele Sep. 35 KmSipil/ Prasarana TransportasiKab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan Sulawesi TengahJln. A. Yani No. 15 PaluTelp. (0451) 423732KU.08.08-001/SPK/P3JJ/2002 10 Sept. 2002

Rp. 97.600.00024 Des 0224 Des 02

J.Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).(untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiisi table ini)NoNama Paket PekerjaanRingkasanLingkupPekerjaanLokasiPemberi tugas/ Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

NamaAlamat danTeleponNomor danTanggalNilai(Rp.)KontrakBA SerahTerima (PHO)

12345678910

K.Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakanNoNama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi tugas/ Pejabat Pembuat KomitmenKontrakProgres Terakhir

NamaAlamat danTeleponNomor danTanggalNilai(Rp.)Kontrak (Rencana) (%)Prestasi Kerja (%)

12345678910

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka sayadanbadanusaha yang sayawakili bersedia dikenakan sanksiberupasanksiadministratif, sanksipencantumandalamDaftarHitam, gugatansecaraperdata, dan/ataupelaporansecarapidanakepadapihakberwenangsesuaidenganketentuanperundang-undangan.

Palu ,22 Oktober 2013CV. Bina Mandiri Engineering Konsultant

M a r m a n, STWakil Direktur