dislokasi sendi siku

BAB II

REHABILITASI SENDI SIKU

James R. Andre, MD; Kevin E. Wilk PT; David Groh, PT

2.1 Dislokasi Sendi Siku

2.1.1 Dasar Rehabilitasi

Kebanyakan dislokasi sendi siku terjadi akibat hiperekstensi di mana prosessus olekranon terdorong masuk ke dalam fossa olekranon yang menyebabkan troklear berada di atas prosessus koronoid. Kebanyakan dislokasi sendi siku terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Dislokasi anterior terjadi hanya pada 1-2% pasien.

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi umum dislokasi sendi siku membagi jejas menjadi dislokasi anterior dan dislokasi posterior. Berdasarkan posisi akhir olekranon saat istirahat terhadap distal humerus, dislokasi posterior dibagi menjadi posterior, posterolateral (paling banyak), posteromedial (paling jarang) atau lateral murni.

Morrey membagi dislokasi menjadi dislokasi komplit dan dislokasi perched. Karena menyebabkan robekan ligament yang lebih ringan, dislokasi perched memiliki fase penyembuhan dan rehabilitasi yang cepat. Untuk dislokasi komplit, kapsul anterior terganggu. Arteri brakialis juga mungkin robek atau teregang.

Banyak dislokasi sendi siku disertai dengan beberapa tipe keterlibatan ligamentum ulnar kolateral. Lebih spesifik, pita oblik anterior ligamentum ulnar kolateral juga ikut terlibat. Tullos, dkk menemukan robekan pita oblik anterior ligamentum ulnar kolateral dijumpai pada 34 dari 37 pasien yang sebelumnya mengalami dislokasi sendi siku posterior. Perbaikan ligamentum ini kadang-kadang diindikasikan pada atlet jika luka terjadi pada lengan dominan. Hal ini mengoptimalisasi kesempatan untuk kembali mengikuti level kompetisi atlet sebelumnya.

Fraktur ikutan terjadi pada sekitar 25-50% pasien dengan dislokasi sendi siku, kebanyakan fraktur terjadi pada kepala radius.

Gambar 2.1 Struktur Tulang Sendi Humeroradialis dan Humeroulnaris

Gambar 2.2 Klasifikasi dislokasi sendi siku yang disederhanakan menentukan prognosis. A, Perched (subluksasi). B, Lengkap (dislokasi).

(Dikutip dari: Morrey BF: Biomechanics of the bow and forearm, Orthop Sports Med 17:840, 1994).

2.1.3 Pertimbangan Rehabilitasi Umum

Sekuele dislokasi sendi siku yang paling umum terjadi adalah berkurangnya gerakan, terutama ekstensi.

Pada minggu ke-10, kontraktur fleksi pada sudut rata-rata 300 umum terjadi dan pada tahun kedua, kontraktur fleksi pada sudut 100 sering kali muncul. Kondisi ini tidak akan membaik seiring dengan perjalanan waktu.

Rehabilitasi terfokus pada upaya mengembalikan luas gerak awal dalam batas stabilitas sendi siku. Stress valgus pada sendi siku harus dihindari selama rehabilitasi.

Stabilisasi setelah reduksi dislokasi sendi siku harus ditentukan untuk menjamin rehabilitasi yang layak. Sendi siku digerakkan melalui latihan rentang gerak sendi pasif secara lembut, menghindari stress valgus. Redislokasi sendi siku setelah latihan rentang gerak pasif sederhana mengindikasikan adanya instabilitas valgus berat dengan ruptur ligamentum kolateral medial dan fleksor lengan bawah.

Untuk dislokasi yang stabil setelah reduksi, hasil terbaik dicapai dengan gerakan terproteksi lebih awal sebelum 2 minggu. Imobilisasi jangka panjang (lebih dari 2 minggu) berkaian dengan kontraktur fleksi yang lebih berat dan nyeri saat follow-up dan tidak mengurangi gejala-gejala instabilitas. Dislokasi sendi siku stabil efektif dengan latihan rentang gerak lebih awal dan penguatan umum sebagaimana protokol rehabilitas sendi siku lain. Stabilitas osseous inheren memungkinkan ekstensi dan fleksi lebih awal jika stress valgus dicegah setelah reduksi.

Dislokasi yang tidak stabil membutuhkan perbaikan ligamentum kolateral medial. Rehabilitasi dislokasi yang tidak stabil membutuhkan fase proteksi yang lebih panjang. Mulai pada minggu pertama, brace ROM dengan sudut antara 30-900 digunakan. Setiap minggu, pergerakan brace ini ditambahkankan sebanyak 50 ekstensi dan 100 fleksi. Pertambahan ini dikontrol secara langsung oleh sintesis kolagen dan proses remodeling yang terjadi dalam jaringan yang terlibat.

Rekurensi dislokasi sendi siku jarang dijumpai, terjadi hanya 1-2% setelah dislokasi sendi siku sederhana. Instabilitas rekuren lebih sering dijumpai jika dislokasi awal disertai dengan fraktur posterior atau jika insidens pertama terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja.

Program rehabilitasi yang terlalu agresif dapat menyebabkan subluksasi rekueren, sedangkan program rehabilitasi yang terlalu konservatif dapat menimbulkan kontraktur fleksi; kejadian kontraktur fleksi lebih cenderung terjadi. Ekstensi sendi siku penuh kurang penting pada pasien non-atlet dan kemudian dapat sedikit dikorbankan untuk menjamin struktur sendi dan ligamentum diberikan waktu lebih lama untuk sembuh dan menurunkan risiko sublukasi atau dislokasi berulang.

Protokol Rehabilitasi

Dislokasi Sendi Siku Stabil ANDREWS & WILK

Hari 1-4 Imobilisasi sendi siku dengan splint posterior selama 3-4 hari

Memulai latihan light gripping

Memulai latihan rentang gerak aktif pada semua bidang

Memulai latihan isometrik bahu. Hindari stress valgus pada siku

Menggunakan modalitas pulsed ultrasound dan high-voltage galvanic stimulation (HVGS) jika diperlukan

Hari 5-9 Splint harus dilepas untuk memulai latihan

Memulai latihan rentang gerak aktif sendi siku beberapa kali sehari setelah splint dilepas tanpa latihan rentang gerak pasif

Memulai latihan rentang gerak aktif fleksi/ekstensi/supinasi/pronasi dan slow Upper Body Ergonometer (UBE)

Memulai latihan isometrik fleksi/ekstensi sendi siku pada berbagai sudut

Memulai penambahan latihan kekuatan bahu dengan stabilisasi sendi siku; memulai latihan isotonis pergelangan tangan

Hari 10-14 Melepaskan splint secara permanen

Meneruskan latihan rentang gerak aktif

Memulai program rehabilitasi sendi siku penuh, termasuk latihan rentang gerak pasif

Memulai penambahan latihan daya tahan, seperti toleransi sendi siku; memulai latihan supinasi dan pronasi

Melakukan latihan isotonik; hati-hati melakukan rotasi eksternal untuk mencegah stress valgus terhadap sendi siku

Brace berengsel boleh digunakan dan dikunci dari sudut 15-900 hingga 4 minggu jika ambang batas stabilitas menjadi perhatian

Kembali berolahraga Tidak diperbolehkan kembali berpartisipasi dalam olahraga hingga kekuatan (strength), daya ledak (power), dan daya tahan (endurance) 85-95% dari anggota gerak yang tidak terlibat

Brace digunakan dan dikunci sesuai dengan parameter untuk mencegah hiperekstensi sendi siku dan stress valgus ketika atlet kembali mengikuti kompetisi


Dislokasi Sendi Siku Tidak Stabil ANDREWS & WILK

Fase 1- Fase Segera Pascareduksi

Minggu 0-3 Tujuan

Melindungi jaringan yang mulai sembuh

Mengurangi nyeri/inflamasi

Memperlambat atrofi otot

Mengatur splint atau brace ROM pada sudut kurang dari 100 daripada batas rentang gerak aktif ekstensi sendi siku

Melakukan fleksi sendi siku hingga toleransi pasien

Melakukan latihan rentang gerak aktif fleksi/ekstensi dan supinasi/pronasi pergelangan tangan, ekstensi 50 dan fleksi 100 setiap minggu (sepanjang tidak dijumpai fraktur ikutan)

Mencegah stress varus/valgus pada sendi siku

Memulai latihan lanjutan:

Latihan menggenggam

Latihan rentang gerak pergelangan tangan

Latihan isometrik bidang datar bahu (tanpa rotasi internal atau eksternal bahu); latihan isometrik biseps berbagai sudut

Menggunakan krioterapi

Menggunakan pulsed ultrasound atau HVGS

Fase 2-Fase Peralihan

Minggu 4-8Tujuan

Secara bertahap, meningkatkan latihan rentang gerak ekstensi sendi siku (100 setiap minggu)

