SKENARIONYERI SENDI SIKUSeorang laki-laki 50 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan sendi siku yang dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu rentang gerak (range of movement/ROM) sejak 2 bulan ini.Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatrsophalangeal I dialami 5 bulan lalu dan berkurang setelah minum obat anti nyer. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bengkak kemerahan pada sekitar olecranon, hasil pemeriksaan lab hyperurisemia. Dokter memberikan NSAID dan obat uricosuric pada pasien.

KATA SULIT1. ROM: jumlah maksimal gerakan yang dapat dilakukan sendi2. NSAID: golongan obat nonsteroid yang mempunyai khasiat analgesik, antipiuretik, dan anti inflamasi3. Hyperuricemia: keadaan kadar asam urat darah yang tinggi diatas 7 mg4. Tofus: massa kristal urat yang disimpan dalam jaringan lunak: tonjolan pada sendi yang meradang akibat hasil tumpukan berupa kapur dilapisan kulit.

5. Metatarsophalangeal I: Ibu jari kaki6. Uricosuric: agen yang meningkatkan urikosuria

PERTANYAAN1. Apakah diagnosis penyakit pada pasien tersebut?2. Mengapa Gout Artritis banyak terjadi di metatarsophalangeal1 dan olecranon?3. Apakah ada keterkaitan antara bengkak pada metatarsophalangeal 1 dan tonjolan pada siku kanan?4. Apakah penyakit ini hanya terjadi pada laki-laki?5. Apakah penyebab timbulnya tofus?6. Apa indikasi dari NSAID?7. Bagaimana mekanisme terjadinya benjolan yang menyebabkan rasa nyeri?8. Apakah fungsi dari uricosuric?9. Apa efek hyperurisemia bila tidak ditangani?10. Bagaimanakah pencegahan dari penyakit ini?

JAWABAN1. Gout Arthritis2. Karena tingginya tekanan tubuh pada bagian tersebut3. Ada, pada bagian metatarsophalageal 1 masih dalam keadaan intermitten, sedangkan pada siku sudah dalam keadaan kronik.4. Pada laki-laki memang sering terjadi, tapi pada perempuan juga bisa mengalami , yang membedakan hanyalah pada hormon estrogen saja yang pada laki-laki sangat rendah.5. Penumpukan natrium urat di dalam jaringan disekitar sendi pada pirai yang menghasilkan respon peradangan kronik terhadap benda asing.6. Mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri, demam, serta proses inflammasi7. Pada umumnya diawali dengan mengonsumsi makanan yang mengandung purin berlebih seperti alkohol, telur, ikan sarden, jeroan, dll. Hal tersebut memicu kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin kian berat. Akibatnya banyak sisa asam urat mengalir didalam darah dan mengumpul disekitar sendi sehingga menimbulkan nyeri.8. Meningkatkan kadar asam urat dalam urine.9. Asam urat akan makin meningkat yang nantinya akan menyebabkan tophus.10. Pengaturan diet, edukasi

HIPOTESISGout Arthritis adalah penyakit yang disebabkan oleh penumpukan kristal asam urat pada sendi. Peningkatan asam urat disebabkan karena terjadinya gangguan pada metabolisme purin. Penyakit ini lebih dominan terjadi pada pria dibandingkan wanita. Penyakit ini menimbulkan gejala inflamasi seperti nyeri. Pemberian obat NSAID dan uricosuric dapat menangani penyakit ini.

SASARAN BELAJARLI. 1.MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI SENDI TUBUH DAN FUNGSI ALAT GERAK1.1 Makroskopis1.2 Mikroskopis

LI. 2.MEMAHAMI DAN MENJELASKAN METABOLISME DAN SEKRESI ASAM URAT

LI.3.MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOUT ARTHRITIS3.1 Definisi3.2 Etiologi3.3 Patofisiologi3.4 Manifestasi Klinik3.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding3.6 Pemeriksaaan3.7 Penatalaksanaan3.8 Komplikasi3.9 Pencegahan3.10 Prognosis

LI.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOLONGAN OBAT NSAID DAN URICOSURIC

L.I Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sendi Tubuh dan Fungsi alat gerak1.1 MakroskopisSistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki:1. Synarthrosis (Persendian Fibrosa)Persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, dibedakan menjadi:a. Sutura: terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura sagitalis diantara tulangb. Syndesmosis: diantara tulang terdapat jaringan gibrosa seperti syndesmosis radio-ulnarisc. Synchondrosis: diantara tulang terdapat tulang rawan seperti symphisis pubisd. Schindelysis: satu tulang yang masuk kedalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidalee. Gamphosis: tulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang seperti gigi dalam graham

