Dokumen KualifikasiSeleksi Sederhana Jasa Konsultansi

Pekerjaan :Perencanaan Teknis Jembatan Ruas Jalan Watatu –

Tanampulu Kec. Banawa Selatan

Tahun Anggaran : 2013

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. Bina Mandiri Eng. Consultant

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Maleo No.37 Palu

No. Telepon : 0451- 484125

No. Fax : ............................................

E-Mail : Bimec26@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : ............................................

No. Telepon : ............................................

No. Fax : ............................................

E-Mail : ............................................

B. LandasanHukumPendiriBadan Usaha

1. AktePendirianPerusahaan /AnggaranDasarKoperasi

a. No.Akte : 62

b. Tanggal : 09 Oktober 1995

c. NamaNotaris : Anand Umar Adnan, S.H

d. NomorPengesahan

KementerianHukumdan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: -

2. PerubahanTerakhirAktePendirian/AnggaranDasar

a. No.Akte : 07

b. Tanggal : 14Nopember 2012

c. NamaNotaris : SoleimanMalipungi, S.H.,M.Kn

d. NomorPengesahan

KementerianHukumdan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: -

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. IdentitasJabatandalamBadan

Usaha1. ANDI LUKMAN 7271030608710004 Direktur

2. MARMAN, ST 7271032606730002 WakilDirektur

3. ANDI JERNI 19.5002.520575.0002Bagian ADM

/keuangan

D. Izin Usaha

1. NomorSuratIzin Usaha : 1.010014.7271.1.00003 Tanggal 13 Januari 2011

2. Masaberlakuizinusaha : 13Januari 2014

3. InstansiPemberiizinusaha : BadanPelayananPerizinanTerpadu Kota Palu

4. Kualifikasi Usaha : K

5. Klasifikasi Usaha : Konsultan

E. IzinLainnya (apabiladipersyaratkan)

1. NomorSuratIzin Usaha : 047/INKINDO/03/08/12 Tanggal03 Agustus 2012

2. Masaberlakuizinusaha : Tanggal03Agustus 2014

3. InstansiPemberiizinusaha : LembagaPengembanganJasaKonstruksin (LPJK)

F. Data Keuangan

1. SusunanKepemilikanSaham (untuk PT) / SusunanPersero (untuk CV / Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. ANDI LUKMAN 7271030608710004 Jln. Maleo No.37 Palu

75 %

2. MARMAN, ST 7271032606730002 PerumGrahaPersada Indah

25 %

2. Pajak

a. NomorPokokWajibPajak : 01.734.415.1-831.000

b. BuktiLaporanPajakTahunTerakhir : No.831-01-0 030362Tgl. 24 April 2012

c. BuktiLaporanBulanan (tigabulanterakhir) :

Bulan : September 2013

1). PPhPasal 21 : No. S-01096538/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013

2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.

……………………………………………..

3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No. S- 01096537/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013

4). PPN : No. S- 01096577/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013

Bulan : Agustus 2013

1). PPhPasal 21 : No. S-01096539/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013

2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.

……………………………………………..

3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No.S-01088872/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 19 September 2013

4). PPN : No. S-01096575/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 18 Oktober 2013

Bulan : Juli 2013

1). PPhPasal 21 : No.S-01080307/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013

2). PPhPasal 23 : No…………………………..Tanggal.

……………………………………………..

3). PPhPasal 25/Pasal 29 : No.S- 01080306/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013

4). PPN : No.S- 01082200/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013Tanggal 20 Agustus 2013

G. Data Personalia (TenagaAhliTetapBadan Usaha)

No NamaTgl / bln / thnlahir

Tingkat Pendidika

nKeahlian/ Spesialisasi

PengalamanKerja (tahun)

KemampuanManajerial TahunSertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Marman, ST 26 Juni 1973S1

TeknikSipil

Team Leader 6AhliPerencanaan

JalandanJembatanPII 2010 / 2003

2. YusupBinol, ST 7 Mei 1973S1

TeknikSipil

Ahli Tanah 5 Ahli Tanah HPJI 2010 / 2003

3. Ir. AgusWinarno 18 Agst.1973

S1 TeknikLingkunga

n

Ahli Lingkungan 5 Ahli Lingkungan PII 2011/1998

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang mendukung

NoJenisFasilitas/

Peralatan/ Perlengkapan

JumlahKapasitas

atau output pada saat ini

MerkdanTipeTahun

PembuatanKondisi (%) LokasiSekarang

Status Kepemilikan/Dukungan

Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Kendaraan Roda Empat 2 4/8Honda Jazz dan Daihatsu