Menstimulasi penyembuhan jaringan yang rusak

Mengembalikan dan meningkatkan kekuatan otot

Minggu 4 Mengatur brace fungsional pada sudut lebih besar 100 daripada minggu sebelumnya

Memulai latihan menggenggam ringan (light resistance) untuk lengan (1 lb)

Ekstensi, menekuk telapak tangan

Pronasi/supinasi

Fleksi/ekstensi sendi siku

Melanjutkan program rehabilitasi bahu dengan menekankan pada penguatan rotator cuff (menghindari gerakan rotasi internal/eksternal hingga minggu keenam)

Memulai latihan rentang gerak pasif lembut untuk fleksi/ekstensi sendi siku

Minggu 6 Melanjutkan latihan penguatan sendi siku

Memulai penguatan rotasi eksternal bahu

Melanjutkan program rehabilitasi bahu

Fase 3- Fase Penguatan Lanjutan

Minggu 9-13 Tujuan

Meningkatkan kekuatan (strength), daya ledak (power), daya tahan (endurance)

Mempertahankan rentang gerak penuh sendi siku

Secara bertahap, memulai aktivitas olahraga

Minggu 9 Memulai latihan eksentrik fleksi/ekstensi sendi siku

Melanjutkan program latihan isotonik untuk lengan bawah dan pergelangan tangan

Melanjutkan program rehabilitasi bahu (Thrower's Ten Program; lihat halaman 82)

Memulai latihan resistensi manual pola diagonal

Memulai program latihan pliometrik

Minggu 11 Melanjutkan seluruh latihan

Pasien boleh memulai aktivitas olahraga ringan (seperti bermain golf dan berenang)

2.2 Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral

2.2.1 Anatomi

Ligamentum ulnaris kolateral berawal dari epikondilus medial dan terdiri dari tiga pita, yaitu oblique anterior yang tetap meregang pada rentang gerak penuh, oblique posterior yang meregang selama fleksi dan mengendur selama ekstensi, dan oblique transversal yang tetap meregang pada seluruh rentang gerakan siku tetapi hanya sedikit berperan memberikan stabilitas medial.

Gambar 2.3 Kompleks ligamentum ulnaris kolateral dari siku, yang terdiri atas tiga kelompok serat otot (bundle), yaitu anterior, posterior, oblique transversal

(Dikutip dari: Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993)

Di antara struktur jaringan lunak siku, ligamentum ulnaris kolateral memberikan kekuatan resistif utama untuk tekanan valgus yang terjadi selama kegiatan melempar (misalnya fase percepatan dan lanjutan fase melempar). Struktur ini biasanya robek akibat tarikan atau jejas valgus yang disebabkan oleh trauma berulang ketika melempar.

2.2.2 Rekonstruksi

Rekonstruksi ligamentum ulnaris kolateral adalah salah satu prosedur bedah yang paling banyak dilakukan pada atlet lempar. Selama fase percepatan melempar, tekanan sangat tinggi dan berulang yang dibebankan pada sendi siku bagian medial, sering mengakibatkan kegagalan fungsi ligamentum, radang pada tendon atau perubahan pada tulang. Hal ini dapat bervariasi sesuai dengan derajat regangan otot fleksor/pronator akibat penggunaan berlebihan hingga cedera (sprain) ligamentum ulnaris kolateral. Selain melempar, aktivitas olahraga yang dapat membebani ligamentum ulnaris kolateral, termasuk pukulan forehand pada tenis, ayunan golf yang tidak tepat, dan panco. Karena ligamentum ulnaris kolateral merupakan stabilitator utama terhadap stress valgus pada siku, rekonstruksi penting untuk atlet lempar kompetitif yang ingin kembali pada tingkat kemampuan mereka sebelumnya.

Cangkok autogen (autogenous graft), seperti halusis ekstensor longus palmaris biasanya digunakan untuk merekonstruksi ligamentum ulnaris kolateral. Cangkok kemudian menstimulasi fungsi dari ligamentum ulnaris kolateral, terutama bagian oblique anterior, memberikan pembatasan utama untuk stres valgus saat melempar. Selama prosedur tindakan bedah, nervus ulnaris dipindahkan ke sisi medial subkutan dan dilakukan pada tempat perlekatan pembungkus otot (fascia).

Tindakan pencegahan segera pasca operasi harus diperhatikan, terutama terkait dengan jaringan lunak dari tempat perlekatan fascia yang menstabilisasi nervus ulnaris. Oleh karena itu, pasien dipakaikan splint posterior pada sudur 900 selama satu minggu. Hal ini tidak menunda proses rehabilitasi secara keseluruhan. Walaupun demikian, latihan isometrik submaksimal untuk otot-otot pergelangan tangan serta otot fleksor dan ekstensor siku pada berbagai sudut dapat dimulai dalam minggu pertama jika semua stres valgus dihilangkan. Pada minggu kedua, pasien dipakaikan ROM brace yang ditempatkan pada sudut 30-900. Setiap minggu selanjutnya, gerakan ditingkatkan sebesar 5 derajat pada ekstensi dan 10 derajat pada fleksi, dengan restorasi gerakan penuh pada 6 sampai 7 minggu.


Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral ANDREWS & MILK

Fase 1- Fase Segera Pascaoperasi

Minggu 0-3 Tujuan

Melindungi jaringan yang mulai sembuh



Minggu 1 Mengatur splint posterior agar terbentuk fleksi siku 900

Melakukan latihan rentang gerak aktif fleksi/ekstensi pergelangan tangan

Menggunakan rancangan kompresi siku (elbow compression dressing) selama 2-3 hari

Memulai latihan lanjutan:

Latihan menggenggam

Latihan rentang gerak pergelangan tangan

Latihan isometrik (kecuali eksternal bahu)

Latihan isometrik biseps

Menggunakan krioterapi

Minggu 2 Menggunakan ROM brace yang diatur antara sudut 30-1000

Memulai latihan isometrik pergelangan tangan

Memulai latihan isometrik fleksi/ekstensi siku

Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya

Minggu 3 Menggunakan advance brace antara sudut 15-1100 (secara bertahap meningkatkan rentang gerak, 50 ekstensi dan 100 ekstensi setiap minggu)

Fase 2-Fase Peralihan

Minggu 4-8Tujuan

Secara bertahap, meningkatkan rentang gerak

Menstimulasi penyembuhan jaringan yang rusak

Mengembalikan dan meningkatkan kekuatan otot

Minggu 4 Mengatur ROM brace (antara sudut 100-1200)

Memulai latihan menggenggam ringan (light exercise) untuk lengan (1 lb)

Ekstensi, menekuk telapak tangan (wrist curls)

Pronasi/supinasi

Fleksi/ekstensi sendi siku

Melanjutkan program rehabilitasi bahu dengan menekankan pada penguatan rotator cuff (menghindari gerakan rotasi internal/eksternal hingga minggu keenam)

Memulai latihan rentang gerak pasif lembut untuk fleksi/ekstensi sendi siku

Minggu 6 Mengatur ROM brace antara sudut 0-1300; melakukan latihan rentang gerak aktif antara sudut 0-1450 (tanpa brace)

Melanjutkan latihan penguatan sendi siku

Memulai penguatan rotasi eksternal bahu


Fase 3- Fase Penguatan Lanjutan

Minggu 9-13 Tujuan

Meningkatkan kekuatan (strength), daya ledak (power), daya tahan (endurance)

Mempertahankan rentang gerak penuh sendi siku


Minggu 9 Memulai latihan eksentrik fleksi/ekstensi sendi siku

Melanjutkan program latihan isotonik untuk lengan bawah dan pergelangan tangan

Melanjutkan program rehabilitasi bahu (Thrower's Ten Program; lihat halaman 82)

Memulai latihan resistensi manual pola diagonal

Memulai program latihan pliometrik, termasuk rotasi batang tubuh dan latihan pliobal dengan minitramp

Minggu 11 Melanjutkan seluruh latihan

Pasien boleh memulai aktivitas olahraga ringan (seperti bermain golf dan berenang)

Fase 4- Fase Kembali ke Aktivitas Semula

Minggu 14-26 Tujuan

Terus meningkatkan kekuatan (strength), daya ledak (power), daya tahan (endurance)


Minggu 9 Memulai program melempar berdasarkan interval tertentu (fase 1) eksentrik fleksi/ekstensi sendi siku

Melanjutkan program penguatan

Menekankan latihan penguatan dan fleksibilitas siku dan pergelangan tangan

Minggu 22-26 Pasien dapat kembali mengikuti kompetisi melempar (hanya untuk atlet melempar)


Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral JOBE, BREWSTER, dan SETO