2. Diartrosis (Persendian Sinovial)Persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa yang memiliki rongga sendi yang berisi cairan synovial dan dilapisi kartilago articular contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki. Dapat dikelempokkan menjadi:a. Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat. b. Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan. c. Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas) d. Sendi luncur/geser: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar.Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki. e. Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

3. Amfiartosis (Persendian Kartilagenosa)Persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, yaitu:a. Sindesmosis: Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen. Contoh: persendian antara fibula dan tibia.b. Simfisis: Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram.Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

Persendian berdasarkan bentuk permukaan sendi:1. Arthroidea (gliding) disebut juga sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Kepala sendi dan lekuk sendi rata. Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang pergerlangan kaki.

1. Ginglymus (hing) disebut juga sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta .

1. Pivot (trochoidea) permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

1. Ellipsoidea (condyloidea) disebut juga sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).

e. pheroidea (a ball and socket) Disebut juga sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

f. Sellaris (saddle) disebut juga sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

Berdasarkan jumlah sumbu gerak:a.Bersumbu satu: art. Interphalanx, art. Talocruralis.b.Bersumbu dua: art. Radiocarpalisc.Bersumbu tiga: art. Glenohumerale, art. Coxae.

Gerak sendi tubuh :a. Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendib. Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksic. Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagitald. Adduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksie. Endorotasi, gerak berputar lateral-anterior-medialf. Eksorotasi, gerak berputar medial-anterior-lateralg. Laterofleksi, gerak fleksi ke arah sampingh. Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

MakroskopikEKSTREMITAS SUPERIOR

A. Articulatio Glenohumeralisa. Tulang: Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidaleb. Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi, Medialis, Rotasi Lateralis

B. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis)3. Tulang: Incissura throclearis ulna, trochlea humeri dan antara fovea caput articularis radii dan capitulum humeri3. Gerak Sendi: Fleksi dan ekstensi

Otot- otot Shunt: Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi dan insertio jauh dari sendi (contoh: M. Brachioradialis). Otot- otot Spurt: Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertion dekat dengan sendi (contoh: M. Biceps brachii). Otot-otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkan otot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator dari pada stabilisator.

C. Articulatio Radio ulnaris Proximalisa. Tulang: Incissura radialis ulna dan caput radiib. Gerak sendi: throchoidea atau pivot

D. Articulatio Radio Ulnaris distalisa. Tulang: Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnaeb. Jenis sendi: trochoideac. Gerak sendi: pronasi dan supinasi

E. Articulatio Radiocarpalisa. Tulang: Bagian distal Os. Radius dan ossa carpales proximalis kecuali os piriformeb. Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, Abduksi ulnaris

F. Articulatio carpometacarpalesa. Articulatio carpometacarpales Ia. Tulang: Antara Metacarpales dan trapesiumb. Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisib. Articulatio carpometacarpales IIa. Tulang: Antara Metacarpale IIV dengan Os. Carpi deretan distalisb. Gerak sendi: Geser

G. Articulatio Metacarpophalangealisa. Art. Metacarpophalangealis Ia. Tulang: Antara Os metacarpal I dan phalanx Ib. Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

b. Art. Metacarpophalangealis II-Va. Tulang: Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan Vb. Gerak sendi: Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi.

H. Articulationes interphalangealisa. Tulang: Antar phalangesb. Gerak sendi: Fleksi dan ekstensi

EKTREMITAS INFERIOR

EKSTREMITAS INFERIORA. Articulatio Inferioris liberi ( art coxae)a. Tulang: Acetabulum dan caput femurisb. Gerak: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi, eksorotasi

B. Articulatio Genusa. Tulang: Condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiaeb. Gerak: fleksi, ekstensi, rotasi medialis, fleksi lateralis

C. Articulatio Tibio fibularisa. Tulang: facies articularis fibularis dengan facies articularis capitis fibulaeb. Gerak: gesekan ke atas dan ke bawah

D. Articulatio Talocrulalisa. Tulang: Antara trochleatali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa crurisb. Gerak: Plantar fleksi, Dorso Fleksi, Inversio dan eversio

E. Articulatio PedisArticulatio Talocalcaneaa. Tulang: Os talus, Os calcaneusb. Gerak: GlidingArticulatio Talocalcaneonavicularisa. Tulang: Os talus, Os calcaneus, dan os coboideumb. Gerak: geser dan rotasiArticulatio Calcaneocuboideaa. Tulang: Os calcaneus dan Os cuboideumb. Gerak: geser dan sedikit rotasi