Taruna1997/2007 85%s/d 95% Palu Milik

2. Kendaraan Roda Dua 6 2 Honda,Suzuki 1998/2010 80% s/d 100 % Palu Milik

3. Foto copy 1 Cannon Np. 6551 1998 85% Palu Milik

4. Termometer Aspal 4 50 - 500 oF ATKINS - T550P 2012 100% Palu Milik

5. Total Station 1 Set - NikonDTM-352 2010 100 % Palu Milik

6. Water Pass 1 Set Nikon AX-2s 2010 100 % Palu Milik

6. GPS Geodetic 1 Garmin 2011 100% Palu Milik

7. Modem USB 2 7,2 Mbps Speedup 2012 100 % Palu Milik

8. DCP 1 2011 100 % Palu Milik

9. Komputer 4 1,5 Ghz Asus 2011 100 % Palu Milik

10. Handdy camp 2 Sonny 2011 100 % Palu Milik

11. Printer 5 Cannon dan HP 2008 &2009 100 % Palu Milik

12. Alat Komunikasi 5 Nokia &Sonni 2009 & 2010 100 % Palu Milik

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama / sejenis dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir

No NamaPaketPekerjaan Sub BidangPekerjaan Lokasi

Pemberitugas/ PejabatPembuatKomitmen Kontrak TanggalSelesaiMenurut

Nama AlamatdanTelepon

NomordanTanggal

Nilai(Rp.) Kontrak

BA. SerahTerim

a (PHO)1 2 3 4 5 6 7 8 10

1. Pekerjaan Penyelidikan Tanah Jembatan Dolago Sipil /12003 Kab. Pariomo

Ir. Bosar Hasolan Pasaribu, MT/PPK Bidang Perencanaan

Jln. Batara Bira No. 14 Km. 16

Makassar

721/SPK/KU.08.09/BBPJN VI-REN/XI/2012 Tgl.23 Nop. 2012

Rp.113.279.000,- 31 Des.12 31 Des.12

2. Paket Ren-01, Core Team Wilayah I

Sipil /12003 &Jasa

InspeksiTeknis/ 31002

Kab. Tolitoli & Kab. Buol Provinsi Sulteng

Ir. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi Tengah

Jln. H.M Soeharto No. 15 Palu

0451- 481663

KU.08.08-025/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 Juni 2012

Rp. 1.082.609.550,- Nilai Sharing 30 %Rp.324.782.865,-

20 Nop. 12 20 Nop. 12

3. Paket Ren-03, Core Team Wilayah III

Sipil /12003 &Jasa

InspeksiTeknis /31002

Kab. Parimo, Poso, Kab.

Morowali, Kab. Tojouna-una & Kab. Banggai Prov. Sulteng

Ir. H. A Safrudin/ PPK a/n. Satker P2JN Provinsi Sulawesi Tengah

Jln. H.M Soeharto No. 15 Palu

0451- 481663

KU.08.08-024/SPK/ P2JN/2012Tgl. 11 April 2012

Rp. 707.239.500,- Nilai Sharing 30 %Rp.212.171.850,-

15 Nop. 12 15 Nop. 12

4. Penyusunan Leger Jalan

Sipil /12003

Propinsi Kalimantan

Timur

Budi Leksono, ST, MT / PPK Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan Timur

Jln. Tengkawang Nomor : 01 Samarinda

Kalimantan Timur (0541) 272891,

272858

25-34/PJN.WIL.I-KT/LEGER/BM/APBN/2012 30 April 2012

Rp.991.610.000 Nilai Sharing 20 % Rp. 198.322.000

28 Juli 2012 28 Juli 2012

5. PerencanaanTeknisPaket I Sipil/12003

Kab. Buol Prov. Sulawesi Tengah

Ir. Supangat Pengguna Anggaran Dinas Pek. Umum Kab. Buol

Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.

Biau-Buol

600/212.b-20/PU/201029 April 2010 Rp. 298.232.000 27 Juni 10 27 Juni 10

6.Perencanaan Teknis (DED) Jalan Ruas :

Watutau-BombaSipil/12003

Kab. Morowali Provinsi Sulawesi Tengah

Henri Kusuma Rombe, ST, MT/

PPK Perencanaan Pembangunan dan Penyusunan Data Base Jalan dan

Jembatan Sulawesi Tengah

Jalan Towua Nomor 85 Palu

Telephone (0451) 481663

602/1220 /Prasjal2 Sept. 2008

Rp.89.217,700 31 Okt 08 31 Okt 08

7. Kegiatan Perencanaan Teknis Penbangunan

Sipil/Prasarana Transportasi

Kabupaten Buol Provinsi

Ir. Supangat/ Pengguna

Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.

620/17-VIII /PJK/Perenc./2008

Rp. 398.700.000 18 Des08 18 Des 08

Jalan (Full Design) sepanjang 72 Km

Sulawesi Tengah

Anggaran Dinas Kimpraswil Kab. Buol

Propinsi Sulawesi Tengah

Biau-Buol 6 Agst. 2008

8. Perencananaan Teknis Bidang Jalan

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kabupaten Parimo

Sulawesi Tengah

Risman/Pemimpin Kegiatan Perenc.