Program rehabilitasi ini dirancang untuk mengembalikan atlet lembar ke level kompetisi sebelumnya sekitar 1 tahun setelah pembedahan. Jobe melaporkan penting untuk mengikuti periode rehabilitasi ini secara lengkap untuk menyediakan waktu untuk revaskularisasi tendon dan mempertahankan viabilitasnya

Minggu 0-2 Imobilisasi siku

Memulai latihan menggenggam

Minggu 2-4 Melepaskan splint

Memulai latihan rentang gerak pasif dan latihan rentang gerak aktif dengan bantuan sendi siku

Memulai latihan rentang gerak aktif sendi bahu (jika dibutuhkan)

Minggu 4-6 Melakukan latihan gerak aktif sendi bahu dan siku

Memulai latihan penguatan

Fleksi/ekstensi pergelangan tangan

Pronasi/supinasi lengan bawah

Minggu 6- bulan 2 Melanjutkan latihan gerak aktif sendi bahu dan siku

Melanjutkan latihan penguatan pergelangan tangan dan lengan bawah

Menambah porsi latihan penguatan sendi siku

Menambah penyimpangan resistif radialis dan ulnaris sesuai dengan keperluan

Bulan 3-5 Menghindari stress valgus terhadap siku dan gerakan balistik dalam renyang sendi siku terminal

Memulai latihan penguatan dengan resistensi ringan dnegan menekankan latihan otot rotator cuff

Memulai seluruh latihan pemposisian tubuh

Memulai latihan melambungkan benda pada jarak 30 kaki, lalu ditingkatkan hingga 50 kaki, tanpa putaran, 2-3 x/minggu, 10-15 menit setiap sesi latihan

Bulan 5-5,5 Melanjutkan latihan penguatan ekstremitas atas

Melanjutkan latihan melambungkan benda pada jarak 50-60 kaki kaki, tanpa putaran, 2-3 x/minggu, 10-15 menit setiap sesi latihan

Bulan 5,5-6 Menambahkan latihan rotasi internal sendi bahu pada posisi side-lying

Melanjutkan latihan penguatan dan program pemposisian seluruh tubuh

Memukul bola pada hari lainnya, tidak lebih dari 30 kaki, 10-15 menit setiap sesi latihan

Bulan 6-6,5 Memukul dengan putaran ringan, 40-50 kaki, 15-20 menit setiap sesi latihan, 2-3 x/minggu

Bulan 6,5-7 Memukul dengan lembaran lurus dengan kecepatan normal, 60 kaki, 20 menit setiap sesi latihan, 2-3 x/minggu

Bulan 7-7,5 Meningkatkan jarak lempar hingga 100 kaki dengan kecepatan normal, 20-25 menit setiap sesi latihan, 2-3 x/minggu

Bulan 7,5-8 Melanjutkan lemparan jarak jauh ringan dari 150 kaki, dengan mengembalikan bola ke tempat asal pada 5-6 lambungan, 20-25 menit setiap sesi latihan

Memulai siklus melempar hari ke-12; melempar 2 hari, istirahat 1 hari; mengulangi latihan 4 kali.

Bulan 8-8,5 Outfielders

Meningkatkan jarak lemparan hingga 200-250 kaki, di mana bola mencapai tempat awal pada beberapa lambungan, 20-25 menit setiap sesi latihan

Pitcher dan Infielders

Latihan luar dan dalam: memulai lemparan pada kecepatan setengah dari kecepatan normal, secara bertahap meningkatkan jarak lempar hingga 150 kaki. Secara bertahap, menurunkan jarak lemparan hingga mencapai jarak posisi melempar normal. Melakukan latihan ini 30-35 menit pada siklus melempar hari ke-12

Bulan 8,5-9 Outfielders

Meningkatkan jarak lemparan hingga 300-350 kaki, di mana bola mencapai tempat awal pada 1-2 lambungan dengan kecepatan normal hingga kecepatan normal penuh, 30-35 menit setiap sesi latihan

Menggunakan siklus melempar hari ke-12


Latihan luar dan dalam: Secara bertahap, mengurangi waktu latihan melempar ke luar dan ke dalam dan meningkatkan waktu lembaran dari posisi bermain normal, kecepatan normal hingga kecepatan normal penuh, 30-35 menit setiap sesi latihan


Bulan 9-9,5 Outfielders

Memulai lemparan pendek dan singkat dari jarak 100-150 kaki, hingga kecepatan penuh, 30 menit setiap sesi latihan



Latihan mengayunkan pemukul dengan hingga kecepatan penuh, 30 menit setiap sesi latihan


Bulan 9,5-10,5 Seluruh pemain

Kembali untuk melempar dari posisi permainan normal, hingga kecepatan penuh, dengan penekanan pada teknik dan ketepatan; 25-30 menit setiap sesi latihan


Bulan 10,5-11 Seluruh pemain

Melanjutkan latihan melempar dari posisi permainan normal, 7/8 hingga kecepatan penuh, secara bertahap meningkatkan waktu latihan melempar

Bulan 11-12 Seluruh pemain

Melakukan simulasi sesuai kondisi saat pertandingan

Pitcher

Pemanasan dengan sejumlah tepat lemparan dan lambungan untuk rata-rata jumlah babak pertandingan, mengambil waktu istirahat antarbabak pertandingan. Mengulangi simulasi ini 2-4 kali dengan periode istirahat hari ke-3 hingga ke-4 di antaranya

Rangkuman Protokol Rehabilitasi

Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral JOBE, BREWSTER, dan SETO

Minggu 0-2 Memulai latihan menggenggam dengan softball sementara pasien masih imobilisasi dalam splint pascaoperatif

Minggu 2-4 Melepaskan splint

Memulai latihan rentang gerak pasif dan latihan rentang gerak aktif dengan bantuan sendi siku

Memulai latihan gerak aktif secara lembut pada sendi bahu untuk mempertahankan rentang gerak, namun menghindari rotasi internal dan eksternal. Karena ketika siku difleksikan dan ada gaya yang menyebabkan rotasi bahu di bawah siku, timbul gaya valgus yang tidak tepat terhadap sendi siku

Minggu 4 Melakukan latihan penguatan sendi siku dan pergelangan tangan dalam rentang gerak penuh

Latihan penguatan sendi siku

Fleksi/ekstensi

Pronasi/supinasi

Latihan penguatan pergelangan tangan

Fleksi dan ekstensi

Melanjutkan latihan sendi bahu secara aktif

Melanjutkan latihan mengenggam resistif dalam batasan tidak nyeri yang dihasilkan saat mengerakkan siku

Minggu 6 Menambahkan penyimpangan radialis dan ulnaris sejalan dengan latihan penguatan

Secara hati-hati memonitor jumlah resistensi fleksi pengelangan tangan serta pronasi dan supinasi lengan bawah. Beban yang berlebihan akan menyebabkan ketidaknyamanan pada jaringan lunak akibat robeknya massa fleksor pronatur saat pembedahan

Bulan 3-4 Pasien harus memiliki rentang gerak sendi siku yang penuh tanpa nyeri atau ketidaknyamanan pada akhir rentang.

Memulai latihan daya tahan (misalnya, berlari, berenang, bersepeda)

Pada bulan 4-5, menambahkan resistensi ringan saat latihan penguatan bahu (dengan penekanan pada rotator cuff)

Menghindari tekanan valgus terhadap sendi siku, rotasi internal sendi bahu dengan 900 abduksi lengan, dan rotasi eksternal

Bulan 3-5 PROGRAM LATIHAN MELEMPAR

Pasien melakukan program latihan melempar pada hari lainnya untuk mengurangi stress dan kelelahan pada cangkok

Memberikan terapi panas pada sendi bahu dan siku selama 10-15 menit sebelum masing-masing sesi latihan melempar dan mempertahankan fleksibilitas jaringan

Memberikan es selama 10-15 menit setelah sesi latihan untuk mengurangi respons inflamasi

Tidak melanjutkan terapi jika ada lebih dari nyeri minor atau nyeri jangka panjang (misalnya, nyeri yang berlangsung lebih dari 15-20 menit setelah menyelesaikan latihan melempar)

Langkah pertama adalah latihan melambungkan ringan tanpa putaran untuk meminimalisasi tekanan valgus.