Articulatio Tarsometatarsalesa. Tulang: os Tarsi dan Os metatarsib. Gerak: planaArticulatio Metatarsophalangealesa. Tulang: Os metatarsi dan Os phalangealesb. Gerak: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksiArticulationes Interphalangeales Pedisa. Tulang: Interphalangealesb. Gerak: fleksi dan ekstensi

1.2 MikroskopikPersendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur tulang, baik tulang atau tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Sendi temporer terdapat selama masa penumbuhan: misalnya epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hialin dari diskus epifisis. Sendi demikian menghilang bila penumbuhan berhenti dan epifisis menyatu dengan bagian batang. Tetapi kebanyakan sendi bersifat permanen, dan dapat digolongkan berdasarkan ciri susunannya menjadi 3 golongan utama: fibrosa, kartilaginosa, dan synovial. Klasifikasi Persendian:a. Sendi Fibrosa Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan ini sangat kuat sendi ini disebut sutura. Sutura hanya terdapat pada tengkorak dan tidak bersifat permanen karena jaringan fibrosa pengikat itu dapat diganti oleh tulang dikemudian hari. Penyatuan tulang yang dihasilkan itu dikenal sebagai sinostosis. Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang jauh lebih banyak daripada yang terdapat pada sutura disebut sindesmosis.

b. Sendi Tulang RawanSendi ini sering dikatakan sebagai sendi kartilaginosa sekunder untuk membedakannya dari sendi primer, paling jelas ditunjukan sebagai contoh oleh sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi lembar-lembar tulang rawan hialin, yang secara erat dipersatukan oleh lempeng fibrokartilago. Simfisis, seperti sendi pubis dan manubriosternal, merupakan contoh sendi kartilaginosa sekunder.

c. Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang. lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi)

Membran sinovial: membran vaskular tipis mengandung kapiler-kapiler lebar. 1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan kasar (vili sinovial) 2. Menonjol/evaginasi keluar menembus simpai luarbursa

Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari: asam hialuronat yang terikat dengan protein Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi Tulang rawan merupakan jaringan pengikat padat khusus yang terdiri atas sel kondrosit, dan matriks. Matrriks tulang rawan terdiri atas sabut-sabut protein yang terbenam di dalam bahan dasar amorf. Berdasarkan atas komposisi matriksnya ada 3 macam tulang rawan, yaitu:1. Tulang rawan hialin, yang terdapat terutama pada dinding saluran pernafasan dan ujung ujung persendian.1. Tulang rawan elastic misalnya pada epiglottis, aurikulam dan tuba auditiva.1. Tulang rawan fibrosa yang terdapat pada annulus fibrosus, diskus invertebralis, simfisis pubis dan inesersio tendo tulang.

Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban pada sendi synovial. Rawan sendi tersusun oleh kolagen tipe II dan proteoglikan yang sangat hidrofilik sehingga memungkinkan rawan tersebut mampu menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban yang kuat. Perubahan susunan kolagen dan pembentukan proteoglikan dapat terjadi setelah cedera atau penambahan usia.

Tulang terdiri dari sel, serat, dan substansi dasar. Serat dan substansi dasar membentuk matrix. Fungsi Matrix adalah untuk meningkatkan daya rentang dan elasititas dan menyesuaikan jaringan terhadap kebutuhan mekanik. Matrix mengandung serat kolagen atau elastis. Berdasarkan komposisi matrix ada 3 macam tulang rawan yaitu:

0. Tulang rawan hyalineCiri-ciri:a) Terdapat pada: permukaan sendi, ujung sterna iga, septum nasal, laring, cincin trakea, bronchib) Konsistensi lunak, agak elastisc) Warna kebiru-biruan- Bahan dasar homogeny

0. Tulang rawan elastis:Ciri-ciri:a) Terdapat pada: telinga luar, tuba auditiva, epiglotisb) Warna kekuning-kuninganc) Lebih fleksibel dan elastisd) Bahan dasar terdapat anyaman sabut-sabut elastic dalam berbagai arah terutama di sekitar kondrosit, sabut ini kemudian melanjutkan diri keperikandriume) Kondrosit, tudung sel tulang rawan dan kelompok isogen seperti pada tulang rawan hyaline

0. Tulang rawan fibrokartilago:Ciri-ciri:a) Terdapat pada: discus intervetebralis, simpysis pubis, discus inter-artb) Kondrosit dan tudung sel tulang rawan seperti pada tulang hyalinec) Kelompok isogen hanya sedikit, karena bahan antar sel agak padatd) Kemungkinan sel membelah diri sedikite) Terdapat bahan sabut kolagen berbagai arahf) Merupakan peralihan antara jaringan ikat fibrilair dengan jaringan tulang rawan