Teknis & Pengawasan

Jl. Trans. Sulawesi No. 115 ParigiTelp. (0450)

21300

04/KONT-RANWAS/ KIMP./IX/ 2006

2 Okt. 2006Rp. 99.745.000 15 Des.06 15 Des.06

9.

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan

Dalam Kota Buol Paket II (Hotmix)

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kabupaten Buol

Sulawesi Tengah

Ir. Supangat/ Pengguna

AnggaranDinas Kimpraswil Kab. Buol

Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.

Biau-Buol

620/13-X/PJK/Perenc./200602 Okt. 2006

Rp.92.070.000 22 Nop.06 22 Nop. 06

10.

Perencanaan Teknis Jalan (Full Design)

Ruas : Palupi-Bangga Sep. 32,60 Km

Sipil/ Prasarana Transportasi Kab. Donggala

Ir. Muhammad Bachri, MT,

Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan Pengawasan Jalan

dan Jembatan

Jln. A. Yani No. 15 Palu

Telp. (0451) 451562-425375

KU.03.08/01/PR-KPPJJ/2005, 22

Agst.2005Rp.147.000.000 5 Des.05 5 Des. 05

11. Perencanaan Teknis JalanTahun 2006

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah

Ir. Bartholomeus Tandigala, CES/

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Kimpraswil Kota Palu Sulawesi Tengah

Jln. R.A. Kartini No. 21 Telp.

(0451) 455809 Palu

101.a/KONT /PT-PSDK/X/ 200531 Okt. 2005

Rp. 79.266.000 15 Des.05 15 Des.05

12.

Pengembangan Electronic Mangement

System (EMS) Pembangunan Jalan dan

Jembatan

Sipil/ Prasarana Transportasi

Propinsi Sulawesi Tengah

Henri Kusuma Rombe, ST.MT/

Kepala Satuan Kerja Sementara P2JJP

Prov. Sulteng

Jln. Setia Budi No.57 PaluTelp.

0451-421251

KU.08.08-15/SPK/ P2JJP/200520 Juli 2005

Rp.146.696.000 21 Nop.05 21 Nop. 05

13.Perencanaan Teknis Jembatan Safa II Cs. Sepanjang 84.00 m

Sipil/ Prasarana Transportasi

Propinsi Sulawesi Tengah

Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaandan

Pengawasan Jalan dan Jembatan

Sulawesi Tengah

Jln. A. Yani No. 15 Palu

Telp. (0451) 423732

KU.08.08-013/SPK/P3JJ/2004

16 Juni 2004Rp. 144.420.000 31 Agst.04 31 Agst.04

14.

Perencanaan Teknis Jalan (Full Design)

Ruas : Balingara-Bunta Sep. 40,00 Km

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kab. Touna Propinsi Sulawesi Tengah

Tutur Subagyo, ST Pemimpin Kegiatan Perencanaan dan

Pengawasan Jalan & Jbt.

Jln. A. Yani No. 15 Palu

Telp. (0451) 451562-425375

03/SPK/PR-KPJJ/2004, 24 Juni 2004

Amandemen 04 Okt..2004

Rp.158.025.000 Rp. 170.025.00 05 Okt.04 05 Okt. 04

15.

Perencanaan Teknis PenangananJembatan Kerjasama JICA T.A.

2003

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah

Supratman, ST/ Pimpro Dinas

Kimpraswil Kab. Buol

Jln. M.A Turungku Kel. Kali Kec.

Biau-Buol

630/11 /PPJJ/IX/ 20039 Sept. 2003 Rp.62.700.000 09 Nop.03 09 Nop 03

16.

Paket-04 Perencanaan Teknis Jalan (Full

Design) Ruas : Bodi-Palele Sep. 35 Km

Sipil/ Prasarana Transportasi

Kab. Buol Propinsi Sulawesi Tengah

Ir. Sumangil/ Pimpro Perencanaan dan Pengawasan Jalan

dan Jembatan Sulawesi Tengah

Jln. A. Yani No. 15 Palu

Telp. (0451) 423732

KU.08.08-001/SPK/P3JJ/2002

10 Sept. 2002 Rp. 97.600.000 24 Des 02 24 Des 02

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

(untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiisi table ini)

No Nama Paket Pekerjaan RingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi Pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

NamaAlamat dan

TeleponNomor dan

TanggalNilai(Rp.)

KontrakBA SerahTerima

(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket PekerjaanSub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Progres Terakhir

NamaAlamat dan

TeleponNomor dan

TanggalNilai(Rp.)

Kontrak (Rencana)

(%)

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

 

Palu ,22 Oktober 2013 CV. Bina Mandiri Engineering Konsultant

M a r m a n, STWakil Direktur