Jarak lemparan awal 30-40 kaki, dengan latihan melempar 10-15 menit setiap sesi latihan. Latihan ditingkatkan sedikit demi sedikit hingga 50 kaki pada bulan ke-6

Pada bulan ke-6, ligamnetum yang direkonstruksi dapat mentoleransi stress valgus sehingga latihan memukul bola tanpa putaran dapat dimulai

Pada bulan ke-8, lakukan program latihan melempar sesuai dengan posisi masing-masing (outfielders, infielders, dan pitcher; lihat outline, halaman 74)

2.3 Epikondilitis Lateral dan Medial


Epikondilitis lateral klasik (tennis elbow) disebabkan oleh mikrotrauma berulang yang menyebabkan degenerasi tendon ekstensor karpi radialis tendon brevis. Beban otot eksentrik berulang berlebihan terlibat dalam perkembangan epikondilitis lateral. Perubahan aktivitas reguler pasien atau sindrom penggunaan berlebihan (overuse syndrome) harus dicari dalam riwayat perjalanan penyakit sebagai faktor pemicu. Nyeri saat ekstensi pergelangan tangan yang terbatas dan ekstensi siku penuh dapat membedakan apakah ekstensor carpi radialis longus atau ekstensor carpi radialis brevis yang terlibat.

Gambar 2.4 Bekas otot ekstensor lateral

(Digambar ulang dari: Tuloss H; Instr Course Lect, 1991)

2.3.2 Mekanisme

Epikondilitis Lateral

Pada pemain tenis, pukulan backhand dan ekstensi pergelangan tangan yang tidak tepat atau memutar pergelangan tangan dapat menyebabkan tendonitis ekstensor overuse, khususnya otot ekstensor karpi radialis brevis (Gbr.2-4). Servis dengan raket pada posisi pronasi dan menggertakkan pergelangan tangan untuk memberikan putaran juga dapat menyebabkan epikondilitis lateral. Kegiatan yang melibatkan penggunaan berulang-ulang berkas otot ekstensor (extensor wad) selain tenis dapat pula menyebabkan epikondilitis lateral.

Epikondilitis Medial

"Golfers elbow" siku kanan pada ayunan golf menggunakan tangan kanan lebih umum disebabkan oleh ayunan saat memukul bola dengan lengan kanan dibandingkan mengayunkan pemukul dengan lengan kiri atau batang tubuh. Ayunan yang tidak lazim ini menyebabkan stress pada kelompok otot pronator fleksor. Swimmers elbow (juga termasuk epikondilitis medial) disebabkan oleh gerakan mekanis yang tidak tepat saat melakukan gaya punggung. Gejala dari epikondilitis medial ini berupa nyeri pada kelompok otot asal dengan terbatasnya fleksi pergelangan tangan, pronasi pergelangan tangan, atau keduanya, yang juga dapat diamati saat menggengam.

2.3.3 Pertimbangan Rehabilitasi Umum

Rehabilitasi progresif epikondilitis melalui tiga tahap secara berurutan. Pada fase pertama (fase akut), tujuan utama rehabilitasi adalah untuk mengurangi inflamasi dan nyeri pada otot yang terlibat. Pemosisian submaksimal dapat dimulai pada fase ini jika latihan tidak menimbulkan nyeri. Metode terapi yang dianjurkan untuk nyeri dan inflamasi termasuk krioterapi, whirlpool, HVGS, pijat gesekan, dan fonoforesis. Lontoforesis dengan menggunakan antiinflamasi, seperti deksametason juga dapat dipertimbangkan. Hal ini penting untuk mencegah gerakan yang menyakitkan, seperti gerakan mencengkam, yang memperburuk daerah tersebut.

Fase kedua berupa fase subakut yang melibatkan latihan penguatan aktif dan pengenalan terhadap kegiatan fungsional. Baik latihan penguatan konsentrik maupun penguatan eksentrik dapat dilakukan dalam kelompok otot yang terlibat. Sama seperti halnya dengan gangguan siku lainnya, latihan penguatan sendi bahu perlu dilakukan bila dijumpai berkurangnya kekuatan otot bahu. Paparan bertahap terhadap kegiatan yang menimbulkan stress dimulai menjelang akhir fase ini dan ditingkatkan hanya jika kegiatan dapat dilakukan tanpa menimbulkan nyeri.

Tujuan fase ketiga (fase akhir) adalah mengembalikan atlet sesuai dengan olahraga yang mereka geluti dan mampu melakukan aktivitas dengan tingkat kesulitan tinggi yang mereka lakukan sebelumnya. Hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan latihan penguatan dan ketahanan sambil mempertahankan fleksibilitas sendi.

Secara keseluruhan, rehabilitasi meliputi latihan peregangan lembut (gentle strecthing exercise) yang dimulai dengan fleksi, ekstensi, dan rotasi pergelangan tangan (Gambar 2-5). Latihan ini dilakukan selama 10 detik dan diulang selama 5 sampai 10 kali. Peregangan berlebihan (vigorous strecthing) dihindari hingga pasien bebas nyeri.

Gambar 2.5

A. Latihan peregangan ekstensor pergelangan tangan. Genggam tangan dan secara perlahan-lahan menekukan pergelangan tangan ke bawah hingga regangan berkelanjutan dirasakan. Tahan selama 10 detik. Ulangi 5 kali setiap sesi latihan, beberapa kali sehari.

B. Latihan peregangan fleksor pergelangan tangan. Genggal tangan dan perlahan-lahan memperluas pergelangan tangan hingga regangan berkelanjutan dirasakan. Tahan selama 10 detik. Ulangi 5 kali setiap sesi latihan, beberapa kali sehari.

Bila cedera disebabkan oleh beban eksentrik yang berlebihan, penguatan eksentrik penting dilakukan untuk mencegah kekambuhan (Gbr. 2-6, A). Selain pronasi dan supinasi lengan bawah, latihan resistif meliputi fleksi dan ekstensi pergelangan tangan. Latihan dilakukan dalam rentang gerakan yang tidak menimbukan nyeri (Gambar 2-6, B-E, dan 2-7).

Gambar 2.6 Latihan eksentrik ekstensi pergelangan tangan dengan pita karet

Gambar 2.6 B. Latihan resistif fleksi pergelangan tangan; C. Latihan resistif ekstensi pergelangan tangan; D. Latihan resistif fleksi siku; E. Latihan resistif ekstensi siku

Gambar 2.7 Latihan ekstensor dan fleksor pergelangan tangan. Pasien menggulung tali yang diikatkan dengan beban di ujungnya. Beban ditingkatkan secara progresif. Fleksor bekerja saat genggaman lengan ke arah depan, sedangkan ekstensor bekerja saat genggama lengan ke arah belakang.

(Dikutip dari: Galloway M, DeMaio M, Mangine R: Rehabilitative technique in the treatment of medial and lateral epicondylitis, Orthopedics 15(9):1089, 1992)

Gambar 2.8 Pita lengan T-pneumatik aircast dikunci hanya di ujung distal hingga medial epikondilum. Pita lengan digunakan dengan aktivitas normal sehari-hari, seperti halnya dengan aktivitas kerja atau olahrga repetitif.

(Dikutip dari: Aircast Corporation, Box T, Summit, New Jersey 07901.)

Modifikasi peralatan (equipment modification) dapat membantu meliputi meningkatkan ukuran pegangan raket, menurunkan regangan senar, dan memilih raket yang memiliki peredam getaran yang baik (grafit, keramik, komposit). Ada beberapa ketidaksepakatan pada ukuran pegangan raket dalam literatur, dan studi terbaru menunjukkan bahwa ukuran pegangan raket tidak sepenting yang diperkirakan sebelumnya.

Lateral counterforce bracing diyakini dapat mengurangi besarnya ketegangan otot pada daerah yang mengalami kerusakan muskulokutaneus (Gambar2-8). Counterforce bracing dapat digunakan sebagai pelengkap, namun bukan pengganti latihan penguatan otot.

Epikondilitis adalah kondisi patologis umum dan sering hilang timbul dan berkembang menjadi kronis. Oleh karena itu, proses rehabilitasi sangat penting untuk dilanjutkna hingga nyeri minimal atau tanpa nyeri sama sekali. Komponen aktivitas tingkat tinggi yang menyebabkan stress biasanya dapat dikurangi dengan mengubah frekuensi, intensitas, atau durasi permainan.


Epikondilitis WILK & ANDREWS

Fase 1-Fase Akut Tujuan


Memicu penyembuhan jaringan


Krioterapi

Whirlpool

Peregangan untuk meningkatkan fleksibilitas

Latihan isometrik

HVGS

Fonoforesis

Pijat gesekan (friction massage)

Iontoforesis (dengan antiinflamasi, seperti deksametason)

Menghindari gerakan yang menimbulkan nyeri (seperti menggenggal)

Fase 2-Fase Subakut Tujuan

Meningkatkan fleksibilitas

Meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot

Meningkatkan aktivitas fuingsional dan mengembalikan fungsi

Menekankan latihan penguatan konsentrik/eksentrik

Berkonsentrasi pada kelompok otot yang terlibat

Fleksi/ekstensi pergelangan tangan (lihat gambar 2.6 A)

Pronasi/supinasi lengan bawah

Memulai latihan penguatan bahu (jika terjadi penurunan kekuatan otot)

Memulai latihan fleksibilitas

Menggunakan counterforce brace

Melanjutkan penggunaan krioterapi setelah latihan atau fungsi

Memulai pemulihan secara bertahap ke aktivitas penuh stress

Secara bertahap memulai kembali gerakan yang menimbulkan nyeri sebelumnya.