Komponen komponen tulang rawan:A. MatriksKomponen penting dari matriks kartilago adalah kondronektin,sebuah makromolekul yang membantu perlekatan kondrosit pada kolagen matriks. Matriks kartilago yang tepat ,mengelilingi setiap kondrosit banyak mengandung glikosaminoglikan dan sedikit kolagen.B. Perikondriumperikondrium adalah pembungkus tulang sendi. Terdapat pada tulang rawan hialin dan elastis kecuali pada tulang rawan fibrokartilago. Terdiri dari dua lapisan: lapisan fibrosa dan lapisan khondrogenikC. KondrositPada tepian kartilago hyalin, kondrosit muda berbentuk lonjong, dengan sumbu panjang paralel dengan permukaan. Lebih ke dalam bentuknya bulat, dan dapat berkelompok hingga 8 sel, kesemuanya adalah hasil dari pembelahan mitosis dari kondrosit. Kelompok demikian disebut dengan kelompok isogen

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Metabolisme dan Sekresi Asam Urat

Biosintesis purin dan pirimidin diatur dan dikoordinasikan dengan ketat oleh mekanisme umpan balik yang menjamin agar waktu dan jumlah produksi kedua zat tersebut selalu sesuai dengan kebutuhan fisiologis yang bervariasi. Penyakit genetik mekanisme purin mencakup gout, sindrom Lesch-Nyhan, defisiensi adenosin deaminase, dengan defisiensi purin nukleosida fosforilase.Fungsi asam urat membentuk inti-inti sel. Namun, jumlah yang diperlukan tubuh sangat kecil. Secara normal tubuh mengeluarkan sisanya melalui usus atau pun feses sebanyak 20% dan 80% sisanya dikeluarkan dalam bentuk urine dengan perantaraan ginjal.Fisiologi metabolisme dan sekresiSecara alamiah, purin terdapat dalam tubuh. Tubuh menyediakan 85% senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari.Artinya kebutuhan purin dari makanan hanya 15%. Konsumsi alkohol, telur, ikan sarden, dan jeroan-hati, jantung, babat, limpa dapat meningkatkan kadar asam urat. Itu akibat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin semakin berat. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darah, berbentuk butiran, dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan nyeri.Asam urat berlebih berpadu dengan natrium dan membentuk kristal natrium urat. Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Katabolisme purinPemecahan GMPa) Guanosin monofosfat dipecah menjadi guanosin dengan mengeluarkan fosfat oleh 5-nukleotidase.b) Guanosin dipecah menjadi guanin dan ribosa 1-fosfat oleh purin nukleosida fosforilase (PNP).c) Gunanin diubah menjadi xantind) Xantin dioksidasi menjadi asam urat oleh xantin oksidase.

Pemecahan AMPe) Adenosin monofosfat dipecah menjadi adenosin melalui pengeluran fosfat oleh 5-nukleotidase.f) Adenosin diubah ke inosin oleh enzim adenosin deaminase (ADA).g) Inosin dipecah oleh purin nukleosida fosforilase (PNP) untuk memproduksi hipoxantin dan ribosa 1-fosfat.h) Hipoxantin dioksidasi menjadi xantin oleh xantin oksidase.i) Xantin dioksidasi menjadi asam urat oleh xantin oksidaseXantin oksidase adalah enzim yang merubah santin asam urat, enzim tersebut banyak terdapat di hati, ginjal, usus halus.

Ekskresi Asam UratAsam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secarabebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dandikeluarkan melalui urin.Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari (Rodwell, 1995).Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya (Wyngaarden, 1982)

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalam makanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981)

GANGGUAN KATABOLISME PURIN1.Asam UratManusia mengubah adenosine dan guanosin menjadi asam urat. Adenosin mula-mula diubah menjadi inosin oleh adenosine deaminase. Selain pada primate tingkat tinggi, uratase mengubah asam urat menjadi alatoin, suatu produk yang larut air pada mamalia. Namun, karena manusia tidak memiliki uratase, produksi akhir metabolisme purin adalah asam urat. Produksi asam urat yang berlebihan ini terjadi karena konsumsi makanan yang tinggi purin. Berikut beberapa makanan yang mengandung kadar purin tinggi:a.Ikan teri asin/tawarb.Ikan sarden atau makanan yang diawetkanc.Ginjal dan otak sapid.Daging dan jeroan (usus, hati, jantung, paru, limfa)e.Jenis kerang-keranganf.Daging Puyuhg.Mayonaiseh.Burung, bebek, sea food, ikan, sayuran kol, buncis dan jenis kacang-kacangan yang kering seperti kacang tanah.