Fase 3-Fase Kronis Tujuan

Meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot

Mempertahankan/meningkatkan fleksibilitas

Secara bertahap kembali berolahraga atau melakukan aktivitas tingkat tinggi

Melanjutkan latihan penguatan (dengan penekanan pada latihan eksentrik/konsentrik)

Melanjutkan untuk menekankan latihan untuk memperbaiki gangguan bahu dan kekuatan siku

Melanjutkan latihan fleksibilitas

Secara bertahap, mengurangi penggunaan counterforce brace

Menggunakan krioterapi sesuai kebutuhan

Secara bertahap, mulai kembali berolahraga

Modifikasi peralatan (ukuran genggaman, tegangan senar, playing surface)

Menekankan program maintenance

Galloway, DeMaio, dan Mangine juga membagi pendekatan klinis rehabilitasi medik pada epikondilitis (medial atau lateral) menjadi tiga tahapan:

Fase awal yang diarahkan untuk mengurangi inflamasi dan mempersiapkan pasien menjalani fase kedua

Fase kedua menekankan pemulihan kekuatan dan daya tahan. Faktor pemicu spesifik diidentifikasi dan dimodifikasi.

Fase ketiga melibatkan rehabilitasi fungsional yang dirancang untuk mengembalikan pasien ke level aktivitas yang diharapkan.

Protokol ini juga berdasarkan pada derajat keparahan gejala awal dan temuan objektif pada terapi awal.


Rehabilitasi Epikondilitis Medial dan Lateral Berbasis Evaluasi GALLOWAY, DE MAIO & MANGINE

Dasar: Pasien memulai protokol rehabilitasi berdasarkan gejala mereka dan temuan objektif pada pemeriksaan fisik. Fase awal pada masing-masing protokol diarahkan untuk memulihkan rentang gerak pergelangan tangan dan siku. Fase 2 meliputi latihan penguatan dan kembali ke aktivitas semula secara terstruktur

Protokol 1

(gejala berat)Protokol 2

(gejala ringan/sedang)Protokol 3

(gejala menghilang)

Kapan Nyeri saat istrirahat

Nyeri tekan terlokalisasi

Nyeri saat ekstensi terbatas pergelangan tangan yang minimal.

Bengkak

GSD (Grip strength difference) > 50%

Hilang kemampuan gerakan lengan tangan/siku >5 Nyeri saat beraktivitas

Nyeri tekan terlokalisasi minimal

Nyeri minimal saat fleksi/ekstensi terbatas pergelangan tangan

GSD > 50 %

Tidak ada gangguan gerak Tidak nyeri saat melakukan aktivtas sehari-hari

Tidak ada nyeri alih

Rentang gerak penuh

GSD < 10%

Evaluasi Lama gejala

Nyeri alih

Penilaian kekuatan menggenggam

Palpasi siku

Penilaian gerakan

Riwayat trauma/ aktivitas berlebihan

Diagnosis banding Lama gejala

Nyeri alih

Penilaian kekuatan menggenggam

Palpasi siku

Penilaian gerakan

Riwayat trauma/ aktivitas berlebihan

Diagnosis banding Tinjauan cedera awal/ aktivitas berlebihan

Identifikasi persyaratan untuk kembali melakukan aktivitas diinginkan

Identifikasi defisit fungsional yang tersisa

TerapiFase 1 (mengurangi inflamasi)

Istirahat

Latihan rentang gerak pasif

Terapi dingin

Obat-obatan

Fase 2 (Rehabilitasi)

Membatasi aktivitas

Terapi dingin

Terapi peregangan (statis)

Latihan penguatan (isometrik)

Ultrasound

HVGS

Beralih ke protokol 2 bila sudah ada toleransi

Indikasi pembedahanFase 1 (mengurangi inflamasi)

Istirahat

Latihan rentang gerak pasif

Terapi dingin

Obat-obatan

Fase 2 (Rehabilitasi)

Membatasi aktifitas

Latihan fleksibilitas

Latihan penguatan

Pijatan gesek transversal

Terapi dingin

HVGS

Ultrasound

Beralih ke protokol 2 Latihan fleksibilitas sebelum beraktivitas

Latihan penguatan

Isokinetik

Isotonik

Modalitas

Whirlpool

Es setelah beraktivitas

Modifikasi teknik

Modifikasi peralatan

Counterforce bracing

Pijatan gesek

Secara bertahap kembali beraktivitas

Tujuan Menghilangkan nyeri saat istirahat

Toleransi peregangan/ latihan penguatan dengan ketidaknyamanan minimal

Memperbaiki rentang gerak

Mempertahankan kondisi kardiovaskular Tidak nyeri saat melakukan aktivitas sehari-hari

Tidak nyeri saat melakukan peregangan/ latihan resistensi progresif

Rentang gerak penuh

Mempersiapkan rehabilitasi fungsional

Mempertahankan kondisi kardiovaskular Bebas nyeri saat kembali beraktivitas

Mencegah kekambuhan, mempertahankan latihan peregangan

2.4 Rehabilitasi Siku pada Atlet Lempar


Slocum adalah orang pertama yang mengklasifikasikan cedera siku akibat melebar menjadi ketegangan medial dan cedera akibat beban kompresi valgus.

Stress valgus ditambah dengan paksaan ekstensi adalah mekanisme patologik mayor dari throwers elbow.

Ketegangan dihasilkan oleh aspek medial sendi siku. Kompresi dihasilkan oleh aspek lateral sendi siku. Lihat kolom di bawah ini untuk klasifikasi cedera akibat melempar.

Klasifikasi Cedera Sendi Siku pada Atlet Lempar

Stress Medial

Robekan dan ketegangan otot fleksor

Avulsi epikondilum medial

Lemahnya atau robekan ligamentum kolateral medial

Traksi nervus ulnaris

Kompresi Lateral

Hipertrofi kepala radius dan capitellum

Nekrosis avaskular capitellum

Fraktur osteokondral kepala radius atau capitellum

Ekstensi Paksa

Pembentukan osteofit olekranon pada ujung prossesus olekranon

Pembentukan loose body

Pembentukan jaringan parut dan deposisi fibrosa pada fossa olekranon

2.4.2 Prinsip Rehabilitasi Umum

Rehabilitasi kompleks sendi siku pada atlet lempar membutuhkan program rehabilitasi yang diarahkan secara hati-hati untuk mejamin kembalinya gerakan dan fungsi sendi siku secara utuh. Setelah pembedahan, gerakan sering kali hilang akibat perubahan berat kesesuaian, anatomi kapsul, jaringan lunak sendi siku. Untuk mencapai fungsi penuh tanpa komplikasi, program terapi progresif bertahap harus dilakukan. Program ini membutuhkan kriteria spesifik pada masing-masing tingkat sebelum masuk ke tahapan yang lebih lanjut. Tujuan akhir adalah untuk mengembalikan atlet berolahraga secepat dan seaman mungkin.

Beberapa prinsip kunci perlu dipertimbangkan selama rehabilitasi atlet lempar dengan gangguan sendi siku. Pertama, efek imobilisasi harus diminimalisasi. Kedua, jaringan yang mulai sembuh jangan pernah diberikan beban yang berlebihan. Ketiga, pasien harus memenuhi kriteria spesifik sebelum melanjutkan dari satu fase ke fase selanjutnya selama proses rehabilitasi. Keempar, program rehabilitasi harus berdasarkan penelitian ilmiah dan klinis terbaru. Kelima, program rehabilitasi harus dapat diadaptasi oleh setiap pasien dan tujuan spesifik pasien. Terakhir, prinsip dasar terapi ini harus dilanjutkan dengan proses rehabilitasi.

Rehabilitasi siku pada atlet lempar secara umum melewati 4 fase lanjutan. Kriteria tertentu harus dipenuhi pada setiap level sebelum menempuh tahapan selanjutnya. Hal ini memungkinkan atlet dapat melanjutkan latihan sesuai langkah berdasarkan pembatas penyembuhan jaringan.

Fase 1 melibatkan upaya mendapatkan kembali gerakan selama imobilisasi pascapembedahan. Nyeri, inflamasi, dan atrofi otot juga harus diterapi.

Cara umum untuk menangani inflamasi dan nyeri meliputi modalitas, seperti krioterapi, HVGS, ultrasound, and whirlpool. Teknik mobilisasi sendi juga dapat digunakan untuk membantu mengurangi nyeri dan menstimulasi gerakan.