2.HiperurisemiaHiperurisemia adalah peningkatan terjadinya kadar asam urat di darah, bisa terjadi karena peningkatan metabolisme, atau penurunan pengeluaran asam urat melalui urin. Hiperurisemia yang berkepanjangan akan menyebabkan gout/pirai, namun tidak semua hiperurisemia akan menimbulkan kelainan patologi gout.

3.GoutPeningkatan afinitas terhadap ribose 5-fosfat, atau resistensi terhadap inhibisi umpan balik menyebabkan produksi dan ekskresi berlebihan berbagai katabolit purin. Ketika kadar asam urat serum melebihi batas kelarutannya, terjadilah kristalisasi natrium urat di jaringan lunak dan sendi sehingga menimbulakn reaksi inflamasi. Sebagian besar kasus gout mencerminkan gangguan pengaturan asam urat di ginjal.

4.Sindrom Lesch-NyhanSindrom ini suatu hiperuriasemia akibat produksi berlebihan ditandai dengan serangan-serangan litiasis asam urat berulang dan suatu sindrom aneh yang mencerminkan defek pada hipoxantin-guanin fofsforibosil transferase, suatu enzim dalam jalur penyelamatan purin. Hal ini disertai dengan peningkatan PRPP intrasel dan menyebabkan pruduksi purin secara berlebihan. Mutasi yang menurunkan atau melenyapkan aktivitas hipoxantin-guanin fosforibosil transferase mencakup delesi, mutasi frameshift, substitusi basa dan penyimpangan penggabungan mRNA.

5.Penyakit Von GierkeProduksi berlebihan purin dan hiperurisemia pada penyakit von Gierke terjadi sekunder akibat peningkatan pembentukan prekursor PRPP ribosa 5-fosfat. Juga terjadi asidosis laktat yang akan meningkatkan ambang asam urat di ginjal sehingga meningkatkan kadar asam total dalam tubuh.

6.HipourisemiaHipourisemia dan meningkatnya ekskresi hipoxantin dan xantin disebabkan oleh defisiensi xantin oksidase, akibat defek genetik atau kerusakan hepar yang parah. Pasien dengan defisiensi enzim berat mengalami xantinura dan litiasis xantin.

LI.3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOUT ARTHRITIS

3.1 DEFINISIGout arthritis merupakan penimbunan kristal asam urat pada persendian yang menyebabkan respon inflamasi akut, ataupun penimbunan kristal asam urat pada jaringan lunak (kartilago) yang tidak menimbulkan peradangan. Pada keadaan normal kadar urat serum pada pria mulai meningkat setelah pubertas. Pada wanita kada urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Sekitar 95% penderita gout adalah pria. Penyakit gout ditandai dengan tingginya kadar asam urat dalam darah (hyperuricemia).Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl sedangkan pada perempuan 2,6 6 mg/dl.Pada arthritis gout akut, cairan sendi juga mengandung kristal monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan banyak ditemukan banyak kristal didalam leukosit karena proses fagositosis.

3.2 ETIOLOGIEtiologia) Primer: Pembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asamurat.b) Sekunder: Pembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.

1. Pembentukan asam urat yang berlebihana. Gout primer metabolik disebabkan oleh sintesislangsung yang bertambah. b. Gout sekunder metabolik disebabkan oleh pembentukan asam urat yang berlebihan karena penyakit lain. Ex: leukimia.2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjala. Gout primer renal, karena gannguan eksresi asam urat ditubuli ginjal (distal) yang sehat. b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal.3.Perombakan dalam usus yang berkurang

FAKTOR RISIKO yang berhubungan dengan hyperuricemia dan asam urat:a. Genetika: 20% orang dengan gout mempunyai riwayat keluarga penyakitb. Jenis kelamin dan usia: hal ini lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita dan lebih umum pada orang dewasa dibandingkan anak-anakc. Berat badan: kelebihan berat badan meningkatakan risiko hiperurisemia dan gout berkembang karena ada jaringan yang tersedia untuk omset atau kerusakan, yang menyebabkan kelebihan asam urat.d. Konsumsi alkohol: minum terlalu banyak alkohol dapat menyebabkan hiperurisemia, karena alkohol menghambat pengeluaran asam urate. Diet tinggi purin.f. Obat, diuretik seperti furosemid, salisilat seperti aspirin, niasin, siklosporin,levodopa

3.3 PATOFISIOLOGI1.1 Patofisiologi

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan direasorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang direasorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