Untuk meminimalisasi atrofi otot, latihan isometrik submaksimal fleksor dan ekstensor siku serta pronator dan supinator lengan atas harus dimulai lebih awal. Latihan penguatan bahu juga harus dimulai relatif lebih awal untuk mencegah kelemahan fungsional. Perawatan harus dilakukan lebih awal dalam program rehabilitasi untuk membatasi gerakan rotasi eksternal yang dapat menimbulkan stres valgus pada struktur medial sendi siku.

Kontraktur sendi siku umum dijumpai setelah cedera atau pembedahan siku ketika rentang gerak tidak diterapi dengan tepat. Pencegahan kontraktur ini merupakan kunci utama. Latihan rentang gerak lebih awal penting untuk memelihara kartilago artikular dan memicu penyusunan serat kolagen yang layak. Peningkatan secara bertahap dan pemulihan lebih awal ekstensi penuh pasif sendi siku penting. Beberapa teknik populer untuk meningkatkan rentang gerak yang terbatas adalah mobilisasi sendi, peregangan kontraksi dan relaksasi dengan beban ringan, peregangan jangka panjang untuk pemulihan ekstensi penuh sendi siku.

Mobilisasi sendi dapat dilakukan pada sendi humeroulnar, humeroradial, dan radioulnar. Ekstensi siku terbatas cenderung berespons terhadap peluncur (glide) posterior ulna pada humerus. Derajat mobilisasi tergantung pada fase rehabilitasi dan efeknya (Tabel 2.1).

Tabel 2.1 Derajat Ossilasi Mobilisasi Sendi

Derajat 1Amplitudo sempit, hanya mampu melakukan sebagian kecil gerakan; digunakan untuk neuromodulasi nyeri dan meningkatkan lubrikasi sendi; regangan minimal pada kapsul sendi

Derajat 2Amplitudo luas, hanya mampu melakukan rentang gerak menengah; digunakan untuk neuromodulasi nyeri dan miningkatkan lubrikasi sendi; stress tingkat menengah pada kapsul sendi

Derajat 3Amplitudo luas, mampu melakukan rentang gerak tengah hingga akhir gerak; digunakan untuk meregangkan kapsul; stress tingkat menengah

Derajat 4Amplitudo sempit, mampu melakukan rentang gerak akhir; digunakan untuk menghasilkan regangan berat pada kapsul dan ligamentum

(Dikutip dari: Maitland GD: Vertebral manipulation, London, 1977, Butterworths)

Teknik lain untuk memulihkan ekstensi penuh sendi siku adalah peregangan jangka panjang dengan beban ringan. Peregangan melawan tekanan pasif yang baik dapat dicapai melalui latihan mengangkat beban sebesar 2-4 lb atau penggunaan pita elastis dengan fase istirahat ekstremitas atas pada fulcrum hanya pada sisi proksimal sendi siku untuk memungkinkan ekstensi yang lebih luas. Peregangan ini harus dilakukan selama 10-12 menit untuk memasukkan peregangan jangka panjang intensitas ringan. Peregangan dalam jarak ini dilakukan untuk mendapatkan respons jaringan kolagen kenyal, yang menyebabkan pemanjangan permanen jaringan lunak. Jika intensitas peregangan ini terlalu kuat, timbul nyeri dan/atau respons protektif otot lainnya, yang dapat menghambat pemanjangan serat kolagen.

Fase kedua atau fase peralihan terdiri atas upaya peningkatan kekuatan, daya tahan, dan mobilitas sendi siku secara keseluruhan. Untuk melanjutkan fase ini, pasien harus mampu melakukan rentang gerak penuh sendi siku (0-1350), nyeri atau nyeri tekan minimal atau tidak ada sama sekali nyeri, dan kekuatan kelompok otot fleksor dan ekstensor sendi siku yang baik (4/5). Selama fase ini, latihan penguatan isotonik ditekankan pada seluruh kompleks lengan dan bahu.

Fase ketiga merupakan fase penguatan lanjutan. Tujuan utama fase ini adalah untuk mempersiapkan atlet dalam pemulihan partisipasi fungsional dan permulaan aktivitas melempar. Program penguatan total lengan digunakan untuk meningkatkan kekuatan, daya tahan, dan kontrol neuromuskular terhadap seluruh tungkai. Perpindahan ke fase ketiga membutuhkan demonstrasi rentang gerak penuh tanpa nyeri, tidak nyeri atau nyeri tekan, dan 70% kekuatan dibandingkan dengan sisi kontralateral.

Latihan pliometrik sangat bermanfaat pada fase ini. Latihan ini dapat menyerupai dengan dekat aktivitas fungsional, seperti aktivitas melempar dan mengayun dan dilakukan dengan kecepatan yang lebih tinggi. Latihan ini juga mengajarkan atlet untuk memindahkan energi dan menstabilisasi area yang terlibat. Latihan pliometrik menggunakan siklus jangka pendek peregangan otot, kemudian mengunakan latihan ekstensi otot eksentrik/konsentrik. Contohnya, penekanan lebih berat diberikan pada struktur otot biseps selama fase rehabilitasi ini karena berperan penting secara eksentrik selama deselerasi dan dalam melanjutkan fase gerakan melempar dengan mencegah hiperekstensi. Salah satu aktivitas pliometrik spesifik melibatkan latihan dengan pipa. Melakukan dengan posisi fleksi sendi siku dan fleksi 600 sendi bahu, pasien menyudahi pegangan isometrik, mengawali fase eksentrik. Saat ekstensi penuh dicapai, atlet dapat kembali memfleksikan siku secara cepat dan melanjutkan fase konsentrik. Aktivitas eksentrik menghasilkan peregangan otot, kemudian mengaktivasi berkas otot dan menghasilkan kontraksi konsentrik yang lebih hebat.

Target utama latihan penguatan selam fase ini adalah biseps, triseps, dan otot fleksor/pronator pergelangan tangan. Biseps, fleksor pergelangan tangan, dan pronator mengurangi stress valgus pada siku selama gerakan melempar. Sementara itu, kelompok otot yang mengalami stress pada fase ini adalah triseps dan rotator cuff. Triseps digunakan dalam fase akselerasi gerakan melempar, sedangkan rotator cuff membantu penguatan total lengan.

Untuk meningkatkan kekuatan bahu, atlet melempar melakukan serangkaian latihan isotonik submaksimal yang dikenal sebagai program Throwers Ten (Tabel 2.2)

Tabel 2.2 Program Throwers Ten

1. Latihan halter (dumbbell exercise) untuk struktur otot deltoid dan suprasupinatus

2. Abduksi horizontal prone bahu

3. Ekstensi prone bahu

4. Rotasi internal pada sudut 900 abduksi bahu dengan tubing

5. Rotasi eksternal pada sudut 900 abduksi bahu dengan tubing

6. Latihan fleksi/ekstensi siku (exercise tubing)

7. Latihan penguatan otot serratus anterior-push up berkelanjutan

8. Fleksi dan ekstensi bahu pola diagonal D2 dengan exercise tubing

9. Press-up

10. Latihan halter (dumbbell) fleksi/ekstensi dan pronasi/supinasi pergelangan tangan

Rehabilitasi cedera siku berbeda dari program rehabilitasi lainnya pada atlet lempar. Pada tahap awal, latihan rentang gerak ekstensi siku dilakukan untuk mencegah kontraktur fleksi sendi siku. Selanjutnya, stress valgus perlu diminimalisasi melalui pemposisian fleksor siku dan pergelangan tangan serta kelompok otot pronator. Akhirnya, bahu, terutama struktur rotator cuff harus dilibatkan dalam proses rehabilitasi. Rotator cuff penting untuk pola lemparan, dan jika tidak diperkuat, akan terjadi masalah bahu pada masa mendatang.

Fase 4, fase akhir program rehabilitasi atlet lempar adalah kembali ke aktivitas semula. Tahapan ini menggunakan program melempar progresif interval (lihat di tabel) untuk secara bertahap meningkatkan beban kerja ekstremitas atas dengan mengontrol jarak, frekuensi, dan durasi melempar.