3.4 MANIFESTASI KLINIK

a. Stadium gout arthritis akut Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain. (Sudoyo, 2009)

b. Stadium interkritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak dapat ditemukan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan masih terus berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik, keadaan interkritik akan berlanjt menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi. (Sudoyo, 2009)

c. Stadium Gout arthritis menahun Stadium ini umumnya terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri (self medication). Sehingga dalam waktu lama tidak mau berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering pada aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta dapat menimbulkan deformitas. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

3.5 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association (ARA) menetapkan bahwa kriteria diagnosis untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini:1. Adanya Kristal urat yang khas dalam cairan sendi.1. Tofi terbukti mengandung Kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.1. Diagnosis lain, seperti:2. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut2. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari2. Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)2. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang2. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak2. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)2. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilagoartikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi2. Hiperurisemia2. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik:a) Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut.b) Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.c) Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.d) Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.e) Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

DIAGNOSIS BANDING1. Rheumatoid ArthritisRheumatoid arthritis (RA) adalah jenis arthritis kronis. Gejala awal RA meliputi kelelahan, nyeri sendi, dan kekakuan. Gejala lain rheumatoid arthritis mungkin merasa seperti flu, dengan perasaan sakit, nyeri otot, dan kehilangan nafsu makan. Penyebab rheumatoid arthritis tidak diketahui, walaupun mungkin ada komponen genetik. Pengobatan awal arthritis, dapat efektif meningkatkan prognosis dan dapat membantu mencegah kerusakan tulang sendi yang terkait dengan RA.Diagnosa rheumatoid arthritis (RA), pada tahap awal, bisa sulit. Tidak ada tes tunggal yang dapat dengan jelas mengidentifikasi rheumatoid arthritis. Sebaliknya, dokter mendiagnosis rheumatoid arthritis berdasarkan faktor-faktor yang sangat terkait dengan penyakit ini. American College of Rheumatology menggunakan daftar kriteria:a) Kekakuan pagi hari di dalam dan sekitar sendi minimal satu jam.b) Pembengkakan atau cairan di sekitar tiga atau lebih sendi secara bersamaan.c) Setidaknya satu bengkak di daerah pergelangan tangan, tangan, atau sendi jari.d) Arthritis melibatkan sendi yang sama di kedua sisi tubuh (arthritis simetris). e) Rheumatoid nodul, benjolan pada kulit penderita rheumatoid arthritis. Nodul ini biasanyadi titik-titik tekanan dari tubuh, paling sering siku.f) Jumlah faktor rematoid dalam darah abnormal.g) X-ray tampak perubahan di tangan dan pergelangan tangan khas dari rheumatoid arthritis, dengan kerusakan tulang di sekitar sendi yang terlibat.

2. PseudogoutPseudogout adalah suatu bentuk radang sendi yang ditandai dengan pembengkakan mendadak pada satu atau beberapa sendi yang diakibatkan oleh penggumpalan Kristal calcium pyrophosphate dehydrogenase crystal (CPPD). Kejadian ini dapat berlangsung selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Pseudogout biasanya terjadi pada orang dewasa yang lebih tua, lebih sering mengenai perempuan dan paling sering mempengaruhi lutut.Gejala-gejalanya mirip dengan gout, penyebab pseudogout tiba-tiba, sakit parah dalam bersama, dipicu oleh kristal di lapisan sendi. Tidak seperti gout yang biasanya mempengaruhi sendi jempol kaki, biasanya pseudogout mempengaruhi sendi besar ekstremitas (lutut, pergelangan kaki dan tangan, siki dan bahu). Gejala pseudogout juga mirip dengan arthritis rheumatoid seperti melibatkan beberapa sendi simetris, kekakuan pagi hari, penebalan sinovium dan peningkatan laju endap darah.

3. Septic arthritisSeptic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain. Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi.Bakteri paling sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu. Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih. Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:a. Demamb. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendic. Pembengkakan sendi yang terkenad. Hangat di daerah sendi yang terkena

Pada anak-anak, gejala tambahannya dapat berupa:a.Hilang nafsu makanb. Detak jantung cepat (takikardia)c. Lekas marah

Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan kaki, terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anak-anak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang samadan mencoba menghindari perputaran sendi.Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi. Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan. Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi merupakan reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan sendi.

4. OsteoarthritisOsteoarthritis adalah suatu penyakit sendi ditandai dengan kerusakan dan hilangnya kartilago artikular yang berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan yang terbatas, deformitas. Inflamasi dapat terjadi atau tidak pada sendi karena gesekan ujung-ujung tulang penyusun sendi. Beberapa faktor resiko terjadinya osteoartritis adalah sebagai berikut: a. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umurb. Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih seringterkena OA paha, pergelangan tangan dan leher c. Suku bangsa dan genetikd. Berat badan yang berlebihan juga mempengaruhi resiko timbulnya OA karena tulangnya lebih padat dan keras sehingga tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi.