PROGRAM INTERVAL MELEMPAR (INTERVAL THROWING PROGRAM)

Fase 1

45- Foot Phase

Langkah 1 : A. Lemparan pemanasan

B. 45 kaki (25 lemparan)

C. Istirahat 15 menit

D. Lelemparan pemanasan

E. 45 kaki (25 lemparan)




D. Lemparan pemanasan

E. 45 kaki (25 lemparan

F. Istirahat 10 menit

G. Lemparan pemanasan

H. 45 kaki (25 lemparan)

60-Foot Phase














90-Foot Phase














120-Foot Phase





E. 120 kaki (25 lemparan)120-Foot Phase (lanjutan)









150-Foot Phase














180-Foot Phase






















Langkah 14 : Memulai melempar gundukan atau kembali ke posisi masing-masing

PROGRAM INTERVAL MELEMPAR (INTERVAL THROWING PROGRAM)

Fase 2

Tahap 1 : Hanya bola cepat (fastball only)

Langkah 1 : Interval melempar

15 lemparan dengan mound 50%









Langkah 6 : 30 lemparan dengan mound 75%





Tahap 2 : Hanya bola cepat (fastball only)


15 lemparan pada latihan memukul





Tahap 3

Langkah 12 : 30 lemparan off mound 75%

pemanasan


bola yang terpukul (breaking balls)

Langkah 13 : 30 lemparan off mound 75%

30 bola yang terpukul 75%


60-90 lemparan pada latihan memukul

25% breaking balls

Langkah 15 : simulasi permainan : meningkat sebanyak 15 lemparan per babak

Program interval melempar hingga 120-foot phase merupakan pemanasan. Semua lemparan harus dilakukan di hadapan pelatih untuk menjamin lemparan yang tepat. Menggunakan speed gun untuk membantu pengendalian lemparan.


Transposisi Nervus Ulnaris Subkutan Terisolasi WILK & ANDREWS

Fase 1-Fase Gerakan Segera Tujuan

Memungkinkan penyembuhan jaringan lunak di sekitar nervus

Mengurangi nyeri dan inflamasi


Minggu 1 Memasang splint posterior dalam keadaan fleksi siku 900 dengan pergerakan bebas pergelangan tangan (gendongan untuk kenyamanan)

Dressing kompresi

Latihan: latihan menggenggam, latihan rentang gerak pergelangan tangan, latihan isometrik bahu

Minggu 2 Melepaskan splint posterior untuk latihan dan mandi

Menambahkan latihan rentang gerak siku (latihan rentang gerak pasif 15-1200)

Memulai latihan isometrik siku dan pergelangan tangan

Melanjutkan latihan isometrik bahu

Fase 2-Fase Peralihan Tujuan:

Memulihkan rentang gerak penuh bebas nyeri

Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan struktur otot ekstremitas atas

Secara bertahap, meningkatkan bebas fungsional

Minggu 3 Melepaskan splint posterior

Menambahkan porsi latihan rentang gerak, menekankan pada ekstensi penuh

Memulai latihan fleksibilitas untuk ekstensor/fleksor pergelangan tangan, supinasi/pronasi lengan bawah, fleksi/ekstensi siku

Memulai latihan penguatan ekstensor/fleksor pergelangan tangan, supinasi/pronasi lengan bawah, fleksi/ekstensi siku, dan program rehabilitasi bahu

Minggu 6 Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya

Memulai aktivitas olahraga ringan

Fase 3-Fase Penguatan Lanjut Tujuan

Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan.

Secara bertahap mulai berolahraga

Minggu 8 Memulai program latihan eksentrik

Memulai latihan pliometrik

Melanjutkan latihan penguatan dan fleksibilitas bahu dan siku

Memulai program interval melempar

Fase 4-Fase Kembali Beraktivitas Tujuan

Secara bertahap, kembali berolahraga

Minggu 12 Kembali mengikuti kompetisi melempar

Melanjutkan program latihan Throwers Ten (lihat halaman 82)

2.5 Artroplasti (Dekompresi Posterior) Siku


Indikasi artroplasti dekompresi posterior pada siku artroskopik adalah adanya kompartemen posterior osteofit yang sering disebabkan oleh beban berlebihan saat ekstensi valgus, seperti pada melempar baseball. Tujuan utama setelah artroplasti seperti halnya prosedur artroskopi lainnya adalah mengembalikan rentang gerak penuh siku dan pergelangan tangan secepat mungkin. Seringnya nyeri dan inflamasi pada struktur tulang sering kali memperlambat pemulihan ekstensi siku. Penambahan latihan gerak harus berdasarkan pada frekuensi nyeri, inflamasi, dan penyembuhan jaringan lunak. Gerakan harus sekurang-kurangnya dilakukan sedikitnya pada sudut antara 15o hingga 90o selama 10 hari setelah operasi, mencapai pada susut 10o hingga 100o selama 2 minggu. Selama 20 hingga 25 hari setelah operasi, pasien harus mampu melakukan rentang gerak penuh sendi siku.


Artroskopi Siku (Kompartemen Posterior/Beban Ekstensi Valgus)


Meningkatkan gerakan, memulihkan rentang gerak penuh



Hari 1-4 Melakukan latihan rentang gerak untuk toleransi (ekstensi/fleksi dan supinasi/pronasi)

Sering kali ekstensi siku tidak mungkin dilakukan akibat nyeri

Memberikan tekanan lembut saat ekstensi

Memulai peregangan fleksi/ekstensi pergelangan tangan

Memulai latihan menggengam (putty)

Memulai latihan isometrik:

Ekstensor/fleksor pergelangan tangan

Ekstensor/fleksor siku

Mengunakan dressing kompresi, es 4-5 x/hari

Hari 5-10 Melakukan latihan rentang gerak untuk toleransi (sedikitnya 20-900)

Memberikan tekanan lembut saat ekstensi

Melakukan mobilisasi sendi untuk mengembalikan rentang gerak

Melanjutkan peregangan fleksi/ekstensi pergelangan tangan

Melanjutkan latihan isometrik

Melanjutkan penggunaan es dan kompresi untuk mengontrol pembengkakan

Hari 11-14 Melakukan latihan rentang gerak untuk toleransi (sedikitnya 10-1000)

Memberikan tekanan lembut saat ekstensi (3-4 x/hari)

Melanjutkan teknik mobilisasi sendi

Memulai latihan halter (dumbbell) ringan biseps, triseps

Fleksor/ekstensor, supinator/pronator pergelangan tangan

Melanjutkan penggunaan es setelah latihan


Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan

Minggu 2-4 Melakukan latihan rentang gerak penuh (4-5 x/hari)

Memberikan tekanan lembut saat ekstensi siku

Melanjutkan latihan halter (dumbbell) ringan biseps, triseps

Memulai program rehabilitasi bahu (terutama rotator eksternal, rotator cuff)

Minggu 4-7 Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya

Memulai program rehabilitasi ringan tubuh bagian atas

Melanjutkan penggunaan es setelah aktivitas




Kriteria untuk memulai fase 3:

Rentang gerak penuh tanpa nyeri

Kekuatan sedikitnya 75% dari sisi kontralateral

Tidak ada nyeri atau nyeri tekan

Minggu 8-12 Melanjutkan latihan halter (dumbbell) ringan biseps, triseps


Melanjutkan peregangan siku dan bahu

Memulai program rehabilitasi interval dan bertahap untuk kembali berolahraga


Artroskopi Siku


Memulihkan rentang gerak penuh, tanpa nyeri pergelangan tangan dan siku



Hari 1-2 Melepaskan bulky dressing; menggantikan dengan dressing elastis.

Memulai latihan rentang gerak pergelangan tangan dan siku

Memulai latihan menggengam (putty)

Memulai latihan fleksibilitas: ekstensi/fleksi, supinasi/pronasi pergelangan tangan

Memulai latihan penguatan isometrik (bahu, siku, pergelangan tangan)

Hari 3-7 Melanjutkan latihan rentang gerak penuh aktif dan aktif dengan bantuan (rentang gerak penuh pada hari ke-7)

Memulai latihan isotonik penguatan struktur pergelangan tangan dan siku

Hari 8-14 Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya

Melanjutkan latihan rentang gerak (0-1250); menekankan pada ekstensi siku penuh


Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan

Menormalisasi artokinematik sendi

Minggu 3 Memulai program rehabilitasi ekstentrik siku

Memulai latihan penguatan bahu

Melanjutkan latihan rentang gerak siku


Melanjutkan untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan.