3.6 PEMERIKSAAN

A. Pemeriksaan Fisik Inspeksi: Deformitas dan eritema Palpasi:a. Pembengkakan karena peradanganb. Perubahan suhu kulitc. Perubahan anatomi tulang / jaringan lunakd. Nyeri tekan dan krepituse. Perubahan range of movement

B. Pemeriksaan laboratoriuma. Serum asam uratKadar normal asam urat wanita: 2,6-6 mg/dlKadar normal asam urat pria: 3,5-7 mg/dlb. Angka leukositMenunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000-10.000/mm3.

c. Eusinofil Sedimen rate (ESR) Urin spesimen 24 jamMeningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

d. Urin spesimen 24 jamUrin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

e. Analisis cairan aspirasiDari sendi yang mengalami inflamasi akut ataumaterialaspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam,memberikan diagnosis definitif gout. Merupakan gold standard untuk diagnosegout.

f. Pemeriksaan kadar urea darah dan kreatininKadar kreatinin darah normal pria: 0,6-1,3 mg/dlKadar kreatinin darah normal wanita: 0,5-1 mg/dl

C. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan radiologisPembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregulardi dekat artikular namun biasanya tidak mengenai batas.Bisa tampak tofi jika timbulkalsifikasi.Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada sendi dengan gout.Batu ginjal asam urat bersifat radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif ganda negatif bila dilehat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritiserosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak

a. Pemerikasaan X-RaySendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaansendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

b. Pemeriksaan MRITulang mengalami edema dan pembengkakan. Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

3.7 PENATALAKSANAANFarmakologiSecara umum penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi, dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun kpomplikasi lain seperti pada ginjal.Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain kolkisin, OAINS, kortikosteroid, atau hormon ACTH.Obat penurun asam urat seperti allopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikanPemberian kolkisin dosis standart untuk gout artritis akut secara oral 3-4 kali 0,5 0,6 mg/ haridengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat juga diberikandosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Disamping efek anti inflamasi, obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selam 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri berkurang.

Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontraindikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular).Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan.Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan obat allopurinol bersama obat urikosurik lain.

Non FarmakologiPenatalaksanaan artritis gout: Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang terkena). Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah: Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi yang berakibat penimbunan Kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada jantung, ginjaldan pembuluh darah. Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti:a. PsikologisPenderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga.

b. Alat bantu orthopaediMenggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai tongkat.

c. Terapi fisikGerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared.

d. Operasi Prolikatik: Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum). Terapeutik: Bukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis operasi:a) Osteotomi: Mengembalikan kesegarisan sendib) Arthroplasty: Rekonstruksi sendic) Arthrodesis: Membuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatasd) Operasi jaringan lunak, melakukan release dari otot-otot yang tegang (Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara.e) Transplantasi sendi: Masih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah reject imunologik telah teratasi.

3.8 KOMPLIKASI

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.

2. Komplikasi Hiperurisemia pada GinjalTiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu. Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

3.9 PENCEGAHANPengaturan dietSelain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan

Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :

Kalori sesuai kebutuhanJumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urine.

Tinggi KarbohidratKarbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urine.Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirup sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat didalam darah.

Rendah proteinProtein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru, dan limpa.Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg bb/hari.Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

Rendah lemakLemak dapat menghambat ekskresi asam urat dalam urine. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine, dan mentega sebaiknya dihindari . Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15% dari total kalori.

Tinggi cairanKonsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urine. Karena itu, disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter tau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh dari buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, jambu air. Selain buah-buahan tersebut, yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.

Tanpa alkoholBerdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

3.10 PROGNOSIS

Lebih dari 50% orang-orang yang telah memiliki satu serangan gout arthritis akan memiliki serangan kedua, biasanya dalam waktu enam bulan sampai dua tahun. Untuk orang dengan penyakit yang lebih parah, pengobatan pencegahan jangka panjang sangat efektif menurunkan asam urat, yang dapat mencegah serangan selama bulan ke tahun.

Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

LI.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOLONGAN NSAID DAN OBAT URICOSURIC

Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika.Klasifikasi NSAID adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX). Efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Mekanisme KerjaMekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

FarmakodinamikNSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

Efek sampingSecara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2. Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

Golongan Obat NSAID0. Salisilat, Salisilamid & Diflunisal1. SalisilatAsam asetil salisilat lebih dikenal sebagai asetoasetal atau aspirin adalah analgesik antipiratik dan anti-inflamasi yang luas digunakan dan digolongkan dalam obat bebas.Farmakodinamik: Salisilar merupakan obat yang digunakan sebagai analgesik, antipiratik dan anti inflamasi. Aspirin dosis terapi bekerja cepat dan efektif sebagai antipiretik. Dosis toksis obat ini justru memperlihatkan efek piretik sehingga pada keracunan berat akan terjadi demam dan hiperdorsisFarmakokinetik: pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorbsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tapi sebagian besar di usus halus bagian atas. Kadar teringgi kira-kira 2 jam setelah pemberian.1. SalisilamidSalisilamid adalah amida asam salisilat yang memperlihatkan efek analgesik dan antipiretik mirip asetosal, walaupun dalam badan salisilamid tidak diubah menjadi salisilat. Efek analgesik salisilasmid lebih rendah daripada salisilat karena salisilat mengalami metabolisme lintas pertama

1. DiflusionalObat ini merupakan obat derival difluorefenil dari asam salisilat, tetapi in vivo tidak diubah menjadi asam salisilat. Bersifat analgesik dan anti-inflamasi ttp hampir tidak bersifat antipiretik. Kadar puncak dicapai dalam 2-3 jam setelah pemberian oral.

0. Para Amino FenolDerivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen. Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik . sedangan fenasetin tidak digunakan lagi dalam pengobatan karena pengobatannya dikaitkan dengan terjadinya nefropati, anemia hemolitik dan kanker kandung kemihFarmakokinetik: efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh

Farmakokdinamik: parastemol diabsorbsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Selain itu obat ini juga dapat mengalami hidrolisasi. Ibat ini dieksresi melalui ginjal , sebagian kecil sebagai parasetamol dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasiIndikasi: penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik telah menggantikan penggunaan salisilat. Parasetamoln sering dikombinasi dengan NSAID untuk efek analgesik.Efek samping: Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritemaatau urtikaria dengan gejala yg lebih berat berupa demam dan lesi terhadap mukosa.

0. Pirazolon dan DerivatDalam kelompok ini termasuk dipiron,fenilbutazon,oksifenbutazon,antipirin dan aminopirinIndikasi: saat ini dipiron hanya digunakan untuk analgesik-antipiretik karena efek anti inflamasinya lemah. Sedangkan antipirin dan aminopirin tidak dianjurkan digunakan lagi karena lebih toksis daripada dipiron.Efek samping: semua derivar pirazolon dapat menyebabkan agrunolotisotis, anemia aplstik dan trombostiopenia.

0. Analgesik anti inflamasi non steroid lainnya1. Asam mefenamatDigunakan sebafau analgesik, anti inflamasi, asam mefenamat kurang efektif dibandingkan aspirin. Efek sampimg nya eritema kulit dan bronkokontriksi1. DiklofenakAbsorbsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Efek samping yang lazim adalah mual,gastritis,eritema kulit dan sakit kepala. Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan1. IbuprofenIbuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan pertama kali di banyak negara. Obat ini bersifatb analgesik dengan daya anti inflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek samping nya adalah eritema kulit sakit kepala trombositopenia,ambliopia toksis yang reversible

OBAT URICOSURICObat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal. Agarobat ini bekerja dengan efektif, dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin 115-120 ml/menit. Sebaiknya terapi dengan obat golongan urikosurikdimulai dengan dosis rendah untuk menghindari efek urikosuria dan terbentuknya batu urat.

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.

1. KolkisinAdalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.FarmakodinamikSifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.Farmakokinetik Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.IndikasiKolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.Efek SampingEfek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

1. AlopurinolAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi. Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan.Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.1. ProbenesidObat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

1. SulfinpirazonObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.Dosis sulfinpirazon 2 kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.

1. KetorolakMerupakan obat analgesic poten dengan efek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.Efek samping berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yang dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

1. EtodolakMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.Masa kerja pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pasca bedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan S.G., Setiabudy R., Nafrialdi. (2007). Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: FKUI

Paulsen, F., Waschke, J. (2012). Sobotta: Atlas Anatomi Manusia edisi 23. Jakarta: EGC

Price, S.A., Wilson, L.M. (2005). Patofisiologi edisi 6. Jakarta: EGC

Sudoyo A.W.,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta: Interna Publishing

Syamsir, H.M. (2015). Kinesiologi. Jakarta: FKUY

Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta: EGC; p. 317.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31060/5/Chapter%20I.pdf diakses pada 9 September 20151