Mempersiapkan atlit untuk secara bertahap kembali melakukan aktivitas fungsional

Kriteria untuk memulai fase 3:

Rentang gerak penuh tanpa nyeri

Tidak ada nyeri atau nyeri tekan

Uji isokinerik yang memenuhi kriteria untuk melempar

Pemeriksaan klinis yang memuaskan

Minggu 5 Melanjutkan seluruh latihan penguatan dan fleksibilitas (program Throwers Ten, h. 83)

Memulai interval latihan melempar (fase 1, h. 83)

Fase 4-Fase Kembali Beraktivitas Tujuan

Secara bertahap, kembali melakukan aktivitas fungsional

Melanjutkan latihan penguatan ekstremitas atas

Minggu 7 Memulai aktivitas olahraga kompetitif

Melanjutkan program Throwers Ten

Melanjutkan latihan fleksibilitas (terutama peregangan ekstensi siku)

Melanjutkan seluruh latihan pergelangan tangan/siku

2.6 Fraktur Terisolasi pada Kepala Radius


Klasifikasi fraktur kepala radius berdasarkan Mason merupakan klasifikasi yang paling banyak digunakan dan bermanfaat untuk terapi (Gambar 2-9). Terapi rehabilitasi pun dilakukan berdasarkan pada klasifikasi ini. (Tabel 2-3)

Gambar 2.9 Klasifikasi Masson untuk fraktur kepala radius

(Dikutip dari: Broberg MA, Morney BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow, Clin Orthop 216:109, 1987)

TABEL 2-3 Klasifikasi Fraktur Kepala Radius Berdasarkan Mason

TipeDeskripsi

Tipe INondisplaced fraktur Sering tidak tampak pada gambaran radiologiTanda posterior fat pad positif

Tipe IITepi fraktur kepala radius dengan pergeseran, depresi, atau angulasi

Tipe III Fraktur comminated seluruh kepala radius

Tipe IV Fraktur disertai dengan dislokasi dan jejas terkait lainnya

2.6.2 Terapi

Fraktur nondisplaced tipe 1 memerlukan sedikit imobilisasi atau tidak membutuhkan imobilisasi sama sekali. Latihan rentang gerak aktif dan pasif dapat dimulai segera setelah cedera untuk mempercepat pulihnya rentang gerak secara penuh. Pemposisian dalam keadaan fleksi dan eksensi, isometris supinasi dan pronasi, dan isotonik pergelangan tangan dan bahu dapat dilakukan segera (biasanya dalam minggu pertama) setelah cedera. Tekanan pada kepala radius harus diminimalisasi. Tiga sampai 6 minggu fleksi dan ekstensi aktif sendi siku dapat dilakukan, bersamaan dengan latihan isotonik pergelangan tangan.

Fraktur tipe II dan III biasanya membutuhkan reduksi terbuka dengan fiksasi internal. Imobilisasi sering kali diperlukan dalam waktu singkat, diikuti dengan latihan rentang gerak, baik secara aktif maupun pasif.

Fraktur comminuted tipe IV sering kali membutuhkan stabilisasi sendi siku dan eksisi fragmen dan biasanya menyebabkan beberapa keterbatasan fungsional. Rentang gerak penuh jarang kembali dan nyeri siku kronis dapat menetap.

Terapi untuk fraktur tipe I, II, III dan IV dijelaskan pada Tabel 2.4.

TABEL 2.4 Terapi Fraktur Kepala Radial pada Olahragawan

TipeTerapi

Tipe I (nondisplaced)

Tipe II

Tipe III

Tipe IV (comminuted) Imobilisasi minimal dan latihan gerak tahap awal

ORIF* dan latihan gerak tahap awal

ORIF and latihan gerak tahap awal jika memungkinkan

Reseksi kepala radius, pemeriksaan sendi distal (cedera Essex- Lopresti), menjaga prognosis untuk kembali ke olahraga

*Open reduction and internal fixation (reduksi terbuka dan fiksasi internal)


Fraktur Kepala Radius

Fraktur tipe I atau tipe II atau III diterapi dengan ORIF



Memulihkan rentang gerak penuh pergelangan tangan dan siku


Minggu 1 Memulai latihan rentang gerak aktif dan aktif dengan bantuan siku; latihan rentang gerak minimal diperbolehkan (15-1050) dalam 2 minggu

Memulai latihan menggengam/mendempul (putty/gripping exercises)

Memulai latihan penguatan isometrik (siku dan pergelangan tangan)

Memulai latihan penguatan isotonik pergelangan tangan

Fase 2-Fase Peralihan Tujuan

Mempertahankan rentang gerak penuh siku

Meningkatkan latihan penguatan siku

Secara bertahap, meningkatkan beban fungsional

Minggu 3 Memulai latihan penguatan bahu; terfokus pada rotator cuff

Melanjutkan latihan rentang gerak siku (fleksi/ekstensi penuh)

Memulai latihan resistensi ringan fleksi/ekstensi (1 lb)

Memulai latihan rentang gerak aktif dengan bantuan dan pasif supinasi/pronasi untuk toleransi

Minggu 6 Melanjutkan latihan rentang gerak aktif sengan bantuan dan pasif supinasi/pronasi hingga rentang penuh

Menambah porsi program rehabiltasi bahu

Menambah porsi latihan penguatan siku


Mempertahankan rentang gerak penuh siku



Minggu 7 Melanjutkan latihan rentang gerak aktif dengan bantuan dan pasif supinasi/pronasi penuh

Memulai latihan eksentrik fleksi/ekstensi siku

Memulai program latihan pliometrik

Melanjutkan program isotonik lengan bawah, pergelangan tangan, dan bahu

Melanjutkan latihan hingga minggu ke-12

2.7 Artroplasti Siku


Artroplasti siku dapat diindikasikan untuk kondisi berikut:

Nyeri, ketidakstabilan, dan ankilosis bilateral, seperti pada pasien rheumatoid arthritis stadium lanjut 3 atau 4 yang tidak responsif terhadap manajemen medis.

Kegagalan interpositional atau artroplasti anatomis.

Kegagalan artroplasti prostetik.

Artrodesis dalam posisi fungsional yang buruk.

Setelah reseksi en bloc untuk tumor.

Artrosis degeneratif yang gagal debridemen dan eksisi longgar.

Rheumatoid arthritis di mana sinovektomi dan eksisi kepala radial telah gagal.

Kontraindikasi artoplasti siku meliputi:

Infeksi aktif.

Hilangnya fungsi fleksor atau flail elbow akibat kelumpuhan motorik.

Pasien menerima keterbatasan aktivitas.

Kurang memadainya kualitas kulit posterior.

Persediaan tulang yang tidak adekuat atau ketidakstabilan ligamen dengan resurfacing implants.

Sendi yang neurotropik

Prostese siku dapat diklasifikasikan menjadi semiconstrained (engsel longgar atau engsel lemah), nonconstrained (minimal constrained), atau fully constrained. Prostese fully constrained sekarang tidak lagi digunakan karena tingkat kegagalan yang cukup tinggi.


Penggantian Total Siku*

Hari 3 Melepaskan bulky dressing dan menggantikan dengan dressing kompresif ringan

Memulai latihan rentang gerak aktif siku dan lengan bawah 6x/hari selama 10-15 menit

Latihan rentang gerak aktif harus dilakukan dengan posisi siku mendekati tubuh untuk menghindari regangan berlebihan dari ligamnentum kolateral siku yang direkonstruksi

Memastikan splint ekstensi siku terpasang antara sesi latihan dan pada malam hari.

Minggu 2 Latihan rentang gerak pasif dapat dimulai pada siku

Stimulasi elektrik fungsional (functional electrical stimulation) dapat dimulai untuk menstimulasi biseps, triseps, atau keduanya

Minggu 6 Melepaskan splint ekstensi siku sepanjang hari jika stabilitas siku adekuat

Latihan rentang gerak dapat dilakukan pada fase ini dengan posisi siku menjauhi tubuh.

Minggu 8 Melepaskan splint ekstensi siku pada malam hari

Memulai latihan penguatan tangan dan lengan bawah secara bertahap dan lembut

Melakukan terapi dalam batas kenyamanan pasien

* Dikutip dari: Cannon NM: Diagnosis and treatment manual for physicians and therapists, ed 3, 1991, The Hand Rehabilitation Center of Indiana, PC.

DAFTAR PUSTAKA

Andrews JR, Schemmel Sp, Whiteside JA: Evaluation, treatment, and prevention of elbow injuries in throwing athletes. In The upper extremity in sports medicine, St. Louis, 1990, Mosby.

Andrews JR, Whiteside JA: Common elbow problems in the athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17(6): 289, 1993

Bennet JB, Tullos HS: Acute injuries to the elbow. In The upper extremity in sports medicine, St. Louis, 1990, Mosby.

Broberg MA, Morney BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow, Clin Orthop 216:109, 1987

Cannon N: Diagnosis and treatment manual for physicians and therapists, Indianapolis, 1991, Hand Center.

Galloway M, DeMaio M, Mangine R: Rehabilitative technique in the treatment of medial and lateral epicondylitis, Orthopedics 15(9):1089, 1992

Maitland GD: Vertebral manipulation, London, 1977, Butterworths

Morrey BF: Biomechanics of the bow and forearm, Orthop Sports Med 17:840, 1994

Setto JL et al: Rehabilitation following ulnar collateral ligament reconstruction of the athletes. J Orthop Sports Phys Ther 14:100, 1991

Tullos HS, Bennett J, Spephard D: Adult elbow dislocations mechanism of instability, Instr Course LectI 35:69, 1986

Wilk KE: Rehabilitation of the complex. In Andrews JR, Soffer S, editors: Elbow arthroscopy, Philadelphia, 1994, Mosby

Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993

Wilk KE et al: Strecth-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application, J Orthop Sports Phys Ther 17(5):525, 1993

dislokasi sendi siku

Documents